マインドマップギャラリー 精神と行動の健康
精神疾患との向き合い方マインドマップです
2022-08-03 22:06:01 に編集されました人生会議 ACPCulturally Adapted Consensus Definition and Action Guideline Japan's Advance Care PlanningPMID 36115500に関するマインドマップです, メインコンテンツ:ACPの定義とは?, どの順番で考えていくと伝わりやすいのか?, いずれのフレームワークにも共通することは何か?, REMAP, NURSE, VALUE, Prepare, COMTORT, ABCDEアプローチ, 悪いニュースを伝えるSPIKES.
十二指腸潰瘍の鑑別診断に関するマインドマップです, メインコンテンツ:7. その他 (Others), 6. 腫瘍性病変 (Neoplastic Causes), 5. 全身性疾患 (Systemic Diseases), 4. ストレス関連 (Stress-related), 3. 酸分泌亢進を伴う病態 (Hypersecretory States), 2. 薬剤性 (Drug-induced), 1. 感染症 (Infection).
これは後腹膜線維症の鑑別診断に関するマインドマップです。後腹膜線維症は、後腹膜に異常な線維性組織が形成される病態で、これにより周囲の臓器や血管が圧迫され、様々な症状を引き起こします。マインドマップでは、病因、発症メカニズム、臨床症状、診断法、治療法について詳細に示しています。この疾患の理解を深めることで、早期発見や適切な治療につながることを目的としています。
人生会議 ACPCulturally Adapted Consensus Definition and Action Guideline Japan's Advance Care PlanningPMID 36115500に関するマインドマップです, メインコンテンツ:ACPの定義とは?, どの順番で考えていくと伝わりやすいのか?, いずれのフレームワークにも共通することは何か?, REMAP, NURSE, VALUE, Prepare, COMTORT, ABCDEアプローチ, 悪いニュースを伝えるSPIKES.
十二指腸潰瘍の鑑別診断に関するマインドマップです, メインコンテンツ:7. その他 (Others), 6. 腫瘍性病変 (Neoplastic Causes), 5. 全身性疾患 (Systemic Diseases), 4. ストレス関連 (Stress-related), 3. 酸分泌亢進を伴う病態 (Hypersecretory States), 2. 薬剤性 (Drug-induced), 1. 感染症 (Infection).
これは後腹膜線維症の鑑別診断に関するマインドマップです。後腹膜線維症は、後腹膜に異常な線維性組織が形成される病態で、これにより周囲の臓器や血管が圧迫され、様々な症状を引き起こします。マインドマップでは、病因、発症メカニズム、臨床症状、診断法、治療法について詳細に示しています。この疾患の理解を深めることで、早期発見や適切な治療につながることを目的としています。
精神と行動の健康
内科医が向き合う気分障害
抑うつ気分
内科医が初診で危険因子を見逃さないことが大切
危険因子
基礎疾患(併存率)慢性的な痛みを覚えるモノや思い通りに行かないもの・死へのにじみよる恐怖
膠原病30%
SLE
RA
グルココルチコイド使用
心血管障害17−27%
急性心筋梗塞
慢性心不全
中枢神経障害14−19%
パーキンソン病
脳卒中
外傷後脳損傷
悪性腫瘍22−29%
甲状腺機能低下症・クッシング病
HIV
炎症性腸疾患
1型糖尿病
うつ病の家族歴
幼少期のトラウマ
ストレスフルなライフイベント
低所得者
認知症
