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마인드 맵 갤러리 내과-비뇨기과 질환
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내과-비뇨기과 질환
급속히 진행되는 신장염을 비롯한 내과-비뇨기계 질환에 대한 마인드맵입니다. 신증후군, 원발성 사구체질환 등
2023-11-28 17:00:05에 편집됨
- 추천 사항
- 개요
비뇨기계
요로 감염
소변 감각 개요
상승/역행 성은 여성에게 더 흔하며, 여성에게 더 흔합니다.
대장균이 더 흔합니다(특히 합병증이 없고 최초 발생, 무증상).
프로테우스
요로 결석이 있는 경우
황색포도상구균
혈행성 요로감각
녹농균(Pseudomonas aeruginosa)
요로 기구 사용 후
복잡한 소변 감각
요로의 구조적 또는 기능적 이상이 있는 경우
면역 저하자(신장 이식 등)
만성 신장 실질 질환을 기반으로 발생합니다.
무증상 세균뇨
임상 증상은 없으나, 두 번의 소변 배양에서 동일한 종에 대해 양성이 나왔습니다.
단기 치료과정: 임신, 소아, 복합요로증후군, 증상이 있는 감염
보조검사
질산염 감소 시험(스크리닝)
G-박테리아 양성(높은 특이성)
소변 루틴
농뇨가 거의 있음(WBC>5/HP)
일부에서는 혈뇨(RBC>3/HP) 및 단백뇨(>0.15g/d)가 나타납니다.
실제 세균뇨/소변 배양(급성 요로 감염에 대한 최적 기준)
≥100,000/ml
정맥 골반/요로 조영술 IPV/IVU(만성 신우신염에 대한 최적 표준)
일측 또는 양측 비대칭 협착, 신장 골반 및 꽃받침 변형
신우신염은 다음과 같이 더 흔합니다.
백혈구 원주, 소변 NAG↑, 소변 β2-MG↑(β2-마이크로글로불린), 방광 세척 후 소변 배양 양성, 소변 비중 및 삼투압↓(만성인 경우 흔함)
임상 증상 및 치료: (모두 요도 자극이 있을 수 있음)
급성 방광염
뚜렷한 농뇨, 전신 증상 없음
대하다
젊은 비임신 여성 : 3일
저항이 낮은 기타: 3~7일
1차 약물: 코트리목사졸(설파메톡사졸 및 트리메토프림), 니트로푸란토인, 포스포마이신
급성 신우신염
일부 환자에서는 요도 자극 증상이 나타나지 않습니다.
뚜렷한 농뇨, 백혈구 원주, 전신 증상(T>38℃, 혈액 WBC↑), 신장 부위의 타진 통증
다시 체온이 상승하면 심한 요통 및 산통 → 신유두괴사(패혈증, 감염독성쇼크, 농신증, 신주위농양)로 복잡해짐
대하다
이주
재발(지난번과 동일한 병원체): 6주
반년 이내에 2회 이상 발발: 6개월(장기 저선량 정균)
만성 신우신염
만성 질환 경과, IPV 신장 꽃받침 골반 변형, 지속적인 세뇨관 응축 및 기타 기능 장애 (소변 비중 및 삼투압 ↓)
사구체 여과(혈액 Cr↑, BUN↑) 및 분비 기능(신세뇨관 산증, PSP↓)이 저하될 수 있습니다.
요도 증후군
전신 증상이 없고 실제 세균뇨가 없습니다(아마도 마이코플라스마 감염).
신부전
급성 신장 손상
병인
신장전(가장 흔함)
유효순환혈량↓
모세혈관 혈압↓
신장(ATN, 간질성 신염 등)
신허혈, 신중독, 원뇨누설, 신세뇨관 폐쇄
신장후
요로 폐쇄
신장낭내압↑
Prerenal AKI 대 ATN
병기 설정 및 치료
분할불
개시기간
핍박기(진행/유지 단계)
고칼륨, 고마그네슘, 고인, 저칼슘, 저나트륨, 저염화물, 물 중독, 대사성 산증
주요 사망원인 : 고칼륨혈증, 물중독
다뇨기(회복기)
GFR은 먼저 정상(풍부한 혈류)으로 돌아올 수 있으며, 다른 지표는 나중에 정상으로 돌아올 수 있습니다.
