心智圖資源庫 醫學-生命的誕生
這是一個關於生命的誕生的心智圖,包含胚胎及胎兒生長發育、胎兒附屬物的形成及功能、懷孕診斷等。
編輯於2023-12-13 19:50:58Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
生命的誕生
受精(24h),三個階段
精子獲能:使精子具備受精能力,需7h左右,獲能的部位主要是子宮及輸卵管
頂體反應:卵子釋放至輸卵管壺腹或峽部等待受精,兩者相遇時,精子頭頂體外模破裂,釋放出頂體酶,溶解卵子外圍的放射冠和透明帶,並且穿過去。
精卵結合發生在排卵後12h內;透明帶反應保證了單一精子受精
受精卵形成:穿過透明帶的精子外模與卵子胞膜接觸並且融合,精子進入卵子中,卵子迅速完成二次減分形成卵原核,卵原核和精原核融合形成受精卵。受精卵的形成標誌著新生命的誕生。
受精卵發育、輸送與著床
雙細胞階段:受精後24~36h受精卵分裂為雙細胞階段,以後每12h分裂一次,形成多個子細胞稱為分裂球
桑椹胚:受精後72h受精卵分裂成16個細胞的實心胚,似桑椹
晚期囊胚:受精後第四天,形成胚泡或早期囊胚。受精後5~6天早期囊胚進入子宮腔,透明帶消失,囊胚體積快速增大,繼續分裂發育,形成晚期囊胚。
胚胎著床:晚期囊胚種植於子宮內膜的過程稱為胚胎著床。
胚胎著床的過程在受精後6~7天開始,11~12天結束。包括定位,黏附和侵入三個過程
胚胎著床的必備條件:透明帶必須準時消失;囊胚分化成細胞滋養細胞和合體滋養細胞;囊胚和子宮內膜同時發育且功能協調;孕婦體內分泌足夠量的雌激素和孕酮。
胚胎著床的部位:通常在子宮體或底部,多見於子宮後壁
蛻膜的形成
底蛻膜:囊胚著床部位的子宮內膜,和葉狀絨毛膜相貼,以後發育成為母體部分。
包蛻膜:覆蓋在囊胚表面的蛻膜,隨囊胚的發育逐漸凸向子宮腔。
真蛻膜:底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的其他部分,懷孕14~16週,包蛻膜和真蛻膜向貼近,子宮腔消失。
三胚層的形成與分化:胚胎著床後,內細胞團先分化成內外兩層,再外胚層再分化出胚內中胚層,即為三胚層期。
胚胎及胎兒生長發育
以四周為一個孕齡單位,全程約280天,即四十週。妊娠10週內稱為胚胎,是主要器官分化的時期,從妊娠11週起至足月,各器官進一步發育成熟,稱為胎兒期。受精第九週開始稱為胎兒
胚胎的發育特點
胚胎前期:受精開始到原始絨毛形成,約14天:受精後三到四天桑椹胚進入母體子宮;受精第六天,囊胚的滋養層植入母體子宮內膜並形成絨毛膜;受精七到八天,胚胎外胚層、內胚層形成;受精第八到九天,羊膜、羊膜囊與卵黃囊開始形成,並出現羊水;受精第10~21天滋養層形成,絨毛膜分泌hCG,並在母體尿中檢出。
胚胎期:受精後的第15天到第八週
胎兒的發育特點
懷孕12週末:生殖器官已經發育,部分可辨識性別,合成甲狀腺素,開始分泌胰島素 懷孕16週末:從外生殖器可辨識性別,胎兒已經出現呼吸運動,部分產婦自覺胎動;胃腸功能建立,胎兒能吸吮羊水 懷孕20週末:肺泡發育完成,但不能進行氣體交換,胎兒有排尿功能,利用聽診器可以聽到胎心 懷孕24週末:指紋以及腳紋出現,胎兒出現眉毛和睫毛,腦脊髓和腦幹神經根的髓鞘開始形成 妊娠28週末:出生後可存活,但容易出現特異性呼吸困難綜合徵,對光反射存在 懷孕32週末:生活力尚可,出生後注意照護即可存活 懷孕36週末:出生後有啼哭吸吮,生存力良好,基本能存活
有生機:20週至滿28週前娩出的胎兒
胎兒的生理特徵
