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Galerie de cartes mentales 醫學考研思維導圖—外科總論
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醫學考研思維導圖—外科總論
這是一篇關於考研心智圖──外科總論的心智圖，包含燒傷、 外科營養、外科感染、水、電解質、酸鹼平衡失調等。
Modifié à 2023-12-11 16:08:42
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外科總論
燒傷
傷情判斷
燒傷面積
技巧
333567,3個13會陰1，摀熱屁股得腳氣，阿姨美不美，關鍵看大腿，婦女臀足一樣細，66大順笑嘻嘻
3、3、3→頭、面、頸
5→雙手
6→雙前臂
7→雙上臂
3個13→軀幹前、軀幹後、雙小腿
1→會陰
摀熱屁股：5→雙臀
得腳氣：7→雙足
阿姨美不美，關鍵看大腿：21→雙大腿
婦女臀足一樣細，66大順笑嘻嘻
6→雙臀
6→雙足
注意
單側/雙側？婦女？手掌/手背？
燒傷深度（三度四分法）
“I度在表皮，II度在真皮，III度在皮下”
“I度紅，II度皰，III度皮膚全壞掉”
淺度
I度
累及深度：表皮淺層
生髮層健在
臨表：紅斑
感覺：微過敏、灼熱感
癒合：1W
淺II度
涉及深度：真皮淺層（乳頭層）
生髮層殘存
臨表
水皰（漿液性炎）
創面紅腫
感覺：劇痛、感覺過敏
癒合：2W
完全再生 無瘢痕
深度
深II度
涉及深度：真皮深層（網狀層）
皮膚附件殘存
臨表
水皰（漿液性炎）
創面紅白相間
感覺：劇痛、感覺遲鈍
癒合：3W
III度
涉及深度：全層皮膚，皮下組織、筋膜、肌肉、血管、骨
臨表
創面蠟白、焦黃、炭化焦痂
栓塞的樹枝狀血管網
感覺：不痛
癒合：＞4W
燒傷分度
看II度或III度或燒傷總面積
輕度
II度
＜10%
中度
II度
＜30%
III度
＜10%
重度
II度
＜50%
III度
＜20%
燒傷面積
31~50%
休克/吸入性損傷/複合傷
特重度
II度
＞50%
III度
＞20%
燒傷面積
＞50%
吸入性損傷（呼吸道燒傷）
診斷依據
密閉室內發生的燒傷
面頸前胸部燒傷，特別是口鼻周圍深度燒傷
鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔、口咽部紅腫、水皰、黏膜發白
刺激性咳嗽，痰中有炭屑
聲嘶、吞嚥困難、疼痛
呼吸困難和(或)哮鳴音
纖支鏡（最直接準確）：氣道黏膜充血、水腫、蒼白、壞死、脫落
燒傷休克的防治
早期：低血容性休克
後期：感染性休克（主要死因）
補液
1st 24h
總補液量=II/III度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml 2000ml(基礎需要量)
舉例：50kg燒傷面積60%→60×50×1.5 2000=6500ml
原則：先快後慢
前8h補液量=後16h補液量（各一半，3250ml）
2nd 24h
總補液量=1/2×(II/III度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml) 2000ml(基本需要量)
舉例：50kg燒傷面積60%→60×50×1.5×0.5 2000=4250ml
外科營養
機體的能量代謝
臥床、無發燒或異常消耗
BMI＜30
25kcal/kg·d
BMI≥30
正常需要量的70~80%
擇期/限期手術
較基礎需求量增加10%
嚴重創傷、多發性骨折、感染
較基礎增加20~30%
大面積燒傷
較基礎增加50~100%
創傷壓力狀態下機體代謝變化
能量代謝率↑
←血糖↑
來源↑
糖質新生
←甘油←脂肪動員
←AA←Pr分解
肝醣分解
去路↓
組織、器官對G氧化利用↓
肝醣合成↓
週邊組織對胰島素抗性
營養狀況評定
臨床檢查
肌肉萎縮、毛髮脫落、皮膚損傷、水腫或腹水、必需脂肪酸及維生素缺乏的徵兆
人體測量
體重、BMI、皮膚厚度、臂圍、臀圍、握力...