認知症を呈しているように思われる疾患群からの治療可能な抑うつを見逃さない
頭蓋内病変
正常圧水頭症
硬膜下血腫
脳腫瘍
癌性髄膜炎
感染症
髄膜炎
脳炎
神経梅毒
HIV脳症
内分泌代謝
甲状腺機能低下
副甲状腺機能低下症
高カルシウム血症
副腎皮質機能低下症
低血糖発作
栄養障害
Wernicke
ペラグラ
ビタミンB12 欠乏
低ナトリウム血症
肝不全
尿毒症
金属代謝障害
Wilson病
透析脳症(アルミニウム)
亜鉛・水銀・マンガン・ヒソなど
薬剤性
抗精神病薬
眠剤
抗コリン剤
LDopa
ステロイド
βブロッカー
抗結核薬
糖尿病薬
脱髄疾患・自己免疫
多発性硬化症
ADEM
ベーチェット
シェーグレン症候群
アルコールなど物質使用障害
LGBTQA
薬剤性
ステロイド
インターフェロンα
ジスルフィラム
禁煙外来製品
受診時の自覚症状
痛みを有する人の割合高い。
症状はプライマリーを受診する内容であることが多い
胸痛 倦怠感 めまい 頭痛 浮腫 背中の痛み 呼吸困難感 不眠 腹痛 しびれ
スクリーニングをするかどうか
身体症状のみでくる場合もあり、うつ病を患者が認識していないことがあるためスクリーニングを積極的に行うことは有用とされる
未診断のうつ病は
生活の質の低下
死亡率の増加
社会経済の負担増加
早期発見が治療に効果的
ほとんどの人は寛解する。
1年後に半分が寛解する
2年後に3/4まで寛解する
実際にスクリーニングするには
PHQ9
来院までの2週間 について問診する ・10点未満は除外診断となる ・治療監視に用いられる
PHQ2
利点 簡素である 感度76% 特異度87%
BDI-PC(ベックうつ病イベントリー)
https://www.sannoclinic.jp/bdi.html 21項目を対象に行うので感度特異度共に高いが煩雑である。 カットオフは17点
1憂鬱
2将来への悲観
3失敗を感じる
4うんざりしている
5罪の意識を感じる
6罰を受けているとおもう
7自分を恨む
8悪いことは自分の責任と全て思う
9チャンスがあれば自殺するとおもう
10泣いてばかりいる
11ずっとイライラ
12他人への関心が全くない
13決断することができない
14自分は見にくいに違いない
15何をすることもできない
16眠れない。早朝覚醒する
17疲れて何もできない
18食欲がない
19痩せている6kg以上
20自分の体の具合ばかり気にしている
21性欲が全くない
WHO-5
Wellbeing Index 2週間で
1 気分も明るく元気である
2 落ち着いてリラックスしている
3 活力を感じる
4 すっきりと目が覚める・休めている
5 日常は興味で満たされている
13点未満かつ1と0の項目がある場合は大うつの診断
診断
大うつ病
抑うつ気分
無快感
不眠/過眠
体重減少や増加・食欲の増減
疲労感・エネルギーの消失
精神運動が亢進、または低下
集中力低下
無価値観または価値過剰・不適切な罪悪感
自殺企図・希死念慮
持続性抑うつ障害
2年間のほとんどの場合気分が落ち込んでいる。
食欲の変化
疲労感とエネルギー低下
自尊心の低下
不眠または過眠
集中力低下
絶望
季節性情動障害
秋から冬に発症して春に軽快する
月経前不快気分障害
月経前に【気分のむら・過敏性または怒り・絶望感または抑うつ・不安】が少なくとも一つあり、それ以外の項目が4項目ある場合
気分のムラ
過敏性または怒り
絶望感または抑うつ
不安
食欲変化
無快感
倦怠感
集中が難しい
コントロールの喪失
睡眠障害
身体症状で乳房の痛み膨満感・筋肉痛・体重増加
周産期うつ病
出産後4週目までが要注意 4ヶ月までにほとんどが発症する。
持続性複合死別障害
故人への強い憧れ没頭・空虚感・12ヶ月を超える悲しみ・孤独
サブトピック
抑うつ気分を伴う適応障害
明らかなストレスイベントやトラウマに直面したあとの抑うつ症状
管理をどのようにしていくか?