胎兒血液循環特徵:一條臍靜脈,來自胎盤的血液經臍靜脈進入胎兒肝及下腔靜脈;兩條臍動脈;卵圓孔位於左右心房之間
新生兒血液循環特徵:臍靜脈出生後閉鎖為肝圓韌帶;臍動脈出生後閉鎖,與相連的閉鎖的腹下動脈成為腹下韌帶;卵圓孔出生後在六個月完全閉鎖形成卵圓窩。
胎兒附屬物的形成及功能
胎盤
胎盤的形狀:妊娠足月,胎盤為圓形或橢圓形,中間厚,邊緣薄,分胎兒面和母體面。胎兒面灰白,光滑半透明;母體面呈暗紅色
胎盤的結構
羊膜:構成胎盤的胎兒部分,是胎盤的最內層;羊膜為半透明,具有一定的彈性,便於羊水與羊膜間進行液體交換
葉狀絨毛膜:胎盤的主要結構,絨毛膜由滋養層細胞和胚外中胚層共同組成。位於底蛻膜部位的絨毛膜,因營養豐富,血液供應充足而乾支茂盛,稱為葉狀絨毛膜。是胎盤的主要部分。
絨毛:一級(表面為細胞滋養細胞、合體滋養細胞) 二級(胚外中胚層形成絨毛間質) 三級(分化出微血管)
底蛻膜:胎盤附著部位的子宮內膜,佔胎盤很小一部分
胎盤的血液循環:胎盤內有母體和胎兒兩組血液循環系統。母體血液經過底蛻膜螺旋動脈開口於絨毛間隙。
胎盤的功能
物質交換功能:簡單擴散包括水、二氧化碳、氧氣、電解質等;易化擴散包括葡萄糖的轉運等;主動運輸包括胺基酸、水溶性維生素等;較大物質可經由細胞質膜分裂,膜內吞噬,繼而膜融合,形成小泡運輸包括大分子蛋白質、免疫球蛋白等。
防禦功能:母血中的免疫物質如IgG可透過胎盤,對胎兒有保護作用,但防禦功能有限,各種病毒容易透過胎盤侵襲胎兒
合成功能:hCG由胎盤合體滋養細胞分泌,在胎盤著床後,在受精後十天左右可以檢測,妊娠8~10週達到高峰。具有維持黃體、誘發排卵;抑制淋巴球的免疫功能、刺激甲狀腺活性等功能。 hPL由胎盤合體滋養細胞分泌,妊娠5~6週可檢測,妊娠34~36週達到高峰。具有促進乳腺腺泡發育,刺激乳腺上皮細胞合成乳蛋白等為產後泌乳做準備;促進胰島素生成;透過脂肪分解作用抑制母體對葡萄糖的攝取,使葡萄糖轉運給胎兒促其生長發育,是胎兒發育的「代謝調節因子」;抑制母體對胎兒的排出作用的功能。 雌激素與黃體素:胎盤著床後,卵巢的月經黃體轉變成為妊娠黃體,繼續分泌雌激素和黃體素以維持懷孕。雌激素早期由卵巢黃體產生,妊娠十週後主要由胎兒-胎盤單位合成;黃體激素早期由卵巢妊娠黃體產生,妊娠八到十週由胎盤合體滋養細胞產生。 酵素:主要有縮宮素酶和耐熱性鹼性磷酸酶
胎膜:由平滑絨毛膜和羊膜組成。主要功能是維持羊膜腔的完整性,吸收羊水,保持平衡。
臍帶:足月妊娠臍帶長30~100cm,直徑0.8~2.0cm。臍血管周圍為含水量豐富的膠樣組織,稱為華通膠,具有保護臍血管的作用
羊水
來源:妊娠早期羊水主要來自母體血清經過胎膜進入羊膜腔的透析液;中期以後胎兒的尿液佔主體部分;晚期胎兒肺參與進來,每天600~800毫升液體從肺泡至羊膜腔。
吸收:50%由胎膜吸收;足月胎兒每天吞嚥500~700毫升
母體與羊水的交換主要透過胎膜
羊水量、性狀、成分等:妊娠十週約30毫升,二十週為400毫升,36~38週達到高峰,為1000~1500毫升,此後逐漸減少,妊娠40週約800毫升。早期無色透明,晚期略顯混濁
作用:保護胎兒和母親;適量的羊水使胎兒在子宮腔內有一定的活動度,避免胎兒受壓;保持子宮腔內的溫度哼恆定;適量的羊水緩衝宮壁壓力,使宮腔內壓力均勻分佈,保護胎兒不受外來損傷;胎兒吞嚥或吸收羊水可促進胎兒的消化道和肺的發育;減少母體因胎動帶來的不適;臨產的時候,羊水能傳導子宮收縮的壓力,同時形成前羊水囊有利於擴張子宮頸口;破膜後可潤滑產道,同時有清洗陰道、減少感染的效果。
妊娠診斷
早期妊娠診斷:<13週
症狀與體徵