生化（實驗室）檢查
血漿Pr、氮平衡、總淋巴c計數
腸外營養
途徑
中心V途徑
常用V：頸內、鎖骨下、頭、貴要V
適應徵
需長期（＞2w）腸外營養
需高滲透壓營養液的病人
優點
中心V管徑大，流速快，流量大，對高滲液耐受性好，不易產生V炎和V血栓
可重複使用，避免V穿刺帶來痛苦
缺點
併發症多且重，可致命
周圍V途徑
常用V：上肢末梢V
適應徵
短期（＜2w）腸外營養
優點
應用方便、安全，併發症少且輕
缺點
易產生V炎和V血栓
全胃腸外營養（TPN）
適應症
——影響營養物質在小腸吸收
不能進食
高位腸瘻管、食道和胃腸道先天畸形、小腸過短(短腸症候群)、癌症病人手術前後、放化療期間胃腸道反應嚴重者
嚴重燒傷、感染
胃腸道需要休息
潰結、重症胰臟炎
注意
結腸外瘻管、膽囊造瘻術後無須行TPN
併發症
靜脈導管相關
非感染性
PICC術中氣胸（最常見）
補充 常規拍胸部X光片
PICC術後
骨肉瘤
胸腔閉式引流拔管前
空氣栓塞（最嚴重）
血管、神經損傷
感染性
中心V導管相關感染（導管生膿毒血症）
代謝性
糖代謝紊亂（最常見）
→高血糖（高滲透血糖症候群）、低血糖
低血磷症（醣代謝磷酸消耗）
臟器（肝臟）損傷和膽汁淤積
長期禁食腸內缺乏食物刺激
胃腸激素（eg.CCK、促胃液素）↓
CCK↓→膽汁淤積→細菌感染→非結石性膽囊炎（5%）
胃腸黏膜萎縮
→腸上皮通透性↑—細菌移位→門V→肝臟損傷
腸外營養液不含麩醯胺酸（Gln）
腸黏膜上皮c70%能量來源
Gln→Glu→α-酮戊二酸→三羧酸循環
腸黏膜上皮c增生原料（即嘌呤、嘧啶合成）
過量能量供給，不當營養攝取→G超負荷（高血糖）
→脂肪↑→脂肪肝
→低血磷症
代謝性骨病
胃酸↓→Ca2 ↓→PTH↑→骨鈣流失→骨質疏鬆→病理性骨折→高鈣
疼痛治療與圍術期處理
癌症疼痛的三階梯療法
基本原則
根據疼痛程度選擇鎮痛藥物
一般以口服給藥（非肌肉注射、靜滴）
按時給藥（Q12h、Q8h）
個體化用藥
三階梯
輕度疼痛
NSAIDs類（布洛芬）
中度疼痛
弱阿片類（可待因）
重度疼痛
強阿片類（嗎啡）
圍術期
概念
術前準備
甲亢/嗜鉻c瘤
術中
術後：盡快恢復
外科手術的分類
急診手術
立即做（危及生命）
外傷性腸、脾、肝破裂、絞窄性疝氣
限期手術
盡快做
惡性腫瘤－x癌根治術，etc.
