心智圖資源庫 外科學059上肢骨、關節損傷
外科學,主要包含鎖骨骨折、肩鎖骨骨折、肩關節脫位、肱骨近端骨折、肘關節脫位、 橈骨頭半脫位等知識點。
編輯於2024-03-30 14:50:27Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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外科學059上肢骨、關節損傷
第一節 鎖骨骨折
重點難點
掌握
鎖骨骨折的臨床表現、診斷與治療
熟悉
鎖骨骨折常見的移位方式及機轉
了解
鎖骨骨折分型
一、概述
1.鎖骨是上肢與軀幹的連接和支撐裝置,呈“S”形。
2.鎖骨骨折(fracture of the clavicle)多發生在兒童及青壯年,多為間接暴力引起。
3.發生率佔全身骨折的 5%~10%,佔肩關節損傷的44%,其中男女比例約為2∶1。
二、骨折分型
1967年,Allman等將鎖骨骨折分為三型:
Ⅰ型為中1/3骨折:約佔所有鎖骨骨折中的80%,由於胸鎖乳突肌的牽拉,近折端可向上、後移位,遠折端則由於上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉,使骨折遠折端向前、下移位,並有重疊移位
Ⅱ型為外1/3骨折:約佔15%,常因肩部的重力作用,使骨折遠端向下移位,近端則向上移位,移位程度較大者,應懷疑喙鎖韌帶損傷
Ⅲ型為內1/3骨折:僅佔5%,治療時需了解胸鎖關節有無損傷
三、臨床表現與診斷
鎖骨位於皮下,位置淺,一旦發生骨折,即出現局部腫脹、瘀斑,肩關節活動使疼痛加劇。
檢查時,可捫及骨折端有局限性壓痛及骨摩擦感。根據物理檢查和症狀,可對鎖骨骨折作出正確診斷。
上胸部的正位X光平片是不可缺少的檢查方法。
鎖骨後有臂神經叢及鎖骨下血管經過,若暴力作用強大,骨折移位明顯,局部腫脹嚴重,有可能合併其他部位骨折。身體檢查時應仔細檢查上肢的神經功能及血液供應情況,以便對鎖骨骨折合併神經、血管損傷作出正確診斷。
鎖骨下血管分佈
四、治療
(一) 保守治療
1.兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3~6 週即可開始活動。
2.一般認為80%~90%鎖骨中段骨折可採取非手術的方法進行治療,即手法復位,橫形「8」字繃帶固定,復位後2 週內應經常檢查固定是否可靠,及時調整固定的鬆緊度。
橫行「8」字繃帶固定
(二)手術治療
在以下情況時,可考慮行切開復位內固定:
①病人不能忍受「8」字繃帶固定的痛苦;
②復位後再移位,影響外觀;
③合併神經、血管損傷;
④開放性骨折;
⑤陳舊骨折不癒合;
⑥鎖骨外端骨折,合併喙鎖韌帶斷裂。
依骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板、螺絲或彈性釘、克氏針等固定。
鋼板內固定治療鎖骨骨折
第二節 肩鎖關節脫位
重點難點
掌握
肩鎖關節脫位的臨床表現、診斷與治療
熟悉
維繫肩鎖關節的主要韌帶
了解
肩鎖關節脫位分型
一、概述
1.肩鎖關節由肩峰的鎖骨關節面與鎖骨外端的肩峰關節面構成關節,部分關節內有纖維軟骨盤。
2.暴力是造成肩鎖關節脫位的主要原因,以直接暴力更多見。
3.依據暴力的大小,可發生關節囊挫傷、破裂,韌帶挫傷、部分斷裂、完全斷裂或撕脫骨折,關節半脫位或完全脫位。
二、肩鎖關節脫位分型
Ⅰ型:肩鎖關節囊、韌帶挫傷,尚未斷裂。
Ⅱ型:肩鎖關節囊破裂,部分韌帶損傷或斷裂,關節半脫位。
Ⅲ型:肩鎖關節囊、韌帶完全斷裂,關節完全脫位。
肩鎖關節脫位的分型
三、臨床表現與診斷
Ⅰ型:肩部有打擊或跌倒受傷史,肩鎖關節處疼痛、腫脹、肩膀活動時疼痛加重。局部壓痛明顯。肩鎖關節X 光拍片未發現明顯移位。
Ⅱ型:除有Ⅰ型的臨床表現及徵像外,用手指按壓鎖骨外端有彈性感。 X光拍片可見鎖骨外端向上撬起,為半脫位。
