maladies de la jonction neuromusculaire

maladie musculaire

Pathogenèse des lésions de la jonction neuromusculaire

Pathogénie des maladies musculaires

Atrophie musculaire

faiblesse musculaire

intolérance à l'exercice

Hypertrophie musculaire et pseudohypertrophie

Douleurs et sensibilité musculaires

Rigidité musculaire

mouvements musculaires involontaires

Informations cliniques complètes et précises et examens auxiliaires pertinents

Sur la base de l'âge d'apparition, du taux de progression, de l'apparition du paroxysme, de la répartition des muscles atrophiés, du profil génétique, de l'évolution et du pronostic de la myasthénie et de l'atrophie, combinés à des tests biochimiques en laboratoire, à l'électromyographie, à la pathologie musculaire et à l'analyse génétique, chaque type peut être diagnostiqué. et diagnostic différentiel des troubles musculaires

Causer un traitement

Autres traitements

définition

lésions

performance principale

Épidémiologie

Principalement médiée par les anticorps AChR, avec la participation de l'immunité cellulaire et du complément, l'AChR dans la membrane postsynaptique est massivement détruite et ne peut pas générer un potentiel suffisant de plaque terminale, conduisant à un dysfonctionnement de la transmission membranaire postsynaptique et à une faiblesse musculaire.

Thymus

jonction neuromusculaire

fibre musculaire

Caractéristiques cliniques

Classification clinique

Stimulation nerveuse électrique répétitive [RNES]

Électromyographie monofibre [SFEMG]

Détection des titres d’anticorps AChR

Examen CT et IRM du thymus

Autres tests

Caractéristiques cliniques

Le diagnostic peut être établi en combinant les résultats typiques des tests de dépistage de drogues, de l'électromyographie et des examens immunologiques.

Effectuez des examens thymiques par tomodensitométrie et IRM pour déterminer s'il existe une hyperplasie thymique ou un thymome, et déterminez s'il existe d'autres maladies auto-immunes en fonction des antécédents médicaux, des symptômes, des signes et d'autres examens immunologiques.

Test de fatigue (test Jolly)

Essais de médicaments anticholinestérase

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Botulisme

dystrophie musculaire

paralysie bulbaire

polymyosite

traitement médical

Traitement du thymus

échange de plasma

Immunoglobuline intraveineuse à haute dose

Gestion de crise

Aperçu

manifestations cliniques

Inspection auxiliaire

Diagnostic et diagnostic différentiel

traiter

Aperçu

manifestations cliniques

Inspection auxiliaire

définition

Principales caractéristiques pathologiques

Début aigu ou subaigu, faiblesse musculaire symétrique et sensibilité principalement dans les membres proximaux

Bon traitement avec des glucocorticoïdes

Cause

mécanisme

Modifications inflammatoires du muscle squelettique

Début aigu ou subaigu, femme > homme, culminant en quelques semaines ou quelques jours. Il peut y avoir des antécédents de fièvre légère ou de rhume avant la maladie.

faiblesse musculaire

dommages cutanés

Autres performances

Test de biochimie sanguine

Test d'urine

EMG

biopsie musculaire

électrocardiogramme

Caractéristiques cliniques typiques

Le traitement immunosuppresseur soutient efficacement le diagnostic. Les tumeurs malignes doivent être exclues chez les patients de plus de 40 ans

Myosite à corps d'inclusion

dystrophie musculaire des ceintures

myasthénie grave

glucocorticoïde surrénalien

immunosuppresseur

Immunoglobuline

soins de soutien

Aperçu

manifestations cliniques

Inspection auxiliaire

Diagnostic et diagnostic différentiel

traiter

Cela signifie qu'il n'est pas facile pour les muscles squelettiques de se détendre immédiatement après une contraction volontaire ou une contraction sous stimulation physique. L'excitabilité musculaire augmente lors d'une stimulation électrique ou d'une stimulation électrique répétée, les muscles squelettiques se détendent et la rigidité s'aggrave dans les environnements froids. électromyographie Examine un groupe de troubles musculaires caractérisés par des décharges électriques continues à haute fréquence

Dystrophie musculaire myotonique [MD]

myotonie congénitale

paramyotonie congénitale

Aperçu

manifestations cliniques

Inspection auxiliaire

Diagnostic et diagnostic différentiel

traiter

définition

héritage maternel

La biopsie musculaire montre des fibres rouges cassées [RRF]

La caractéristique commune est une sensation de fatigue et de faiblesse extrême après une activité légère, qui s'améliore après le repos.

Cause

mécanisme

Myopathies mitochondriales

encéphalomyopathie mitochondriale

Test de biochimie sanguine

Examen de diplôme en cinéma

EMG

biopsie musculaire

Analyse de l'ADN mitochondrial

Le diagnostic peut être posé sur la base des antécédents familiaux, des manifestations cliniques typiques, d'un test d'effort minimum positif pour le lactate et le pyruvate sanguins, d'un grand nombre de mitochondries anormales trouvées lors d'un examen pathologique des tissus musculaires, de tests biochimiques mitochondriaux anormaux et de mutations pathogènes de l'ADNmt trouvées dans les gènes. essai.

thérapie diététique

traitement médical

Traitement symptomatique et de soutien

Chapitre 19 Jonction neuro-musculaire et maladies musculaires Aperçu Les maladies des jonctions neuromusculaires font référence aux maladies causées par un dysfonctionnement de la transmission entre les jonctions neuromusculaires, notamment la myasthénie grave et Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, etc. Les maladies musculaires font référence aux maladies des muscles squelettiques, comprenant principalement la paralysie périodique, la polymyosite, les maladies progressives. dystrophie musculaire, dystrophie myotonique et myopathie mitochondriale. [Anatomie et physiologie des muscles squelettiques] Le muscle squelettique est le principal organe qui remplit les fonctions de mouvement humain et constitue également l’élément principal du métabolisme énergétique humain. Poids des muscles squelettiques humains Il représente 30 à 40 % du poids corporel, l'apport sanguin représente 12 % du débit cardiaque total et la consommation d'oxygène représente 18 % de la consommation totale d'oxygène du corps. Chaque muscle est constitué de plusieurs Chaque faisceau musculaire est composé de centaines, voire de milliers de fibres musculaires disposées longitudinalement. Les fibres musculaires (cellules musculaires) sont des cellules multinucléées cylindriques Forme de 10 à 15 cm de long, de 7 à 100 cm de diamètre, recouverte à l'extérieur de sarcolemme et contenant du sarcoplasme. Le noyau cellulaire est situé sous le sarcolemme, de forme ovale, et peut se compter par centaines. individuel. Le sarcolemme est un film mince homogène à haute densité. En plus des fonctions des membranes cellulaires ordinaires, il a également une fonction de transmission excitatrice. Dieu La fonction de transmission excitatrice transmusculaire est réalisée grâce à la formation de connexions synaptiques neuro-musculaires entre une partie spécifique de la membrane musculaire, la plaque terminale et les terminaisons nerveuses. Le sarcolemme est échancré vers l'intérieur à certains intervalles pour former des tubes transversaux qui se déplacent entre les myofibrilles. Muscle entouré de tubes transversaux et de myofibrilles L'ensemble du réseau de masse constitue le système de tubes à membrane. Le tube transverse transmet l'impulsion de dépolarisation du sarcolemme à l'intérieur de la fibre musculaire, provoquant une libération d'ions calcium dans le réticulum sarcoplasmique. Libéré, provoquant la contraction des fibres musculaires. Le sarcoplasme contient de nombreuses myofibrilles d'un diamètre d'environ 1 um. Chaque myofibrille est composée de plusieurs myofibrilles disposées longitudinalement. Il est composé de myofilaments épais et fins. Les filaments épais contiennent de la myosine et les filaments fins contiennent de l'actine. Le premier est fixé à la bande sombre du sarcomère (A ceinture), une extrémité de cette dernière est fixée à la ligne Z, et l'autre extrémité est libre et s'étend vers la ceinture sombre. La zone claire (zone I) est la partie ne contenant que de fins myofilaments de part et d'autre de la ligne Z. Sarcomère (sar come re) est le segment entre les deux lignes Z (c'est-à-dire deux demi-segments de bandes lumineuses et une bande sombre), qui est la plus petite unité de contraction musculaire. des centaines Chaque sarcomère est composé de myofibrilles, qui contiennent des centaines de stries alternées claires et sombres, c'est pourquoi on les appelle muscles striés. Au microscope électronique, on peut le voir sur la section de la zone de la bande sombre Chaque myofilament épais est entouré de 6 myofilaments minces, et les myofilaments épais et fins sont disposés en forme hexagonale. Au repos, les minces filaments musculaires des deux côtés de la bande sombre sont espacés Plus loin : lorsque le muscle se contracte, le mince myofilament se rapproche de la ligne M au centre de la bande sombre, raccourcissant ainsi le sarcomère. Le muscle squelettique est composé de deux types de fibres musculaires : Le type I est une fibre musculaire rouge, également connue sous le nom de fibres à contraction lente, qui a une activité oxydase relativement faible. Élevée, l'activité de la glycogène hydrolase est faible, la teneur en lipides est élevée, l'énergie est obtenue principalement par le métabolisme aérobie et une proportion plus élevée est maintenue dans les muscles liés à la posture du corps. Muscles hauts et secs tels que les érecteurs de la colonne vertébrale. Les fibres musculaires de type II sont des fibres musculaires blanches, également appelées fibres à contraction rapide. Contrairement aux fibres musculaires de type I, l'oxygène. L'activité de la glycogène hydrolase est faible et l'activité de la glycogène hydrolase est élevée. L'énergie est obtenue par le métabolisme anaérobie du glycogène et la proportion est élevée dans les muscles directement liés à l'exercice. Les muscles squelettiques sont innervés par les nerfs moteurs. Une unité motrice fait référence à la plage contrôlée par un motoneurone, y compris les nerfs moteurs de la moelle épinière et du tronc cérébral. Le corps cellulaire, les nerfs moteurs périphériques, les jonctions nerf-muscle et les fibres musculaires innervées sont les plus petites unités du système moteur. différents muscles Le nombre d'unités motrices incluses varie. La jonction neuromusculaire est constituée de la membrane présynaptique (les terminaisons nerveuses qui font saillie dans la fibre musculaire), de la membrane postsynaptique (le sarcolemme du plaque terminale) et la fente synaptique. Les terminaisons nerveuses ne sont pas entourées de gaines de myéline et sont divisées en fines branches. Les terminaisons sont en forme de bâtonnets et élargies. Elles absorbent les cellules par « cytosaccharification ». La choline présente dans le liquide extracellulaire est ensuite synthétisée en acétylcholine (ACh) et stockée dans des vésicules synaptiques (vésicules). 45 nm, chaque vésicule contient environ 10 000 molécules d'ACh. La membrane postsynaptique, la plaque terminale du sarcolemme, contient de nombreux récepteurs, les récepteurs de l'acétylcholine (acé- des récepteurs de tylcholine (A ChR) sont répartis sur les crêtes de ces rides avec une densité de 10*/um. La fente synaptique est très étroite, environ 50 nm, rempli de liquide extracellulaire, contenant de l'acétylcholinestérase qui peut dégrader l'ACh Le processus de transmission à la jonction nerf-muscle est un processus complexe qui combine la transmission électrique et chimique lorsque l'impulsion électrique est transmise de l'axone nerveux au nerf. 414

415 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Au terminal, le canal calcique voltage-dépendant s'ouvre, l'afflux d'ions calcium fusionne les vésicules synaptiques avec la membrane présynaptique et l'ACh dans les vésicules est libérée sous forme quantique. Entrez dans la fente synaptique. Cette libération d’ACh suit la loi du tout ou rien, avec environ 10 molécules d’ACh entrant à chaque fois dans la fente synaptique. dans Les molécules 1/3 ACh diffusent dans la membrane postsynaptique et, grâce à leur combinaison avec A ChR, favorisent l'ouverture des canaux cationiques, provoquant le flux d'ions potassium et sodium à travers la membrane cellulaire. Les changements de perméabilité, l'afflux de Na et le débordement de K provoquent une dépolarisation du sarcolemme pour générer un potentiel de plaque terminale, qui se propage à travers le système de canaux transversaux sur toute la longueur de la fibre musculaire. et à l’intérieur de la fibre musculaire, provoquant finalement la contraction de la fibre musculaire. Un autre tiers des molécules d'ACh sont absorbées par la cholinestérase dans la fente synaptique avant d'atteindre l'A ChR. Il est inactivé hydrolytiquement pour générer de l'acide acétique et de la choline, qui peuvent être absorbés par la membrane présynaptique pour resynthétiser l'ACh. Le tiers restant des molécules d'ACh est libéré et La membrane présynaptique le récupère en vue d'une autre libération. Après la contraction des fibres musculaires, le calcium libéré du réticulum sarcoplasmique dans le sarcoplasme est rapidement réabsorbé par le réticulum sarcoplasmique. Contraction, la concentration de Ca dans le sarcoplasme diminue, les myofilaments épais et fins se réinitialisent, provoquant un relâchement musculaire. En même temps, l'afflux et la sortie de Na des myocytes, la membrane au repos Le potentiel est restauré et un cycle de contraction musculaire est complété. 【Pathogénèse】 1. Mécanisme des lésions de la jonction neuromusculaire (1) Les lésions de la membrane présynaptique provoquent des troubles de la synthèse et de la libération de l'ACh : tels que le botulisme et l'hypermagnésémie, qui empêchent les ions calcium de pénétrer dans les nerfs. Causes périphériques des troubles de la libération de l'ACh : aminosides et syndrome myasthénique cancéreux (Lambert-Eaton my comme syn- drome) peut réduire la synthèse et la libération d'ACh. (2) Activité anormale et teneur en acétylcholinestérase dans la fente synaptique : par exemple, en cas d'empoisonnement aux organophosphorés, l'activité de l'acétylcholinestérase est réduite. Dépolarisation excessive de la membrane postsynaptique (3) Lésions A ChR de la membrane post-synaptique : par exemple, la myasthénie grave est causée par la production d'auto-anticorps A ChR dans le corps, qui détruisent A ChR America ; Le curare se lie à l'A ChR et empêche l'ACh de se lier au récepteur. 2. Pathogenèse des maladies musculaires (1) Potentiel anormal de membrane des cellules musculaires : tel que paralysie périodique, dystrophie myotonique, myotonie congénitale, etc., en raison du potentiel de la plaque terminale diminue et provoque une dépolarisation du sarcolemme. (2) Troubles du métabolisme énergétique : tels que la myopathie mitochondriale, la myopathie métabolique lipidique et la maladie du stockage du glycogène, qui affectent toutes le métabolisme énergétique musculaire. début. (3) Maladies structurelles des cellules musculaires : telles que diverses dystrophies musculaires, myopathies congénitales, myopathies endocriniennes, myopathies inflammatoires et myopathies ischémiques Maladie, etc. 【Symptômes cliniques】 1. Atrophie musculaire Désigne la diminution du volume du muscle squelettique due à une diminution du nombre ou du volume des fibres musculaires. 2. Faiblesse musculaire Fait référence à une diminution de la force des muscles squelettiques. Différents types de maladies neuromusculaires présentent différentes répartitions de la faiblesse musculaire. Les maladies musculaires et Dieu La myasthénie causée par des maladies de la jonction méridienne-musculaire est généralement symétrique bilatéralement et l'étendue de l'implication ne peut souvent pas être expliquée par des lésions d'un certain groupe ou d'un nerf. 3. L'intolérance à l'exercice fait référence à une diminution de la charge d'exercice qui atteint la fatigue. Marcher sur une courte distance provoquera de la fatigue, qui peut être soulagée après le repos. Voir Pour la myasthénie grave, la myopathie mitochondriale, la myopathie de stockage des lipides, etc. 4. L'hypertrophie musculaire et la pseudohypertrophie musculaire sont divisées en deux types : l'hypertrophie fonctionnelle et l'hypertrophie pathologique. Force physique des haltérophiles et des types particuliers de travailleurs Certains groupes musculaires des travailleurs sont particulièrement développés, avec une hypertrophie du volume musculaire et une augmentation de la force musculaire. Il s'agit d'une hypertrophie physiologique (fonctionnelle), et les antécédents professionnels pertinents peuvent l'être. Fournir une base de diagnostic. Une hypertrophie musculaire pathologique peut être observée dans : (1) Myopathie : les patients atteints de myotonie congénitale peuvent être accompagnés d'une hypertrophie musculaire mais d'une force musculaire affaiblie. La dystrophie musculaire de Duchenne peut avoir des muscles intestinaux L'hypertrophie musculaire est causée par la destruction des fibres musculaires entraînant la prolifération réactive de graisse et de tissu conjonctif, c'est pourquoi on l'appelle pseudohypertrophie. véritable hypertrophie musculaire L'hypertrophie iam us cul ou um vera est une maladie rare qui survient chez les enfants. L'hypertrophie musculaire des membres se développe progressivement et s'arrête d'elle-même dans une certaine mesure. (2) Troubles endocriniens : l'hypothyroïdie peut provoquer un myxœdème et entraîner une augmentation de l'apparence des membres. Acromégalie Début Muscle Gras Atrophie musculaire étendue et avancée. (3) Hémihypertrophie congénitale : se manifeste principalement par une hypertrophie faciale d'un côté ou une hypertrophie d'un côté du visage et du même côté du corps. 5. Les douleurs et sensibilités musculaires sont plus fréquentes dans les myopathies inflammatoires. Les douleurs d'activité font référence aux douleurs musculaires lors de l'activité, qui peuvent être observées après de longues marches. syndrome de myopathie ischémique antérieure, myopathie mitochondriale et myopathie par dépôt lipidique, etc. La maladie du stockage du glycogène de type V peut provoquer des douleurs au siège après l'exercice La douleur, appelée maladie douloureuse