擇期手術
「隨便」做
良性腫瘤－甲狀腺腺瘤切除
術前準備
胃腸道準備
術前8~12h開始禁食，4h開始禁水
目的
防止麻醉出現嘔吐→窒息、吸入性肺炎
胃腸道手術
幽門阻塞手術
胃腸減壓（放置胃管），術前洗胃（溫NS）
糾正低鉀低氯性鹼中毒
術前無需常規使用抗生素
大腸直腸手術
術前2~3天口服腸道抗生素及瀉藥
術前2~3天開始進流食
術前1天或當天清晨清潔灌腸
結腸癌手術不宜用抗腫瘤藥物灌腸（避免壞死、穿孔、沾黏）
高血壓病
繼續用高血壓藥物，避免戒斷綜合徵
Bp＜160/100mmHg，不必特別準備（不要求降至正常才手術）
Bp＞180/100mmHg，選擇適當降血壓藥使血壓穩定，不要求降至正常
進入手術室時Bp急劇升高，應與麻醉師共同處理，依病情與手術性質決定現在施行或延期手術
腎功能不全
腎功能重度損害者，在有效透析治療處理下，可耐受手術
糖尿病
飲食控制者，術前不需特殊準備
口服降血糖藥物應維持至術前1晚，長效術前2~3天停服
禁食病人需靜注G I維持血糖輕度升高（5.6~11.2mmol/L）
重症病人G I維持血糖在7.77~9.99mmol/L
凝血障礙
當plt＜50×10^9/L時，建議輸血小板
大手術/涉及血管部位手術，plt＞75×10^9/L
神經系統手術，plt＞100×10^9/L
擇期手術前作相應治療
術後處理
外科引流
引流
感染性膿液
非感染性液體：滲血/液、組織液、膽汁...
目的
治療疾病（非預防）
eg. 吻合口瘻管
引流管拔除
乳膠片：1~2d
煙捲：3d
T管：4w拔（2w）
胃腸減壓管：排便排氣後
術後飲食－腹部手術
1~2天禁食
肛門排便排氣後（一般3~4天）進流食
5~6天半流食
7~9天進普食
術後體位
“腰麻平，頸胸高，腹部低，休兩翹”
術後拆線時間
頭面頸部手術：4~5天
下腹部、會陰手術：6~7天
胸、上腹、背、臀部手術
7~9天
四肢手術：10~12天
減張縫線：14天
切口分類
I類
清潔（無菌）切口
eg.甲狀腺大部切除術
Ⅱ類
可能污染缺口
部位
胃/小腸
時間
＜6~8h傷口清創縫合
eg.胃大切
III類
污染切口
部位
大腸/闌尾
時間
＞8h傷口清創縫合
eg.結腸癌根治術、闌尾穿孔、闌尾切除術、腸阻塞壞死
癒合分級
甲級癒合
無不良反應
乙級癒合
未化膿
紅腫、硬結、血腫、積水等
丙級癒合
化膿
術後併發症及防治
術後出血
術中出血不完善
創面滲血未完全控制
原痙攣小A（斷端）舒張
凝血障礙等
發熱（最常見）
非感染性發燒（吸收熱）
早，術後平均1.4天
感染性發燒
晚，術後平均2.7天
外科感染
分類
按病原菌/性質
非特異（一般/化膿性）感染
癤、癰、急性乳房炎－金葡菌
丹毒——鏈球菌
急性闌尾炎－大腸桿菌
特異感染
“鳳姐真壞，有貪念”
結核、破傷風、氣性壞疽、炭疽、念珠菌症
細菌感染導致的膿液特點
金葡菌：膿液稠厚、黃色、不臭、量少
溶血性鏈球菌：膿液稀薄、淡紅色、量多
大腸桿菌 厭氧菌：膿液稠厚、有惡臭
綠膿桿菌（綠膿桿菌）：多見於大面積燒傷後感染、甜腥臭味
變形桿菌：糞臭味、三低表現
擬桿菌：惡臭味
按病程
急性：＜3w
亞急性：3w~2m