停經:是懷孕早期最重要出現的症狀,八週以上可懷疑
早期懷孕反應:停經6週出現畏寒、頭暈、流涎、嘔吐、疲倦以及嗜睡等情況,多在停經12週左右自動消失
尿頻
乳房變化:自覺乳房輕度腫脹,乳頭乳暈顏色加深,出現蒙氏結節
婦科檢查:陰道黏膜和子宮頸陰道充血呈紫黑色,懷孕6~8週,雙合診檢查子宮頸峽部及軟,感覺子宮頸和子宮體之間不相連,稱為黑加徵
輔助檢查
妊娠試驗:通常受精後8~10天可用放射免疫法測出受檢者血液中hCG升高,此方法簡單、快速 超音波檢查:妊娠早期超音波檢查主要目的是確定子宮內妊娠以及胎兒是否存活,排除異位妊娠等,妊娠9~13週超音波檢查可以排除嚴重的胎兒畸形
診斷:血尿hCG陽性、超音波檢查出胚芽和原始心管搏動,超音波檢查是確診宮內妊娠的黃金標準,妊娠大於14周可以採用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度綜合判斷孕嶺。
中晚期診斷:中期(14~27週) 晚期(≥28週)
症狀:自覺腹部增大,孕婦可感覺到胎動,可聽到胎心音
徵候與檢查
子宮增大:妊娠20~24週增長速度較快,至36~39週增長速度減慢,正常情況下,子宮高度在妊娠36週最高,至妊娠足月時因胎先露入盆略有下降
胎動:初產婦在18~20週自覺胎動,經產婦早於初產婦,胎動在32~34週達高峰,38週逐漸減少。妊娠28週後,正常胎動≥10次/2h
胎體:妊娠20週,經腹壁觸及子宮內的胎體,24週後,觸診能區分胎頭、胎背、胎臀及肢體。
胎心音:12週後多用多普勒胎心聽診儀檢測,18~20週用一般聽診器就能聽到,注意與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑑別。
輔助檢查
超音波檢查:在20~24週,透過檢查可判斷胎兒是否畸形; 彩色多普勒超音波
胎位、胎產式、胎先露、胎方位
胎兒姿勢:胎兒在子宮內的姿勢
胎產式:胎體縱軸與母體橫軸的關係
胎兒先露:最先進入骨盆的胎兒部分
胎方位:指胎兒先露部位的指示點與母體骨盆的關係。正常為枕左前及枕右前
指示點: 枕部先露:枕骨O; 臀先露:薦骨S; 面先露:頦M; 肩先露:肩胛骨Sc
胎兒健康狀況評估
EFM圖形定義及術語
基線水平:指任何十分鐘內胎心率平均水平,正常基線在110~160之間
基線變異:每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅變化。中等變異為正常變異,振幅波動在6~25次/分
加速:基線胎心率突然顯著增加,妊娠≥32週加速標準為胎心加速≥15次/分,持續時間>15s,但不超過兩分鐘
減速
早減:伴隨宮縮出現的減速,通常是對稱性、緩慢的下降到最低點再恢復到基線,通常提示胎兒頭部受壓; 晚減:減速的最低點晚於宮縮峰值,通常提示胎盤功能不良 變異減速:突然的顯著的胎心急劇下降,無固定規律,通常提示臍帶受壓,迷走神經興奮
預測胎兒子宮內儲備能力
無壓力試驗(NST:指在無宮縮、無外界負荷刺激下,對胎兒進行胎心宮縮圖的觀察和記錄,孕婦取坐位或仰臥位,一般檢測二十分鐘):正常陽性為:胎心率110~160;中度基線變異;無減速或偶發變異減速;在妊娠>32週時40分鐘內兩次或兩次以上加速超過15/分,持續15s;妊娠<32週,49分鐘內加速兩次會兩次以上超過10/分,持續10秒
宮縮壓力測試(CST:在宮縮情況下觀察胎心率)陰性結果是無晚期減速或明顯的變異減速
Manning五項評分法包括NST、FBM(結合超音波現象觀察胎兒呼吸樣運動)、FM(胎動)、FT(胎兒肌張力)、AFV(羊水量)