416 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires 6. Rigidité musculaire (myo toni a), Fait référence à une contraction musculaire involontaire ou à une stimulation mécanique due à des modifications de l'excitabilité de la membrane musculaire. 7. Les mouvements musculaires involontaires font référence à la contraction et aux contractions involontaires des muscles à l’état de repos. (1) Mouvement des fascicules musculaires (fa sci culation) : brève contraction involontaire des fascicules musculaires, reconnaissable à l'œil nu mais ne provoquant pas de mouvement des membres. Vu dans les dommages à la corne antérieure ou à la racine de la moelle épinière (2) Fibrillation des fibres musculaires : ne peut être identifiée à l'œil nu et ne peut être affichée que sur l'électromyogramme 3) Myo kym i a ; mouvements faciaux lents, continus, irréguliers et fluctuants d'un groupe ou d'un groupe de muscles au repos. Visible à l'oeil nu. Vu dans l’inflammation cutanée idiopathique. 【diagnostic】 Le diagnostic correct des maladies musculaires et des maladies de la jonction neuromusculaire doit reposer sur des données cliniques complètes et précises et des examens auxiliaires pertinents. Sur la base de l'intégration machine. Selon l'âge d'apparition de la faiblesse musculaire et de l'atrophie musculaire, la vitesse de progression, si elle est épisodique, la répartition des muscles atrophiques et la génétique Le schéma, l'évolution et le pronostic, combinés à des tests biochimiques en laboratoire, à l'électromyographie, à la pathologie musculaire et à l'analyse génétique, peuvent être utilisés pour diagnostiquer diverses maladies musculaires. diagnostic et diagnostic différentiel. 【traiter】 1. Traitement de la cause : éliminer la cause ou traiter en fonction de la pathogenèse. Par exemple, chez les patients atteints de myasthénie grave, une résection du thymome est réalisée pour réduire Moins de production d'anticorps : les glucocorticoïdes et les médicaments immunosuppresseurs peuvent réduire l'impact des anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine sur les récepteurs membranaires post-synaptiques de l'acétylcholine. destruction pour obtenir des effets thérapeutiques. 2. Autres traitements : L'orostigmine peut soulager la myasthénie grave en inhibant l'hydrolyse de l'acétylcholine dans la fente synaptique par la cholinestérase. Symptômes de faiblesse ; la phénytoïne réduit la rigidité musculaire en stabilisant le potentiel de la membrane musculaire : les patients atteints de paralysie périodique hypokaliémique prennent 10 % de chlorure de potassium par voie orale pour La myasthénie, les cataractes dans la dystrophie myotonique peuvent être traitées chirurgicalement pour restaurer la vision, etc. Myasthénie grave, section 1 La myasthénie grave (MG) est une maladie auto-immune acquise causée par un dysfonctionnement de la transmission des jonctions neuromusculaires. malade. Principalement causé par des dommages à A ChR sur la membrane postsynaptique au niveau de la jonction neuromusculaire. La principale manifestation clinique est une faiblesse partielle ou systémique des muscles squelettiques. et sont facilement fatigués. Les symptômes s'aggravent après une activité. Les symptômes diminuent après le repos et le traitement par des inhibiteurs de la cholinestérase (ChE I). lumière. Le taux d'incidence est de (8-20)/100 000 et le taux de prévalence est de 50/100 000. Le taux d'incidence est plus élevé dans le sud de mon pays. 【Cause et pathogenèse La myasthénie grave est une maladie auto-immune acquise principalement liée à des lésions médiées par les autoanticorps de la membrane postsynaptique A ChR. Sa base Selon les rapports : ① Des anticorps anti-ChR peuvent être détectés dans le sérum de 80 à 90 % des patients atteints de myasthénie grave et de 10 à 20 % des patients atteints de myasthénie grave. Des anticorps tyrosine kinase (MuSK) spécifiques aux muscles peuvent être détectés dans le sérum, provoquant des symptômes de myasthénie Une amélioration temporaire peut être obtenue grâce à une thérapie par échange plasmatique. ② Les nouveau-nés nés de mères souffrant de cette maladie peuvent également souffrir de myasthénie grave. Il y a un anticorps A ChR dans le sérum et le titre de cet anticorps diminue à mesure que les symptômes de l'enfant s'améliorent. ③Perfusion de sérum provenant de patients atteints de myasthénie grave à des souris Peut produire des symptômes de type myasthénie grave et des changements électrophysiologiques. ④ L'injection d'un ChR purifié à partir d'organes de décharge électrique de poisson chez des lapins peut rendre lourd Dans le modèle animal auto-immun expérimental de myasthénie, les anticorps A ChR détectés dans le sérum peuvent se lier à l’A ChR sur la membrane postsynaptique. L'immunofluorescence a montré que le nombre de A ChR sur la membrane postsynaptique des animaux de laboratoire était considérablement réduit. 80 % des patients atteints de myasthénie grave présentent une hypertrophie du thymus et une lymphadénite. Hyperplasie folliculaire basale, 10 à 20 % des patients ont un thymome. Les symptômes cliniques de 70 % des patients peuvent être améliorés ou guéris après thymectomie. Autre De plus, les patients atteints de myasthénie grave souffrent souvent d'autres complications telles que l'hyperthyroïdie, la thyroïdite, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde et les cicatrices d'acné. Sa maladie auto-immune. La pathogenèse de la myasthénie grave : Elle est principalement médiée par les anticorps A ChR. Avec la participation de l'immunité cellulaire et du complément, l'A ChR dans la membrane postsynaptique est bloquée. Une grande quantité de dommages ne peut pas produire un potentiel suffisant de plaque terminale, entraînant un dysfonctionnement de la transmission membranaire post-synaptique et une faiblesse musculaire. nicotinique des muscles squelettiques Un ChR a un poids moléculaire de 250 kD et se compose de quatre sous-unités homologues α, β, y et 8. Il constitue une glycoprotéine transmembranaire pentamérique (,, y, 8) et la sous-unité α Il existe un site spécifique qui se lie à l’ACh, qui est également le site de liaison des anticorps A ChR. Un anticorps ChR est un anticorps polyclonal, principalement composé de

417 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Divisé en IgG, 10 % sont des IgM. Les anticorps bloquants directs peuvent inhiber de manière compétitive la liaison de l'ACh à l'A ChR : les anticorps bloquants indirectement peuvent interférer avec ACh se lie à A ChR. L'immunité cellulaire joue également un certain rôle dans la pathogenèse de la MG. Il existe une augmentation des lymphocytes T auxiliaires dans le sang périphérique des patients atteints de MG. De nombreux lymphocytes T suppressifs diminuent, ce qui entraîne une activité accrue des lymphocytes B et une production excessive d'anticorps. La liaison des anticorps A ChR à A ChR peut également être obtenue grâce à La suractivation du complément provoque une dégradation de l'A ChR et des changements structurels, entraînant une réduction du nombre d'A ChR sur la membrane postsynaptique. En fin de compte, la jonction neuromusculaire La fonction de transmission est altérée lorsque des impulsions nerveuses continues arrivent, le potentiel d'action qui provoque la contraction des fibres musculaires ne peut pas être généré, donc cliniquement. Faiblesse musculaire sujette à la fatigue Cependant, le déclenchement de la réponse immunitaire à la myasthénie grave reste incertain. Une possibilité est que l’immunité AChR au niveau de la jonction neuromusculaire Une autre possibilité est l'hypothèse de la « simulation moléculaire » : parce que presque tous les patients atteints de myasthénie grave présentent des anomalies du thymus et une augmentation Les cellules B du thymus brut peuvent produire des anticorps A ChR, et les cellules T peuvent réagir avec A ChR, on en déduit donc que le thymus peut induire des réponses immunitaires. position de départ. Le thymus normal est un organe immunitaire mature qui peut assurer la tolérance immunitaire pour éviter les réactions auto-immunes. Le thymus contient des muscles Les cellules myoïdes sont similaires aux cellules musculaires striées et possèdent un A ChR sur la membrane postsynaptique. On suppose que dans certaines prédispositions génétiques spécifiques Chez les individus, l'infection par des virus ou d'autres facteurs non spécifiques provoque certains changements dans la configuration A ChR des « cellules myoïdes » et devient un nouveau Antigènes et stimuler le système immunitaire pour produire des anticorps A ChR, qui peuvent interagir avec A ChR sur les « cellules myoïdes » et faire synapse avec les muscles squelettiques Une phase ChR (cross-reactive) sur la membrane arrière. Les anticorps A ChR sont produits par les cellules B de l'hyperplasie lymphoïde thymique et s'écoulent avec la circulation du système lymphatique. Le thymus atteint la jonction neuromusculaire par la circulation systémique et réagit avec A ChR sur la membrane postsynaptique pour produire une réaction antigène-anticorps. Un anticorps ChR IgG est également disponible Produit par les organes lymphoïdes périphériques et la moelle osseuse. De plus, la découverte de la myasthénie grave familiale et son association avec l'antigène leucocytaire humain (leu- ko cyte antigen, HL A), suggérant que la pathogenèse de la myasthénie grave est liée à des facteurs génétiques. 【pathologie】 1. Thymus : 80 % des patients atteints de myasthénie grave présentent une augmentation du poids du thymus, une hyperplasie des follicules lymphatiques et une augmentation des centres germinaux : 10 à 20 % d'entre eux ; Thymome. 2. La jonction neuromusculaire et la fente synaptique sont élargies, les rides de la membrane post-synaptique deviennent moins profondes et leur nombre est réduit, et un effondrement de la membrane post-synaptique peut être observé en microscopie immunoélectronique. Solution, A ChR est considérablement réduit et un dépôt de complexe immun lié à IgG-C 3-A ChR peut être observé. 3. Fibre musculaire La fibre musculaire elle-même ne change pas de manière significative et on peut parfois observer une coagulation, une nécrose et un gonflement des fibres musculaires. Quelques patients ont des fibres musculaires et du petit sang Une infiltration lymphocytaire peut être observée autour du tube, appelée « lymphorrhée ». Une atrophie musculaire peut être observée dans les maladies chroniques [Manifestations cliniques] La maladie peut survenir à tout âge, dès l’âge de quelques mois jusqu’à 70 ou 80 ans. Il existe deux pics d’âge d’apparition : les femmes sont plus touchées entre 20 et 40 ans. Chez les hommes, le rapport est d'environ 3:2 : la maladie est plus fréquente chez les hommes âgés de 40 à 60 ans et est souvent associée à un thymome. Quelques patients ont des antécédents familiaux. Déclencheurs courants Une infection, une intervention chirurgicale, un traumatisme mental, une maladie systémique, une fatigue excessive, une grossesse, une séparation, etc. peuvent parfois même provoquer une crise myasthénique. (1) Caractéristiques cliniques 1. Les muscles squelettiques affectés sont malades et fatigués. Une faiblesse grave, voire une paralysie, survient après une contraction musculaire continue. Les symptômes sont soulagés après le repos. faiblesse musculaire dans Elle s'aggrave l'après-midi ou le soir à cause de l'effort, et s'éclaircit le matin ou après le repos. Ce phénomène de fluctuation est appelé « légèreté du matin et lourdeur du soir ». 2. Répartition et performance des muscles affectés. Tous les muscles squelettiques de tout le corps peuvent être affectés, et les muscles innervés par les nerfs crâniens sont principalement touchés en premier. Une faiblesse musculaire survient souvent Commencez par un groupe musculaire et élargissez progressivement la portée. Le premier symptôme est souvent une faiblesse des muscles extraoculaires d’un ou des deux côtés, comme un affaissement du haut du visage, un strabisme et une diplopie. Les mouvements oculaires sont considérablement limités et même les globes oculaires sont fixes. Cependant, le sphincter pupillaire n'est pas affecté. L'indifférence dans l'expression se produit lorsque les muscles du visage et les muscles oropharyngés sont impliqués. Sourire ironique : faiblesse continue à mâcher, toux en buvant de l'eau, difficulté à avaler : élocution nasale, dysphonie. Lorsque les muscles sternocléidomastoïdiens et trapèzes sont impliqués Les symptômes comprennent un cou mou, des difficultés à relever la tête, à tourner le cou et une faiblesse des épaules. L'atteinte musculaire des membres est plus grave avec une faiblesse proximale, qui se manifeste en levant les bras, en se peignant les cheveux et en montant les escaliers. Difficulté, les réflexes tendineux ne sont généralement pas affectés et semblent normaux 3. La crise myasthénique grave fait référence à une toux faible ou même à des difficultés respiratoires lorsque les muscles respiratoires sont impliqués, nécessitant l'utilisation d'un ventilateur pour une ventilation assistée, et est mortelle. raison principale. Les personnes présentant une faiblesse des muscles oropharyngés et des muscles respiratoires sont sujettes aux crises. Les facteurs prédisposants comprennent les infections respiratoires et la chirurgie (y compris la thymectomie). chirurgie), stress mental, maladies systémiques, etc. Le myocarde peut occasionnellement être atteint, provoquant une mort subite. Environ 10 % des patients atteints de myasthénie grave connaissent une crise 4. Le traitement par inhibiteur de la cholinestérase est efficace. Il s'agit d'une caractéristique clinique importante de la myasthénie grave. 5. L'évolution de la maladie est caractérisée par une apparition lente ou subaiguë, et l'état peut s'aggraver soudainement après un rhume ou un effort. Il y a des fluctuations tout au long de l'évolution de la maladie, avec un soulagement et Les rechutes alternent. Les patients atteints d’une maladie avancée ne peuvent pas récupérer complètement après le repos. La plupart des cas durent de plusieurs années à plusieurs décennies et sont entretenus par des médicaments. Quelques cas peuvent

418 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Soulagement naturel. (2) Classification clinique 1. Type adulte (type Os ser man) Muscle oculaire de type I (15 % à 20 %) : les lésions sont limitées aux muscles extraoculaires et un affaissement et une diplopie du haut du visage apparaissent. ⅡUn type systémique léger (30 %) : peut impliquer les yeux, le visage et les muscles des membres, et peut principalement prendre soin d'eux-mêmes, sans implication évidente des muscles de la gorge. ⅡB de type systémique modéré (25 %) : les muscles des membres sont évidemment touchés et, en plus de l'ophtalmoplégie externe, il existe également une faiblesse musculaire pharyngée évidente. des symptômes, tels que des troubles de l'élocution, des difficultés à avaler, un étouffement en buvant de l'eau et une faiblesse dans la mastication, mais l'implication des muscles respiratoires n'est pas évidente. III Type aigu sévère (15 %) : apparition aiguë, impliquant souvent les muscles bulbaires, les muscles des ceintures, les muscles moteurs du tronc et les muscles respiratoires en quelques semaines, avec une faiblesse musculaire sévère. Les cas graves peuvent impliquer une crise myasthénique, nécessitant une trachéotomie, et le taux de mortalité est élevé. Type IV sévère à apparition tardive (10 %) : l'évolution de la maladie dure plus de 2 ans, se développe souvent à partir des types IIIA et IIB, les symptômes sont les mêmes que ceux du type III, souvent associés au thymus tumeurs, le pronostic est sombre. Type amyotrophique V : Un petit nombre de patients présentent une faiblesse musculaire accompagnée d'une atrophie musculaire. 2. Le type d'enfance représente environ 10 % des patients atteints de myasthénie grave dans mon pays. La plupart des cas se limitent à une paralysie des muscles extra-oculaires, avec affaissement des yeux et du visage. Le remplacement apparaît sous une forme de balançoire. Environ 1/4 des cas peuvent être soulagés naturellement, et seuls quelques cas concernent les muscles squelettiques de tout le corps. (1) Type néonatal : environ 10 % des femmes enceintes atteintes de MG peuvent transmettre l'anticorps A ChR IgG à leur fœtus par le placenta, et les enfants pleureront bas après la naissance. Faiblesse à la succion, faible tonus musculaire et mouvements réduits. La rémission survient généralement entre 1 semaine et 3 mois après le traitement. (2) Syndrome myasthénique congénital : une ophtalmoplégie externe persistante survient peu de temps après la naissance, souvent avec des antécédents familiaux positifs, mais la mère n'a pas Souffrant de MG 3. Type juvénile, apparaissant généralement après l'âge de 10 ans, généralement avec une simple ophtalmoplégie externe, certaines avec des difficultés à avaler et une faiblesse des membres 【Inspection auxiliaire】 1. Les examens du sang, de l'urine et du liquide céphalo-rachidien sont normaux, les examens électromyographiques de routine sont fondamentalement normaux et la vitesse de conduction nerveuse est normale. 2. La stimulation électrique nerveuse répétée (RNE S) est couramment utilisée et a une valeur diagnostique. méthode d'inspection. Elle doit être réalisée 17 heures après l’arrêt de la néostigmine, sinon des faux négatifs pourraient survenir. La méthode consiste à utiliser une basse fréquence (3 ~ 5 Hz) et une haute La fréquence (supérieure à 10 Hz) stimule de manière répétée les nerfs moteurs tels que le nerf cubital, le nerf médian et le nerf accessoire. Le changement typique de MG est le 5ème en amplitude du potentiel d'action. Le rapport d'onde de la première vague diminue de plus de 10 % lors d'une stimulation basse fréquence ou de plus de 30 % lors d'une stimulation haute fréquence. 90 % des patients atteints de myasthénie grave ont une faible fréquence Elle est positive lorsqu’elle est stimulée et est liée à la gravité de la maladie. 3. L'électromyographie à fibre unique (S FEM G) est mesurée à l'aide d'une électrode aiguille spéciale à fibre unique. Mesurez et déterminez si le temps nécessaire aux fibres musculaires de la même unité motrice pour générer des potentiels d'action est prolongé pour refléter la fonction de la jonction nerf-muscle. La maladie se manifeste par des intervalles prolongés entre 4.A Détection des titres d’anticorps ChR Le diagnostic de myasthénie grave revêt une signification caractéristique. Plus de 85 % des patients atteints de myogravis systémique n'ont pas La concentration d'anticorps A ChR dans le sérum des patients présentant un infarctus du myocarde est significativement augmentée, mais l'augmentation des anticorps A ChR chez les patients présentant un type de muscle oculaire peut ne pas être évidente et le titre d'anticorps est Les valeurs élevées et faibles ne correspondent pas entièrement à la gravité des symptômes cliniques 5. L'examen du thymus par tomodensitométrie et IRM peut détecter une hyperplasie et une hypertrophie du thymus. 6. D'autres examens montrent que 5 % des patients atteints de myasthénie grave souffrent d'hyperthyroïdie, qui se manifeste par une élévation du TT. Certains patients ont des anticorps antinucléaires et Les anticorps thyroïdiens sont positifs. 【diagnostic】 La répartition des muscles affectés chez les patients atteints de MG ne correspond pas à l'étendue de la faiblesse musculaire qui survient après une lésion d'un certain nerf moteur. Les caractéristiques cliniques sont l'implication de. La fatigue et la faiblesse musculaires surviennent après une activité, qui peuvent être soulagées par le repos ou par un traitement par un inhibiteur de la cholinestérase. La faiblesse musculaire se manifeste par « légère le matin et lourde le soir ». Phénomène de fluctuation. Le diagnostic peut être posé en combinant les résultats typiques des tests de dépistage de drogues, de l'électromyographie et des examens immunologiques. De plus, le thymus doit également être effectué Des examens tomodensitométriques et IRM sont effectués pour déterminer s'il existe une hyperplasie thymique ou un thymome, et s'ils sont combinés en fonction des antécédents médicaux, des symptômes, des signes et d'autres examens immunologiques. Autres maladies auto-immunes. Les tests suivants sont utiles pour diagnostiquer la MG : Demandez au patient de se reposer si le haut de son visage s'affaisse s'il continue de lever les yeux, ou si le haut de ses bras s'affaisse s'il continue de lever les bras horizontalement. 1. Test de fatigue (test Jolly) La récupération après le repos est positive.