重症は単独科管理はやめましょう むりぽです。
特にSuicide自殺を考えている人に対しては注意が必要です
自殺を考える人のリスクファクター
慢性的な希死念慮がある 重大な精神疾患やパーソナリティ障害 薬物やアルコールなど物質的使用者 慢性的な痛み 慢性的な病状 コーピングスキルが乏しい 不安定な社会的精神的状況 生きる理由が見つけられない制限されている
プライマリーセッティングでも軽症から中等症は管理可能
CBT認知行動療法
セラピストと共同することが望ましい
患者自身のメタ認知
コーピング
リラクゼーションエクササイズ
光線療法30−60分の日光浴や10000ルクス以上
薬剤を使い始める前にモノアミンのそれぞれの症状対応について知っておく
セロトニン(不安や落ち込み) ノルアドレナリン(意欲や気力の低下) ドーパミン(興味や楽しみの減退)
SGAs第二世代抗うつ薬使用
SSRI
セルトラリン(ジェイゾロフト®)
投与初期の嘔気や下痢の発生率が高い。比較的穏やかに効果が出現する
成人前の使用が多い印象。副作用少ない
フルボキサミン(ルボックス®︎デプロメール®)
投与初期に嘔気あり、しかしそれ以外の副作用は少ない
CYP450を解した薬物相互作用に注意必要・(セレギリンPD薬・ピモジド・チザニジン:テルネリン®・ラメルテオン:ロゼレム®︎は併用禁忌)
パロキセチン(パキシル®)
不安についてよく効く・徐放剤もある。
投与開始時のアクチベーションシンドロームや中止時の離脱症候群の発生率が一番高いので注意
アクチベーションシンドローム
不安・焦燥感増加
パニック発作
不眠
易怒性
アカシジア:ソワソワ・むずむず
軽度躁状態
離脱症候群
エスシタロプラム(レクサプロ®)
効果発現までが比較的早い。CYP450の相互作用がすくないのでマルチモビディティー患者でも使用しやすい。
QT延長症候群に注意は必要。
SNRI
ミルナシプラン(トレドミン®)
副作用はすくなく、意欲向上を期待できる
不安が強い場合は治療効果薄い
デュロキセチン(サインバルタ®)
副作用少なく、意欲向上を期待できる。不定愁訴(痛み)への効果あり
NaSSA
ミルタザピン(リフレックス®︎レメロン®︎)
高齢者の不眠や食指不振例で効果的である
効果発現も2週間以内で早い
過沈静や眠気、食欲増進による肥満など若い人ほど眠たくなる
サブトピック
S-RIM(セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節薬)
ボルチオキセチン(トリンテリックス®)
消化器症状の副作用が少ない。SSRIやSNRIで効果が認められない場合に検討
治療効果判定は6−12週間で行う。再発性患者の場合は最大容量で維持することが多い
処方開始次の注意事項
どの薬も副作用は個人によりさまざまです。
副作用を煽らない
躁転するひとがでてきます。
副作用は説明してだから短期外来だよって繋げる
低容量から
Follow up間隔は1週間から2週間
やめるときも急にやめない
少量の減量でも中断症状や頭痛。焦燥感。感覚過敏。ふらつきなど多彩に出現することを忘れずに。関係性と気遣いがとても大切です。
サブトピック
エスケタミン点鼻
日本はまだ治験レベルかもしれません2021年まで
自殺念慮や治療抵抗性うつの補助役として有用性があり、即効性がある。 まだ副作用などの安全性について検証があまいので専門医のみの使用がいいとおもわれます。
抑うつ+躁症状もある場合
自尊心が高まり 睡眠時間が減っても平気 よく喋る 考えが駆け巡る 注意散漫 目標指向や精神運動的興奮の高まり 苦痛や社会経済的損失を伴う結果を行っていく 上記から3項目
躁症状にであったら
内科疾患の関与を鑑別
薬剤誘発性
ステロイド
SGAs抗うつ薬
抗ウイルス薬
抗がん剤
物質使用障害
アルコール 覚醒剤 タバコ カフェイン
中枢神経疾患
脳炎髄膜炎
神経梅毒
変性疾患
脱髄疾患
脳腫瘍
てんかん
Stroke
内分泌疾患
副腎皮質機能亢進症
甲状腺機能亢進症
膠原病
中枢神経ループス
神経ベーチェット
代謝関連
肝性脳症
尿毒症
ビタミン欠乏
B1
B3ペラグラ
低血糖
一酸化炭素中毒
その他
月経関連
せん妄
Bipolar Disorder
1型
躁エピソードあり
治療法
専門医に任せるべし。
一次治療
リチウム
バルプロ酸
クエチアピン
二次治療
リチウム
基本急性期治療と同じ薬を選ぶことが多い
バルプロ酸
クエチアピン
ラモトリギン
三次治療
二次治療で反応が乏しい
オランザピン
アリピプラゾール(エビリファイ)
リスペリドン
疾患として発見することの大切さ。
自殺リスクを減らすことができる。
2型
躁はなく軽躁エピソードのみ
不安障害
臨床的
小児から青年
初期症状として
頭痛
片頭痛
腹痛
IBD
IBS
咳症状
気管支喘息
動悸
甲状腺疾患
スクリーニングは
PHQ4
全般性不安障害GAD
医学的に説明できない慢性的な疼痛を訴える人が多い。
過度の不安が6ヶ月以上持続している
併存疾患が多く
うつ病 約50%
社会恐怖症 25−35%
パニック障害23−24%
発症年齢は30歳台で女性優位
健康や仕事、対人関係、人生のイベントで過度の心配や不安を有する