胎兒成熟度檢查
胎盤成熟度在二級時趨於成熟;三級時過度成熟
妊娠滿34週胎兒肺部發育基本成熟,羊水L/S≥2,提示胎兒肺部成熟
臍動脈血流檢測:孕26~28週S/D為3.3~3.4,40週為2.2。妊娠高血壓伴隨胎兒宮內窘迫S/D>3
正常分娩
妊娠滿28週後,胎兒及其附屬物從臨產開始到由母體子宮分娩出來的過程稱為分娩。其中,妊娠滿28週至不滿37週期間分娩稱為早產;滿37週至不滿42足週期間分娩稱為足月產兒;妊娠滿42週之後稱為過期產。
分娩動因
目前認為子宮生理性改變和胎兒成熟是分娩發動的必要條件
子宮的生理變化:子宮平滑肌對縮宮素的敏感度增加;子宮規律性收縮,子宮頸擴張
子宮生理性變化的機制:子宮肌細胞間隙連結增多;子宮肌細胞內鈣離子濃度增加;子宮肌層白血球募集。
分娩期的內分泌變化
縮宮素:內源性縮宮素在分娩時增加,促進子宮收縮娩出胎兒,胎兒娩出時達到高峰值,隨後繼續幫助胎盤娩出,在此過程中,影響收縮強度和頻率的主要因素是縮宮素受體的數量和對縮宮素的敏感度,而不是縮宮素產生和釋放的改變,同時,縮宮素也發揮鎮痛的作用。
前列腺素:由羊膜,絨毛膜和蛻膜產生,促進子宮收縮活動
內啡肽:妊娠期增加,分娩時達到峰值,胎兒出生20min內下降,內啡肽能減輕痛苦以及改變產婦的意識狀態,引發愉悅感和欣快感。
兒茶酚胺類激素:分娩時增加,分娩結束時達到峰值,胎兒出生後迅速減少。兒茶酚胺能提升母親的注意力和精力水平,更傾向於保護胎兒。但兒茶酚胺過度分泌,會導致胎盤血液供應減少,使胎兒缺氧,也會直接抑制宮縮,延長產程,增加產後出血的風險。
影響分娩的因素
生理因素
產力
子宮收縮力:臨產後的主要產力
節律性:臨產的標誌:足月臨產時宮縮間期一般為5~6min,持續宮縮30s以上。當宮口全開時,間歇期僅1~2min,宮縮時間可持續達到60s。
為什麼子宮收縮時會很痛?宮縮的時候,子宮肌壁血管和胎盤受壓,致使子宮和胎盤絨毛間隙的血流減少,但宮縮間期,子宮肌鬆弛,子宮血流量回復至原來水平,胎盤絨毛膜間隙血流量重新充盈。
對稱性與極性:正常宮縮起至兩側子宮角部,迅速向子宮底中線集中,左右對稱,宮縮以子宮底部最強最持久,向下逐漸減弱,子宮底部收縮力是子宮下段的兩倍,此為子宮收縮力的極性。對稱性和極性保證了子宮收縮力的方向指示向下,為子宮頸口方向。
縮復作用:每次宮縮時,子宮體部肌纖維縮短變粗,間歇期肌纖維雖然鬆弛變長變細,但不能恢復到原來的長度,經過反覆的收縮,肌纖維越來越短,這種現象為縮復。
腹肌及膈肌收縮力(腹壓):第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。過早運用腹壓容易導致產婦疲憊和子宮頸水腫,使產程延長。
肛提肌收縮力:有助於胎先露部在骨盆俯屈,內旋轉的作用。也有利於胎盤的娩出
產道
自由體位有利於增大骨盆的空間
骨產道
骨盆入口平面:前方為恥骨聯合上緣,兩側為髂恥緣,後方為骶岬上緣。平均有四條徑線:入口前後徑(恥骨聯合上緣中線至骶岬前緣正中線的距離,正常值為11cm)入口橫徑:兩髂恥緣之間的最大距離,正常值為13cm;入口斜徑:左右各一,左側薦髂關節至右側髂恥突間的距離為左斜徑,正常值為12.75cm
中骨盆平面:是骨盆最小的平面。其前方為恥骨聯合下緣,兩側為坐骨棘,後方為薦骨下緣,有兩條徑線:中骨盆前後徑:恥骨聯合下緣中點經由兩側坐骨棘連線中點至骶骨下緣間的距離,正常值平均為11.5cm;中骨盆橫徑:又稱坐骨棘間徑,正常值為10cm。中骨盆橫徑是胎兒先露部通過中骨盆的重要路徑。