419 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires 2. Essais de médicaments anticholinestérases (1) Test de néostigmine (neo stig mine) : néostigmine 0,5 à 1 mg injecté par voie intramusculaire, et les symptômes de faiblesse musculaire ont été significativement réduits après 20 minutes. L’un est positif. L'atropine 0,5 mg peut être injectée en même temps pour contrecarrer la réaction de type physalis de la néostigmine (myosis, bradycardie, fuite, polyurie). Transpirations, douleurs abdominales, diarrhées et vomissements, etc.). (2) Test Ten Silon (ten sil on) : Diluer 10 mg de dix sil on avec de l'eau pour préparation injectable à 1 ml, injecter 2 mg par voie intraveineuse, observer pendant 20 secondes, s'il n'y a pas de Pour les effets indésirables tels que la transpiration et l'augmentation de la salivation, si 8 mg étaient à nouveau administrés, les symptômes devenaient positifs en 1 minute, puis revenaient à leur état d'origine après 10 minutes. 【Diagnostic différentiel】 1.Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est un groupe de maladies auto-immunes dans lesquelles les auto-anticorps sont provoqués par les terminaisons nerveuses périphériques. Canal calcique membranaire légèrement présynaptique et zone de libération des vésicules ACh. Plus fréquent chez les hommes, environ 2/3 des patients sont accompagnés d'un cancer, notamment de type cellules d'avoine. Le cancer du poumon bronchique peut également être accompagné d'autres maladies auto-immunes. La manifestation clinique est une faiblesse musculaire proximale des membres, qui doit être différenciée de la myasthénie grave. ce Bien que les patients atteints de la maladie ressentent de la fatigue après l'exercice, leur force musculaire augmente après une courte période de contraction forcée, et ils se fatiguent après une contraction soutenue et les nerfs cérébraux sont dans un état de fatigue. Les muscles innervés sont rarement touchés. De plus, environ la moitié des patients présentent des symptômes du système nerveux autonome, tels que bouche sèche, transpiration réduite, constipation et impuissance. néostigmine Le test peut être positif, mais il n'est pas aussi sensible que la myasthénie grave : l'amplitude ne change pas beaucoup lorsque le nerf est stimulé de manière répétée à basse fréquence, mais l'amplitude augmente après des stimulations répétées à haute fréquence. Jusqu'à plus de 200 % : l'anticorps sérique A ChR est négatif ; le traitement à l'acide chlorhydrique peut augmenter la libération d'ACh et améliorer les symptômes. Ces caractéristiques peuvent Différencié de la myasthénie grave. 2. L'intoxication botulique. La toxine botulique agit sur la membrane présynaptique et entrave la fonction de transmission de la jonction neuromusculaire. Les manifestations cliniques sont : Lésions symétriques des nerfs crâniens et paralysie des muscles squelettiques. Cependant, de nombreux patients ont des antécédents épidémiologiques de botulisme et un test à la néostigmine ou au chlorure d'edprotonium test négatif 3. Dystrophie musculaire, apparition dans le cercle caché, aucune fluctuation des symptômes, aggravation progressive de l'état, atrophie musculaire évidente, augmentation significative des enzymes musculaires sanguines, néostigmatisme Si le test est négatif, le traitement médicamenteux par anticholinestérase est inefficace. 4. La paralysie bulbaire entraîne une faiblesse des muscles de la gorge en raison de lésions des nerfs crâniens postérieurs provenant de la moelle, mais il existe souvent d'autres signes de localisation nerveuse. L'état s'est progressivement aggravé sans fluctuation, le test de fatigue et le test à la néostigmine étaient négatifs et le traitement médicamenteux par anticholinestérase était inefficace. 5. La polymyosite est caractérisée par une faiblesse musculaire dans les membres proximaux, souvent accompagnée d'une sensibilité musculaire, sans fluctuations le matin et le soir, et la maladie progresse progressivement. développement, les enzymes musculaires sériques étaient significativement augmentées. Le test à la néostigmine est négatif, le traitement médicamenteux par anticholinestérase est inefficace 【traiter】 1.Traitement médicamenteux (1) Inhibiteurs de la cholinestérase : en inhibant la cholinestérase, en réduisant l'hydrolyse de l'ACh et en réduisant les symptômes de la myasthénie. Les adultes prennent par voie orale à chaque fois Stigmine (bromure de mine de pyr ido stig) 60 à 120 mg, 3 à 4 fois/jour. Il doit être pris 30 à 40 minutes avant les repas et pris par voie orale pendant 2 heures. Le temps d'action maximal est de 6 à 8 heures, l'effet est léger et stable et les effets indésirables sont faibles. Les médicaments auxiliaires tels que le chlorure de potassium et l'éphédrine peuvent améliorer la cholinestérase Le rôle des inhibiteurs. (2) Glucocorticoïdes surrénaliens : peuvent inhiber les réactions auto-immunes et réduire la production d'anticorps A ChR, et conviennent à divers types de MG 1) Thérapie de choc : adaptée aux cas critiques hospitalisés et à ceux qui ont été intubés ou ventilés. Méthylprednisolone (méthylpredni sol one, MPL) 1000 mg par voie intraveineuse, une fois par jour, pendant 3 à 5 jours, puis réduire la dose quotidienne de moitié, soit 500 mg, 250 mg, 125 mg, puis passer à la voie orale Prenez 50 mg de prednisone (pré dinos en e), puis réduisez progressivement la dose lorsque l'état se stabilise. La dexaméthasone 10 à 20 mg peut être administrée par voie intraveineuse, une fois par jour. Utiliser en continu pendant 7 à 10 jours. Une fois les symptômes cliniques stabilisés et améliorés, la dexaméthasone a été arrêtée et la prednisone, à raison de 60 à 100 mg, a été prise tous les deux jours. Quand les symptômes sont basiques Après disparition, réduisez progressivement la dose à 5-15 mg pour un entretien à long terme, au moins pendant plus d'un an. Si l'état fluctue, la dose doit être ajustée à tout moment. Vous pouvez également l'ouvrir une fois Initialement, la prednisone orale était prise à raison de 60 à 80 mg par jour, et la posologie était progressivement réduite lorsque les symptômes étaient soulagés. Un traitement aux stéroïdes à haute dose peut aggraver la maladie aux premiers stades Les situations graves, voire les crises, doivent faire l'objet d'une attention particulière. 2) Méthode d'augmentation à petite dose : prenez 20 mg de prednisone avec chaque repas du matin tous les deux jours et augmentez de 10 mg chaque semaine jusqu'à ce que vous preniez 60 à 80 mg avec chaque repas du matin tous les deux jours. Une fois les symptômes stabilisés et améliorés, réduisez progressivement la dose à 5 à 15 mg tous les deux jours pendant plusieurs années. Cette méthode peut éviter une aggravation de la maladie dès les premiers stades du traitement. Ceux qui utilisent des hormones pendant une longue période doivent faire attention aux effets indésirables des hormones tels que : saignement d'ulcère gastrique, glycémie élevée, syndrome de Cushing, nécrose de la tête fémorale, os Qualité lâche, etc. (3) Immunosuppresseurs : conviennent à ceux qui ont une faible efficacité ou une intolérance aux glucocorticoïdes surrénaliens, ou qui souffrent d'hypertension, de diabète ou d'ulcères.

420 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Ceux qui sont trop malades pour prendre des corticostéroïdes surrénaliens. Une attention particulière doit être portée aux effets indésirables des médicaments tels que : leucopénie du sang périphérique, thrombocytopénie, alopécie, tractus gastro-intestinal. réaction, cystite hémorragique, altération de la fonction hépatique et rénale, etc. 1) Cyclophosphamide : Les adultes prennent 50 mg par voie orale 2 à 3 fois par jour, ou 200 mg par voie intraveineuse 2 à 3 fois par semaine. Administré par voie orale aux enfants 3, 5 mg/(kg·j). 2) Lizuipiaoyin : Prendre 50 à 100 mg par voie orale à chaque fois, 1 à 2 fois par jour, pour les patients mal traités par les hormones stéroïdes. 3) La cyclosporine A (cy clos por in eA) a un effet inhibiteur à la fois sur l'immunité cellulaire et sur l'immunité humorale, réduisant la production d'anticorps A ChR. oral 6 mg/(kg·j), la durée du traitement est de 12 mois. Les effets indésirables comprennent l'ischémie et la nécrose glomérulaire, les nausées, etc. (4) Médicaments interdits et utilisés avec prudence : antibiotiques aminosides, néomycine, polymyxine, paromomycine, etc. peuvent aggraver la jonction neuromusculaire Troubles de la transmission ; les médicaments tels que la quinine et la quinidine peuvent réduire l'excitabilité des membranes musculaires, ainsi que la morphine, le diazépam, le phénobarbital, la phénytoïne et le puchalor ; Ces médicaments doivent également être interdits ou utilisés avec prudence. 2. Traitement du thymus (1) Thymectomie : elle peut éliminer les antigènes initiateurs de la réaction auto-immune du patient et réduire le nombre de lymphocytes T et de lymphocytes B impliqués dans la réaction auto-immune. et les cytokines. Convient aux patients présentant une hypertrophie thymique et un titre élevé d'anticorps A ChR : patients atteints de divers types de myasthénie grave avec thymome : jeunes femmes Patients atteints de MG systémique ; ceux dont la réponse au traitement médicamenteux par anticholinestérase est insatisfaisante. Environ 70 % des patients voient leurs symptômes soulagés ou guéris après la chirurgie. (2) Radiothérapie thymique : La radiothérapie thymique profonde Co peut être utilisée pour ceux qui ne conviennent pas à la thymectomie. 3. L'échange de plasma, qui utilise du plasma humain normal ou des substituts de plasma pour remplacer le plasma du patient, peut éliminer les anticorps A ChR et compléter le plasma des patients MG. corps et complexes immunitaires. Chaque volume d'échange est d'environ 2000 ml, 1 à 3 fois par semaine, et utilisé 3 à 8 fois de suite. Effet rapide, mais effet de courte durée Cela ne dure qu'une semaine à deux mois. À mesure que le niveau d'anticorps augmente, les symptômes rechuteront et les effets indésirables seront graves. Il ne convient qu'en cas de crise et de myasthénie grave. 4. L'injection intraveineuse à forte dose d'immunoglobulines exogènes peut interférer avec la liaison des anticorps A ChR à A ChR pour protéger. Un ChR n’est pas bloqué par les anticorps. IgG 0,4 g/(kg·j) en perfusion intraveineuse, 5 jours en cure, comme traitement auxiliaire pour soulager la maladie 5. Le traitement de crise fait référence aux patients atteints de MG qui développent soudainement de graves difficultés respiratoires en raison de certains facteurs, pouvant même mettre leur vie en danger. Doit Sauvetage d'urgence. Il existe trois types de crises : (1) Crise myasthénique (my comme crise nic) : C'est la crise la plus courante, provoquée par le développement de la maladie elle-même, principalement due aux médicaments anticholinestérasiques. Quantité insuffisante. Le diagnostic peut être posé si les symptômes sont soulagés après injection de Tensilon ou de néostigmine. (2) Crise cholinergique (crise choline rgique) : très rare. La faiblesse musculaire du patient s'est aggravée en raison d'une surdose de médicaments anticholinestérase Et il existe des effets indésirables évidents des inhibiteurs de la cholinestérase, tels que des fascicules musculaires et des réactions de type physalis. Tengxilong 2 mg peut être injecté par voie intraveineuse, comme Si les symptômes s'aggravent, les médicaments anticholinestérase doivent être arrêtés immédiatement et la dose peut être réajustée une fois le médicament éliminé. (3) Crise fragile : dyspnée sévère due à une insensibilité aux médicaments anticholinestérasiques, test de Tengxilong S'il n'y a pas de réponse, les médicaments anticholinestérase doivent être arrêtés à ce moment-là. Les patients présentant une intubation ou une incision trachéale peuvent être traités avec des hormones stéroïdes à forte dose jusqu'à l'exercice. Réajuster la posologie du médicament anticholinestérase après récupération de la fonction du plateau vertébral La crise est l'état le plus critique pour les patients atteints de myasthénie grave, avec un taux de mortalité de 15,4 % à 50 %. À mesure que le traitement progresse, le taux de mortalité a considérablement diminué. Quel que soit le type de crise, il faut veiller à ce que les voies respiratoires ne soient pas obstruées. Si l'état ne s'améliore pas après un traitement précoce, une intubation trachéale ou une trachéotomie doit être effectuée immédiatement. Ouvrez, utilisez un respirateur artificiel pour faciliter la respiration ; arrêtez de prendre des médicaments anticholinestérase pour réduire les sécrétions dans la trachée ; choisissez des médicaments efficaces, suffisants et neurotoxiques ; Contrôler activement l'infection pulmonaire avec des antibiotiques qui ne bloquent pas la jonction transmusculaire ; administrer des médicaments par voie intraveineuse tels que des corticostéroïdes ou à forte dose ; Gammaglobuline ; échange plasmatique si nécessaire. 【Pronostic】 Les patients atteints de myasthénie grave ont généralement un bon pronostic, mais la mortalité en cas de crise est élevée paralysie périodique section 2 La paralysie périodique est un groupe de myopathies caractérisées par une paralysie flasque récurrente des muscles squelettiques et liée au métabolisme du potassium. Exceptionnellement lié. La myasthénie peut durer des heures ou des semaines et les intervalles entre les crises sont tout à fait normaux. Selon la concentration de potassium sérique au cours de l'attaque, elle peut être divisée en faible et faible. Il existe trois catégories : le type potassium, le type hyperkaliémie et le type potassium normal. Cliniquement, le type hypokaliémie est plus courant. Causée par l'hyperthyroïdie, l'hyperaldostéronisme, l'insuffisance rénale et