Ⅲ型:除有Ⅰ型的臨床表現和體徵外,肩外側腫脹嚴重,與對側比較有時可發現患側明顯高起,按壓時彈性感更加明顯,肩活動受限。 X光拍片可見鎖骨外端完全離開肩峰的相對關節面,為完全性脫位。
四、治療
對於Ⅰ型損傷,用三角巾懸吊患肢2~3週後開始肩關節活動。
Ⅱ型損傷有學者主張手法復位、加墊外固定,但固定常不可靠,易併發壓瘡,或演變為陳舊性脫位。
對有症狀的陳舊性半脫位及Ⅲ型病人,尤其是肩鎖關節移位超過2cm者,可選擇手術治療。手術方法可選擇切開復位張力帶鋼絲固定,或鋼板內固定加韌帶重建術。
第三節 肩關節脫位
重點難點
掌握
肩關節脫位的臨床表現、診斷與治療
熟悉
肩關節脫位復位方法及注意事項
了解
肩關節脫位分型
一、概述
1.肱盂關節是參與肩關節活動的重要關節。將肱盂關節脫位稱為肩關節脫位
2.創傷是肩關節脫位的主要原因,多為間接暴力所致。
3.當上肢處於外展外旋位跌倒或受到撞擊時,暴力經過肱骨傳導到肩關節,使肱骨頭突破關節囊而發生脫位。
4.若上肢處於後伸位跌倒,或肱骨後上方直接撞擊在硬物上,也可發生肩關節脫位。
二、肩關節脫位分型
依肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、後脫位、上脫位及下脫位四型。
前脫位時,肱骨頭可能位於:
鎖骨下
喙突下
肩前方及關節盂下
肩關節前脫位的三種類型
三、臨床表現與診斷
上肢外展外旋或後伸著地受傷史,肩部疼痛、腫脹、肩關節活動障礙,病人有以健手托住患側前臂、頭向患側傾斜的特殊姿勢即應考慮有肩關節脫位的可能。檢查可發現肩呈方肩畸形,肩胛盂處有空虛感,上肢有彈性固定。
Dugas 徵陽性:即將患側手肘緊貼胸壁時,手掌搭不到健側肩部,或手掌搭在健側肩部時,手肘無法貼近胸壁。
X 光正位、側位及穿胸位片可確定肩關節脫位的種類、移位方向及有無撕脫骨折
懷疑有肱骨頭骨折者可行 CT 掃描。
肩關節前脫位,方肩畸形
四、治療
肩關節前脫位應首選手法復位加外固定治療;肩關節後脫位手法往往無法順利復位,可行切開復位加外固定方法治療。手法復位前應準確判斷是否有骨折,以防漏診。
1.手法復位:一般採用局部浸潤麻醉,以Hippocrates 法復位。此法復位動作切忌粗暴,以防損傷臂神經叢。
2.固定方法:單純性肩關節脫位復位後可用三角巾懸吊上肢,肘關節屈曲90°,腋窩處墊棉墊固定3 週,合併大結節骨折者應延長1~2 週。
3.部分病例關節囊破損明顯,或肩帶肌肌力不足者,宜用搭肩位胸肱繃帶固定。
搭肩位胸肱繃帶固定
第四節 肱骨近端骨折
重點難點
掌握
肱骨近端骨折的臨床表現、診斷與治療
熟悉
肱骨近端骨折的治療原則
了解
肱骨近端骨折分型
一、概述
1.肱骨近端包括肱骨大結節、小結節和肱骨外科頸三個重要的解剖部位
2.肱骨近端骨折可發生於任何年齡,但以中、老年人為多。
3.骨折多因間接暴力引起,由於暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人的骨質情況等,可發生不同類型的骨折。
二、肱骨近端骨折分型
Neer分型,依肱骨四個解剖部位,分別為肱骨頭、大結節,小結節及肱骨幹,及彼此間移位程度(移位大於1cm或成角畸形大於45°為移位標準)來進行分類
部分骨折:肱骨近端骨折,不論骨折線數是多少,只要未達上述移位標準,顯示骨折部位尚有一定的軟組織附著連接,有一定的穩定性。
二部分骨折:當肱骨近端4個解剖部位中,只有一個部位發生骨折或移位時,稱之為兩部分骨折;它有4種形式:即解剖頸骨折、大結節骨折、小結節骨折或外科頸骨折。
三部分骨折:當肱骨近端4個解剖部位中,有2個部位骨折並且移位時,稱為三部分骨折,它有2種形式,常見的是大結節、外科頸骨折、另一種是小結節、外科頸骨折。
四部分骨折:當肱骨近端4個部分都發生骨折移位時,形成四個分離的骨塊,稱為四部分骨折。此時肱骨頭向外側脫位,成遊離狀態;血液供應破壞嚴重,極易發生缺血壞死。
三、臨床表現與診斷