骨盆出口平面:由兩個不在同一個平面的三角形組成,前三角的頂點為恥骨聯合下緣,兩側為恥骨降支;後三角平面的頂端為骶尾關節,兩側為骶結節韌帶,其共同的底邊為坐骨結節間徑。有三條徑線:出口前後徑:恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離,為11.5cm;出口橫徑:兩坐骨結節間的距離,又稱坐骨結節間徑,正常值為9cm ,是胎先露部通過骨盆出口的徑線,出口平面造成分娩困難多因此徑線狹窄。
骨盆軸與骨盆傾斜度:骨盆軸為連結骨盆各平面中心點的遐想曲線。此軸上段由下向後,中端向下,下段向下向前。骨盆傾斜度是指婦女站立時,骨盆入口各平面與水平面形成60度到70度的傾斜度,若骨盆傾斜度過大,常影響胎頭銜接。
軟產道
由子宮下段、子宮頸、陰道、外陰部及骨盆底軟組織構成的彎曲管道
子宮下段的形成:由非懷孕時長約一公分的子宮峽部伸展形成。子宮峽部於妊娠12週後逐漸擴展成為子宮腔的一部分,至妊娠晚期逐漸被拉長形成子宮下段。臨產後的規律宮縮進一步拉長子宮下段達7到10厘米,成為軟產道的一部分。由於子宮肌纖維的縮復作用,子宮上段肌壁越來越厚,子宮下段肌壁被牽拉越來越薄,子宮上下段的肌壁薄厚不同,在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起,稱生理縮複環。
子宮頸的變化
子宮頸的軟化和成熟:是子宮頸消失和擴張的基礎,觸發因素包括發炎、縮宮素和前列腺素活動的增加。非懷孕子宮頸緊縮,質地韌,且子宮頸口緊閉,妊娠後子宮頸膠元素受激素的影響,在懷孕中期變得鬆散,分娩後分娩前數周到數天的時間裡,子宮頸含水量增加,同時,膠原蛋白重新排列結締組織,膠原蛋白酶和彈性蛋白酶破壞,這使子宮頸組織變得更加柔軟,為子宮頸的消失和擴張做好基礎。
子宮頸管消失:是指子宮頸內腔呈梭形稱為子宮頸管,其下端為子宮頸外口,與陰道相通。初產婦的子宮頸管長約2.5到3.0厘米,子宮頸外口呈圓形;經產婦受分娩影響形成橫裂,將子宮頸分為前唇,後唇。產後規律宮縮及縮復作用向上牽拉,同時,胎先露部銜接使前羊水於宮縮時不能回流,而子宮下段的蛻膜發育不良,胎膜容易與該處蛻膜分離,而向子宮頸管突出形成楔狀前羊水囊,致使子宮頸內口向上向外擴張,子宮頸管形成漏斗狀。隨著產程的持續,子宮頸管逐漸變短直至消失,初產婦多是子宮頸管先消失,宮口後擴張;經產婦多是子宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
子宮口擴張:臨產後子宮口擴張,主要是子宮收縮與縮復作用,向上牽拉的結果,楔狀前羊水囊也協助擴張宮口。臨床評估子宮頸擴張是以測量宮口直徑的長度來表示,0公分錶示子宮頸外和外口閉合,10公分錶示宮口全開,宮口全開的十公分是根據胎頭枕下前囟徑的長度確定的,足月胎兒的枕下前囟徑大約是9.5厘米,在正常頭位分娩機轉中,這是胎頭俯屈時最大的前後徑線。
骨盆底組織陰道及會陰的變化:是由於前羊水囊及胎先露部先擴張陰道上部,破膜後胎先露部下降直接壓迫骨盆底的組織,使軟產道下段形成一個向前彎曲的長筒型,前壁短後壁長,陰道外口開向前上方,陰道黏膜皺襞展平,陰道擴張。肛提肌向下及向兩側擴展,肌肉纖維拉長,使約五公分厚的會陰體變薄約2~4毫米,以利胎兒通過。
胎兒
胎兒大小
胎頭顱骨:顱縫與囟門之間均有軟組織覆蓋使胎頭具有一定的可塑性,在分娩過程當中顱縫及顱骨輕度折疊,使頭顱體積縮小,以適應骨盆的形態和大小,這就是抬胎頭的可塑性,胎頭可塑性的程度與骨質薄厚及硬度有關。