주요 사망원인 : 저칼륨혈증, 감염
위산 교정 시 유리칼슘 감소로 인한 손발의 강직(저칼슘성 경련)이 발생하지 않도록 주의하세요.
만성 신부전
독소
작은 분자 독소
K, P, H, 요소질소, 아민, 페놀. 내당능 장애를 일으킬 수 있음
중분자 독소
부갑상선 호르몬 PTH(신장 골이영양증, 연조직 석회화를 유발할 수 있음)
고분자 독소(단백질)
리보뉴클레아제, 라이소자임, β2-마이크로글로불린, vitA 결합 단백질, 카바밀화 단백질
임상 증상
소화 시스템
처음 등장
디기탈리스 중독은 처음에는 소화기계 증상으로 나타납니다.
순환 시스템
주요 사망 원인 : 심부전
나트륨 및 수분 정체, 고혈압, 심근병증, 심낭염, 빈혈, 전해질 불균형 및 산증
혈액 시스템
경증~중등도 빈혈(EPO↓)과 출혈(혈소판 기능 저하)이 흔합니다.
vs: AKI는 일반적으로 가벼운 빈혈이 있습니다(심각한 과정).
EPO, 철분, 엽산을 주세요
골이영양증
고도변형골질환
과도한 PTH, 섬유낭성 골염, 쉽게 골절됨
신부전 → 칼시트리올 ↓ → 낮은 칼슘 → 너무 높은 PTH(속발성 부갑상선 기능항진증) → 골용해
X선 골격 낭포성 결함 및 골다공증
저전환성 골질환
골연화증
칼시트리올 결핍, 알루미늄 중독
뼈이형성증
PTH가 상대적으로 낮고 골형성 인자가 부족함
혼합골질환
분할불
Blood Cr>265는 ACEI/ARB를 사용하면 안 됩니다.
대하다
요단백 및 고혈압 조절: ACEI/ARB
혈압 <130/80
소변 알부민/크레아티닌 <30 또는 투석인 경우 혈압 <140/90
수분 제한, 나트륨 제한, 인 제한(인 결합제 사용: 세벨라머, 탄산란탄), 단백질 제한, 지질 제한, 약물 제한(아미노글리코사이드, 1세대 및 2세대 세팔로스포린, 아리스토로크산을 함유한 한약)
투석
표시
K>6.5
pH<7.2
cr>442(급성)/707(만성)
빵>21.4
요독증 악화(심낭염 또는 중증 뇌병증성 간질)
이뇨제에 난치성인 중증 폐부종
방법
간헐적인 혈액투석
지속적인 신대체요법 CRRT: 지속적인 정맥-정맥 및 동정맥 혈액여과
복막 투석
관련 합병증
고출력 심부전
투석 관련 심낭염
죽상경화증을 악화시키다
지질 대사 장애를 교정할 수 없음
뼈이형성증
투석 불균형 증후군
투석 관련 뼈의 아밀로이드증
원발성 사구체 질환(개요)
개요
사구체 질환의 분류
주요한
사구체에서 시작되거나 원인이 알려져 있지 않습니다. 남성에게 더 흔함
중고등 학년
전신 질환은 사구체 손상을 유발합니다. 당뇨병성 신증, 루푸스 신염, 현미경적 다발혈관염 등
유전적인
알포트 증후군
증식성 염증
최적 기준: 신장 생검
병인
세포 면역(T 세포 매개)
최소변화 신염
체액 성 면역
현장 면역 복합체 유형
지하실 방지막 GBM
빠르게 진행되는 신염 I형
폐출혈 신염 굿패스처 증후군(폐포벽 괴사, 출혈, 폐포 중격 확장, 섬유증식)
이차성 급속 진행성 신염 I형
대척막
막성 신장병증, 하이만 신장병증
급성신염, 빠르게 진행되는 신염 II형
순환면역복합체형
급성신염, 빠르게 진행되는 신염 II형
(SLE 및 헤노흐-숀라인 자반증은 2차 급속진행성 신염 2형을 유발할 수 있습니다)
혈관간 모세혈관 신염 I형
자가항체 ANCA
빠르게 진행되는 신염 III형
현미경적 다발혈관염, 베게너 육아종증
속발성 급속 진행성 신염 II형
임상 증상
급성 신증후군
주로 볼 수 있는 곳
급성 신장염
급속 진행성 신염(급속 진행성 신염 증후군)
만성 신장염의 급성 발작
개념
혈뇨(>3/HP): 필수 조건
단백뇨(>0.15g/d)
부종
사구체 여과율 ↓로 인해 수분과 나트륨 정체가 발생하고 눈꺼풀과 얼굴부터 부종이 시작됩니다.
