心智圖資源庫 外科學064週邊神經損傷
這是一篇關於外科學064週邊神經損傷心智圖,主要包含概論、上肢神經損傷、下肢神經損傷、週邊神經卡壓症候群等。
編輯於2024-03-29 22:17:09Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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外科學064週邊神經損傷
重點難點
掌握
週邊神經損傷的臨床表現;橈神經、正中神經、尺神經、腓總神經損傷的診斷和治療;肘管綜合徵、腕管綜合徵的診斷和治療
熟悉
臂神經叢、坐骨神經、股神經、脛神經損傷的診斷和治療;旋後肌症候群、梨狀肌症候群的診斷和治療
了解
週邊神經損傷分類;各週邊神經的應用解剖特點
第一節 概 論
一、應用解剖
神經纖維是神經元胞體的突起,由軸索、髓鞘和施萬(Schwann)鞘組成
二、神經損傷的分類
(一)神經傳導功能障礙 (neuropraxia)
1.暫時的感覺、運動喪失
2.神經纖維無結構改變
3.數日或數週內功能便自行恢復
(二)神經軸索中斷(axonotmesis)
1.斷裂的軸索遠端變性或脫髓鞘
2.神經內膜管完整,軸索可沿施萬鞘管長入末梢
3.神經功能障礙多可自行恢復
(三)神經斷裂(neurotmesis)
1.神經功能喪失
2.需經手術修復
三、病理和再生
(一)病理變化
1.神經纖維遠端發生華勒(Waller)變性
2. 施萬細胞增生
3. 神經胞體改變,稱為軸索反應
4. 運動終板、感覺小體等發生變性萎縮
(二)神經再生
1. 傷後1週,近端軸索長出再生的支芽
2. 每天1~2mm的速度生長
3. 施萬細胞逐漸圍繞再生的軸索形成新的髓鞘
4. 神經遠端釋放神經活性物質,誘導近端再生的神經纖維定向長入遠端
四、臨床表現與診斷
(一)運動功能障礙
肌肉呈弛緩性癱瘓
肌萎縮逐漸發生
(二)感覺功能障礙
皮膚感覺消失
檢查以神經的絕對支配區域為準
(三)植物神經功能障礙
以交感神經功能障礙為主
早期表現為皮膚潮紅、皮溫增高、乾燥無汗等
晚期表現為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷,皮紋變光滑,指甲增厚、縱嵴、彎曲,生長緩慢等
(四)叩擊試驗(Tinel徵)
局部按壓或叩擊神經幹,局部出現針刺性疼痛,並有麻痛感向該神經支配區放射
從神經修復處向遠端沿神經幹叩擊,Tinel徵陽性是神經恢復的表現
(五)神經電生理檢查
1. 肌電圖
將肌肉、神經興奮時生物電流的變化描記成圖,來判斷神經肌肉所處的功能狀態
2. 體感誘發電位
刺激週邊神經引起的衝動,傳播到大腦皮質的感覺區,從頭部記錄誘發電位,以了解感覺路徑是否處於正常生理狀態
五、治 療
(一)閉合性損傷
1. 觀察3個月
2. 期間可進行必要的藥物和物理治療
3. 採用Tinel徵和肌電圖檢查評估
(二)開放性損傷
1.一期修復
(1)傷後6~8小時內手術
(2)適宜污染輕的切割傷,並且具備技術與設備條件
2.延期修復
(1)傷後2~4週
(2)未行一期修復神經,且傷口無感染者
3. 二期修復
(1)傷後2~4個月
(2)適合傷口曾感染或火器傷、高速震盪傷
(三)手術方法
1. 神經松解術
對神經周圍或神經內的疤痕組織進行切開或切除,以解除神經壓迫
2. 神經縫合術
(1)神經外膜縫合術
(2)神經束膜縫合術
3. 神經移植術
(1)神經移植為體表感覺神經
(2)修復的神經幹較粗,可採用多股移植神經行電纜式縫合
(3)若神經缺損過長(≥10cm),則採用吻合血管的神經移植
神經電纜式縫合
4.神經移位術
將功能不重要的神經近斷端移位到功能重要的損傷神經遠端,以恢復肢體的重要功能
5.神經植入術
(1)將神經近端分成若干神經束,分別植入肌肉組織內
(2)再生的運動終板重新長入原運動終板,恢復部分肌肉功能
第二節 上肢神經損傷
一、應用解剖
1.上肢神經源自臂神經叢神經,由頸5~頸8神經根及胸1神經根前支組成
2. 頸5、頸6組成上乾,頸7延續為中乾,頸8、胸1組成下幹
3. 三幹向外下方延伸,各幹分為前後兩股
4. 上、中幹前股組成外側束,下乾前股為內側束,三幹的後股組成後束
5. 各束在喙突平面分出神經支,外側束分為肌皮神經和正中神經外側頭,內側束分出尺神經和正中神經內側頭,後束分出腋神經和橈神經
6. 單獨頸7神經根或中乾損傷少見,常合併上乾或下幹損傷
神經纖維結構
二、臂神經叢損傷
(一)上臂叢損傷