Chapitre 19 421 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires La paralysie causée par une hypokaliémie due à des maladies métaboliques est appelée paralysie périodique secondaire. 1. Paralysie périodique hypokaliémique La paralysie périodique hypokaliémique (paralysie périodique hypo kale mic) est une maladie génétique autosomique dominante, qui est plus courante dans mon pays. Pro Les manifestations cliniques comprennent une faiblesse musculaire épisodique et une diminution du potassium sérique, qui peuvent être rapidement soulagées après une supplémentation en potassium. Il s'agit du type le plus courant de paralysie et de mucosités périodiques. [Cause et pathogenèse] La paralysie périodique hypokaliémique est une maladie autosomique dominante et son gène causal est principalement localisé sur le bras long du chromosome 1 (1 q 31. 32), ce gène code pour une protéine de canal calcique de type L sensible à la dihydropyridine dans les cellules musculaires et est un complexe de dihydropyridine Partie du récepteur de liaison, située dans le système des tubes transverses, qui affecte le couplage excitation-contraction musculaire en régulant la libération d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique. Muscles Le stress est plus susceptible de survenir au repos après un repas copieux ou une activité intense. Facteurs pouvant favoriser le transfert d'ions potassium dans les cellules, tels que l'injection d'insuline, d'adrénaline, etc. Le glucose ou de grandes quantités de glucose peuvent également induire La pathogenèse n'est pas encore claire, mais elle pourrait être liée à la fluctuation de la concentration en ions potassium à l'intérieur et à l'extérieur de la membrane cellulaire du muscle squelettique. Dans des circonstances normales, les ions potassium La concentration est élevée à l'intérieur du sarcolemme et faible à l'extérieur du sarcolemme. Lorsque les deux côtés maintiennent un rapport normal, le sarcolemme peut maintenir un potentiel de repos normal et fournir de l'ACh. La dépolarisation produit une réponse normale. La membrane des cellules musculaires des patients atteints de cette maladie est souvent dans un état de dépolarisation léger et est relativement instable, avec de légers changements de potentiel. Le chemin qui produit les ions sodium à travers la membrane est bloqué, créant ainsi une barrière à la propagation de l’activité électrique. Lors d’une crise de maladie, les muscles atteints résistent à toute stimulation électrique. Insensible, paralysé 【pathologie】 Le principal changement pathologique est la vacuolisation du réticulum sarcoplasmique musculaire. Les vacuoles contiennent un liquide clair et quelques particules de glycogène, uniques ou multiples, localisées dans le muscle. Le centre de la fibre occupe même toute la fibre musculaire, et l'accumulation de myotubules est visible. Au microscope électronique, on peut observer des vacuoles composées des citernes terminales du réticulum sarcoplasmique et du système de canaux transversaux. en raison de l'expansion. La récupération peut se produire entre les attaques, mais pas complètement, de sorte qu'un nombre variable de petites vacuoles peut encore être observé entre les fibres musculaires. [Manifestations cliniques] 1. Elle peut survenir à tout âge et est plus fréquente chez les hommes âgés de 20 à 40 ans. Le nombre de crises diminue avec l’âge. Les déclencheurs courants incluent la fatigue, Repas complets, froid, vin, stimulation mentale, etc. 2. Avant l'apparition, il peut y avoir des douleurs dans les membres, des sensations anormales, de la soif, une transpiration excessive, une oligurie, des bouffées vasomotrices, une somnolence, des nausées, etc. Dormir fréquemment après un repas copieux Ou lorsque vous vous réveillez le matin, vous pouvez constater divers degrés de faiblesse symétrique ou de paralysie complète des muscles des membres, les membres inférieurs étant plus lourds que les membres supérieurs et l'extrémité proximale étant plus lourde que l'extrémité distale ; Elle touche progressivement les membres supérieurs à partir des membres inférieurs. Le tonus musculaire des membres paralysés est faible et les réflexes tendineux sont affaiblis ou ont disparu. Peut être accompagné de douleurs et de sensations de fourmillements dans les membres. branche du nerf crânien Les muscles de soutien ne sont généralement pas affectés et la fonction du sphincter vésico-rectal est rarement affectée. Dans quelques cas graves, paralysie des muscles respiratoires, rétention d'urine et de selles, Des conditions telles que la tachycardie ou la bradycardie, l'arythmie et la chute de la tension artérielle peuvent même mettre la vie en danger. 3. Les crises récupèrent généralement progressivement sur plusieurs heures ou jours, et leur fréquence varie généralement une fois toutes les quelques semaines ou quelques mois, et dans certains cas, elles se produisent une fois toutes les quelques semaines ou quelques mois. Les attaques se produisent en moyenne tous les jours, et certaines surviennent une fois toutes les quelques années, voire une seule fois dans la vie. Tout était normal entre les attaques. Patients souffrant d'hyperthyroïdie La fréquence des opérations est élevée et la durée de chaque opération est courte, généralement de quelques heures à une journée. Une fois l’hyperthyroïdie contrôlée, la fréquence des crises diminue. 【Inspection auxiliaire】 1. La kaliémie est souvent inférieure à 3,5 mmol/L pendant la période d'attaque et normale pendant la période intermittente. 2. L'électrocardiogramme montre des changements hypokaliémiques typiques, une onde U apparaît, une onde T est plate ou inversée, l'intervalle P-R et l'intervalle Q-T sont prolongés, le segment ST est abaissé. Chute, élargissement de l'onde QRS. 3. L'électromyographie montre que le potentiel moteur a une courte durée et une faible amplitude. En cas de paralysie complète, le potentiel de l'unité motrice disparaît et il n'y a pas de réponse à la stimulation électrique. membrane au repos électricité un peu inférieur à la normale. 【diagnostic Basé sur une transmission autosomique dominante ou une paralysie flasque sporadique et soudaine des membres, principalement proximales, sans innervation des nerfs cérébraux, sans lésions musculaires et sans perte de conscience. Troubles et troubles sensoriels, culminant en quelques heures à un jour. En combinaison avec l'examen, il a été constaté une diminution du potassium sanguin et l'électrocardiogramme a montré des changements hypokaliémiques. Les muscles ont été traités avec une supplémentation en potassium. Il n'est pas difficile de diagnostiquer une incapacité à soulager rapidement. 【Diagnostic différentiel】 1. Paralysie périodique hyperkaliémique et mucosités Cette maladie survient généralement avant l'âge de 10 ans et la fréquence des crises est plus élevée après un exercice physique pendant la journée. Les symptômes myasthéniques persistent

422 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires La durée est courte, le potassium sanguin augmente pendant l'attaque et l'électrocardiogramme montre des changements hyperkaliémiques. Il peut être soulagé par lui-même ou amélioré par un traitement visant à réduire le potassium sanguin. 2. La paralysie périodique normokaliémique et les mucosités sont rares. Elles surviennent avant l'âge de 10 ans et surviennent souvent la nuit. La myasthénie dure longtemps et il n'y a pas de force musculaire. Performance directe. Le potassium sérique est normal. Les symptômes sont aggravés après une supplémentation en potassium et soulagés après la prise de sodium. 3. La myasthénie grave a un début subaigu qui peut toucher les membres et les muscles innervés par les nerfs cérébraux. Les symptômes sont fluctuants, légers le matin et lourds le soir, ainsi qu'une fatigue morbide. travail. Les tests de fatigue et de néostigmine étaient positifs. La kaliémie était normale, l'amplitude de la stimulation électrique nerveuse répétitive diminuait et les anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine étaient positifs. Le sexe peut être identifié. 4. Le syndrome de Guillain-Barré est une paralysie flasque des membres, dont l'extrémité distale est plus sévère que l'extrémité proximale, et une déficience sensorielle périphérique et des lésions des nerfs crâniens peuvent survenir. lésions, phénomène de dissociation protéine-cellule du liquide céphalo-rachidien, lésions neurogènes électromyographiques, qui peuvent être distinguées de la paralysie périodique hypokaliémique 5. Hypokaliémie secondaire Les cas sporadiques doivent être distingués des maladies pouvant provoquer de manière répétée une hypokaliémie, telles que l'hyperthyroïdie et l'aldostéronisme primaire. Acidose tubulaire rénale, néphrite avec perte de potassium, diarrhée, paralysie hypokaliémique d'origine médicamenteuse (diurétiques thiazidiques, corticoïdes, etc.), etc. Mais les maladies ci-dessus Il existe d’autres symptômes particuliers de la maladie primaire qui peuvent être utilisés pour les identifier. 【traiter】 Lors d'une crise, prendre 40 à 50 ml de chlorure de potassium à 10 % ou de citrate de potassium à 10 % en dose unique, puis le prendre par voie orale en prises fractionnées dans les 24 heures, avec une dose quotidienne totale de 10 g. aussi Une solution de chlorure de potassium peut être administrée par voie intraveineuse pour corriger l'hypokaliémie. Pour les crises fréquentes, 1 g de sel de potassium peut être pris par voie orale 3 fois/jour entre les crises : spironolactone 200 mg deux fois par jour pour prévenir les crises. Dans le même temps, évitez divers déclencheurs tels que le surmenage, le froid et la stimulation mentale, adoptez un régime pauvre en sodium et évitez l'ingestion de Trop de monde, trop de glucides, etc. Les patients présentant une forme grave doivent être aidés à respirer en cas de paralysie des muscles respiratoires, et les patients présentant une arythmie sévère doivent être activement corrigés. 【Pronostic】 Le pronostic est bon et le nombre de crises a tendance à diminuer avec l'âge. 2. Paralysie périodique hyperkaliémique La paralysie périodique hyperkaliémique (paralysie périodique hyper kale mic), également connue sous le nom de paralysie périodique tonique, est rare. 1951 par Tyler a signalé pour la première fois que l'héritage était autosomique dominant [Cause et pathogenèse] Le gène responsable de la paralysie périodique hyperkaliémique est situé sur le bras long du chromosome 17 (17 g 13), qui code pour une protéine de canal sodique dépendant des muscles squelettiques. Une mutation ponctuelle dans le gène de la sous-unité α du blanc entraîne des modifications des acides aminés, provoquant un fonctionnement anormal du canal ionique sodium dans la membrane des cellules musculaires et la perméabilité de la membrane au sodium. Augmentation de la capacité de conversion du potassium ou du sodium dans les cellules musculaires, augmentation de l'afflux de sodium, transfert d'ions potassium de l'intracellulaire à l'extracellulaire et incapacité de la membrane à se repolariser normalement Avec une dépolarisation continue, l'excitabilité normale de la membrane des cellules musculaires disparaît, entraînant une faiblesse musculaire. 【pathologie】 La biopsie musculaire montre les mêmes changements que le type hypokaliémique [Manifestations cliniques] Elle débute généralement avant l'âge de 10 ans, principalement chez les hommes. Les crises myasthéniques peuvent être provoquées par la faim musculaire, le froid, un exercice intense et la consommation de sel de potassium. Faiblesse musculaire des membres inférieurs Elle commence par la fin et touche ensuite les membres supérieurs et même les muscles du cou. Les muscles innervés par les nerfs cérébraux et les muscles respiratoires peuvent parfois être touchés. Le degré de paralysie est généralement léger, mais il s'accompagne souvent de. Il existe un syndrome de myalgie. Certains patients s'accompagnent d'épisodes de tonicité des muscles de la main et de la langue. Lorsque les membres sont placés dans l'eau froide, les muscles sont sujets à des raideurs, visibles sur l'électromyogramme. Potentiel tonique. Pendant l'attaque, les taux de potassium sérique et de potassium urinaire augmentent, le calcium sérique diminue et l'onde T de l'électrocardiogramme est élevée et nette. La durée de chaque attaque est courte et environ minutes à 1 heure. La fréquence des crises varie de plusieurs fois par jour à plusieurs fois par an. La plupart des cas ont tendance à s'améliorer vers l'âge de 30 ans et à cesser progressivement d'avoir des crises. 【Inspection auxiliaire】 Les taux de potassium sérique au cours des crises étaient significativement supérieurs à la normale. La créatine kinase sérique (cr manger dans ek dans comme e, CK) peut également être élevée. L'électrocardiogramme a montré Modifications hyperkaliémiques. L'électromyographie a montré un potentiel fibreux et une décharge tonique. Au pic de l’attaque myasthénique, l’EMG était électriquement silencieux et aucune stimulation électrique ne s’est produite. Un potentiel d'action apparaît. La vitesse de conduction nerveuse est normale. 【diagnostic】 Basé sur les antécédents familiaux de transmission autosomique dominante, de faiblesse paroxystique infantile avec myotonie, d'absence de déficience sensorielle et d'activité neurologique anormale d'ordre supérieur, et d'analyse sanguine. Un taux de potassium élevé peut établir le diagnostic. Lorsque les manifestations cliniques ne sont pas typiques, des tests d'induction peuvent être effectués : ①Test de charge en potassium : chlorure de potassium oral 3 à 8 g. La faiblesse musculaire survient en 30 à 90 minutes, atteint un pic en quelques minutes à une heure et dure de 20 minutes à une journée, ce qui est utile pour le diagnostic : ② Induction d'eau froide

423 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Test : Plongez l'avant-bras dans l'eau entre 11 et 13 degrés Celsius. Si une faiblesse musculaire est induite dans les 20 à 30 minutes, arrêtez de plonger dans l'eau froide pendant 10 minutes et récupérez après 10 minutes. diagnostic. 【Diagnostic différentiel】 Il convient de veiller à la distinguer de la paralysie périodique hypokaliémique, de la paralysie périodique normokaliémique et de la paramyotonie congénitale, ainsi que de l'hyperémie secondaire. Identification des maladies paralysies potassiques, telles que l'insuffisance rénale, la diminution de la fonction du cortex surrénalien, le déficit en aldostérone et l'hyperkaliémie d'origine médicamenteuse. 【traiter】 Les patients présentant des symptômes légers et d'apparition brève n'ont généralement pas besoin de traitement spécial. Lorsque les symptômes sont sévères, 10 à 20 ml de gluconate de calcium à 10 % peuvent être injectés par voie intraveineuse. Ou une perfusion intraveineuse de 500 ml de glucose à 10 % plus 10 à 20 U d'insuline pour diminuer le potassium sanguin. Pour prévenir les crises, un régime riche en glucides peut être administré, Évitez le surmenage et la stimulation par le froid et prenez des diurétiques tels que l'hydrochlorothiazide pour aider à éliminer le potassium. 3. Paralysie périodique des mucosités de type potassique normal La paralysie périodique normale du chou frisé, également connue sous le nom de paralysie périodique norkaliémique sensible au sodium, est Transmission autosomique dominante, relativement rare. Les changements pathologiques sont similaires à ceux de la paralysie périodique hypokaliémique. Le début survient généralement avant l'âge de 10 ans, souvent la nuit ou la nuit. Lorsque je me réveille le matin, je constate que mes membres ou une partie de mes muscles sont paralysés à cause de mucosités, voire de prononciation floue, de difficultés respiratoires, etc. Les crises durent souvent plus de 10 jours. après l'exercice Le repos, le froid, la limitation de l'apport en sodium ou la supplémentation en sel de potassium peuvent tous l'induire, et la situation s'améliorera après une supplémentation en sodium. Les taux de potassium sérique étaient normaux. Principalement avec Guillain-Barré Identification des paralysies périodiques syndromiques, hyperkaliémiques et hypokaliémiques. Le traitement peut être administré : ① Perfusion intraveineuse d'une grande quantité de solution saline normale ; ② Acide gluconique à 10 % ; Calcium 10 ml, injection intraveineuse deux fois par jour, ou comprimés de calcium 0,6 à 1,2 g par jour, pris par voie orale en 1 à 2 fois : ③ Prendre 10 à 15 g de sel par jour, si nécessaire Perfusion intraveineuse de chlorure de sodium ; ④ Acétazolamide 0,25 g, 2 fois/jour. Pour prévenir les crises, la fludrocortisone et l'acétazolamide peuvent être administrés pendant la période intermittente pour éviter Évitez de manger des aliments riches en potassium, comme la viande, les bananes, les épinards et les pommes de terre, pour éviter le surmenage ou une activité musculaire excessive, et faites attention aux effets du froid ou de la chaleur. Section 3, Polymyosite et Dermatomyosite La polymyosite (poly my os it is, PM) et la dermatomyosite (der mato my os it is, DM) sont un groupe de maladies osseuses diffuses causées par diverses causes. Les maladies myoinflammatoires sont liées à des anomalies immunitaires cellulaires et humorales. Les principales caractéristiques pathologiques sont la dégénérescence des muscles squelettiques, la nécrose et l'infiltration lymphocytaire. Courir, se manifeste cliniquement par un début aigu ou subaigu, une faiblesse musculaire symétrique principalement dans les membres proximaux avec sensibilité, une augmentation des enzymes musculaires sériques et une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes. C'est rapide, l'électromyogramme montre des lésions myogéniques et le traitement par glucocorticoïdes est efficace. Les lésions PM sont limitées aux muscles squelettiques, tandis que la DM implique les deux muscle squelettique et peau [Cause et pathogenèse] La survenue de PM et de DM peut être liée à une infection virale. La plupart des patients étaient atteints des virus grippaux A et B HIV ECHO et de la maladie de Coxsackie avant la maladie. Antécédents d'infection virale. Des facteurs génétiques peuvent également augmenter la susceptibilité aux PM et au DM. Environ la moitié des patients atteints de PM sont associés au HL A-DR 3, tandis qu'au HL A. DR 52 est retrouvé chez presque tous les patients atteints de PM, et des familles de polymyosite ont également été rapportées, indiquant que des facteurs génétiques sont impliqués dans la pathogenèse. La pathogenèse est liée à une dérégulation immunitaire. Les anticorps Jo-1, SRP et Mi-2 peuvent être détectés dans le sérum de certains patients PM et DM. Anticorps, anticorps antinucléaires et autres anticorps, pathologie musculaire constaté une infiltration de lymphocytes activés dans le tissu musculaire, les lymphocytes du sang périphérique ont un impact négatif sur les muscles Elle est sensible aux antigènes et a des effets cytotoxiques évidents sur les cellules musculaires en culture, ce qui indique que cette maladie est une maladie auto-immune. message du MP La maladie est principalement liée à la réponse immunitaire médiée par la cytotoxicité des lymphocytes T qui peuvent directement provoquer la destruction des fibres musculaires, tandis que les molécules d'adhésion intercellulaire, L'interleukine-1α est étroitement liée à l'infiltration des cellules inflammatoires. L’apparition du diabète est principalement liée à une immunité humorale anormale et à une circulation micro-sanglante dans les tissus musculaires. Les tubes sont directement affectés et on y observe la formation de complexes d'attaque membranaire IgM, IgG et C 3, C 5 b-9. On suppose que DM pourrait être un micro-organisme médié par le complément. Les maladies vasculaires, les dommages aux fibres musculaires sont un changement secondaire. On ne sait pas actuellement quels sont les facteurs anormaux auto-immuns qui peuvent directement induire des PM et du DM. L'infection par un certain agent pathogène modifie l'antigénicité des fibres musculaires ou des cellules endothéliales, déclenchant ainsi une réponse immunitaire, ou la réponse du corps à une infection virale est initiée. Les réponses immunitaires à certains peptides viraux qui sont structurellement similaires à certains peptides protéiques dans les cellules musculaires sont initiées par l'immunité croisée. Une réaction auto-immune qui attaque vos propres cellules musculaires 【pathologie】 Des modifications principalement inflammatoires du muscle squelettique, une dégénérescence des fibres musculaires, une nécrose, une atrophie, une régénération et une infiltration de cellules inflammatoires peuvent être infiltrées.