胎頭徑線:雙頂徑(BPD)為兩頂骨縫之間的距離,孕足月時均值為9.3厘米,臨床以超生測值判斷胎兒的大小;枕額徑為鼻根上方至枕骨隆突的距離,胎頭多以此經線銜接,孕足月時均值約為11.3公分;枕下前囟徑為前囟中央至枕骨隆突下方的距離,這是胎頭側觀的最小徑線,孕足月時平均值為9.5公分;枕頦徑:為刻骨下方中心至後性囟頂部尖的距離,面先露時胎頭以此經線通過產道,孕足月時均值為13.3公分。
胎位:縱產式時,胎體縱軸與骨盆軸一致,容易通過產道,胎先露時胎頭先通過產道其胎體易於娩出,其中枕前位更利於完成分娩機轉,其他胎位會不同程度的增加分娩的困難。
枕先露的分娩機制
銜接:是指胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,顱骨的最低點接近或達到坐骨棘水平,稱為銜接。胎頭多呈半俯屈狀態進入骨盆入口,以枕額徑銜接。由於枕額徑大於骨盆入口平面前後徑,胎頭矢狀縫多在骨盆入口平面右斜徑上,枕骨位於骨盆入口的左前方,大部分初產婦可在預產期前1到2週內銜接,經產婦多在分娩開始後銜接。
下降:胎頭沿著骨盆軸前進的動作,貫穿整個分娩過程。宮縮是胎頭下降的主要動力,因此胎頭下降呈間歇性。宮縮透過以下方式促使胎頭下降:宮縮時壓力經由羊水傳導,經胎軸傳至胎頭;宮縮時宮底直接壓迫胎臀;宮縮時胎體伸直伸長有利於壓力傳導;腹肌膈肌的收縮壓力經由子宮傳到胎兒。
俯屈:當胎頭繼續下降至骨盆的時候,遇見阻力,處於半俯屈的胎頭進一步俯屈,使胎兒的頦部更接近胸部,使胎頭銜接時的枕額徑改變為枕下前囟徑,以適應產道的形態,有利於胎頭進一步下降
內旋轉:枕先露時胎頭枕部最低,當胎頭下降到骨盆底部遇到阻力時,肛提肌收縮將胎兒枕部推向阻力小、部位寬的地方,即枕部向母體中線方向旋轉四十五度到達恥骨聯合後方,使胎頭矢狀縫與中骨盆的前後徑相一致的旋轉,胎頭多在第一產程末完成內旋轉,與此同時,胎兒肩部仍然處於左前位。
仰伸:宮縮、腹壓迫使胎頭下降,兒肛提肌收縮又將抬頭向前推進,兩者的合力使胎頭沿著骨盆軸下段「向下向前」的方向前進,胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時,即以恥骨弓為支點,胎頭逐漸仰伸,胎兒的頂、額、鼻、口、頦相繼從會陰體前緣娩出。此時胎兒的雙肩沿著骨盆入口平面的左斜頸進入骨盆。
復位及外旋轉:胎頭娩出後,為使胎頭和胎肩恢復至正常的解剖位置,胎頭枕部向母體左外旋轉45度,回到原來的位置稱為復位。然後胎肩在骨盆腔內繼續下降,到達中骨盆平面時,為適應中骨盆平面前後徑長、橫徑短的特點,胎兒前肩在產力和盆底軟組織的阻力所致的合力作用下,向前向母體中線方向旋轉45度,此時胎兒的雙肩經轉成與骨盆出口經相一致的方向,此時胎頭枕部需在母體外繼續向母體左外旋轉45度,以保持胎頭和胎肩的正常解剖關係,稱為外旋轉。胎頭外旋轉的本質是胎肩在母體骨盆內發生“內旋轉”
胎肩及胎兒娩出:外旋之後,胎兒在產力的作用下繼續下降,繼而胎兒前肩在恥骨弓下先娩出,後肩從會陰體前緣娩出,胎體及下肢隨之娩出,完成分娩的全部過程。
先兆臨產及臨產
臨床表現
臨產與先兆臨產的差異:子宮口是否有進行性開大。
先兆臨產
不規則宮縮:又稱假臨產。特徵:宮縮頻率不一樣,持續時間短(<30s)且不恆定,間歇時間長且不規則;宮縮強度不增加;常在夜間出現,清晨小時消失;不伴隨宮縮管縮短、宮口擴張等子宮頸形態學變化;給予鎮靜藥物可抑制
胎兒下降感:大部分初產婦的胎兒下降感可能發生在臨產前兩週或更早,經產婦可能要到臨產的時候才會感覺到胎兒下降感
