心智圖資源庫 外科學071骨腫瘤
外科學骨腫瘤思維導圖，包含良性骨腫瘤、 骨鉅細胞瘤、原發性惡性骨腫瘤、 轉移性骨腫瘤等。
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外科學071骨腫瘤
重點難點
掌握
骨腫瘤的臨床表現、良惡性骨腫瘤的典型臨床特徵和影像學鑑別要點；骨軟骨瘤的臨床表現、影像學特徵和治療；骨鉅細胞瘤的臨床表現、影像學特徵和治療原則；典型骨肉腫瘤的臨床表現、影像學特徵及治療原則及保肢治療適應症
熟悉
骨腫瘤的外科分期和良、惡性骨腫瘤的治療原則；骨樣骨瘤的臨床表現和治療；典型軟骨肉瘤的影像學特徵和治療原則；骨囊腫的臨床表現和治療原則
了解
WHO骨腫瘤分類；軟骨瘤的影像學特徵和治療；動脈瘤樣骨囊腫的臨床表現、影像學特徵和治療原則；骨纖維結構不良的影像學特徵和手術方式；骨的漿細胞骨髓瘤臨床表現、影像學特徵和治療
第一節 概 論
一、定義
凡發生在骨內或起源於各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發性、繼發性或轉移性腫瘤統稱為骨腫瘤。
二、臨床表現
1. 疼痛與壓痛
2. 局部腫塊和腫塊
3. 功能障礙與壓迫症狀
4. 病理性骨折
三、診斷
骨腫瘤的診斷強調必須臨床、影像學和病理學相結合
1.影像學檢查
2.病理學檢查與生化測定
病理組織學檢查
是骨腫瘤確診的唯一可靠檢查
分為穿刺活檢和切開活檢
生化測定
鹼性磷酸酶反映成骨活動
廣泛骨質破壞血鈣可升高
四、外科分期
五、治療
1. 外科治療
良性骨腫瘤：
①刮除植骨術
②外生性骨腫瘤切除
惡性骨腫瘤：
①保肢治療
②截肢術
良性骨腫瘤的治療依據
2. 化學治療
新輔助化療概念的形成及其法則的應用，大大提高了惡性骨腫瘤病人的存活率和保肢率
3. 放射療法
可強而有力地影響惡性腫瘤細胞的繁殖能力。尤因肉瘤對放射治療敏感，能有效控制局部病灶，可在化療後或與化療同時進行
4. 其他治療
血管栓塞治療。局部動脈內插管化療輔以栓塞療法或栓塞後輔以放射治療，可得到更好的療效
骨腫瘤的治療應以外科分期為指導，手術治療應依外科分期來選擇手術界線及方法，盡量達到既切除腫瘤，又可保全肢體。
骨腫瘤的手術方法
第二節 良性骨腫瘤
一、骨樣骨瘤
定義
一種孤立性、圓形的、成骨性的良性腫瘤
以疼痛為主，較少見
常發生於兒童及少年，好發部位以下肢長骨為主
病灶呈圓形或卵圓形瘤巢，被反應骨包圍，生長潛能有限，腫瘤直徑少超過1cm
CT檢查有助於發現瘤巢
臨床表現：疼痛，有夜間痛，進行性加重，多數可服用阿斯匹靈止痛，並以此作為診斷依據
治療：手術治療，將瘤巢及其外圍的骨組織徹底清除，可防止復發
二、骨軟骨瘤
常見的軟骨源性腫瘤
多見於青少年，長骨幹骺端
背向關節面生長的骨性突起
頂部有軟骨帽，中間有髓腔
可發生惡性變
臨床表現：長期無症狀，無意中發現骨性腫塊就診
治療：一般不需要治療
三、軟骨瘤
一種鬆質骨的、透明軟骨組織構成的、軟骨源性的良性腫瘤
好發於手和足的管狀骨
位於骨幹中心者稱為內生軟骨瘤，較多見
偏心性向外突出者稱骨膜軟骨瘤或外生性軟骨瘤，較少見
多發性軟骨瘤惡性多形成軟骨肉瘤
臨床表現：以無痛性腫脹和畸形為主，有時也以病理性骨折或偶然發現
治療：以手術治療為主。採用刮除或病段切除植骨術，預後良好