용적 의존성 고혈압
일시적이거나 명백한 신부전이 있을 수 있습니다.
소변량 ↓, 혈액 Cr(>100) 및 BUN(>8) ↑, 빈혈
만성신염증후군
주로 볼 수 있는 곳
만성신염
개념
3개월 이상 지속되는 혈뇨, 단백뇨, 부종, 고혈압
다뇨증, 야간뇨, 저비중 소변
잔여 네프론 과부하
신증후군
주로 볼 수 있는 곳
지질성신증, 막성신증, 혈관간증식성신염, 혈관간 모세혈관신염, 국소분절사구체경화증
염증과 질병의 차이는 '염증'이 메산지움 부위를 침범한다는 것입니다(→ 기저막 손상 → 혈뇨)
개념
대량 단백뇨(필수)
>3.5g/일
저알부민혈증(필수)
알부민<30g/L
간 보상으로 알부민 합성 증가 < 단백질 손실
현저한 부종
플라즈마 젤 삼투압↓
고지혈증
주로 분해 감소와 관련됨
무증상 혈뇨 및/또는 단백뇨(잠재성 신장염)
부종, 고혈압, 신장 장애 없음
글루코코르티코이드와 사이클로포스파미드를 사용하지 않는 정기적인 추적 관찰
급성 신장염
이름
급성 미만성 증식성 신염
감염후 신염
베타용혈성 연쇄구균 감염과 밀접한 관련이 있음 → 발병 1~3주 전부터 전구감염 병력이 있음(발열, 인후통, 피부감염 등 상기도감염 병력)
안티 "오"
모세혈관내 증식성 신염
내피 세포 및 메산지움 세포 증식
면역 복합체 침착 후 혹 같은 변화
병리학
신장 크기 증가, 크고 붉은 신장, 신장 벼룩 물림
입상형광, 혹 모양의 전자밀도물질
임상 증상
신장 생검에 대한 적응증
신장 기능이 악화되면서
1주 이상 소변량이 감소하거나 소변량이 점진적으로 감소하고 혈청 크레아티닌이 지속적으로 증가하는 경우
신증후군이 있는
질병이 8주 이상 지속되고 호전 추세가 없음
치료(주로 대증요법 지원)
이뇨제를 먼저 사용한 다음 ACEI/ARB 또는 CCB를 사용하십시오.
급성 신장염이 발병하면 대부분의 감염 병소가 통제됩니다.
무증상 감염에는 항생제가 필요하지 않으며 그렇지 않으면 페니실린이 사용됩니다.
재발성 편도선염은 상태가 안정되면 제거될 수 있습니다.
글루코코르티코이드나 사이클로포스파미드 없음
빠르게 진행되는 신장염
이름
모세혈관외 증식성 신염
사구체 정수리 상피 세포 증식
초승달신염
기저막이 명백히 파손됨(병변의 기저부 → 셀룰로오스의 대량 삼출)
그레이트 화이트 신장
빠르게 진행되는 신장염
가장 두드러진 증상은 초기 신장 기능의 급속한 악화입니다.
혈청 크레아티닌 >200, 거의 >400
빈혈이 있다
유형
유형 I - 항사구체 기저막 항체 유형
현장 면역 복합체, 선형 형광
지질신증, III형 급속 진행성 신염: 형광 없음; I형 급속 진행성 신염: 선형 형광
Goodpasture 증후군에 이차적
제2형-면역복합체형
현장(In situ) - 순환 면역 복합체, 과립형 형광, 전자 밀도 물질, 내피 및 메산지움 세포 증식, 지속적인 보체 C3↓
이차 원인으로는 SLE, 헤노흐-숀라인 자반증, 급성 신염 등이 있습니다.
유형 III - 면역 복합체 결핍
ANCA, 형광 없음
이차 질환으로는 현미경적 다발혈관염(p-ANCA)과 베게너 육아종증(c-ANCA)이 있습니다.