慢性：＞2m
V.S.白血病不看時間而看細胞分類
按感染發生條件
條件性（機會性）感染
二重感染（菌叢交替）
醫院內感染
淺部組織細菌性感染
癤與癰
金葡菌感染引起的化膿性炎症
癤
涉及單一毛囊
症狀：全身反應輕
好發：頭面頸項背部
抗感染能力↓（eg.糖尿病人）
外觀：小硬結（紅腫熱痛（黃白色膿栓）
治療
物理、中藥、物理治療
癤頂見膿點或有波動感時，可用碘伏點塗，也可用針尖將膿栓剔除（禁忌擠壓）
癰
涉及多個毛囊
症狀：全身反應較重
好發：皮膚較厚的項背部
外觀：小片硬腫
治療
初期僅有紅腫時，可用50%硫酸鎂濕敷
抗生素治療（青黴素） 必要時切開引流
唇癰禁忌切開（留疤痕）
靜脈麻醉下做" "或" "形切口，切口線應達到病灶邊緣健康組織（即切口線應超出病灶邊緣皮膚），深度須達到癰的基底部（深筋膜層），清除已化膿和尚未化膿但已失活的組織，在膿腔內填塞生理食鹽水、碘伏、凡士林紗條，外加乾紗布繃帶包紮
癰切開引流後的切口絕對不縫合
eg.中老年 多有糖尿病病史 項背部小片皮膚硬腫、熱痛 創口可呈蜂窩狀 畏寒、發熱
臉部危險三角癤癰
由口角兩側至鼻根部的三角區
不當處理（擠碰時）→內眥V、顏面V→顱內海綿狀V竇→化膿性海綿狀V竇炎
臉部進行性腫脹、寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷甚至死亡
急性蜂窩性組織炎（化膿性炎）
致病菌
溶血性鏈球菌（主要）
分泌透明質酸酶→分解細胞外基質→發炎不易侷限（瀰漫性），與正常組織分界不清，擴散迅速→短期內皮下廣泛組織發炎、滲出、水腫，導致全身性發炎反應症候群（SIRS） 、內毒素血症（血培陰性）
金葡菌
分泌血漿凝固酶(纖維蛋白原→纖維蛋白)→病灶較侷限→疏鬆結締組織受累→病灶瀰漫、邊界不清、易擴散
大腸埃希菌
厭氧菌等
臨表
產氣性皮下蜂窩性組織炎
不侵入肌肉層
主要是厭氧菌→產氣→可有皮下捻發音
氣性壞疽
侵入肌肉層
治療
抗菌藥物
青黴素或頭孢菌素 甲硝唑（厭氧菌）
局部處理
早期（未形成膿瘍）
50%硫酸鎂濕敷 中藥
後期（膿瘍形成（波動感）
應及時切開引流
特殊類型
口底、頷下蜂窩性組織炎
臨表
小兒多見
可迅速波及咽喉→喉頭水腫、壓迫氣管
下頷皮膚輕度發紅、發熱，但腫脹明顯，伴隨高熱，呼吸急促、吞嚥困難、無法進食，口底腫脹
感染常向下頷下或頸深部蔓延，可涉及下頷或頸闊肌後的結締組織，甚至縱隔，引起吞嚥、呼吸困難、甚至窒息
治療
應儘早切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管（吸入性損傷也應儘早切開）
丹毒（非化膿性發炎）
“單獨”
易治愈，但易復發
致病菌
乙型溶血性鏈球菌
→淋巴管網→急性非化膿性炎症
好發部位
下肢←趾皮損/足癬
臉部←口腔潰瘍/鼻竇炎
臨表
局部
片狀皮膚紅疹微隆起（淋巴管網），色鮮紅，邊界清，發熱—反覆發作→淋巴管阻塞→像皮腫
“丹”
V.S.絲蟲病
不化膿、不壞死
全身
發病急，全身性發炎反應明顯，開始即有畏寒、發燒、頭痛等—嚴重→膿毒血症
“毒”
預防
注意皮膚清潔，及時處理小傷口（誘發因素）
醫生接觸病人/換藥前後，應洗手消毒