第三節 骨鉅細胞瘤
交界性或行為不確定的腫瘤
好發年齡： 20～40歲
好發部位： 長骨幹骺端和椎體，特別是股骨遠端和脛骨近端
臨床表現：主要症狀為疼痛和腫脹，與病情發展相關
臨床檢查：X光特徵為骨端偏心、溶骨性、囊性破壞，肥皂泡樣改變
血管攝影顯示腫瘤血管豐富
治療：屬G0T0M0～1者，以手術治療為主，以切除術加滅活處理，再植入自體或異體骨或骨水泥，但易復發。屬G1～2T1～2M0者，採用廣泛或根治切除，化療無效
骨鉅細胞瘤
第四節 原發性惡性骨腫瘤
一、骨肉瘤
最常見的惡性骨腫瘤
好發於青少年
好發部位：股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端
梭形瘤體，累及骨膜，骨皮質及髓腔
切面呈魚肉狀，棕紅或灰白色
臨床表現：持續性局部疼痛，夜間尤重。局部腫塊。局部皮溫升高，靜脈怒張
臨床檢查：X光： Codman三角或「日光射線」MRI：明確腫瘤的邊界及侵襲範圍
治療：屬G2T1～2M0 者，術前大劑量化療，依腫瘤浸潤範圍做根治性切除瘤段、植入假體的保肢手 術或截肢術，術後繼續大劑量化療
二、軟骨肉瘤
成軟骨性的惡性腫瘤好發於青少年
特徵是腫瘤細胞產生軟骨，有透明軟骨的分化，常出現黏液樣變、鈣化和骨化
好發於成人和老年人，男性稍多於女性
好發部位骨盆最多見，其次是股骨近端、肱骨近端和肋骨
臨床表現：發病緩慢，以疼痛和腫脹為主，開始為隱痛，以後逐漸加重，腫塊增長緩慢，可產生壓迫症狀
臨床檢查：X光：雲霧狀改變
治療：手術治療為主，方法與骨肉瘤相同
三、骨纖維肉瘤
源自於纖維組織的一種少見的、原發性惡性骨腫瘤
好發於四肢長骨幹骺端偏乾，以股骨多見
臨床表現：主要症狀為疼痛和腫脹
臨床檢查：X光：骨髓腔內溶骨性破壞，呈蟲蝕樣，邊界不清，很少有骨膜反應
治療：根據外科分期採用廣泛性或根治性局部切除或截肢術，化療和放療不敏感
四、尤因肉瘤
表現為各種不同程度神經外胚層分化的圓形細胞肉瘤，以小圓細胞糖原為特徵
好發於兒童，多見於長骨骨幹、骨盆及肩胛骨
臨床表現：局部疼痛、腫脹，全身性快速惡化
臨床檢查：X線：常見的特徵是長骨骨幹或扁骨發生較廣泛的浸潤性骨破壞，表現為蟲蛀樣溶骨改變，界限不清；外有骨膜反應，呈板層狀或「蔥皮狀”表現
治療：現採用放療加化療及手術（保肢或截肢）的綜合治療
五、惡性淋巴瘤
一種惡性淋巴細胞組成並在骨骼內產生膨脹性病灶的腫瘤
好發年齡為40～60歲
臨床表現：疼痛和腫塊，常發生病理性骨折
臨床檢查：X線：廣泛不規則溶骨，有時呈“溶冰徵”，骨膜反應少見
治療：放射線治療和化學治療為首選，手術為輔。手術可採用保肢手術或截肢術，預後較好
六、骨髓瘤
起源於骨髓造血組織，漿細胞過度增生所致的惡性腫瘤
常見於40歲以上的男性
好發部位為含有造血骨髓的骨骼，依序為脊椎、骨盆、肋骨、顱骨和胸骨等
產生多發性骨損害
引起骨骼破壞、貧血、腎功能損傷及免疫功能異常
臨床表現：有一個長短不定的無症狀期，疼痛、病理性骨折、高血鈣、貧血和惡病質
臨床檢查：X光：多個溶骨性破壞和廣泛的骨質疏鬆，骨髓穿刺活檢找到大量的異常漿細胞可確診
治療：以化學治療和放射治療為主，預防感染和腎衰竭，病理骨折和脊髓壓迫者可行外科治療，本病預後差
七、脊索瘤
一種先天性的，來自殘餘的胚胎性脊索組織的惡性腫瘤