1. 頸5、頸6神經根或上幹損傷
2. 岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痺
3. 肩外展和屈肘功能障礙
(二)下臂叢損傷
1. 頸8、胸1神經根或下幹損傷
2. 尺神經支配肌肉麻痺及部分正中神經及橈神經功能障礙
(三)全臂叢損傷
1. 整個上肢肌呈弛緩性麻痺
2. 臂神經叢根性撕脫可出現Horner徵,即患側眼瞼下垂、眼裂變窄、瞳孔縮小、額面部無汗等
(四)治療
1. 根性撕脫傷,則應早期探查,行神經移位術
2. 開放性、藥物性或手術性損傷,應早期修復
3. 閉合性牽拉傷,可觀察3個月,若無明顯功能恢復者應手術探查
4. 晚期臂神經叢損傷或修復後功能無恢復者,可行肌腱移位術或關節融合術重建部分重要功能
三、正中神經損傷
(二)治療
1. 閉合性損傷,應予短期觀察,無恢復表現則手術探查
2. 開放性損傷應爭取行一期修復,或延期修復
3. 神經修復後功能無恢復,行肌腱移位重建拇對掌功能
(一)臨床表現
1. 腕部損傷致魚際肌和蚓狀肌麻痺,拇指對掌功能障礙和手的橈側半感覺障礙,特別是示、中指遠節感覺消失
2. 手肘上損傷也致前臂肌麻痺,另有拇指和示、中指屈曲功能障礙
四、尺神經損傷
(一)臨床表現
1. 腕部損傷主要表現為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痺所致環、小指爪形手畸形及手指內收、外展障礙及Froment徵以及手部尺側半和尺側一個半手指感覺障礙
2. 肘上損傷另有環、小指末節屈曲功能障礙,一般僅表現為屈曲無力
(二)治療
1. 儘早神經探查,並採用顯微外科技術修復
2. 晚期可透過功能重建矯正爪形手畸形
五、橈神經損傷
(一)臨床表現
1. 該處骨折時容易造成橈神經損傷,表現為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋後障礙及虎口區感覺異常,垂腕畸形
2. 橈神經在手肘下損傷僅有伸展拇趾、伸指障礙,無手部感覺障礙
(二)治療
1. 肱骨骨折所致橈神經損傷,應先復位骨折、固定。若肱橈肌功能恢復,可繼續觀察,否則應手術探查。
2. 晚期功能不恢復者,可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能
第三節 下肢神經損傷
一、股神經損傷
(一)臨床表現
1. 股四頭肌麻痺
2.膝關節伸直障礙及股前及小腿內側感覺障礙
(二)治療
1. 閉合牽引性股神經損傷可觀察
2. 開放性銳器傷應一期手術修復
3. 伸膝功能無恢復者可行股二頭肌腱與半腱肌腱移位重建
二、坐骨神經損傷
(一)臨床表現
1. 高位傷害:造成股後部肌肉及小腿及足部所有肌肉全部癱瘓,導致膝關節不能屈,踝關節與足趾運動功能完全喪失,足下垂。小腿後外側和腳感覺喪失
2. 股後中、下部損傷:膝關節屈曲功能保存,僅踝、足趾功能障礙
(二)治療
1. 高位損傷預後較差,應儘早手術探查
2. 依情況行神經鬆解或修復手術
三、脛神經損傷
(一)臨床表現
1. 小腿後側屈肌群及足底內在肌麻痺
2. 踝蹠屈、內收、內翻,趾蹠屈、外展和內收障礙,小腿後側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙
(二)治療
1. 此類多為挫傷,應觀察2~3個月
2. 無恢復徵象應手術探查
四、腓總神經損傷
(一)臨床表現
1. 小腿前外側伸肌麻痺
2. 踝背伸、外翻功能障礙,足內翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能喪失,小腿前外側及足背前、內側感覺障礙
(二)治療
1. 儘早手術探查
2. 功能無恢復者,可行肌腱移位矯正足下垂畸形
第四節 週邊神經卡壓綜合症
一、腕管綜合症
(一)應用解剖
1. 腕管是由腕骨構成底和兩側壁,屈肌支持帶為頂的一個骨-纖維管。正中神經在腕管內受壓而表現出一組症狀和體徵
2. 腕管內有拇長屈肌肌腱,2~5指的指深、淺屈肌肌腱和正中神經通過
3. 正中神經最淺,位於腕橫韌帶與其他肌腱之間
腕橫韌帶處的解剖關係
腕隧道橫斷面
(二)病因
1. 外源性壓迫
2. 管腔本身變小
3. 管腔內容物增多、體積增大
4. 職業因素
木工、廚工等長期過度用力使用腕部,腕管內壓力反覆出現急劇變化,引起正中神經慢性損傷
(三)臨床表現
1. 中年女性多見,男性常有職業病史。
2. 橈側3手指端麻木或疼痛,持物無力,以中指為甚。夜間或清晨症狀最重,適當抖動手腕症狀可以減輕。有時疼痛可牽涉到前臂