積極治療足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等（誘發因素）
治療
臥床休息，抬高患肢
局部用50%硫酸鎂濕敷
全身性使用抗生素：首選青黴素/頭孢菌素
無需切開引流
V.S.結核冷膿瘍早期絕不切開引流（經久不癒的竇道）
管狀淋巴管炎（非化膿性炎）
致病菌
乙型溶血性鏈球菌
金葡菌
臨表
病變多見於四肢，下肢較常見
淺部病變表皮呈“紅線條”樣，有觸痛，擴展時紅線向近心端延伸——“紅絲疔”
皮下深層的淋巴管炎不出現紅線，可有條狀觸痛帶
治療
原發灶感染處理（主要）
局部50%硫酸鎂濕敷
全身性應用抗生素：青黴素
成膿需切開引流
手部急性化膿性細菌感染
手部感染共同點
致病菌主要為金葡菌
縱行切口，抬高患手
嚴禁切開腫脹的手背
甲溝炎與膿性指頭炎
甲溝炎
手指外傷（倒刺/剪指甲過深）→甲溝（旁）紅腫熱痛—擴散→甲根
→對側甲溝下
→半環形膿腫
膿性指頭炎
手指末節受傷（魚刺傷）→手指末節紅腫熱痛
治療
甲溝炎
未成膿
中藥 物理治療 口服抗生素
已成膿
切開引流（沿甲溝旁縱行切口）
膿性指頭炎
初發：懸吊前臂，平放患手，抗生素 中藥
患指劇痛，腫脹明顯，伴隨全身症狀，應及時切開引流，防止指骨壞死（組織壓力↑（最容易發生的併發症）及骨髓炎
一旦出現搏動性跳痛，即使無波動感也應儘早切開減壓
V.S.
骨筋膜室症候群、ACS、AOSC
急性血源性骨髓炎
脊髓型頸椎病變、張力性氣胸、甲狀腺術後血腫
切開引流
不可在病變鄰近處採用神經阻斷麻醉，防止感染擴散
末節指側面作縱切口
遠端不超過甲溝1/2
近端不超過指節橫紋
避免作魚口狀切口
避免瘢痕較大，造成手指功能受限
膿瘍較大作對口引流
掌深間隙急性細菌感染
形成膿瘍後進入腱鞘、滑液囊、間隙
魚際間隙感染→不能對掌
掌中間隙感染→3、4、5指活動受限
全身感染
概述
敗血症
指由病原菌引起的全身性發炎反應，導致危及生命的器官功能障礙
菌血症
血液培養陽性者，是敗血症中的一種
全身性感染對身體的有害因素
病原菌及代謝物
內毒素
外毒素
發炎介質
常見致病菌
G-桿菌
當代感染G-桿菌超過G 球菌
常見：大腸桿菌埃希菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌
主要致病因素：內毒素
G-桿菌膿毒症一般較嚴重，可出現三低現象(低體溫、低WBC、低BP)，多見感染性休克
G 球菌
金葡菌可多重抗藥性，常出現轉移性膿瘍（易血行播散）
表皮葡萄球菌易黏附在醫用塑膠製品如靜脈導管（PICC），可避免身體防禦和抗生素作用
腸球菌膿毒症不易找到原發灶，抗藥性較強，可能來自腸道
無芽孢厭氧菌
常見擬桿菌、梭狀桿菌等
多同時合併需氧菌感染
膿液可有惡臭
真菌
屬於條件性感染
血液培養不易發現
可形成肉芽腫或壞死灶致血管栓塞
臨表
G 球菌膿毒症
常見致病菌
金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌
毒素
外毒素
多見
皮疹
轉移性膿瘍（金葡菌常見）
併發心肌炎
譫妄昏迷
少見
三低
寒戰
肢冷
少尿無尿
熱型