病理特徵之一是腫瘤組織呈小葉型生長類型，有氣泡樣細胞核黏液基質
大部分發生在脊椎和顱底，以骶尾椎最多見
臨床表現：疼痛和腫塊，出現壓迫症狀，如壓迫骶神經可出現大小便困難或失禁，壓迫直腸和膀胱則出現相應症狀
臨床檢查：X線：單腔性、中心性、溶骨性中軸骨的破壞病灶，可伴隨軟組織腫塊及散在鈣化斑，骨皮質變薄呈膨脹性病變，無骨膜反應
治療：以手術治療為主。對於無法切除或切除不徹底的腫瘤，可行放療，但復發率高，化療無效
第五節 轉移性骨腫瘤
原發於骨外器官或組織的惡性腫瘤，經由血行或淋巴轉移至骨骼並繼續生長，形成子瘤
常見於中老年病人，40～60歲的年齡層居多
兒童則多來自成神經細胞腫瘤
好發部位為軀幹骨
常發生骨轉移的腫瘤依序為乳癌、攝護腺癌、肺癌及腎癌
臨床表現：疼痛、腫脹、病理性骨折和脊髓壓迫，以疼痛最常見
臨床檢查：X光：溶骨性，成骨性，和混合型的骨質破壞
骨骼掃描是檢測轉移性骨腫瘤敏感的方法
血鈣升高，血清鹼性磷酸酶升高，酸性磷酸酶升高
治療：通常是姑息性的針對原發癌和轉移瘤進行治療，採用化療、放療和內分泌治療
第六節 其他病損
一、骨囊腫
單腔的、囊腫樣局限性瘤樣病損
常見於兒童及青少年
好發部位：長管狀骨幹骺端，依序為肱骨近段、股骨近端、脛骨近端及橈骨遠端
腔內含有漿液或血清樣液體
臨床表現：無症狀或局部隱痛，多為病理性骨折後就診
臨床檢查：X線：幹骺端圓形或橢圓形，界限清楚、有硬化邊的溶骨病灶
治療：單純性骨囊腫的標準治療為病灶刮除，自體或異體骨移植填充缺損
對於兒童年齡較小（＜14歲），病灶緊鄰骨骺，術中可能損傷骨骺，術後局部復發率高，應慎選手術。以甲基潑尼松龍注入囊腔有一定的療效，可恢復正常骨結構
有些骨囊腫骨折後可以自癒
二、動脈瘤性骨囊腫
一種從骨內向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫，其內充滿血液和結締組織分隔
好發部位為長骨的干骺端，如肱骨近段和脊柱
臨床表現：疼痛和腫脹為主要症狀，多數病人以病理性骨折就診
臨床檢查：X光：氣球樣、透亮的膨脹性、囊狀溶骨性改變
治療：刮除植骨術是主要的治療方法。術前要充分估計有大量出血的可能
位於脊椎等處不易手術切除部位可行放療
股骨近端的病損可使股骨頸彎曲，酷似“牧羊人手杖”
三、骨嗜酸性肉芽腫
也稱朗格漢斯組織細胞肉芽腫病，侷限於骨的組織細胞增生症，屬於組織細胞增多症X的一種類型
好發部位為顱骨、肋骨、脊椎及肩胛骨等，長骨病損多見於幹骺端及骨幹，單發病灶較多
臨床表現：受累部位的疼痛和腫脹
臨床檢查：X光：孤立而界限分明的溶骨性缺損，可偏於一側而引起骨膜反應
治療：刮除植骨術或放射線治療均為有效的治療方法
四、骨纖維發育不良
一種髓內良性的纖維性-骨性病變，可涉及單骨或多骨
好發於青少年及中年
髓腔內有纖維組織，在纖維結締組織內有化生的骨組織，病灶內有時可見黏液樣變性、多核鉅細胞和軟骨島，亦稱骨纖維異樣增生症
臨床表現：病損進展較慢，通常無自覺症狀
臨床檢查：X線：受累骨骼膨脹變粗，密質骨變薄，典型特徵是呈磨砂玻璃樣改變，界限清楚
治療：可採用刮除植骨術。對有些長骨，如腓骨、肋骨，可作節段性切除。對有畸形者，可行截骨矯正術
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