424 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Distribuées de manière focale ou dispersées (Figure 19-1), les cellules inflammatoires des PM sont principalement. Il s'agit de lymphocytes T CD 8*, de monocytes et d'une petite quantité de lymphocytes B cellules, principalement distribuées dans l'endomysium, mais également dans le périmysium et le périvasculaire autour, on peut voir des cellules inflammatoires activées envahir les fibres musculaires non nécrotiques Chez les patients âgés, une hyperplasie du tissu conjonctif périmysial et endomysial peut être observée. Les changements pathologiques musculaires spécifiques au diabète sont une atrophie des fibres musculaires périfasciculaires, microscopique Lésions vasculaires et infiltration de cellules inflammatoires principalement cellules inflammatoires infiltrées. Si les lymphocytes CD 4*T et les lymphocytes B s'accumulent principalement dans les muscles Autour du périmysium et des vaisseaux sanguins, on peut observer un épaississement de la paroi et un épaississement des vaisseaux sanguins dans le périmysium. Sténose luminale et thrombose. Les IgG, IgM et C 3 peuvent être observées dans la paroi des vaisseaux sanguins etc. dépôt. Les lymphocytes s'infiltrent dans le sarcolemme des fibres musculaires humaines au microscope électronique En dessous, les myofilaments sont brisés, une dégénérescence semblable à une vacuole se produit, la ligne Z disparaît et les cellules musculaires se régénèrent. Figure 19-1 Pathologie musculaire de la polymyosite (HE, ×400) Infiltration de cellules inflammatoires dans l'endomysium, montrant une invasion de cellules inflammatoires mais pas de nécrose Les cellules endothéliales et la membrane basale des capillaires sont épaissies et apparaissent fibre musculaire Inclusions de microtubules, rétrécissement de la lumière ou même occlusion. [Manifestations cliniques] Apparition aiguë ou subaiguë, l'âge d'apparition n'est pas limité, mais elle est plus fréquente chez les enfants et les adultes, plus chez les femmes que chez les hommes, et la maladie s'aggrave progressivement sur plusieurs semaines ou plusieurs jours. Le mois atteint son apogée. Il peut y avoir des antécédents de fièvre légère ou de rhume avant la maladie. Le taux d'incidence est d'environ (2 ~ 5)/100 000 1. Le premier symptôme de faiblesse musculaire est généralement une faiblesse proximale des membres, commençant souvent par les muscles de la ceinture pelvienne et impliquant progressivement les muscles de la ceinture scapulaire, se manifestant par la montée des escaliers, Difficulté à se lever et à s'accroupir, incapacité à lever les bras en hauteur, difficulté à se coiffer, etc. ; la faiblesse des muscles cervicaux entraîne des difficultés à ériger le cou : la faiblesse des muscles de la gorge se manifeste par des difficultés d'articulation et de déglutition : expiration L’implication des muscles d’aspiration provoquera une oppression thoracique et un essoufflement. Souvent accompagné de douleurs articulaires et musculaires. Les muscles extraoculaires ne sont généralement pas affectés. La myasthénie peut durer des années. Un examen physique est disponible Une faiblesse et une sensibilité des muscles proximaux des membres sont observées, avec une atrophie musculaire et une rétraction articulaire aux stades ultérieurs. 2. Des lésions cutanées peuvent être observées chez les patients atteints de diabète. L'éruption cutanée apparaît généralement avant ou en même temps qu'une faiblesse musculaire. Chez quelques patients, l'éruption cutanée apparaît sur la faiblesse musculaire. se produit après la force. Les éruptions cutanées typiques comprennent des taches lavande œdémateuses autour de la périphérie et des paupières supérieures et inférieures, ainsi que le signe de Gottron, qui fait référence à un œdème des articulations des membres. Érythème enflé, d'autres lésions cutanées comprennent une éruption cutanée photosensible, un érythème papillon sur le visage, etc. 3. D'autres manifestations d'atteinte gastro-intestinale comprennent les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales cancéreuses. L'atteinte cardiaque provoque des étourdissements, des arythmies et une insuffisance cardiaque L'atteinte rénale entraîne une protéinurie et des globules rouges. Quelques cas sont associés à d’autres maladies auto-immunes, telles que la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé. Plaies, sclérose systémique progressive, etc. Il existe également quelques cas pouvant être accompagnés de tumeurs malignes, telles que les tumeurs du sein, le cancer du poumon, le cancer des ovaires et le cancer gastrique. 【Inspection auxiliaire】 1. Tests biochimiques sanguins Dans la phase aiguë, les leucocytes du sang périphérique augmentent, la vitesse de sédimentation des érythrocytes augmente et la protéine C-réactive augmente. La CK sérique est significativement augmentée, ce qui peut Plus de 10 fois le niveau normal. Les anticorps spécifiques à la myosite (mon os, ce sont des anticorps spécifiques, MSA) Jo-1, PL-7, etc. sont augmentés. 1/3 patients Le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires étaient positifs, et les anticorps anti-immunoglobuline et antimyosine étaient élevés. 2. Les analyses d'urine montrent une augmentation de la créatine urinaire sur 24 heures, ce qui est un indicateur de la phase active de la myosite. Certains patients peuvent souffrir de myoglobinurie On peut constater que les potentiels des fibres spontanées, les ondes pointues vers l'avant et les ondes polyphasiques augmentent, montrant des signes de dommages myogéniques. La vitesse de conduction nerveuse est normale. 3. Électromyographie 4. Biopsie musculaire Pour la biopsie musculaire, voir la pathologie décrite ci-dessus. 5. Électrocardiogramme 52 à 75 % des patients présentent des anomalies ECG, un allongement de l'intervalle QT et un déclin segmentaire. 【diagnostic】 Selon les caractéristiques cliniques, les symptômes sont les suivants : ① Faiblesse musculaire aiguë ou subaiguë des membres proximaux et de la ceinture pelvienne avec sensibilité, affaiblissement ou disparition des réflexes tendineux ; ② La CK sérique était significativement augmentée : ③ L'électromyographie a montré des lésions myogéniques ; ④ La biopsie a montré des manifestations pathologiques typiques de la myosite accompagnées de lésions cutanées typiques ; Ceux qui répondent aux 4 premiers critères sont diagnostiqués comme PM, et ceux qui présentent 3 ou plus des 4 premiers critères et le 5ème critère sont diagnostiqués comme DM. Thérapie immunosuppressive Aide efficace au diagnostic. Les tumeurs malignes doivent être exclues chez les patients de plus de 40 ans. [diagnostic différentiel En raison de lésions inflammatoires musculaires et de dysphagie, elle doit être différenciée de la polymyosite. Cependant, la myasthénie dans la myosite à corps d'inclusion présente 1. Myosite à corps d’inclusion L'atteinte asymétrique des groupes musculaires distaux est fréquente, telle qu'une faiblesse de la flexion du poignet, de la flexion des doigts et du pied tombant, tandis que la myalgie et la sensibilité musculaire sont très rares. Le sérum CK est normal

425 Chapitre 19 Ou une pathologie musculaire légèrement élevée révèle des corps d'inclusion éosinophiles et l'hormonothérapie est inefficace, ce qui peut être différencié d'une polymyosite. 2. La dystrophie musculaire des ceintures, due au gonflement et au rétrécissement des membres proximaux, du bassin et des épaules, ainsi qu'à une augmentation des enzymes musculaires, nécessite un traitement contre la dystrophie musculaire multiple. identification de l'inflammation. Cependant, la dystrophie musculaire des ceintures a souvent des antécédents familiaux, pas de myalgie et une évolution plus lente. La pathologie musculaire se manifeste par une dégénérescence et une détérioration des fibres musculaires. Remplacement principalement du tissu mort, rétréci et adipeux sans infiltration cellulaire inflammatoire évidente, qui peut être utilisée pour l'identification 3. La myasthénie grave, alitée au stade avancé de la polymyosite, et les difficultés d'articulation et de déglutition doivent être distinguées de cette maladie. D'après la condition du premier, il n'y a pas Des fluctuations évidentes, une insensibilité au traitement médicamenteux par anticholinestérase et une activité accrue des enzymes sériques excluent la myasthénie grave. 【traiter】 Les patients au stade aigu doivent se reposer au lit et recevoir une thérapie physique appropriée pour maintenir la fonction musculaire et éviter les contractions. Faites attention à prévenir les complications telles que la pneumonie. 1. Le glucocorticoïde surrénalien est le médicament de choix pour la polymyosite. Les méthodes couramment utilisées sont : prednisone 1~1,5 mg/(kg·j), maximum La dose est de 100 mg/j. En général, les symptômes cliniques s'améliorent après 4 à 6 semaines et la CK redevient proche de la normale. Réduisez la dose progressivement, généralement de 5 mg toutes les 2 semaines. Lorsqu'elle atteint 30 mg/j, elle est réduite de 2,5 à 5 mg toutes les 4 à 8 semaines, pour atteindre finalement la dose d'entretien de 10 à 20 mg/j, qui se maintient pendant 1 à 2 ans. Une attention particulière doit être portée à la quantité d'hormones Les symptômes de la myosite sont difficiles à contrôler lorsque la dose est insuffisante, et ils sont susceptibles de fluctuer si la dose est réduite trop rapidement. La méthylprednisolone à forte dose, 1 000 mg par voie intraveineuse, est le premier choix pour les patients en phase aiguë ou sévère. Goutte, une fois par jour, utiliser pendant 3 à 5 jours, puis réduire progressivement la posologie. Un traitement à long terme par les glucocorticoïdes surrénaliens devrait prévenir ses effets indésirables et fournir une faible teneur en sucre et en glucocorticoïdes. Adoptez un régime salé et riche en protéines, utilisez des antiacides pour protéger la muqueuse gastrique, veillez à compléter les suppléments de potassium et de vitamine D et traitez les patients tuberculeux en conséquence. 2. Des immunosuppresseurs sont ajoutés lorsque l’hormonothérapie n’est pas satisfaisante. Le méthotrexate est le premier choix, suivi du sulfate, du cyclophosphamide et de la cyclosporine. A. Pendant le traitement, faites attention à la leucopénie et effectuez régulièrement des tests de la fonction hépatique et rénale. 3. Les immunoglobulines, utilisées en association avec d’autres traitements en phase aiguë, donnent de meilleurs résultats. Immunoglobuline 1 g/(kg·j), perfusion intraveineuse pendant 2 jours consécutifs ; Ou une perfusion intraveineuse de 0,4 g/(kg·j) pendant 5 jours consécutifs chaque mois, avec un traitement de 4 mois. Les effets indésirables comprennent des nausées, des vomissements et des étourdissements, mais ils peuvent être soulagés d'eux-mêmes. 4. Traitement de soutien : proposer un régime riche en protéines et en vitamines, un exercice physique approprié et une thérapie physique. Les cas graves devraient prévenir le rétrécissement des articulations. et une atrophie musculaire inutilisée. 【Pronostic】 Le pronostic pour les enfants est meilleur. La moitié des patients atteints de polymyosite peuvent pratiquement se rétablir. Patients âgés présentant des tumeurs, en particulier celles présentant des poumons évidents, Les patients présentant une atteinte cardiaque et gastro-intestinale ont un mauvais pronostic Section 4 Dystrophie musculaire progressive La dystrophie musculaire progressive (PMD) est un groupe de maladies héréditaires de dégénérescence musculaire présentant des caractéristiques cliniques. Les symptômes comprennent une faiblesse musculaire symétrique et une contraction lentement progressives sans déficience sensorielle. Le mode de transmission est principalement autosomique dominant et récessif. Héritage récessif lié au sexe et à l'X. Les manifestations électrophysiologiques sont principalement des lésions myogéniques et une vitesse de conduction nerveuse normale. Les caractéristiques histologiques sont principalement progressives Il existe une nécrose permanente des fibres musculaires, une régénération et une hyperplasie adipeuse et fibreuse du tissu conjonctif, et il n'y a pas d'accumulation de produits métaboliques anormaux dans les muscles. Le traitement est principalement symptomatique Traitement, il n’existe actuellement aucun remède efficace Selon le mode de transmission, l'âge d'apparition, la répartition des muscles atrophiés, le taux de progression et le pronostic, la dystrophie musculaire progressive peut être au moins Divisé en 9 types : dystrophie musculaire pseudohypertrophie, dont la dystrophie musculaire de Duchenne Dystrophie musculaire de Duchenne (D MD) et dystrophie musculaire de Becker (dystrophie musculaire de Becker, B MD), dystrophie musculaire facioscapulo-humérale (dystrophie musculaire facioscapulo-humérale (FSH D), dystrophie musculaire des ceintures (dystrophie musculaire des ceintures LG MD) Dystrophie musculaire d'Emery-Drei (dystrophie musculaire d'Emery-Drei tro- ph y, EDM D) dystrophie musculaire congénitale (CM D), dystrophie musculaire oculopharyngée (o cul o Dystrophie musculaire pharyngée (OP MD) et dystrophie musculaire distale Dystrophie (dystrophie musculaire distale). Parmi ces types, D MD est le plus courant, suivi de B MD, FSH D et LG MD. [Cause et pathogenèse] Les différents types de dystrophie musculaire progressive ont des localisations génétiques, des types de mutations et des modes de transmission différents, et leurs mécanismes pathogènes sont également différents. Échantillon. En fait, chaque type est une maladie génétique indépendante. Par exemple, les gènes de la dystrophie musculaire de Duchenne (D MD et B MD) sont situés dans Le chromosome Xp 21 appartient à l'héritage récessif lié au ×. La longueur totale de ce gène est d'environ 2 300 kb, ce qui est le plus grand gène humain découvert jusqu'à présent. La longueur de l'ADNc est de .