稽核熱/張馳熱
感染性休克
晚、短
G-桿菌膿毒症
常見致病菌
大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌
毒素
內毒素
少見
皮疹
轉移性膿瘍（金葡菌常見）
併發心肌炎
譫妄昏迷
多見
三低
寒戰
肢冷
少尿無尿
熱型
間歇熱
感染性休克
早、長
黴菌性膿毒血症
與G-桿菌膿毒症相似
白色念珠菌（條件性致病），多見於長期使用抗生素後
突發性寒顫高熱、病情發展快
伴隨神智淡漠、休克昏迷
常有周邊血WBC↑↑達到25×10^9/L（類白血病反應）
V.S.NAP↑
少數患者有消化道出血（應激性潰瘍）
極易誤診，兩性黴素B治療
有芽孢厭氧菌感染
與創傷有關的特異性感染
破傷風
致病菌：破傷風梭菌
G 厭氧菌、芽孢桿菌
存在於泥土、人畜糞便、鐵鏽
不能侵入正常皮膚黏膜，只能從傷口侵入
芽孢→深窄缺氧傷口→增殖體—產生→外毒素→
溶血毒素
痙攣毒素
影像囊泡著位，回返性抑制中Gly釋放↓→α運動N元/脊髓前角受累→骨骼肌緊張性收縮、陣發性痙攣
入血→毒血症
細菌不入血
臨表
痙攣毒素（外毒素）→
交感N（ ）→BP↑、HR↑、T↑、大汗
橫紋肌（骨骼肌）緊張性收縮、陣發性痙攣
症狀期典型的順序
①咀嚼肌（咬肌）→張口困難（牙關緊閉）
最早累及
②臉部表情肌→苦笑面容
③頸、背、腹、四肢肌→角弓反張
去大腦僵直，角弓反張too
④肋間肌、橫膈膜→通氣困難（呼吸暫停）
最主要死因
臨床發作特點
陣發性：每次發作持續數秒至數分
聲光、震動、觸摸均能誘發
發作間期肌肉不能完全鬆弛
病人神智始終清楚，一般無高熱
預防與治療
預防（最重要）
避免創傷
正確處理傷口
早期徹底清創
最關鍵預防措施
改善局部循環，消除厭氧環境
用3%雙氧水沖洗（首選沖洗液）
—H2O2酶→H2O O2↑
消除厭氧環境
免疫療法
主動免疫 (抗原→抗體)
抗原（破傷風類毒素）—刺激→人體產生抗體
基礎免疫：百白破疫苗
強化注射：在基礎免疫基礎上每隔5~7年皮下注射類毒素0.5ml
被動免疫 (抗體)
抗體（TAT、TIG）→人體直接應用
破傷風抗毒素（TAT）
傷前未接受主動免疫，及早注射TAT
傷前全程主動免疫：用類毒素
人體破傷風免疫球蛋白（TIG）
目前最佳，作用時間長4~5w
效能10倍於TAT
治療
清除毒素來源，處理傷口，充分引流（早期清創）
給予免疫製劑（TIG、TATA）：中和遊離毒素
控制及解除痙攣，預防窒息，保持呼吸道通暢，防治併發症
最關鍵治療
抗生素：青黴素、甲硝唑（最有效）
入院後住隔離病房，避免聲光刺激與幹擾
氣性壞疽
致病菌：梭狀芽孢桿菌（產氣莢膜梭菌）
G 厭氧菌，芽孢桿菌
從傷口入侵，缺氧環境生存
嚴重肌肉壞死、肌肉炎（特徵性）
常為混合感染
繼發性腹膜炎，too
芽孢—缺氧→侵入傷口→分解G和Pr→H2S↑
→惡臭
→組織膨脹、張力↑↑、皮下氣腫、捻發音
外毒素
α毒素
溶血毒素
酵素
卵磷脂酶
胰臟炎，too
→RBC（溶血）→黃疸
→肌c→肌肉壞死
透明質酸酶
→發炎易於穿透組織間隙擴散
臨表
患肢沉重
脹裂樣劇痛，一般止痛藥無效
患者疼痛腫脹程度與創傷程度不成正比
V.S.