根據骨折多因間接暴力所致的病史、X光和CT檢查(包括CT三維重建),可做出明確診斷。 X光檢查除了正位(或後前位)外,應進行穿腋間位X 光拍片。
四、治療
1.保守治療
對於無移位的肱骨近端骨折,包括大結節骨折,肱骨外科頸骨折,可用上肢三角巾懸吊3~4週,複查X線平片示有骨癒合跡象後,行肩部功能鍛鍊。
對於有輕微移位的Neer兩部分骨折,病人功能需求不高者也可使用三角巾懸吊3~4週,複查X光平片示有骨癒合時,可行肩部功能運動。
2.手術治療
多數移位的肱骨近端骨折的特徵是兩部分以上的骨折,應及時行切開復位鋼板內固定進行治療,大部分病人可得到良好的功能恢復。對於特別複雜的老年人四部分骨折也可選擇人工肱骨頭置換術。
第五段 肱骨幹骨折
重點難點
掌握
肱骨幹骨折的臨床表現、診斷和治療
熟悉
肱骨幹骨折的治療原則
了解
肱骨幹骨折分類及常見的移位方向
一、概述
1.肱骨外科頸下1~2cm 至肱骨髁上2cm 段內的骨折稱為肱骨幹骨折。
2.可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側打擊肱骨幹中段,致橫形或粉碎形骨折。
3.間接暴力常由於手部著地或手肘著地,力向傳導,加上身體傾倒所產生的剪式應力,導致中下1 / 3 骨折。
二、肱骨幹骨折分類
骨折端的移位取決於外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等
在三角肌止點以上、胸大肌止點以下的骨折,近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內、向前移位,遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。
當骨折線位於三角肌止點以下時,近折端因三角肌的牽拉而向前、外移位;遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。
肱骨幹骨折移位方向
三、臨床表現與診斷
受傷後,上臂出現疼痛、腫脹、畸形,皮下瘀斑和上肢活動障礙。
檢查可發現假關節活動,骨摩擦感,骨傳導音減弱或消失。
X光平片可確定骨折的種類、移位方向。
若合併橈神經損傷,可出現垂腕,各手指掌指關節不能背伸,拇指不能伸,前臂旋後障礙,手背搔側皮膚感覺減退或消失。
肱骨幹合併橈神經損傷後手部體徵
四、治療
(一)手法復位,外固定
(二)切開復位,內固定
(1)手法復位失敗,骨折端對位對線不良,估計癒合後影響功能;
(2)骨折有分離移位,或骨折端有軟組織嵌入;
(3)合併神經血管損傷;
(4)陳舊骨折不癒合;
(5)影響功能的畸形癒合;
(6)同一肢體有多發性骨折;
(7)8 ~12小時以內的污染不重的開放性骨折。
(三)復健治療
第六節 肱骨髁上骨折
重點難點
掌握
肱骨髁上骨折的臨床表現、診斷和治療
熟悉
肱骨幹骨折的分類及併發症
了解
肱骨幹骨折分類及常見的手術治療方法
一、概述
1. 肱骨髁上骨折是指肱骨幹與肱骨髁的交界處發生的骨折。
2.在肱骨髁的內側有尺神經,外側有橈神經,均可因肱骨髁上骨折的側方移位而受損。
3.兒童期,肱骨下端有骨骺,若骨折線穿過骺板,有可能影響骨骺的發育,因而常出現肘內翻或外翻畸形。
肱骨遠端神經血管分佈
二、肱骨髁上骨折
多為間接暴力引起,依暴力的不同和骨折移位的方向,可分為
伸直型肱骨髁上骨折
伸直型肱骨髁上骨折典型移位
屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折典型移位
三、臨床表現與診斷
(一)伸直型肱骨髁上骨折
有手著地受傷史,肘部出現疼痛、腫脹、皮下瘀斑,肘部向後突出並處於半屈位
檢查局部明顯壓痛,有骨摩擦音及假關節活動,手肘前方可捫及骨折斷端,肘後三角關係正常。
肘部正、側位X光平片為必須
應特別注意觀察前臂腫脹程度,腕部有無橈動脈搏動,手的感覺及運動功能等。
(二)屈曲型肱骨髁上骨折
受傷後,局部腫脹、疼痛、手肘後凸起、皮下瘀斑。