426 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires 14 kb, contient 79 exons, code pour 3685 acides aminés et constitue une protéine-dystrophine cytosquelettique de 427 kD (dystrophine). Cette protéine est principalement située à la surface de la membrane plasmique des membranes cellulaires du muscle squelettique et du muscle cardiaque. Elle possède un échafaudage cellulaire, anti-traction et empêche la membrane cellulaire musculaire de se contracter pendant les activités de contraction. Fonction déchirure. En tant que composant principal du cytosquelette, la dystrophine se lie à diverses glycoprotéines situées sur la membrane des fibres musculaires pour former de l'anti-dystrophine. Complexe protéique associé au Dys troph (DAP C), ces complexes peuvent interagir avec la laminine de la membrane basale (lam in in) connexion pour maintenir la stabilité des fibres musculaires. Les patients D MD manquent de dystrophine dans les cellules musculaires en raison d'un défaut génétique, ce qui entraîne L'instabilité de la membrane des myoblastes entraîne une nécrose des myocytes et une perte fonctionnelle. La zone synaptique des neurones corticaux cérébraux chez les patients atteints de D MD est l'antimyotine Un déficit en depsiline peut être responsable d'un retard mental Le gène FSH D est situé à l'extrémité du bras long du chromosome 4 (4 q 35). Dans cette région, il existe un complexe de 3,3 kb lié au site de clivage de l'enzyme Kp nI. fragment complexe. Chez les personnes normales, le fragment de 3,3 kb/Kp nI est répété 10 à 150 fois, alors que chez les patients FSH D, il est généralement moins de 8 fois, donc en mesurant le fragment de 3,3 kb/Kp nI Le nombre de fois où le fragment Kp nI est répété peut permettre de poser un diagnostic génétique. La réduction du nombre de répétitions du fragment de 3,3 kb/Kp nI chez les patients FSH D n'entraîne pas directement Non seulement cela provoque des dommages structurels au gène, mais cela entraîne également un affaiblissement ou une élimination de la répression transcriptionnelle du gène 4g35, provoquant une régulation positive de son expression et provoquant des maladies. La dystrophie musculaire des ceintures est une myopathie autosomique présentant une forte hétérogénéité génétique et phénotypique. Selon le mode de transmission, celui à transmission autosomique dominante est appelé LG MD 1, et celui à transmission autosomique récessive est appelé LG MD 2. Appuyez sur chaque bouton individuellement Le même gène pathogène est divisé en différents sous-types. Par exemple, LG MD 1 est divisé en LG MD 1 A, 1 B, 1 C, etc.; LG MD 2 est divisé en LG MD 2 A, 2 B, 2 ; C, etc Plus de 90 % des dystrophies musculaires des ceintures sont héritées de manière autosomique récessive, la LG MD 2 A étant la plus courante. Dystrophie musculaire des ceintures La pathogenèse est liée à des anomalies de la protéine du sarcolemme et de la protéine juxtamembranaire, qui affectent directement la structure du complexe dystrophine-glycoprotéine sur la membrane des cellules musculaires. et fonction. Chaque protéine du complexe est étroitement liée et liée les unes aux autres, et sert à relier les protéines du squelette intramembranaire et la matrice extramembranaire pour maintenir les cellules musculaires. stabilité des membranes. La perte de toute protéine affectera la stabilité de toute la structure membranaire et entraînera une nécrose des cellules musculaires. ny protéine de liaison tardive 2, PA BP 2), on l'appelle donc également gène de protéine 2 de liaison au polyadénylate. La protéine PA BP 2 se trouve dans le noyau, Il augmente le poly(A) sur l'ARN messager. La pathogenèse est liée à l'augmentation des mutations répétées GC G dans l'exon 1 du gène PA BP 2. Guan : Les personnes normales ne le répètent que 6 fois, tandis que les patients atteints de dystrophie musculaire oculopharyngée subissent une répétition de GC G de 8 à 13 fois, codant pour une chaîne polyalanine anormale. Plus cela se répète, plus les symptômes sont graves. Le gène de la dystrophie musculaire d'Emery-Drei est situé sur les chromosomes Xq 28 et 1g 21-23, codant respectivement pour l'émérine et la lamine. L'A/C (la minA/C) est principalement localisée dans la membrane nucléaire du muscle squelettique, du muscle cardiaque et du muscle lisse. Les anomalies de ce gène entraînent une altération de la stabilité de la membrane nucléaire, entraînant une altération des muscles squelettiques. et des lésions myocardiques. 【pathologie】 Les changements pathologiques musculaires dans divers types de dystrophie musculaire progressive sont principalement la dégénérescence, la nécrose, l'atrophie et la régénération des fibres musculaires. Augmentation de la translocation intranucléaire. À mesure que la maladie progresse, les cellules musculaires grossissent en microscopie optique Les petites différences s'accentuent, certaines se réduisent, d'autres sont compensatoires, Distribution en mosaïque : Il existe un grand nombre de cellules adipeuses entre les fibres musculaires contractées. Prolifération des cellules et du tissu conjonctif fibreux. Fibres musculaires de type I et de type II L'implication est un changement non spécifique (Figure 19-2). Myogène au microscope électronique L'agencement des fibres est désordonné ou rompu, la ligne Z est détruite ou disparaît et les cellules musculaires La membrane présente des changements irréguliers. Différents types de changements protéiques spécifiques Les anticorps correspondants doivent être utilisés pour la détection, comme chez les patients D MD et EDM D Des échantillons de biopsie musculaire de patients ont été testés avec des anticorps anti-dystrophine et La coloration immunohistochimique à l'émer dans l'anticorps a révélé une anti-dystrophine L'absence de protéines blanches et émérines est déterminante pour le diagnostic. [Manifestations cliniques] Figure 19-2 Pathologie du tissu musculaire D MD (HE, ×400) La fausse hypertrophie des muscles est due à une 1. Fausse hypertrophie La taille des fibres musculaires varie, notamment leur hypertrophie (A), leur rétrécissement (B) et leur dégénérescence. Groupe conjonctif sexe (C) et nécrose (D), périmysium (E) et endomysium (F) Causée par l’accumulation de grandes quantités de graisse et de tissu conjonctif fibreux. Selon la résistance hyperplasie tissulaire évidente Existe-t-il un segment peptidique hydrophobe de la myostatine et l'espace protéique

427 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Selon le degré de changements structurels et de perte fonctionnelle, ce type peut être divisé en deux types : D MD et B MD. (1) Dystrophie musculaire de Duchenne (D MD) 1) La DMD est la myopathie récessive liée à l'X la plus courante dans mon pays, avec un taux d'incidence d'environ 30/100 000 nourrissons de sexe masculin. 1/3 des enfants atteints de DMD Causée par de nouvelles mutations dans les gènes. Les femmes sont porteuses du gène responsable de la maladie et les garçons qu'elles donnent naissance ont 50 % de chances de développer la maladie. Il n'y a pas de différences géographiques ou raciales évidentes. 2) Une faiblesse musculaire de la ceinture pelvienne survient dans le cercle caché entre 3 et 5 ans, se manifestant par une marche lente, des orteils touchant le sol et une chute facile. En raison des muscles psoas-iliaque et quadriceps Il est faible et a des difficultés à monter les escaliers et à se tenir accroupi. La faiblesse des muscles extenseurs du dos provoque une lordose excessive de la colonne lombaire en position debout, et la faiblesse des muscles vigilants provoque une inclinaison du bassin lors de la marche. Les côtés se balancent de haut en bas selon une promenade typique du canard. En raison de la faiblesse des muscles abdominaux et des muscles psoas, l'enfant doit d'abord se retourner en position couchée lorsqu'il se relève de la position couchée. position, pliez l'articulation du genou et l'articulation de la moelle en séquence, et soutenez-la en position couchée avec vos mains, puis soutenez le tronc avec les deux mains et les jambes, puis appuyez avec vos mains Les genoux servent à renforcer la force des quadriceps, et le corps est dans une position profonde et tendre. Enfin, les mains sont attachées aux membres inférieurs et le visage apparaît lentement sous l'effet de l'effort. Rougeur partielle. L'action ci-dessus est appelée signe de Gower (Figure 19-3), qui est une manifestation caractéristique du D MD. D MD enfant assis sur le sol avec les mains Ne peut pas se lever en croisant les épaules, mais les enfants normaux peuvent se lever facilement 3) Les muscles de la ceinture scapulaire et plantaire ainsi que les muscles du haut du bras sont souvent touchés en même temps, mais dans une moindre mesure. Une épaule libre est formée grâce aux bretelles lâches. Serratus antérieur et oblique Figure 19-3 Prélèvement de Gower

428 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Le muscle quadratus est faible et faible. Lorsque le bras est levé, la face interne des os de l'épaule et du pied est éloignée de la paroi thoracique. Les os de l'épaule se dressent sur le dos en forme d'aile. gonfle et pousse les bras vers l’avant. le plus évident quand 4) 90 % des enfants souffrent d'une pseudohypertrophie musculaire, difficile à toucher et qui constitue l'un des premiers symptômes (Figure 19-4). Le muscle excréteur est le plus évident, et le triangle Les muscles, les muscles fessiers, les quadriceps, l'infra-épineux et les triceps peptidiques peuvent également survenir. Parce que les fibres musculaires atrophiques sont remplacées par de la graisse et du tissu conjonctif, le corps Le volume augmente et la force musculaire s'affaiblit. 5) La créatine kinase sérique chez les enfants atteints de D MD est significativement augmentée et peut atteindre des niveaux positifs. 30 à 100 fois la valeur normale ; la créatinine sérique a chuté de manière significative. La plupart des patients Avec lésions myocardiques, telles qu'arythmie, onde R élevée et onde R élevée dans les dérivations précordiales droites Des ondes Q profondes apparaissent dans les dérivations thoraciques antérieures gauches ; le cœur est hypertrophié et les valvules cardiaques ne peuvent pas se fermer. Complet. L'électromyographie a montré des lésions myogéniques. Environ 30 % des enfants présentent divers degrés de de déficience intellectuelle. Les lésions des muscles lisses peuvent provoquer un dysfonctionnement gastro-intestinal, tel que des vomissements Vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, malabsorption, mégacôlon, etc. Muscles du visage, muscles des yeux, déglutition Les muscles pharyngés, sternocléidomastoïdiens et sphincters sont épargnés. 6) À mesure que les symptômes s’aggravent, une traction importante du tendon d’Achille se produit et les pieds s’affaissent. Difficulté à marcher sur un terrain plat. L'enfant d'environ 12 ans ne peut pas marcher et doit s'asseoir sur une roue chaise, qui permet d'identifier D MD et B MD (B MD peut être fait à 12 ans Marcher). Chez les patients avancés, les muscles des membres inférieurs, du tronc, des membres supérieurs, de la moelle épinière et des épaules sont tous touchés. Atrophie évidente, disparition des réflexes tendineux et des articulations des genoux, des coudes et de la moelle épinière dues à la contraction musculaire. Les articulations sont fléchies et ne peuvent pas être redressées, la colonne vertébrale est courbée et les pieds sont équins. la plupart Figure 19-4 Pseudohypertrophie du muscle excréteur chez D MD Plus tard, en raison d'une atrophie des muscles respiratoires, d'une respiration superficielle, d'une toux faible et d'une diminution de la capacité pulmonaire Il y a une diminution significative de la fréquence cardiaque, des arythmies et de l'insuffisance cardiaque, et la plupart des patients meurent d'une infection respiratoire ou d'une insuffisance cardiaque entre 20 et 30 ans. (2) Dystrophie musculaire de Becker (B MD) : le taux d'incidence est de 1/10 des patients D MD. Les manifestations cliniques sont similaires à celles du D MD : présentant X Héritage récessif lié : affecte d'abord les muscles de la ceinture pelvienne et les muscles proximaux des membres inférieurs, et affecte progressivement les muscles de la ceinture scapulaire, avec une pseudohypertrophie des muscles gastro-intestinaux sériques CK ; Les taux ont augmenté de manière significative, la créatine urinaire a augmenté et la créatinine a diminué ; l'électromyographie et la biopsie musculaire ont montré des lésions myogéniques. L'examen IRM a montré une dégénérescence musculaire ; La viande est « vermoulée ». Les principales différences entre B MD et D MD sont l'âge d'apparition plus tardif (début entre 5 et 15 ans), la progression lente et Léger, capable de marcher après 12 ans, rarement atteint du cœur (une fois atteint, c'est plus grave), intelligence normale, durée de survie proche de la durée de vie normale, Le gène de la dystrophine est principalement causé par des mutations par délétion du code entier et l'expression de la dystrophine dans la membrane du muscle squelettique est réduite. 2. Dystrophie musculaire facioscapulohumérale (FSH D) (1) Héritage autosomique dominant. Apparition principalement à l'adolescence (2) Les muscles du visage, des épaules et des jambes sont les premiers à être touchés. Le patient a peu d'expressions faciales, une fermeture faible des yeux et du visage ou une sclérotique exposée, et est somnolent lorsqu'il siffle ou tambourine sur ses jambes. Il est difficile et s'étend progressivement à la ceinture scapulaire (le gonflement de l'épaule en forme d'aile est évident), au muscle deltoïde, aux biceps peptidiques, aux triceps peptidiques et à la moitié supérieure du grand pectoral. Ceinture d'épaule gonflée et supérieure L’atrophie musculaire du bras est très évidente et souvent asymétrique. En raison de la pseudohypertrophie du muscle oriculaire, les lèvres sont épaissies et légèrement recourbées, ce qu'on appelle « visage myopathique ». Visibles trois Pseudohypertrophie des muscles angulaires. (3) La maladie progresse lentement, impliquant progressivement les muscles du tronc et de la ceinture pelvienne, et peut inclure une pseudohypertrophie des muscles intestinaux, une rétinopathie et une déficience auditive. (Surdité nerveuse). Environ 20 % doivent utiliser un fauteuil roulant et leur durée de vie est proche de la normale. (4) L'électromyogramme montre des lésions myogéniques et les enzymes sériques sont normales ou légèrement élevées. L'analyse de l'ADN par hybridation par transfert détermine le bras long du chromosome 4 Le nombre de fragments terminaux de répétition pi de 3,3 kb/K est utilisé pour confirmer le diagnostic. 3. La dystrophie musculaire des ceintures est héréditaire selon un mode autosomique récessif ou dominant, et des cas sporadiques sont également fréquents. Par rapport à l'héritage dominant, l'héritage récessif Les patients atteints d’une maladie héréditaire sont plus fréquents, présentent des symptômes plus graves et la maladie apparaît plus tôt. Apparition entre 10 et 20 ans. Les premiers symptômes sont principalement une atrophie des muscles de la ceinture pelvienne et une lordose lombaire. Démarche de canard, faiblesse des membres inférieurs proximaux, difficulté à monter les escaliers et pseudohypertrophie du muscle excréteur. Une atrophie musculaire de l'épaule enflée se produit progressivement, ce qui rend difficile le levage des bras et le coiffage. Gonflement difficile et ailé des épaules. Les muscles du visage ne sont généralement pas touchés. Le réflexe du genou disparaît plus tôt que le réflexe de marche. Les enzymes sériques étaient significativement élevées, les lésions myogéniques à l'électromyographie, les lésions cardiaques L'électrogramme est normal. La maladie progresse lentement et la personne moyenne perd la capacité de travailler environ 20 ans après son apparition. 4. La dystrophie musculaire oculopharyngée est une transmission autosomique dominante. Apparition vers l'âge de 40 ans, les premiers symptômes étant un affaissement symétrique du haut du visage et des yeux.

429 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Trouble du mouvement du ballon. Une légère faiblesse et constriction des muscles du visage et des yeux, une dysphagie, une prononciation peu claire et une faiblesse des membres proximaux sont progressivement apparues. Sérum CK positif Souvent ou légèrement élevé 5. La dystrophie musculaire d'Emery-Drei (EDM D) est une transmission récessive liée à l'X qui apparaît lentement entre 5 et 15 ans. Spécialités cliniques Les symptômes comprennent la flexion et la contraction du coude au stade précoce de la maladie, un raccourcissement du tendon d'Achille, une flexion limitée du cou vers l'avant, une raideur de la colonne vertébrale et des difficultés à se pencher et à tourner. Groupe musculaire affecté Les principales causes sont les biceps peptidiques, les triceps peptidiques, les muscles pelviens et les muscles de la cavité antérieure, suivis par la faiblesse et l'atrophie des muscles de la ceinture pelvienne et des muscles proximaux des membres inférieurs. Les muscles intestinaux ne sont pas faux Hypertrophie sexuelle. Intelligence normale. Le dysfonctionnement de la conduction cardiaque se manifeste par une bradycardie, des étourdissements, une fibrillation auriculaire, etc., une hypertrophie cardiaque et des lésions myocardiques évidentes. montrer. La CK sérique était légèrement élevée. La maladie progresse lentement et les patients meurent souvent d'une maladie cardiaque. 6.Autres types (1) Type de muscle oculaire : également connu sous le nom de type Kilo h-Nevin, ce qui est relativement rare. Transmission autosomique dominante, apparition lente entre 20 et 30 ans, premières manifestations Il s'agit d'un ptosis bilatéral des yeux et du visage accompagné d'une inclinaison de la tête et d'une contraction des muscles frontaux, suivis d'une atteinte des muscles extra-oculaires et d'une diplopie, qui peut facilement être diagnostiquée à tort comme une myasthénie grave. Ce type n'a pas de membres Atrophie musculaire du corps et perte du réflexe tendineux. 2) Type distal : moins fréquent, transmission autosomique dominante. Apparition entre 10 et 50 ans, avec une faiblesse musculaire et une atrophie commençant au niveau des membres distaux et des articulations du poignet et de la cheville. Atrophie des petits muscles de la périphérie et des mains et des pieds, comme les grands et les petits muscles thénars. Les muscles extenseurs sont évidemment touchés et peuvent également se développer en proximal. Aucune déficience sensorielle et esprit autonome été endommagé. Les sous-types courants incluent le type Welander, le type finlandais, le type Nonaka et le type Miyoshi. (3) Dystrophie musculaire congénitale : apparition à la naissance ou dans la petite enfance, se manifestant par une faiblesse musculaire sévère, un faible tonus musculaire et des problèmes osseux et articulaires dans tout le corps. Li rétrécit. Les muscles du visage peuvent être légèrement affectés, les muscles de la gorge peuvent être faibles, le cri peut être faible et la force de succion peut être faible. Il peut y avoir une paralysie des muscles extraoculaires et des réflexes tendineux affaiblis ou disparus. 【Inspection auxiliaire】 1. Tests enzymatiques sériques Les tests enzymatiques sériques conventionnels incluent principalement la créatine kinase (crée dans ek in as e, CK) et la lactate déshydrogénase. (lactate déshydrogénase, LD H) et isoenzyme créatine kinase (cr manger en ek en tant qu'e-MB, CK-MB). Anormalement significativement élevée (valeur normale 20 à 100 fois) est observé dans les types D MD, B MD, Mi yoshi de dystrophie musculaire distale et LG MD 2 C, 2 D, 2 E et 2 F. Que Ses types d’enzymes musculaires sont légèrement à modérément élevés. Aux stades avancés de D MD et LG MD 2, la valeur sérique de CK peut chuter de manière significative en raison d'une atrophie musculaire sévère. baisse. D'autres enzymes sériques telles que l'oxaloacétate aminotransférase de l'acide glutamique, la pyruvate aminotransférase de l'acide glutamique, etc. peuvent être légèrement à modérément élevées au cours de la phase de progression. 2. Électromyographie, avec manifestations typiques de lésions myogéniques. Utilisez des électrodes-aiguilles pour vérifier que les quadriceps ou les muscles deltoïdes sont visibles au repos. Ondes et ondes positives pointues : Lors d'une contraction légère, la durée des unités motrices est raccourcie, l'amplitude est réduite et les ondes polyphasiques augmentent lors d'une contraction vigoureuse, d'une décharge tonique et ; Phase d'interférence pathologique. La vitesse de conduction nerveuse est normale 3. Tests génétiques_À l'aide de la PCR, du ML PA, de l'hybridation par transfert, du séquençage de l'ADN et d'autres méthodes, des mutations génétiques peuvent être trouvées pour le diagnostic génétique. Par exemple, la méthode PCR multiplex ou ML PA peut être utilisée pour détecter la suppression de l'exon du gène D MD ; la méthode d'hybridation par transfert peut être utilisée pour le diagnostic de l'ADN du gène FSH D ; Le séquençage peut identifier les bases mutées de gènes tels que LG MD. 4. Biopsie musculaire La biopsie musculaire chez la plupart des types de patients atteints de dystrophie musculaire progressive montre une nécrose et une régénération musculaire. Les points communs entre la graisse interstitielle et l'hyperplasie du tissu conjonctif fibreux ne peuvent pas être distingués par les méthodes de coloration conventionnelles, mais l'immunohistochimie peut être utilisée pour distinguer les différents types. Des anticorps spécifiques peuvent être utilisés pour détecter la présence de protéines spécifiques dans les cellules musculaires afin d'identifier divers types de dystrophie musculaire. Si vous utilisez la résistance Des anticorps anti-dystrophine ont été utilisés pour détecter D MD et B MD, des anticorps -s arcoglycane (-s arcoglycane) ont été utilisés pour détecter LG MD 2 C et l'α-sarcoglycane a été utilisé pour détecter Détection d'anticorps protéiques LG MD 2 D, détection d'anticorps protéiques B-sarcoglycane LG MD 2 E et Emer dans la détection d'anticorps protéiques EDM D, etc. 5. D'autres examens tels que Dépenser. La tomodensitométrie peut détecter l'étendue des lésions musculaires squelettiques et l'IRM peut montrer divers degrés de « cannibalisation » des muscles dégénérés. Patients D MD et B MD Un test d'intelligence devrait être fait. 【diagnostic】 Basé sur les manifestations cliniques, le profil génétique, l'âge d'apparition, les antécédents familiaux, ainsi que la mesure des enzymes sériques et l'électromyographie, l'examen de pathologie musculaire et l'analyse génétique. L'analyse, le diagnostic n'est pas difficile. Si le test génétique est négatif ou s'il est difficile de détecter tous les points de mutation génétique, utilisez des anticorps spécifiques pour effectuer une immunohistochimie sur le tissu musculaire. Des tests chimiques peuvent confirmer le diagnostic. 【Diagnostic différentiel】 1. L'amyotrophie musculaire spinale proximale juvénile, qui débute chez l'adolescent et se caractérise par une atrophie musculaire proximale des membres symétriquement répartie, nécessite une dystrophie musculaire des ceintures incompatible. Identification des maladies bénignes. Cependant, cette maladie s'accompagne souvent de fascicules musculaires : l'électromyogramme montre des lésions neurogènes, aux potentiels énormes : la pathologie est une atrophie musculaire neurogène, qui peut