見紅:當子宮頸成熟時候,子宮頸毛細血管破裂而少量出血,與子宮頸管內的黏液相混合而排出,稱為見紅。見紅是產程即將開始前的徵兆,通常預示著隨後幾天將正式臨產。
其他:一過性的腹瀉、消化不良;噁心;嘔吐
臨產:重要標誌為有規律且逐漸增強的宮縮,持續時間30s及以上,間歇5~6min,同時伴隨進行性宮縮管消失、宮口擴張以及胎先露下降
第一產程
又稱子宮頸擴張期,指從臨產開始直至子宮口完全擴張,即宮口全開(10cm)
臨床表現
規律宮縮期:產程開始時,子宮收縮力較弱,間歇期為五到六分鐘,持續時間為三十或三十秒以上。隨著產程的推進,間歇期縮短,持續時間長,強度增加。當宮口全開時,持續時間可達一分鐘以上。 子宮口擴張:當宮縮逐漸頻繁且不斷增強的時候,子宮頸管變軟、變短、子宮頸展平後宮口擴張,開始時慢,後期較快。子宮口全開時,子宮口邊緣消失,子宮頸成為子宮下段的一部分。 胎兒先露下降:是評估胎兒能否通過陰道分娩的重要觀察指標。當宮口開大5cm後下降迅速。 胎膜破裂:宮縮時,羊膜腔內壓力增加,胎先露部下降。胎兒先露部銜接之後,將羊水分割成前、後兩個部分,在胎先露前面的羊水量不多,約一百毫升,稱為前羊水,其形成的囊稱為前羊水囊。
處理原則:嚴格觀察產婦以及胎兒的生命體徵,觀察產程的進展狀況,協同家屬共同提供產程中的照顧。
助產要點
評估和檢測
健康史 生命徵象:4h 胎心:胎心聽診用在宮縮後進行,潛伏期間隔時間30~60分鐘,活躍期間隔時間30分鐘 子宮收縮:在產程嚴格定期觀察並記錄子宮收縮的規律、持續的時間、間歇時間、強度。隔1~2h觀察一次宮縮,每次檢查3~5次。臨床以宮縮的頻率來評估宮縮。觸診法:宮縮時變硬,間歇鬆弛時變軟 子宮口擴張和胎先露下降:空口擴張和胎先露下降的速度和程度,是產程進展的重要標誌和指導產程的主要依據。胎先露下降情形在枕先露時以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的相對位置關係來表示。坐骨棘平面是判斷先露高低的標準。 胎膜破裂:胎膜多在宮口近開全時自然破裂,一旦破裂,立即聽胎心,並觀察羊水量及性狀等。
潛伏期是從規律宮縮至宮口擴張五厘米為宮口擴張的緩慢階段,初產婦一般不經過12,十個小時,經常付不超過14個小時,活躍期指從宮口擴張五厘米至宮口開全為子宮口擴張的加速階段,初產婦的活躍期一般不超過12小時,經產婦不超過十小時。
教育與支持
鼓勵產婦進食清淡易消化及少渣的食物。體位管理中有以下情況之一者,不適合自由活動體位或需要根據醫囑,協助孕婦擺放體位,一胎頭已破且胎頭高浮,二,併發重度妊娠高血壓疾病者,三異常出血者,四妊娠併發心臟病者。排尿與排便當中,需每隔兩小時提醒產婦排尿一次,以免膀胱充盈,影響胎先露下降及子宮的收縮。
處理與配合
當宮縮異常時,應用縮宮素的產婦,應立即停止使用,盡快上報醫生,必要時給予宮縮抑制劑當任務需要人工破膜的時候,必須遵醫囑,可在產程不同階段人工破膜,促進產程的進展,破膜後需評估羊水的性狀判斷胎先露入盆情形。
第二產程
臨床表現
宮口開全後胎膜多以自然破裂,若仍未破裂,引起影響胎頭下降,故應行人工破膜,破膜後宮縮暫時停止,產婦略感舒適,隨後宮縮重現,且增強,每次持續一分鐘或以上間歇期僅1到2分鐘;當胎頭下降至骨盆出口,壓迫骨盆底組織時,產婦有排便感,並不自主的向下用力屏氣;隨著產程的進展,會陰蓬隆變薄,肛門括約肌鬆弛,此時有兩種現象:胎頭於宮縮時露出於陰道口,露出部分不斷增大,在間歇期,胎頭又回縮至陰道內,稱胎頭撥露,隨著產生進一步發展,胎頭露出部分逐漸增多,當雙頂徑越過骨盆出口,宮縮間歇期,胎頭也不再回縮,稱胎頭著冠,隨著胎兒的娩出,羊水也隨之湧出子宮底下降至臍平,至此,第二產程結束,宮口開全時宮口處蛻膜與胎膜分離較前增大,故第二產程時,產婦的陰道血性分泌物增多,產婦伴隨宮縮不由自主地向下屏氣用力,主動增加腹壓,體力消耗大,常表現為大汗淋漓腰骶部酸痛等。