檢查可發現手肘上方壓痛,後方可捫到骨折端。
X光平片可發現骨折的存在及典型的骨折移位,即近折端向後下移位,遠折端向前移位,骨折線呈現由前上斜向後下的斜形骨折。
四、治療
(一)手法復位外固定
復位後以後側石膏託在屈肘位固定4~5 週,X 光平片證實骨折癒合良好,即可拆除石膏,開始功能性運動。
(二)手術治療
(1)手法復位失敗
(2)小的開放傷口,污染不重
(3)有神經血管損傷
兒童期肱骨髁上骨折復位時,橈側或尺側移位未得到糾正,或合併了骨骺損傷,骨折癒合後,可出現肘內、外翻畸形。因此,應盡量達到解剖復位,如達不到解剖復位可採用克氏針固定的方法。
(三)復健治療
第七節 肘關節脫位
重點難點
掌握
肘關節脫位的臨床表現、診斷與治療
熟悉
穩定肘關節的韌帶結構
了解
肘關節脫位手術治療方法
一、概述
肘關節由肱骨遠端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關節囊、內外側副韌帶構成。
主要完成屈伸活動及很少的尺偏、橈偏活動。
在肩、肘、髖、膝四大關節中發生脫位的機率排名第二。
二、病因及分類
肘關節後脫位:當肘關節處於半伸直位時跌倒,手掌著地,暴力沿尺、橈骨向近端傳導,尺骨鷹嘴處產生槓桿作用,前方關節囊撕裂,使尺、橈骨向肱骨後方脫出。
肘關節前脫位:當肘關節處於內翻或外翻位時遭受暴力,可發生尺側或橈側側方脫位。當肘關節處於屈曲位時,肘後方遭受暴力可使尺、橈骨向肱骨前方移位。
三、臨床表現與診斷
上肢外傷後,手肘疼痛、腫脹、活動障礙
檢查發現手肘後突畸形,前臂處於半屈位,並有彈性固定
手肘後出現空虛感,可叩到凹陷
肘後三角關係改變
肘後三角及肘外側三角示意圖
肘部正、側位X光平片可發現肘關節脫位的移位狀況、有無合併骨折
四、治療
1.保守治療:手法復位,外固定
2.手術治療
肘關節在功能性運動時,如屈曲超過30°,有明顯肘關節不穩定或脫位趨勢時,應手術重建肘關節韌帶。
肘關節脫位復位及固定
第八節 橈骨頭半脫位
重點難點
掌握
橈骨頭半脫位的臨床表現、診斷與治療
熟悉
穩定橈骨頭的韌帶結構
一、概述
橈骨頭半脫位多發生在5歲以下的兒童
由於橈骨頭發育尚不完全,環狀韌帶薄弱,當腕手被向上提拉、旋轉時,肘關節囊內負壓增加,使薄弱的環狀韌帶或部分關節囊嵌人肱骨小頭與橈骨頭之間,取消牽拉力以後,橈骨頭不能回到正常解剖位置,而是向橈側移位,形成橈骨頭半脫位。
橈骨頭半脫位示意圖
三、臨床表現與診斷
兒童的腕、手有被向上的牽位受傷史,患兒感肘部疼痛,活動受限,不願伸手取物。
查體見前臂處於半屈位及旋前位,檢查手肘外側有壓痛。
X光平片常不能發現橈骨頭有脫位改變。
四、治療
不用麻醉即可進行手法復位:
術者一手握住小兒腕部,另一手托住肘部,以拇指壓在橈骨頭部位,肘關節屈曲至90°,作輕柔的前臂旋後、旋前活動,反覆數次,並用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復位。
復位成功的標誌是可有輕微的彈響聲,肘關節旋轉、屈伸活動正常。
復位後不必固定,但須告誡家長不可再暴力牽拉,以免復發。
第九節 前臂雙骨折
重點難點
掌握
前臂雙骨折的臨床表現、診斷與治療
熟悉
前臂解剖及骨折不同部位的移位方向
了解
前臂雙骨折手術治療方法
一、概述
尺、橈骨幹骨折(fracture of the radius and ulna )可由直接暴力、間接暴力、扭轉暴力引起,有時導致骨折的暴力因素複雜。
當單一尺骨或橈骨骨折時,暴力可由骨間膜傳導到另一骨幹,引起不同平面的雙骨折,或發生一側骨幹骨折,另一骨的上端或下端脫位。
二、病因及分類
1. 直接暴力多由於重物打擊、機器或車輪的直接壓榨,或刀砍傷,導致同一平面的橫型或粉碎性骨折,由於暴力的直接作用,多伴有不同程度的軟組織損傷,包括肌、肌腱斷裂,神經血管損傷等。
2. 間接暴力跌倒時手掌著地,暴力透過腕關節向上傳導,由於橈骨負重多於尺骨,暴力作用首先使橈骨骨折,若殘餘暴力比較強大,則透過骨間膜向內下方傳導,引起低位尺骨斜形骨折。