3. 拇、示、中指有感覺過敏或遲鈍。大魚際肌萎縮,拇指對掌無力。腕部正中神經Tinel徵陽性
屈腕試驗(Phalen徵):屈肘、前臂上舉,雙腕同時屈曲90°,1分鐘內患側即會誘發正中神經刺激症狀,陽性率70%左右
4. 電生理檢查:大魚際肌肌電圖及腕-指的正中神經傳導速度測定有神經損傷徵
腕關節活動對正中神經的影響
(四)治療
1.非手術治療
(1)早期,腕關節中立位制動
(2)腕管內注射醋酸潑尼松龍可收到較好效果,禁用於腫瘤及化膿性發炎者
(3)輔以藥物或物理治療
2. 手術治療
(1)由於腕管壁增厚、腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術
(2)若發現正中神經已變硬或局限性膨大時,應作神經外膜切開,神經束間瘢痕切除神經鬆解術
二、肘管綜合徵
(一)應用解剖
1. 尺神經溝為肱骨內髁和內上髁之間的背側骨性凹面,其上有尺側副韌帶、尺側屈腕肌筋膜和弓狀韌帶覆蓋,兩者之間的通道稱為肘管。尺神經在肘部尺神經溝內因慢性損傷而產生一系列症狀和體徵
2. 肘關節屈、伸時,尺神經在肘管內被反覆牽張或鬆弛
(二)病因
1.肘外翻
(1)最常見的原因
(2)幼時肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷,均可發生肘外翻畸形
(3)肘外翻程度輕者,可在數十年後發病,稱為遲發性尺神經炎
2. 尺神經半脫位
(1)先天性尺神經溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結構鬆弛,在屈肘時尺神經易滑出尺神經溝外
(2)反覆滑移使尺神經受到摩擦和碰撞而損傷
3.肱骨內上髁骨折
4.創傷性骨化
(三)臨床表現
1. 手背尺側、小魚際、小指及環指尺側半皮膚感覺異常
2. 小指對掌無力及手指收、展不靈活
3. 手部小魚際肌、骨間肌萎縮,環、小指呈爪狀畸形。夾紙試驗陽性及尺神經溝Tinel徵陽性,Froment徵陽性
4. 電生理檢查:肘下尺神經傳導速度減慢,小魚際肌及骨間肌肌電圖異常
5. 基礎疾病表現
(四)治療
1. 手術探查尺神經
2. 若該段尺神經較硬或有狹窄,應行神經外膜或束間松解,並將尺神經移出尺神經溝,置於肘內前方
三、旋後肌症候群
(一)應用解剖
1. 旋後肌起於尺骨上端後方橈側,向外、下、前斜行止於橈骨上段橈側,分為深淺兩層
2. 橈神經深支經旋後肌兩層之間穿過。在旋後肌淺層的近側緣是較堅韌的腱結構,稱為旋後肌腱弓,橈神經深支易在此處受壓,致前臂伸肌功能障礙
橈神經深支與旋後肌關係
(二)臨床表現
1. 橈神經深支支配的肌肉不完全性麻痺,包括拇指外展、伸直障礙,2~5指掌指關節無法主動伸直,而前臂旋後障礙可能較輕
2. 腕關節可以主動伸直,但偏向橈側
3. 虎口區感覺正常
4. 電生理檢查見以上肌肉的失神經變化和前臂段橈神經運動傳導速度減慢,而感覺傳導速度正常
(三)治療
1. 行神經探查術
2. 切開旋後肌腱弓減壓、切除致壓物
3. 必要時作神經松解
四、梨狀肌症候群
(一)應用解剖
1. 坐骨神經約85%經梨狀肌下緣出骨盆,向下行於上孖肌、閉孔內肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間,然後移行於大腿後方支配大腿後部及膝以下的運動和感覺
2. 坐骨神經在臀部受到卡壓,在下肢神經慢性傷害最為多見
(二)病因
1. 臀部外傷出血、沾黏、瘢痕形成
2. 注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮
3. 髖臼後上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經在梨狀肌處受壓
4. 少數病人坐骨神經出骨盆時行徑變異,穿行於梨狀肌內,當髖外旋時肌肉強力收縮可使坐骨神經受到過大壓力,長此以久產生坐骨神經慢性損傷
(三)臨床表現
1. 坐骨神經痛:疼痛從臀部經大腿後方向小腿和腳部放射。疼痛較劇烈
2. 有疼痛性跛行,輕度小腿肌萎縮,小腿以下皮膚感覺異常
3. 有時臀部可捫及條索狀(纖維疤痕)或塊狀物(骨痂)
4. 4字試驗時予以外力拮抗可加重或誘發坐骨神經痛,臀部壓痛處Tinel徵可陽性
5. 髖臼骨折病史者X光片上可顯示移位骨塊或骨痂
(四)治療
1. 早期可經保守治療而得到緩解
2. 如病因無法解除,已形成較重疤痕沾黏或有骨痂壓迫、神經行徑變異則需手術治療