助產要點
評估與檢測
教育與支持
產婦分娩時的體位在不同國家或地區各有不同,每種體位各有優缺點,目前國內多數產婦採用屈膝位,此種分娩體位的優點包括,有利於觀察產程進展,監測宮縮與胎心,二可充分暴露會議,三有利於保護會陰及控制產婦使用負壓,四有利於精陰道助產手術的操作,新生兒處理較為便利。
處理與配合
第三產程
臨床表現
胎盤剝離徵象
一宮體變硬,呈球形,胎盤剝離後降至子宮下端下段被擴張,宮體呈狹長形,被推向上方,宮底升高達臍上。二陰道口外露的臍帶段自行延長,三,陰道少量流血,四,用手掌側在產婦,恥骨聯合上方輕壓子宮下段宮體上升,而外露的臍帶不再回縮,胎盤剝離後從陰道排出體外。
胎盤剝離及娩出方式:胎兒面娩出式(多見)及母體面娩出式
處理原則:密切觀察陰道出血狀況,協助胎盤順利娩出
助產要點
評估與檢測
教育與支持
處理與配合
新生兒處理:新生兒娩出後大聲說出來時間和性別,在五秒內開始擦乾新生兒,時間為二十秒到三十秒,擦乾順序為眼睛、臉部、頭、軀幹、四肢及背部;及時進行早接觸;處理臍帶之前需要先更換消毒手套。 產婦的治療:娩出胎盤;檢查胎盤及胎膜;檢查軟產道 第三產程從新生兒娩出開始計時,一般不超過三十分鐘 胎盤娩出後要嚴格觀察子宮收縮強度、觀察陰道出血量及陰道有無出血塊等情形。
產後兩小時
臨床上稱為第四產程,是產後出血的高危險時期,應嚴格觀察產婦的情況,同時也是新生兒搶救的黃金時期,如有異常,抓緊時間立即搶救。
妊娠母體的變化
生殖系統
子宮:子宮體增大,子宮肌纖維肥大、變長,間質的血管和淋巴管增多;子宮容量由非妊娠期的5毫升增大到5000毫升;妊娠晚期子宮輕度右旋轉;妊娠12~14週子宮出現無痛性、不規則、不對稱的收縮,稱為BSaxton Hicks收縮;子宮峽部臨產時長7~10,稱為子宮下段;子宮頸接近臨產時變短且擴張
卵巢:妊娠期卵巢略微增大,排卵停止。妊娠6~7週前產生大量雌激素、黃體素,妊娠十週以後,黃體功能由胎盤代替,妊娠黃體開始萎縮。
陰道:陰道上皮細胞糖原增加,乳酸含量增多,使陰道PH下降呈酸性,防止感染
乳房:妊娠早期增大,充血明顯,刺激奶頭可引起宮縮,導致流產。出現蒙氏結節。妊娠後期產生初乳
血液系統
血液容積:妊娠6~8週開始增加,至32~34週達高峰
血液成分的變化:網狀紅血球輕度增加,孕婦容易發生缺鐵性貧血;紅血球沉降速率加快;白血球計數輕度增加,嗜中性球增加;凝血因子增加,血漿纖維蛋白原增加,因此易發生血栓;血漿蛋白降低,主要是白蛋白減少
循環系統
心臟:向左向上向前移動,心尖部左移1~2cm,心濁音界擴大 心排出量:妊娠十週開始逐漸增加,32~34週達高峰 血壓與靜脈壓:妊娠早期與中期血壓偏低,妊娠24~26週血壓輕度升高,注意血栓的發生風險,仰臥位低血壓症候群
呼吸系統:胸廓橫徑以及前後徑加寬,胸廓縱徑縮短,但總容積不變,肺活量不受影響,妊娠中晚期易發生過度通氣現象,易發生上呼吸道感染
消化系統:妊娠早期有不同程度的噁心嘔吐,在清晨時明顯,早期懷孕反應出現,一般妊娠40天出現,16週消失;中晚期易飽脹
泌尿系統:腎負擔加重,腎血漿流量以及腎小球濾過在妊娠早期增加;妊娠早期和晚期出現頻尿;孕婦易發生腎盂腎炎,多在右側出現
懷孕:胚胎和胎兒在母體發育成長的過程。臨床上,末次月經第一天作為妊娠開始到40週。預產期為月份 9/-3,日期 7