대하다
프레드니손 사이클로포스파미드
집중 치료
메틸프레드니솔론 효과 강화
유형 II, 유형 III
집중 혈장 교환
폐출혈(예: Goodpasture 증후군), 제1형, 제3형
투석에 대한 적응증
신장 이식
반년 정도 질병이 멈춘 후에 해야 합니다.
신증후군
복잡
혈전증 및 색전증
막성신증에서 가장 흔함
가장 일반적으로 침범되는 신장 정맥
갑작스러운 요통, 혈뇨, 단백뇨의 악화, 신장 기능 저하, 신장 비대
알부민<20g/L
예방적 항응고제(헤파린 또는 와파린), 항혈소판제(아스피린 또는 디피리다몰)가 보충됨
혈전증과 색전증이 발생했습니다.
항응고, 항혈소판, 혈전용해(유로키나제 또는 스트렙토키나제)
단백질 및 지방 대사 장애(수분 및 전해질 장애는 아님)
감염
급성 신장 손상(드물게)(신부전 아님)
지질신증에서 가장 흔함
대하다
글루코코르티코이드(적절한 초기 용량, 느린 감량, 장기 유지)
시작: 매일 프레드니손 1mg/kg, 8-12주
면역억제제
일반적으로 사용되는 시클로포스파미드(세포독성 약물)
시클로포스파미드에 불응성 호르몬 신증후군: 시클로스포린, 마이코페놀레이트 모페틸
다양한 신증후군은 호르몬에 다양한 정도로 반응합니다.
지질신증, 국소분절사구체경화증, 메산지움증식성신염은 스테로이드 단독으로 치료해야 한다
막성 신병증, 모세혈관신장염의 초기 치료 및 모든 유형의 재치료: 스테로이드 시클로포스파미드
원발성 신증후군
지질신증
특수: 전하 장벽만 손상됩니다. T 세포 매개 세포성 면역(나머지는 체액성 면역(in situ, 순환, ANCA)); 혈뇨가 거의 없음
이름
지질신증
근위 세뇨관 지방 변성
족병학
신장 피막의 내장층에 있는 상피 세포(발세포)의 발 돌기 융합이 사라집니다.
최소 변화 신장병증
어린이와 청소년에게 더 흔함
광학현미경으로 볼 때 뚜렷한 사구체 병변은 없습니다(전하장벽만 손상됨).
고전적인 신증후군
다량의 단백뇨, 저알부민혈증, 부종, 고지혈증
혈뇨, 고혈압이 거의 없음
그러나 신장 손상은 60세 이후에 흔합니다.
막성 신장병증(중년 및 노년층에서 흔히 발생)
기저막은 가시 모양의 돌출부, 나방이 먹은 공간, 그리고 이빨 빗 모양으로 뚜렷이 두꺼워졌습니다.
내장 족세포 발 돌기 융합이 있을 수 있습니다.
지질성 신병증, 막성 신병증(항족돌기막), 국소 분절 사구체 경화증은 모두 족세포 족돌기 융합을 일으킬 수 있습니다.
메산지움 증식성 신염(청소년)
메산지움 세포 및 간질 증식
신증후군
거의 모든 사람이 혈뇨를 앓고 있습니다.
메산지움 모세혈관 신염
막증식성 신염
기저막과 내피세포 사이에 끼어 있는 혈관간세포와 기질의 증식
층리표지판, 복선표지판
유형
유형 I: 순환성 면역 복합체 유형
제2형/치밀침착질환
대체 보체 경로의 비정상적 활성화 → C3 지속성↓
거대하고 밀도가 높은 물질 퇴적물
신증후군
거의 혈뇨
국소 분절 사구체 경화증
이차성 신증후군
알레르기성 자반병
양쪽 하지의 대칭 자반병
주로 IgA 증착
SLE
가임기 여성에게 더 흔함
B형 간염
막성신증이 가장 흔합니다.
어린이와 청소년에게 더 흔함
당뇨병
골수 질환
림프종
아밀로이드증
중년 및 노년층에서 더 흔함
IgA 신장병증
우리나라에서 가장 흔한 사구체질환, 사구체혈뇨의 가장 흔한 원인
이는 다양한 병리학적 유형으로 나타날 수 있습니다. 메산지움 증식성 신염이 가장 흔하고 메산지움 영역 IgA 침착이 가장 특징적입니다.
발병 1~3일 전 전구감염
환자의 30%-50%가 혈액 IgA 수치가 상승했습니다(그러나 질병의 심각도와 완전히 관련되지는 않음).