GAD7で症状の定量化を行う
治療
CBT
症状評価
心配の過剰性と制御できない状況を評価
人間関係・自信度・将来・仕事・経済的問題 それぞれの日常的な懸念について定量
心理的障害 否定や信念の欠如などの程度
教育
セルフモニタリング
不安イベントの記載をさせる。
Worry record
リラクゼーションエクササイズ
瞑想や筋弛緩訓練
薬剤
SSRI
エスシタロプラム(レクサプロ®)
SNRI
デュロキセチン(サインバルタ®︎)
治療抵抗性
ブスピロン日本未承認
ロラぜパム
ガバペンチン
プレガバリン
気分不安定性が上記投与でも強い場合
バルプロ酸
ラモトリギン
パニック障害
突然の発症から数分−1時間激しく続く恐怖エピソード
4項目以上満たす
動悸
発汗
震え
息苦しさや息切れ
窒息感
胸の痛みや不快感
嘔気や腹部不快感
眩暈やふらつき、ときに気絶
冷感や熱感
感覚障害(しびれやチクチク感)
現実喪失感・離人感
気が狂ってしまいそうなことへの恐怖感
死ぬことへの恐怖
精神科疾患の併存
内科疾患で併存しやすい症候
気管支喘息
心血管既往
心筋梗塞など冠動脈疾患既往
不整脈 PSVTなど
過敏性腸症候群
糖尿病
前提神経障害
高血圧
褐色細胞腫
片頭痛
甲状腺機能異常
甲状腺機能亢進症
消化管潰瘍既往
治療
CBT
薬剤
SSRI
セルトラリン25mg
顕著な苦痛 や機能障害が併存する場合は
ベンゾジアゼピン
長時間作用型のクロナゼパム(リボトリール®)
初期は1週間以内で0.25mg症状取れるまで増量
SSRIが効いてきたら減量 週に0.25mgずつ、0.5mg以降は0.125mgずつ減量
中間時間型のアルプラゾラム(ソラナックス®︎)
ソラナックス2mg程度でも効果得られることが多い。 どちらにしても減量中止すること
社交不安障害
恐怖症
心的外傷後ストレス障害PTSD
強迫性障害OCD
物質使用障害
タバコ
死亡率は非喫煙者の3−5倍
リスク増加
各種癌
肺疾患
糖尿病
骨粗鬆症
心血管リスク
禁煙治療戦略
5A
会うたびにタバコの使用について尋ねるAsk
タバコの使用状況をメモする
診察プロセスの一環として尋ねる工夫をする (血圧を測りながら喫煙について尋ねるなど)
タバコの使用を止めるように助言するAdvice
強く
明確に
個別性を持ったメッセージで助言
禁煙の意志を評価するAssess
誰しも止めることを考えていると考える
準備段階でなければ動機付け面接を行っていく
やめるのを助けるAssist
止める日を決める
行動様式について議論し代替案を探る
薬物療法を考慮する
バレニクリン
環境調整やトリガーの除去・サポーターの設置
フォローアップの方法を高めるArrange
電話や電子通信で定期的にアセスメントする構造 アプリなど
進捗状況
離脱の有無
電子タバコ
推奨されない理由がある
長期的影響は不明だが、
化学物質の暴露
ホルムアルデヒド
プロピレングリコール
重金属
急性肺障害のリスクにつながる
GATE WAY
若者へのタバコ製品への誘いになる
アルコール
予防可能な死亡ランキング3位
アルコール関連による死亡者は日本で3万5千人 双極性障害4割 不安障害3割 半数に自殺リスク アルコール白書より
スクリーニング
アルコール使用状況
AUDIT
AUDIT-Consumption
『この1年間で1日でも5ドリンク以上飲むことがありましたか』
治療について
中等症までならCBTや自助グループ
FRAMES
摂取量の客観視Feedback
動機付けResponsibility
節酒ルールを決める・休肝日Advice
自らの目標設定Menu of strategies
温かく理解を示すEmpathy
自己効力感を実感するように話すSelf efficacy
中等症から重度になると薬剤補助療法も検討
抗酒薬
ALDHアルデヒド脱水素酵素阻害薬
ジスルフィラム(ノックビン®)
シアナミド(シアナマイド®︎)
NMDA受容体に拮抗する
アカンプロセート(レグテクト®︎)
オピオイド受容体μ・δ受容体阻害・κ受容体部分活性
ナルメフェン(セリンクロ®︎)
薬剤は特徴と副作用や禁忌事項に注意
bInformation from Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O, et al. The American Psychiatric Association practice guideline for the pharmacological treatment of patients with alcohol use disorder. Am J Psychiatry. 2018;175:86-90. PMID: 29301420 doi:10.1176/appi.ajp.2017.1750101 Adapted with permission from Edelman EJ, Fiellin DA. In the clinic. Alcohol use. Ann Intern Med. 2016;164:ITC10. PMID: 26747315.. © 2016, American College of Physicians.