430 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Identification des ressources. 2. La polymyosite chronique doit être différenciée de la dystrophie musculaire des ceintures due à une faiblesse symétrique des membres proximaux. Mais il n'y a pas d'antécédents héréditaires de cette maladie La maladie évolue rapidement, souvent accompagnée de myalgies, d'une augmentation des enzymes musculaires sériques et d'une pathologie musculaire compatible avec des modifications de la myosite. Le traitement par glucocorticoïdes surrénaliens est efficace. Difficile de l'identifier. 3. La sclérose latérale amyotrophique doit être différenciée de la dystrophie musculaire distale due à la faiblesse et à l'atrophie des petits muscles des mains. Mais cette maladie enlève du muscle Aux contractions rhombiques s'ajoutent également des tensions musculaires élevées, des réflexes tendineux hyperactifs et des réflexes pathologiques positifs, faciles à identifier. 4. La myasthénie grave est principalement différente du type oculopharyngé et du type de muscle oculaire. La myasthénie grave se caractérise par une fatigabilité et une volatilité. Si le test est positif, le test de stimulation électrique répétitive basse fréquence de l'électromyographie peut également être utilisé pour l'identification. 【traiter】 Il n’existe jusqu’à présent aucun traitement spécifique pour la dystrophie musculaire progressive, seulement un traitement symptomatique et un traitement de soutien, tel qu’une alimentation accrue et un exercice approprié. chose La physiothérapie et les traitements orthopédiques peuvent prévenir et améliorer la déformation de la colonne vertébrale et le rétrécissement des articulations, en particulier la correction précoce du rétrécissement des articulations, ce qui est très important pour maintenir la mobilité. La fonctionnalité est importante. Les patients doivent être encouragés à participer autant que possible aux activités quotidiennes et à éviter un alitement prolongé. Les médicaments comprennent l'ATP, les shakes musculaires, la vitamine E, Jisheng injection et comprimés Tongsaimai pour reconstituer la vitalité et reconstituer l'énergie vitale. Les traitements de thérapie génique (saut d'exon, remplacement de microgènes) et de transplantation de cellules souches comprennent On espère qu’elle deviendra une méthode de traitement efficace. Puisqu’il n’existe actuellement aucun traitement efficace, il est particulièrement important de détecter les porteuses, d’effectuer un diagnostic prénatal et de provoquer l’avortement des fœtus atteints. important. Il convient tout d’abord de déterminer le génotype de la personne prédisposée (enfant atteint), puis de déterminer si la mère est porteuse. Quand la porteuse tombe enceinte Déterminez si le fœtus est un garçon ou une fille, effectuez un diagnostic génétique prénatal du fœtus masculin et interrompez la grossesse s'il s'agit d'un fœtus malade pour éviter la naissance d'un enfant malade. 【Pronostic】 Les patients D MD décèdent d'une insuffisance respiratoire ou d'une insuffisance cardiaque dans la vingtaine ; les patients LG MD 2 C, 2 D, 2 E et 2 F ont également un mauvais pronostic. FSH D. B Les patients atteints de dystrophie musculaire MD, oculaire, oculopharyngée et distale ont un bon pronostic et certains patients vivent près d'une durée de vie normale. Section 5 Myopathie myotonique La myotonie fait référence à l'incapacité des muscles squelettiques à se détendre immédiatement après une contraction volontaire ou une contraction sous stimulation physique lors d'une stimulation électrique ou mécanique ; Augmentation du sexe ; les muscles squelettiques se détendent après des contractions répétées ou des stimulations électriques répétées, et la rigidité s'aggrave dans les environnements froids ; phénomène de décharge à haute fréquence La cause de la myotonie n’est pas claire, mais elle pourrait être liée à une perméabilité anormale de la membrane musculaire à certains ions. Par exemple, dans la dystrophie myotonique Dans la myotonie congénitale, la perméabilité du sarcolemme aux ions sodium augmente ; dans la myotonie congénitale, la perméabilité aux ions chlorure diminue. Quel que soit le type de myotonie, Elle peut être traitée de manière symptomatique. Les médicaments couramment utilisés comprennent la procaïnamide, la phénytoïne, la carbamazépine, le diazépam, etc. 1. Dystrophie myotonique La dystrophie myotonique (DM) est un groupe de troubles multisystémiques caractérisés par une faiblesse musculaire, une myotonie et une atrophie musculaire. Il s’agit de troubles autosomiques dominants. En plus de l'atteinte des muscles squelettiques, elle s'accompagne souvent de cataractes, d'arythmies, de diabète, d'alopécie, d'hyperhidrose et de dysfonctionnement sexuel. Handicap et retard mental. La gravité de la maladie varie considérablement selon les patients. Par exemple, dans une même famille, elle peut aller d’adultes asymptomatiques à des adultes asymptomatiques. Des hétérozygotes humains aux nourrissons et aux jeunes enfants gravement malades. Le taux d'incidence est de 13,5/100 000. [Cause et pathogenèse] Le gène de la dystrophie myotonique (gène MD 1) est situé sur le bras long du chromosome 19 (19 q 13.3) et son génome s'étend sur 14 kb, dont 15 exons, codant pour 582 résidus d'acides aminés, constituent une dystrophie et une protéine myotonique kinase, DMP K). Il existe une séquence répétée en tandem de trois nucléotides dans la région non traduite 3-terminale du gène, à savoir la structure p(CT G)n humaine normale. Le nombre de n copies dans la structure (CT G) n est compris entre 5 et 40, tandis que le nombre de n copies chez les patients atteints de dystrophie myotonique est compris entre 50 et 2 000, ce qui est appelé action (CT G) n. Mutation d’État. L'expansion anormale de p(CT G)n affecte l'expression des gènes, provoquant des dommages toxiques aux cellules et provoquant des maladies. La pénétrance de la maladie est de 100 %. 【pathologie】 La pathologie de la biopsie musculaire montre que les fibres musculaires sont de tailles différentes, avec une atrophie sélective des fibres musculaires de type I ; une hypertrophie des fibres musculaires de type II, avec des fibres annulaires visibles et des muscles fins.

431 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Les noyaux se déplacent davantage vers l'intérieur et sont disposés en chaîne sur la section longitudinale. Les myofibrilles se rétrécissent d'un côté de la fibre musculaire et forment une masse sarcoplasmique autour de la fibre musculaire. muscle La nécrose et la régénération cellulaires n’étaient pas évidentes. Fibrose du système de conduction cardiaque, atrophie des cellules myocardiques et infiltration graisseuse. Visible dans le cytoplasme du thalamus et de la substance noire Corps d'inclusion. [Manifestations cliniques] 1. Âge d'apparition et forme d'apparition, généralement dans le cercle caché après 30 ans, plus d'hommes que de femmes, progression lente, myotonie et atrophie musculaire Plusieurs années avant ou à la même époque. La gravité de la maladie varie considérablement. Certains patients peuvent ne présenter aucun symptôme et n’en présentent que lors d’un examen physique. anormal. 2. Myotonie, dans laquelle les muscles ne peuvent pas se détendre normalement après avoir été fortement contractés et sont aggravés par le froid. Affecte principalement les mouvements des mains, la marche et l'alimentation, si utilisé Incapable de redresser la main immédiatement après avoir serré fort le poing et avoir besoin d'être répété plusieurs fois avant de se détendre, ou incapable d'ouvrir les yeux après avoir fermé fortement les yeux, ou incapable d'ouvrir la bouche en commençant à mâcher. Les boules musculaires peuvent être observées en frappant immédiatement les muscles des membres avec un marteau, ce qui a une valeur diagnostique importante. 3. La faiblesse musculaire et l'atrophie musculaire affectent souvent d'abord les muscles de la main et de l'avant-bras, puis les muscles de la tête et du visage, en particulier les muscles du visage et les muscles masséters. De toute évidence, le visage du patient est fin et allongé, les os frontaux sont surélevés et le visage ressemble à un « visage qui coule ». Le cou est fin et légèrement courbé vers l'avant, formant un « col de cygne ». Les muscles respiratoires sont également souvent touchés, provoquant La ventilation pulmonaire diminue. Certains patients présentent un affaissement du haut du visage, des mouvements oculaires limités, une dysarthrie, une dysphagie, un pied tombant et une démarche à grands pas. 4. Les manifestations musculaires extrasquelettiques sont plus évidentes chez les patients adultes et le degré des lésions est étroitement lié à l'âge. (1) Cataracte : Elle est très fréquente chez les patients adultes. L'examen des cataractes à la lampe à fente est une méthode sensible pour détecter les cas bénins de cataractes familiales. patient Une rétinite pigmentaire peut également être présente (2) Symptômes endocriniens : ① Les hommes ont de petites pilules d'encre et une faible fertilité ; les femmes ont des menstruations irrégulières, une fonction ovarienne faible, une ménopause prématurée ou même aucune menstruation. Grossesse ; ②Une tolérance anormale au glucose représente 35 % et il y a plus de patients diabétiques : ③Certaines patientes ont un front large et un dessus mince. (3) Cœur : battements de cœur irréguliers, confusion et même évanouissement. Des blocs auriculo-ventriculaires de degré et II degrés sont souvent présents. (4) Tractus gastro-intestinal : l'atteinte des muscles lisses peut entraîner une vidange gastrique lente, une mauvaise motilité gastro-intestinale en spirale, une pseudo-obstruction intestinale et une constipation. Parfois le sphincter anal est absent La force peut provoquer une incontinence fécale. (5) Autres : Certains patients souffrent de perte de poids, de retard mental, de déficience auditive, de transpiration excessive, de capacité vitale réduite, d'hyperplasie de la plaque interne des os du visage, d'hypertrophie des ventricules, etc. 【Inspection auxiliaire】 1. L'électromyographie, décharge myotonique typique, est d'une grande importance pour le diagnostic. Des ondes toniques continues à haute fréquence apparaissent dans les muscles affectés et s'atténuent progressivement Le haut-parleur EMG émet un son semblable à celui d'un bombardier. 2. Biopsie musculaire, hypertrophie des fibres musculaires de type II, atrophie des fibres musculaires de type I, avec une grande quantité de migration nucléaire, une masse sarcoplasmique et des fibres musculaires circulaires peuvent être observées vitamines, nécrose et régénération des fibres musculaires 3. Les tests génétiques ont montré que la séquence répétée CT G de la région non traduite 3-terminale du gène de la protéine kinase myotonique sur le chromosome 19 g 13.3 du patient était différente. Le diagnostic peut être confirmé si le nombre d'amplifications dépasse 100 fois (la normale est de 5 à 40). Les enzymes sériques telles que la CK et la LD H sont normales ou légèrement élevées : les immunoglobulines sériques IgA, IgG et IgM sont réduites ; l'électrocardiogramme montre des anomalies auriculaires. 4.Autres Bloc ventriculaire : la tomodensitométrie et l'IRM de la tête et du visage montrent une selle turcique réduite et une hypertrophie des ventricules. 【diagnostic】 Selon les antécédents de transmission autosomique dominante, la maladie débute lentement à l'âge moyen et les manifestations cliniques sont une raideur générale, une faiblesse et une atrophie des muscles squelettiques, ainsi qu'une leucocytose. Cataractes, calvitie, changements endocriniens et métaboliques et autres manifestations multisystémiques. L'électromyogramme a montré une décharge myotonique typique et l'extrémité 3 du gène DMP K La séquence répétée CT G dans la région non traduite est anormalement étendue plus de 100 fois, la biopsie musculaire montre des lésions myogéniques et le taux sérique de CK est normal ou légèrement élevé. Élevé, le diagnostic n'est généralement pas difficile. [diagnostic différentiel] Cliniquement, elle se distingue principalement des autres types de myotonie. 1. La principale différence entre la myotonie congénitale et la dystrophie myotonique est la myotonie et l'hypertrophie musculaire. Elle ressemble à un athlète mais a une faible force musculaire. Affaibli, sans atrophie musculaire ni changements endocriniens. 2. paramyotonie congénitale (param yo toni a congénital) La caractéristique marquante est la persistance des douleurs du visage, des mains et Les muscles distaux des membres supérieurs deviennent myotonies après avoir été exposés au froid ou développent une myotonie et une faiblesse après une activité. Par exemple, après s'être lavé le visage à l'eau froide, les yeux s'ouvrent lentement et dans un environnement chaud. Les symptômes disparaissent rapidement et la myotonie des percussions est évidente. Héritage autosomique dominant, le gène causal est situé à 17 g 23. Le patient a une durée de vie normale