病毒性心肌炎：T與P不平行
腸卒中：症徵不符
急性胰臟炎：血清澱粉酶與病情不平行
肝c肝癌：ALT與AFP分離
傷口周圍呈「氣球樣」腫脹，大理石狀斑紋（蒼白-暗紅-紫黑色）
傷口內「熟牛肉」樣肌壞死
組織間隙有氣體（捻發音）
傷口流出惡臭血性滲出液
α毒素
RBC膜破壞－血管內溶血
貧血
黃疸
血紅素尿（醬油色）
血管內皮c－血管通透性↑
嚴重毒血症，迅速出現中毒性休克
預防與治療
預防
早期徹底清創引流
最關鍵預防措施
大劑量抗生素：青黴素、甲硝唑
治療
手術治療 （清創）
徹底切除壞死組織並行筋膜切開減壓
最關鍵治療措施
傷口敞開，雙氧水沖洗，充分引流
必要時截肢挽救生命
抗生素
青黴素（首選）、甲硝唑
氨基糖苷類無效（針對G-菌）
高壓氧治療
V.S.脊髓損傷、脊髓型頸椎病變、CO中毒、血栓閉塞性脈管炎
支持治療
早期切開引流
一般規律
波動感－切開引流
特殊
破傷風預防、氣性壞疽
早期徹底清創、切開引流（預防發作的關鍵）
急性蜂窩性組織炎、癤、癰、急性乳房炎...
早期（未成膿）：局部 抗生素
後期（已成膿）：切開引流
顎下蜂窩性組織炎
早期切開引流（防窒息）
甲溝炎、膿性指頭炎、膿性腱鞘炎
腫痛明顯則切開引流
丹毒
無需切開引流（不化膿）
寒性膿腫
抗結核治療 病灶清除術（不宜早期切開引流（防永久竇道形成）
僅全身中毒表現明顯才切開引流
水、電解質、酸鹼平衡失調
脫水
臨表
眼窩凹陷、肢端濕冷、血壓低，etc.
最重要治療措施：治療原發病
正常滲透壓：280~310mmol/L
臨床常用等滲液
0.9%NaCl溶液（NS）
質量分數：0.9g/100ml→離子數：9g/58.5×2×1000=307mmol/L
5%葡萄糖
1.87%乳酸鈉
1.4%NaHCO3
林格氏液
等滲性脫水（最常見）
急性（短時間）脫水
急性腸阻塞
急性大量嘔吐、腹瀉
大面積燒傷
水、鈉等比例丟失
血鈉正常（135~150mmol/L）
血液容積↓（血液濃縮）→血壓↓（血球比容↑）
早期無口渴（休克時可有）
特點
細胞外液減少為主（細胞內液也減少）
組織液與血漿等比例流失（血液濃縮）
治療：補液
首選平衡鹽溶液－林格氏（Ringer）溶液（乳酸鈉（離子濃度與血漿相同）
V.S.糖尿病不用，易乳酸酸中毒
次選生理食鹽水（NS）－0.85%NaCl（0.9%NaCl）溶液
→[Cl-]154mmol /L＞血漿（103mmol/L）
大量輸注NS則會高氯性酸中毒
低滲透壓性脫水
長期、反覆慢性脫水
胃腸減壓
長期嘔吐
大量消化液流失
只補充水
失鈉＞失水
血鈉＜135mmol/L
早期無口渴（休克時可有）
特點
細胞外液減少為主（細胞內液稍增加（與等滲透壓相比）
組織液流失比例大於血漿
治療：補液（首選）
首選高滲透壓溶液（eg.5%NaCl溶液/5%GNS）
5%GNS=5%G NS：1份溶液、2份溶質→高滲透壓
0.9%NaCl≈1gNaCl/100ml
補鈉量=[血鈉正常值-血鈉測量值]×體重(kg)×0.5
1gNaCl=1/58.5×100=17mmolNa
eg.女性病人，體重60kg，血鈉130mmol/L 補鈉量=(142-130)×60×0.5=360mmolNa 360mmolNa /17=21g NaCl
補液方法
當天補半（eg.10.5gNaCl）