3. 扭轉暴力 跌倒時手掌著地,同時前臂發生旋轉,導致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折及低位橈骨骨折。
三、臨床表現與診斷
前臂出現疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。
檢查可發現骨摩擦音及假關節活動。骨傳導音減弱或消失。
X光平片檢查應包括肘關節或腕關節,可發現骨折的準確部位、骨折類型及移位方向,以及是否合併有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。
尺骨上1 / 3 骨幹骨折可合併橈骨小頭脫位,稱為孟氏(Monteggia )骨折
橈骨幹下1 / 3 骨折合併尺骨小頭脫位,稱為蓋氏(Galeazzi )骨折。
四、治療
1.保守治療:手法復位外固定
尺、橈骨骨幹雙骨折可發生多種移位,如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發生尺、橈骨交叉癒合,影響旋轉功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外,特別注意防止畸形和旋轉,力求達到解剖復位。
在雙骨折中,若其中一骨幹骨折線為橫形穩定骨折,另一骨幹為不穩定的斜形或螺旋形骨折時,應先復位穩定的骨折,透過骨間膜的聯繫,再復位不穩定的骨折則較容易。
若尺、橈骨骨折均為不穩定型,發生在上1/3 的骨折,先復位尺骨;發生在下1 / 3 的骨折先復位橈骨;發生在中段的骨折,一般先復位尺骨。這是因為尺骨位置表淺,肌肉附著較少,移位多不嚴重,手法復位相對較為容易。只要其中的一根骨折復位、穩定,復位另一骨折較容易成功。
手法重設注意事項:
2.切開復位內固定
手術指徵
(1)手法復位失敗;
(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折;
(3)合併神經、血管、肌腱損傷;
(4)同側肢體有多發性損傷;
(5)陳舊骨折畸形癒合或畸形癒合。
3.復健治療
第十節 橈骨遠端骨折
重點難點
掌握
橈骨遠端骨折的臨床表現、診斷與治療
熟悉
橈骨遠端骨折分類
了解
Colles骨折手法復位技術要點
一、概述
橈骨遠端骨折是指橈骨下端關節面3cm 以內的骨折。
該部位是鬆質骨與密質骨的交界處,為解剖薄弱處,一旦遭受外力,容易骨折。
多為間接暴力引起。跌倒時,手部著地,暴力向導,發生橈骨下端骨折。
二、病因及分類
伸直型骨折
多為腕關節處於背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。
典型畸形姿勢,即側面看呈「銀叉」畸形,正面看呈「槍刺樣」畸形
X 光平片可見骨折遠端向橈、背側移位
屈曲型骨折
常因跌倒時,腕關節屈曲、手背地受傷引起
X 光平片可發現典型移位,遠折端向掌側移位。可合併下尺橈關節損傷、尺骨莖突骨折及三角纖維軟骨損傷。
橈骨遠端關節面骨折合併腕關節脫位
在腕背伸、前臂旋前位跌倒,手掌著地,暴力透過腕骨傳導,撞擊橈骨關節背側發生骨折,腕關節也隨之而向背側移位。當跌倒時,腕關節屈曲,手背地受傷,可發生與上述情況相反的橈骨遠端掌側關節面及腕骨向掌側移位。
三、臨床表現與診斷
伸直型骨折
典型畸形姿勢,即側面看呈「銀叉」畸形,正面看呈「槍刺樣」畸形
X光平片可見骨折遠端向橈、背側移位
屈曲型骨折
X光平片可發現典型移位,遠折端向掌側移位
橈骨遠端關節面骨折合併腕關節脫位
X光顯示撞擊橈骨掌側或背側關節面骨折並移位
橈骨遠端關節面骨折伴隨腕關節脫位的典型移位
Colles 骨折典型移位
四、治療
1.保守治療:手法復位外固定
2.切開復位內固定
手術指徵:
(1)嚴重粉碎骨折移位明顯,橈骨遠端關節面破壞。
(2)手法復位失敗,或重設成功,外固定無法維持復位。
3.復健治療