アルコール離脱リスク
PAWSS
アルコール離脱治療の経過
CIWA-Ar
サブトピック
サブトピック
薬物
マリファナ
症状
心拍数増加
血圧増加
めまい
嘔吐・嘔気
平衡感覚障害
筋力低下
錯乱・催幻覚
大麻取締法
都道府県知事に届出
措置入院の必要性について判断
オピオイド
覚醒剤・LSD
人格障害(パーソナリティー障害)
思春期中期から後期で発症し成人まで継続
気分のむら 怒りの爆発 社会性の不安定 注目される 騙されたり利用されたり 自分の行動に問題を感じない 自分の行動や感情を外の物事のせいにする
クラスターA
奇妙な風変わりな思考と行動
偏執性パラノイド
他人への広範な不信感をもち、他人に対して不当な疑いを持つ。配偶者やパートナーに関する不当な疑い。悔辱に対して過度の敵対的反応を示す
統合失調症性死ゾイド
1人でいることを好む、人間関係に関心がない。無関心で、冷淡、社会的には関心がないように見える。 奇妙な行動や思考・信念・服装および行動を伴う。
分裂型
クラスターB
劇的または予測不可能な思考と行動、感情的
反社会的
嘘をついたり、盗んだり、その他の攻撃的で暴力的な行動をとったりする。他人の感情や権利、安全を無視する。これらの行動に対する反省がない。多くの場合、再発し法的問題を起こしていることがある。
境界線
混沌とした関係と壊れやすい自己イメージを持っている。放棄を恐る。不安定で激しい感情があり、空虚感を経験する。衝動的行動をおこし、SEXやギャンブル依存があること。自傷行為や自殺傾向を示す可能性が高い。
演技性
過度の感情と注意を引く行動。魅惑的であったり性的に挑発することがある。メロドラマのように劇的である
自己陶酔的 ナルシスト
誇大で誇張された自己認識
クラスターC
不安と恐れに満ちた思考と行動
回避性
非常に恥ずかしがり屋で、社会的に抑制されており他人や見知らぬひととの交流を避ける
依存的
他人に過度に依存する、1人でいることを恐れている。自分に自信が持てずに他人から粗末な扱いをされても容認する
強迫観念
完璧主義で、秩序と規則に囚われている。状況やその他の制御に関して厳格さがあるところが、不安障害や強迫性障害とは異なる。
上記のような3分類があり、それぞれについてDSM-5で診断基準が設定されている
治療については
専門性が高いから内科医は手出ししないほうがいいと思う。診断をつけること自体についても本人とよく相談しながら行う。
精神医学的管理 心理療法
身体症状および関連疾患
身体症状症
病気不安障害
作為性障害ミュンヒハウゼン
摂食障害
神経性無食欲症
低体重での発達の障害
体重増加への恐怖
ボディーイメージの不一致
サブトピック
神経性過食症
過食症
むちゃ食い症
いつもより食べる
不快なほど食べる
空腹を感じてなくても大量にたべる
恥ずかしくて1人で食べる
過食後の嫌悪感・罪悪感・抑うつ感
Bio
糖尿病罹患リスクが高い
内科の治療対象
低カリウム血症
低マグネシウム血症
低リン血症
骨粗鬆症
無月経
貧血
末梢浮腫
逆流性食道炎
スクリーニング
SCOFF
感度84%特異度80%
気分が悪くなるほどたべることがある。Sick
食べる量をコントロールできなくなったことがあるControl
3ヶ月で6.35kg以上体重が減ったOne stone
痩せすぎていると他人にいわれても自分は太っていると思っているFat
食べ物に人生を支配されているFood dominate
ESP(Eat disorder Screen for Primary care)
感度97%特異度70%
自分の食事パターンに満足しているか
隠れて食事をすることがあるか
体重は、自分の感情で変化することがある
家族の誰かが摂食障害で苦しんでいる?
現在摂食障害で苦しんでいるか、過去に摂食障害で苦しんだことがある
注意を払っておいた方がいい群
遺伝性・家族歴
家族内の対立・外見至上主義
性的虐待
過度のダイエットの歴史
社会的圧力にとらわれている
痩せを強調する運動(ランニング・レスリング・バレエ・スケート・新体操)
女性アスリートの3徴候
摂食障害
無月経
骨粗鬆症
統合失調症
注意血管・多動性障害
自閉症スペクトラム障害