正常生理需要量4.5gNaCl
15gNaCl≈1500ml5%GNS
高滲透壓性脫水
食道癌（進食、飲水困難）
大量出汗、大面積燒傷（水流失過多）
高滲透壓高血糖症候群－大量補液，首選NS
失水＞失鈉
血鈉＞150mmol/L/血漿滲透壓＞310mmol/L
→ADH↑
→口渴
→尿比重↑（尿液濃縮）
特點
細胞內液減少為主
組織液與血漿等比例少量流失
治療：補液
首選低滲透壓(0.45%)NaCl/5%G
鉀離子紊亂
血鉀正常值：3.5~5.5mmol/L
低血鉀
病因
長期進食不足
長期反覆嘔吐
鉀排出過多
應用大量排鉀利尿劑：呋塞米、吲達帕胺
急性胃腸炎引起的腹瀉
臨表
骨骼肌
疲倦（最早出現）：先四肢後軀幹最後呼吸肌
V.S.破傷風
腱反射（膝反射）↓
平滑肌（胃腸）：腸麻痺
心肌：心律不整，出現U波
代鹼，異常酸性尿（Na-K與Na-H競爭）
治療
原發治療（最重要）
補鉀
KCl溶液稀釋後靜滴
每天補鉀40~80mmol（3~6gKCl）
1gKCl=13.4mmolK
補鉀濃度：不宜超過40mmol/L（3gKCl/L）
補鉀速度：≤20mmol/h（1.5gKCl/h）
見尿補鉀
高血鉀
病因
應用保鉀利尿劑：螺內酯
大量輸入庫存血（RBC破壞K 釋放）
擠壓症候群（骨骼肌c溶解破壞）
臨表
心臟
輕度高鉀
興奮性↑
靜息電位與閾電位距離↓
明顯高鉀
心臟驟停（最危險）
Na通道失活
ECT：心律不整，高尖T波
代酸，異常鹼性尿
治療
立即停用一切含鉀藥物、食物
保護心臟：10%葡糖酸鈣稀釋後靜注
降鉀措施
移入胞內
糾酸促移：5%NaHCO3溶液
代謝促移：胰島素 G
排鉀利尿劑：呋塞米
口服降鉀樹脂
酸鹼平衡失調
正常pH 7.35~7.45，HCO3-/H2CO3=20:1
代酸（最常見）
血HCO3-＜22mmol/L
病因
DKA
臨表
輕度：無明顯表現
重度
呼吸深快（kussmaul呼吸）
H ↑刺激週邊呼吸中樞
爛蘋果味（酮味）
治療
病因治療（首要）
早期不必補鹼
補鹼→氧解離曲線左移→組織缺氧
當血漿HCO3-＜10mmol/L，應立即輸液及鹼性藥物
代鹼
血HCO3-＞27mmol/L
病因
低血鉀
幽門阻塞
輸大量庫存血
次要：高血鉀（RBC破壞）→代酸（代償性，輕度）
主要：枸櫞酸鈉（抗凝血劑）—肝內代謝→HCO3-↑→代鹼
2,3-DPG↓→氧解離曲線左移
臨表
一般無明顯表現，有時呼吸變淺變慢（減少CO2排出，維持20:1）
治療
病因治療（首要）
幽門阻塞胃液流失過多致低鉀低氯鹼中毒
NS/5%GNS KCl
eg.500mlNS 1.5gKCl
嚴重鹼中毒（血HCO3-45~50mmol/L，pH＞7.65）
稀釋HCl溶液
呼酸
PaCO2＞45mmHg（正常35~45mmHg）
病因
肺通氣↓
AECOPD
重症氣喘
脊椎側彎
治療
病因治療（首要）
改善通氣
呼吸器、擴張氣道、呼吸興奮劑
呼鹼
PaCO2＜35mmHg（正常35~45mmHg）
病因
肺通氣↑↑
呼吸器使用不當
癔症
過度通氣
臨表
鹼中毒→低血鈣→神經肌肉興奮性↑→口角麻木、四肢抽搐、針刺感
無菌術、輸血、休克、麻醉見記憶技巧
麻醉藥
酯類普丁膽鹼解，其餘醯胺少過敏
普卡安全不表麻，丁卡表麻毒性大
利多全能慎腰麻，分娩鎮痛蘿蔔拔