종류와 증상에 따른 치료
단순 현미경적 혈뇨(대)
증상 치료 및 혈뇨에 대한 정기적인 검토를 지원합니다.
재발성 육안적 혈뇨
페니실린은 감염을 적극적으로 조절한다. 만성 편도선염은 제거해야 한다.
단백뇨 및/또는 고혈압이 있는 경우
ACEI/ARB는 단백뇨를 <0.5g/d로 조절합니다.
3~6개월 후에도 단백뇨가 여전히 >1g/d로 지속되면 프레드니손을 투여할 수 있습니다.
신증후군이 있는
주로 글루코코르티코이드
신부전으로
감별 진단
만성 사구체신염(만성/말기/경화성 신염)
병리학
대규모 사구체 섬유증, 사구체 농도, 림프구 및 혈장 세포 침윤
이차성 고혈압
작은 동맥의 유리질 변성
이차 과립형 농축 신장(대칭)
임상 증상
느린 발병 및 교활한 발병
만성신증후군(>3개월), 급성발작(급성신증후군)
B-초음파 검사에서는 양쪽 신장의 크기가 초기에는 정상이었으나 후기에는 대칭적으로 감소하였다(긴 직경 <10cm).
치료: 주요 목표는 신증후군을 없애는 것이 아니라 신장 기능 저하를 지연시키고 심혈관 및 뇌혈관 합병증을 예방하는 것입니다.
이뇨 및 부기
히드로클로로티아지드가 첫 번째 선택입니다(GFR <30인 경우 푸로세미드 대체)
요단백 및 고혈압 조절
ACEI/ARB 선호
요단백<1g/d→BP<130/80
요단백≥1g/d→BP<125/75
나트륨 제한(<6g/d), 물 제한, 인 제한, 단백질 제한(1일 0.6~1g/kg), 지방 제한, 약물 제한
글루코코르티코이드와 시클로포스파미드의 적극적인 사용은 권장되지 않습니다.
감별 진단
비뇨기과 개요
단백뇨
생리적
기능성: 운동 시, 발열 시 나타남
기립성: 똑바로 서 있을 때 발생
미량(30-300mg/d)
당뇨병성 신증 초기
사구체의
선택성: 주로 알부민
비선택적: 알부민, 면역글로불린, 보체 C3
신장 세뇨관(대부분 <2g/d)
VitA 결합 단백질, 라이소자임, 리보뉴클레아제, 경쇄 단백질, β2-마이크로글로불린
소분자 단백질: "A 자매가 키스해 주세요"
분비 기관
소변 내 IgA 배설 증가
조직
소변 내 소분자 T-H 당단백질
유출
혈관 내 헤모글로빈
미오글로빈의 횡문근융해증
금주의 혈관종/응집/유리 면역글로불린 경쇄
혈뇨
비뇨기계 염증, 결석, 종양 등
심한 혈뇨: >1ml 혈액/1L 소변(고기 세척수 샘플)
현미경적 혈뇨
요로침사적혈구>3/HP
12시간 소변 적혈구>5×10^5
대조: 농뇨(요로 감염)
WBC>5/HP
12시간 소변 백혈구>10^6
사구체 혈뇨
위상차 현미경 검사에서는 다수의 기형 적혈구가 보입니다(일반적으로 형태학적 적혈구는 빠르게 진행되는 신장염에서 나타날 수 있습니다).
요중 적혈구의 비대칭 부피 분포 곡선과 곡선의 최고값은 최고 정맥 적혈구 부피보다 작습니다.
적혈구 원주 및 대규모 단백뇨가 동반될 수 있음
캐스트 소변
적혈구 캐스트
사구체 질환
백혈구 캐스트
신우신염
신장 면역 반응
왁스 같은 캐스트(나쁜 예후)
신장의 장기간 폐색(신부전)
세뇨관의 심각한 변형
상피 세포 캐스트
세뇨관 괴사
뚱뚱한 캐스트
신세뇨관 상피 등의 지방변형(신증후군)
부분신기능검사(전체신기능과는 다름)
정맥 신우/요로조영술 IVP/IVU
CT요로조영술 CTU
방사성 핵종 신장 신티그라피(레노그램)
신장 혈류
신장의 해부학과 기능
장애물이 있나요?