432 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires Paralysie flasque avec myotonie apparaissant avant l'âge de 10 ans, avec élévation du taux de potassium sérique lors de l'attaque ECG T 3. Paralysie périodique hyperkaliémique des mucosités L'onde est augmentée et la détection de mutations ponctuelles dans le gène de la sous-unité a du chromosome 17 g 13 peut confirmer le diagnostic. 4. La neuromyotonie (neuro myotonie), également connue sous le nom de syndrome d'Isaac, débute chez les enfants et les adolescents et progresse lentement. Les caractéristiques cliniques sont des contractions musculaires et une transpiration persistantes, ainsi qu'une éruption cutanée continue ou intermittente sur les poignets et les chevilles. 【traiter】 Il y a actuellement un manque de traitement fondamental. Pour la myotonie, la lamotrigine, la phénytoïne et la carbamazépine peuvent être prises par voie orale. Physiothérapie pour entretenir ses muscles La fonction viande joue un rôle. Faites attention à la surveillance et au traitement des maladies cardiaques. Les cataractes peuvent être traitées chirurgicalement. Les anomalies endocriniennes doivent être traitées en conséquence. 【Pronostic】 Il existe une grande variation entre les individus. Plus l’apparition est précoce, plus le pronostic est mauvais. La plupart des personnes présentant des symptômes meurent d’une maladie cardiaque entre 45 et 50 ans. Ceux qui présentent des symptômes légers peuvent être proches de la normale durée de vie normale. 2. Myotonie congénitale La myotonie congénitale (myo toni a cong en it a) a été signalée pour la première fois par Charles Bell (1832), un médecin danois, en 1876. Thomsen a décrit en détail sa maladie et celle de quatre générations de sa famille, c'est pourquoi on l'appelle aussi la maladie de Thomsen. Transmission autosomique dominante, principalement clinique Elle se caractérise par une difficulté à détendre les muscles squelettiques après une contraction forcée, avec un taux de prévalence de (0,3~0,6)/100 000. 【Cause et pathogenèse) La maladie de Thomsen est causée par des mutations du gène du canal chlorure (CLC N 1) situé sur le chromosome 7 g 35. le gène La protéine codée du canal chlorure voltage-dépendant du muscle squelettique est une protéine transmembranaire qui affecte la membrane cellulaire du muscle squelettique. Le transport des ions chlorure à l’intérieur et à l’extérieur joue un rôle important. Lorsqu'une mutation ponctuelle dans le gène CLC N 1 amène l'acide aminé dans la région hydrophobe principale de la protéine du canal chlorure à Remplacement, réduisant la perméabilité aux ions chlorure et induisant une myotonie 【pathologie】 Les principales lésions se situent au niveau des muscles squelettiques, et une hypertrophie musculaire et une pâleur sont visibles à l'œil nu. En microscopie optique, hypertrophie des fibres musculaires, augmentation du sarcoplasme, augmentation du noyau sarcolemme et noyau nucléaire. Déplacement central, les stries des fibres musculaires ne sont pas claires, impliquant principalement des fibres musculaires de type II, un petit nombre de fibres musculaires peuvent également être atrophiées et des myotubules peuvent être rassemblés. [Manifestations cliniques] 1. Âge d'apparition La plupart des patients développent la maladie pendant la petite enfance ou l’enfance, et certains la développent également à l’adolescence. La myotonie et l'hypertrophie musculaire progressent progressivement s'aggrave progressivement et se stabilise à l'âge adulte 2. Myotonie. Les patients atteints de myotonie généralisée des muscles squelettiques ont des membres raides et des mouvements maladroits. Le premier mouvement après le repos est lourd, comme après une longue période assise. Il ne peut pas se tenir debout immédiatement, ne peut pas démarrer après s'être arrêté et ne peut pas se reposer après avoir serré la main, mais les symptômes sont soulagés après des mouvements répétés. visage, mâchoire, langue, pharynx et partie supérieure La myotonie des membres est plus évidente que celle des membres inférieurs et les symptômes ci-dessus sont aggravés dans un environnement froid. Cependant, les boules musculaires sont visibles lorsque l’on frappe les muscles. muscles respiratoires et sphincter urétral La fatigue peut entraîner des difficultés respiratoires et urinaires, et la rigidité des muscles extraoculaires peut provoquer un strabisme ou une diplopie. Le degré de myotonie varie considérablement selon les patients de la famille. 3. Hypertrophie musculaire : Hypertrophie générale des muscles squelettiques dans tout le corps, tout comme les athlètes. La force musculaire est fondamentalement normale, pas d'atrophie musculaire, sensation normale, tendon La réflexion existe. 4. Certains autres patients peuvent présenter des symptômes mentaux, tels que l'irritabilité, la mauvaise humeur, l'isolement, la dépression et les idées obsessionnelles-compulsives. Le cœur n'est pas affecté par Fatigués, les patients peuvent généralement conserver leur capacité de travail et leur durée de vie n’est pas limitée. 【Inspection auxiliaire】 L'électromyographie a montré un potentiel myotonique, un potentiel d'insertion étendu et le haut-parleur a émis un son semblable à celui d'un bombardier ou d'une grenouille. ensemble d'exercices musculaires L'examen des tissus a montré une hypertrophie des fibres musculaires, un déplacement du centre nucléaire et des stries transversales peu claires. Les enzymes musculaires sériques étaient normales et l'électrocardiogramme était normal. 【diagnostic】 Selon les antécédents familiaux positifs, les manifestations cliniques sont une myotonie généralisée et une hypertrophie des muscles squelettiques de tout le corps dès la petite enfance ou l'enfance, associées à des troubles musculaires. Une biopsie musculaire électrographique et des tests d'enzymes musculaires sériques peuvent établir le diagnostic. 【Diagnostic différentiel】 Apparition après 30 ans, avec une force musculaire affaiblie, une atrophie musculaire évidente, pas d'hypertrophie musculaire généralisée, des cataractes, des lésions musculaires antérieures. 1. Dystrophie myotonique Chute de cheveux, chute des cheveux, troubles menstruels, etc. sont faciles à identifier.

433 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires 2. Les autres myopathies doivent être distinguées de la myotonie accessoire congénitale, de la neuromyotonie, de la paralysie périodique hyperkaliémique et des autres myopathies. 【traiter】 Il n'existe actuellement aucun traitement spécifique, mais des médicaments tels que la lamotrigine, la phénytoïne, la carbamazépine, la procaïnamide et l'acétazolamide (dia mox) sont disponibles. etc. réduisent la myotonie, mais ne peuvent pas améliorer l'évolution et le pronostic de la maladie. Rester au chaud peut également réduire la raideur musculaire 【Pronostic】 Le pronostic est bon et l'espérance de vie n'est pas affectée Section 6 Myopathie mitochondriale et encéphalomyopathie mitochondriale La myopathie mitochondriale (myopa thy mitochondriale) et l'encéphalomyopathie mitochondriale (encep mitochondriale halo my opa thy) sont un groupe de Des défauts dans l’ADN mitochondrial (ADNmt) ou l’ADN nucléaire (ADNn) conduisent à la structure et à la fonction des mitochondries Maladie multisystémique causée par un trouble et une synthèse insuffisante d'ATP, dont le trait commun est une fatigue extrême et une faiblesse après une activité légère, qui s'améliore après le repos ; La biopsie musculaire montre des fibres rouges irrégulières (R RF). Si la lésion envahit principalement le muscle squelettique, on parle de myopathie mitochondriale telle que ; Les lésions qui touchent également le système nerveux central sont appelées encéphalomyopathies mitochondriales. [Cause et pathogenèse] La cause de la myopathie mitochondriale et de l'encéphalomyopathie mitochondriale est principalement due à des mutations de l'ADNmt (quelques ADNn), telles que des mutations ponctuelles de gènes (mutations ponctuelles). mutation), délétion, duplication et déplétion, c'est-à-dire une réduction du nombre de copies de l'ADNmt, etc., provoquant la destruction des mitochondries codantes Les enzymes ou transporteurs nécessaires au processus de métabolisme oxydatif du corps sont bloqués. Les matières premières telles que le glycogène et les acides gras ne peuvent pas pénétrer dans les mitochondries ou ne peuvent pas être chargées. Il n’est pas pleinement utilisé et ne peut donc pas produire suffisamment d’ATP. Finalement, en raison d’un manque d’énergie, les fonctions physiologiques normales des cellules ne peuvent pas être maintenues et l’apoptose cellulaire est induite. Maladie mitochondriale 80 % des encéphalomyopathies mitochondriales sont associées à une hyperlactatémie et à des épisodes de type accident vasculaire cérébral (myopathie mitochondriale d'encep halo avec acide lactique). (A 3243 G) en position 3243 de l'ADNmt. Cette mutation modifie la structure du gène de la leucine de l’ARNt et affecte en outre la synthèse des protéines mitochondriales et la production d’énergie. malade. L'épilepsie du myocloïde à fibres rouges irrégulières (MER RF) est principalement causée par l'ADNmt La mutation ponctuelle de A à G en position 8344 (A 8344 G) modifie la structure du gène de la lysine de l'ARNt, bloque la synthèse des protéines et provoque des maladies. 30 % à 50 % des maladies ophtalmologiques externes chroniques progressives (CPE O) et Kearns Tous les syndromes de Sayre présentent des délétions de l'ADNmt, la délétion la plus courante étant située entre les positions 8468 et 13446 de l'ADNmt. 【pathologie】 1. Muscles Les coupes congelées de biopsie musculaire colorées au Go mori trich rome (GT) montrent R RF (Figure 19-5), qui consiste en un grand nombre de mitochondries dénaturées. provoquée par l’agrégation. Principalement trouvé dans les fibres musculaires de type I, coloration rouge huile 0 et la coloration au glycogène peut également montrer l'accumulation de graisse et de glycogène dans les tissus musculaires. La coloration SDH positive de la paroi vasculaire est utile pour diagnostiquer la MEL AS. électricité Au microscope, un grand nombre de mitochondries anormales peuvent être observées sous le sarcolemme ou entre les myofibrilles. Dans le corps, la disposition mitochondriale est désordonnée et des inclusions cristallines peuvent parfois être observées. Corps (inclusions paracristallines). 2. Les lésions cérébrales sont complexes et diverses et largement impliquées. hôte Modifications spongiformes, dégénérescence et perte neuronales, nécrose focale ou Nécrose en couches étendue, astrocytose, démyélinisation ou minéralisation déposition. Les patients atteints de MEL AS peuvent également voir un cortex pariéto-occipital multifocal. Malacie, atrophie corticale cérébrale et calcification des noyaux gris centraux, multifocale au visage Nécrose avec prolifération de petits vaisseaux sanguins et astrocytose, foyers ou feuillets Des changements semblables à ceux d’une éponge. Les patients atteints de MER RF peuvent avoir des noyaux dentés et des noyaux rouges Figure 19-5 Pathologie des tissus musculaires de la myopathie mitochondriale (GT, ×400) et la dégénérescence de noyaux tels que le globus pallidus. Les fibres musculaires varient en taille, un RR peut être observé

434 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires [Manifestations cliniques] Cette maladie peut survenir à tout âge, évolue souvent de manière chronique, peut impliquer plusieurs systèmes et présente des manifestations cliniques complexes et diverses. muscle squelettique et cerveau Parce que les mitochondries sont riches en contenu et ont des besoins énergétiques élevés, elles sont les plus susceptibles d’être impliquées et de présenter des symptômes. Cliniquement, il se divise principalement en : 1. La myopathie mitochondriale débute généralement vers l'âge de 20 ans, mais touche également les enfants et les personnes d'âge moyen. Les hommes et les femmes peuvent être touchés. Cliniquement, la myasthénie et l'intolérance à la fatigue sont les principales caractéristiques. Ils se sentent souvent fatigués après des activités légères et s'améliorent après le repos. Ils s'accompagnent souvent de douleurs et de sensibilités musculaires, et il n'y a pas de « fatigue matinale ». L'atrophie musculaire est rare. Il est facile de la diagnostiquer à tort comme une polymyosite, une myasthénie grave, une lipidose ou une dystrophie musculaire progressive. Maladie, etc 2. L'encéphalomyopathie mitochondriale comprend principalement : (1) Légie ophtalmologique externe progressive et chronique (CPE O) : elle peut survenir à tout âge. La maladie survient principalement pendant l'enfance. Les premiers symptômes sont un ptosis œil-visage et une ophtalmoplégie, qui évoluent lentement vers une paralysie totale des muscles extraoculaires et un trouble des mouvements oculaires. Les muscles extraoculaires sont affectés symétriquement, la diplopie est rare et certains patients peuvent présenter une faiblesse des muscles et des membres pharyngés. Insensible à la néostigmine (2) Syndrome de Kearns-Sayre (KS S) : Il débute généralement avant l'âge de 20 ans et se caractérise par la triade de symptômes : CPE O, rétinite pigmentaire et maladie cardiaque. Bloc de conduction. D'autres anomalies neurologiques comprennent l'ataxie cérébelleuse, l'augmentation des protéines du liquide céphalo-rachidien, la surdité neurologique et le retard mental. malade La maladie progresse rapidement et la plupart des gens meurent d’une maladie cardiaque avant l’âge de 20 ans. (3) Syndrome MEL AS : apparition avant l'âge de 40 ans, plus fréquent dans l'enfance, avec manifestations cliniques d'attaques de type accident vasculaire cérébral accompagnées d'hémiparésie, d'hémianopie ou de peau. Cécité, migraine, nausées et vomissements, crises d'épilepsie récurrentes, retard mental, petite taille, surdité neurologique, etc. L'état s'est progressivement aggravé et un scanner de la tête et du visage Et l'IRM montre principalement une encéphalomalacie du lobe occipital, l'étendue des lésions ne correspond pas à la répartition des principaux vaisseaux sanguins cérébraux, une atrophie cérébrale, une hypertrophie ventriculaire et un liquide céphalo-rachidien basal sont également courants. Calcification nucléaire. Augmentation du lactate dans le sang et le liquide céphalo-rachidien (4) Syndrome MER RF : les principales caractéristiques sont l'épilepsie myéloïde et l'ataxie cérébelleuse, souvent associées à un retard mental et à une déficience auditive. Les troubles et la faiblesse proximale des membres surviennent généralement dans l'enfance et ont des antécédents familiaux évidents. Certaines familles sont accompagnées de multiples lipomes symétriques. 【Inspection auxiliaire】 1. Test de biochimie sanguine (1) Test d'effort minimum pour l'acide lactique et le pyruvate : environ 80 % des patients sont positifs, c'est-à-dire que le lactate sanguin et le pyruvate ne sont toujours pas suffisants 10 minutes après l'exercice. Retour à la normale. Les personnes atteintes d’encéphalomyopathie présentent également des taux accrus d’acide lactique dans le LCR. (2) Diminution de l'activité des enzymes complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale (3) Environ 30 % des patients ont des taux sériques élevés de CK et de LD H. 2. La biopsie musculaire se déroule comme décrit dans la pathologie précédente. 3. L'examen d'imagerie, la tomodensitométrie de la tête ou l'IRM révèlent une leucoencéphalopathie, une calcification des noyaux gris centraux, une encéphalomalacie, une atrophie cérébrale et une hypertrophie ventriculaire. 4. 60 % des patients soumis à une électromyographie présentent des lésions myogéniques, et quelques-uns présentent des lésions neurogènes, ou les deux. 5. L'analyse de l'ADN mitochondrial est décisive pour le diagnostic (1) Les syndromes CPE O et KS S sont tous deux des délétions de fragments d'ADNmt, qui peuvent survenir lors de la formation d'un ovule ou d'un embryon. (2) 80 % des patients atteints du syndrome MEL AS sont causés par une mutation ponctuelle au niveau 3243 du locus du gène de la leucine de l'ADNmt (3) Le syndrome MER RF est principalement causé par une mutation ponctuelle au locus du gène lysine 8344 de l'ARNt de l'ADNmt. 【diagnostic】 Sur la base des antécédents familiaux, des manifestations cliniques typiques, associées à des tests d'effort minimum positifs au lactate sanguin et au pyruvate et aux résultats de l'examen pathologique des tissus musculaires, Le diagnostic peut être posé en détectant des quantités anormales de mitochondries, des tests biochimiques mitochondriaux anormaux et en trouvant des mutations pathogènes de l'ADNmt grâce à des tests génétiques. 【Diagnostic différentiel】 La myopathie mitochondriale se différencie principalement de la myasthénie grave, de la myopathie de stockage des lipides, de la polymyosite et de la dystrophie musculaire des ceintures. mitochondries En plus d'être différenciée des maladies mentionnées ci-dessus, l'encéphalomyopathie somatique doit également être distinguée de la sclérose en plaques, de l'encéphalomyélite aiguë disséminée, des maladies cérébrovasculaires, de la cardiomyopathie et de la myélopathie. Identification de l'épilepsie et de la démence vasculaire. Cependant, les taux sanguins de lactate et de pyruvate dans les maladies ci-dessus ne sont pas élevés, la biopsie musculaire et la fonction biochimique mitochondriale La mesure peut fournir une identification 【traiter】 Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique, essentiellement symptomatique. Les principales mesures sont :

435 Chapitre 19 Jonction neuromusculaire et maladies musculaires 1. Thérapie diététique Un traitement diététique peut réduire la production de métabolites toxiques endogènes. Régime riche en protéines, en glucides et faible en gras Peut compenser une gluconéogenèse altérée et réduire la dégradation des graisses. 2. Pour le traitement médicamenteux, une perfusion intraveineuse de 80 à 120 mg d'ATP et de 100 à 200 U de coenzyme A peut être administrée une fois par jour pendant 10 à 20 jours. Plus tard, je suis passé à la prise d’ATP par voie orale. L'aldéhyde idebène, la coenzyme Q 10 et de grandes quantités de vitamines B peuvent réduire les taux sanguins de lactate et de pyruvate. Zuokani Tingtin peut favoriser le métabolisme lipidique et améliorer le métabolisme énergétique. Si le spectre des enzymes musculaires sériques est significativement élevé, un traitement aux corticostéroïdes peut être sélectionné. Pour les crises d'épilepsie, coloriez Assurer un traitement symptomatique de l’hypertension, des maladies cardiaques, du diabète, etc. De plus, la médecine traditionnelle chinoise telle que l'astragale, le dangshen, le goji, etc. peut être utilisée pour nourrir le qi, activer la circulation sanguine et réguler globalement la circulation sanguine. Le traitement peut également améliorer les symptômes 3. D’autres traitements physiques peuvent soulager la douleur. Les stimulateurs cardiaques peuvent être utilisés chez les patients atteints de SK présentant un bloc cardiaque sévère. Le traitement le plus fondamental Le traitement attend que la thérapie génique soit étudiée. 【Pronostic】 Le pronostic est étroitement lié à l'âge d'apparition et aux manifestations cliniques. Plus l'âge d'apparition est précoce, plus les symptômes cliniques sont nombreux et le pronostic est mauvais. (Zhang Cheng) Questions de réflexion 1. Quelle est la base du diagnostic de myasthénie grave ? 2. Décrire brièvement la classification Oserman de la myasthénie grave. 3. Quels sont les types de crises myasthéniques gravis ? Quels sont les principes de traitement ? 4. Décrire brièvement la classification, les manifestations cliniques et le traitement de la paralysie périodique et des mucosités. 5. Comment classer la dystrophie musculaire progressive ? Quelles sont les caractéristiques cliniques ? 6. Décrire brièvement comment la polymyosite et la dermatomyosite sont diagnostiquées et traitées. les références [1] Wu Jiang, Jia Jianping Neurologie. 3e édition Pékin : Maison d'édition médicale populaire, 2015. [2] Louis ED, Mayer SA, Rowland LP Merritt's Neurology 13e éd. New York : Lippincott Williams & Wilkins, 2015.