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Cirugía 069 Tuberculosis ósea y articular
Este es un mapa mental sobre la Cirugía 069 Tuberculosis ósea y articular, que incluye principalmente una introducción, tuberculosis espinal, tuberculosis de cadera, tuberculosis de rodilla, etc.
Editado a las 2024-04-07 16:28:51,
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Este es un mapa mental sobre una breve historia del tiempo. "Una breve historia del tiempo" es una obra de divulgación científica con una influencia de gran alcance. No sólo presenta los conceptos básicos de cosmología y relatividad, sino que también analiza los agujeros negros y la expansión. del universo. temas científicos de vanguardia como la inflación y la teoría de cuerdas.
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Cirugía 069 Tuberculosis ósea y articular
dificultad principal
maestro
Características, patología y manifestaciones clínicas de la tuberculosis ósea y articular.
Examen de laboratorio de tuberculosis ósea y articular, examen patológico, examen de imágenes.
Manifestaciones clínicas, exámenes de imagen, diagnóstico y diagnóstico diferencial y tratamiento de la tuberculosis espinal.
Manifestaciones clínicas, exámenes de imagen y tratamiento de la tuberculosis de cadera.
familiar
Características, patología y manifestaciones clínicas de la tuberculosis ósea y articular.
aprender
Manifestaciones clínicas, exámenes de imagen y tratamiento de la tuberculosis espinal combinada con paraplejía.
Manifestaciones clínicas, exámenes de imagen y tratamiento de la tuberculosis de cadera.
Sección 1 Introducción
1. Características de la enfermedad
La tuberculosis ósea y articular es más común en niños y adolescentes.
El 80% de los pacientes tienen menos de 30 años.
Es un tipo de tuberculosis secundaria, el foco principal es la tuberculosis pulmonar o la tuberculosis gastrointestinal.
El sitio más común de tuberculosis ósea y articular es la columna vertebral, que representa alrededor del 50%, seguida por la articulación de la rodilla, la cadera y el codo.
Las zonas más comunes son aquellas que soportan cargas pesadas, se mueven mucho y son propensas a sufrir lesiones.
Los grupos de alto riesgo incluyen: personas que han sido infectadas con tuberculosis, inmigrantes de áreas de alta incidencia, personas con diabetes o insuficiencia renal crónica, desnutrición y personas que usan inmunosupresores durante mucho tiempo.
Los pacientes con SIDA también son propensos a contraer tuberculosis ósea y articular al mismo tiempo.
patología
Las bacterias patógenas son principalmente Mycobacterium hominis.
Mycobacterium tuberculosis generalmente no puede invadir directamente la membrana sinovial de los huesos o las articulaciones para causar tuberculosis ósea y articular. Es principalmente secundaria a la tuberculosis pulmonar primaria o la tuberculosis gastrointestinal y se transmite a través de la sangre.
El cambio patológico inicial de la tuberculosis ósea y articular es la tuberculosis sinovial simple o la tuberculosis ósea simple, siendo esta última más común.
En las primeras etapas de la enfermedad, las lesiones se limitan a la metáfisis de los huesos largos y la superficie del cartílago articular está intacta. Si la tuberculosis se controla bien en esta etapa, la función articular no se verá afectada.
Si la enfermedad avanza, las lesiones de tuberculosis invaden la cavidad articular y destruyen la superficie del cartílago articular, lo que se denomina tuberculosis articular total.
Si no se puede controlar la tuberculosis articular total, se producirán ulceraciones, fístulas o tractos sinusales y se producirán infecciones secundarias. En este momento, las articulaciones quedarán completamente destruidas e inevitablemente permanecerán varias disfunciones articulares.
2. Manifestaciones clínicas
1. El inicio es lento, con síntomas como fiebre baja, fatiga, sudores nocturnos, pérdida de peso, pérdida de apetito y anemia; el inicio puede ser repentino, con síntomas de fiebre alta y toxemia, y generalmente es más común en niños; .
2. La mayoría de las lesiones articulares son únicas y algunas son múltiples, pero la simetría es muy rara. Los pacientes adolescentes suelen tener antecedentes de traumatismo articular antes de su aparición.
3. Inicialmente hay dolor en el sitio de la lesión, que empeora después de la actividad. Los pacientes infantiles suelen llorar por la noche. Algunos pacientes desarrollan síntomas agudos debido a que el pus de la lesión irrumpe en la cavidad articular y el dolor es intenso en este momento. Debido a que la inervación de las articulaciones de la cadera y la rodilla se superpone, los pacientes con tuberculosis de la cadera también pueden quejarse de dolor de rodilla.
4. Se pueden detectar hinchazón, derrame y sensibilidad en las articulaciones superficiales. Las articulaciones suelen estar en un estado semiflexionado para aliviar el dolor. En la etapa tardía, los pacientes pueden ver atrofia muscular e hinchazón de las articulaciones en forma de huso.
5. El resultado del desarrollo de tuberculosis articular total es la acumulación de una gran cantidad de pus, tejido de granulación tuberculoso, hueso muerto y tejido necrótico caseoso en el sitio de la lesión. Dado que no hay una reacción inflamatoria aguda como enrojecimiento y calor. se llama "absceso frío" o "absceso frío". Los abscesos pueden romperse hacia la superficie del cuerpo y formar tractos sinusales.
6. Inevitablemente se producirá una infección mixta después de que se rompa el absceso frío. La fiebre alta ocurre cuando el drenaje es deficiente. También se agrava la reacción inflamatoria aguda local. Los resultados de una infección mixta grave son tisis crónica, anemia, síntomas evidentes de intoxicación e incluso la muerte por insuficiencia hepática y renal.
7. Los abscesos fríos de la tuberculosis espinal pueden comprimir la médula espinal y provocar parálisis de las extremidades.
8. Las dislocaciones patológicas y las fracturas patológicas no son infrecuentes.
9. Las lesiones avanzadas pueden tener varias secuelas después de estar estacionarias, como: ① disfunción articular causada por adherencias en la cavidad articular; ② deformidades como deformidad por contractura en flexión articular y deformidad cifótica ③ longitudes desiguales de las extremidades causadas por destrucción epifisaria en niños.
10. Los pacientes suelen tener antecedentes de tuberculosis pulmonar o antecedentes familiares de tuberculosis.
3. Examen y diagnóstico auxiliar.
1. Examen de laboratorio
Puede haber anemia leve y el recuento de glóbulos blancos es generalmente normal. Sólo alrededor del 10% de los pacientes tienen glóbulos blancos elevados. El recuento de glóbulos blancos aumenta cuando hay una infección mixta.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) aumenta significativamente durante la fase activa de la enfermedad y generalmente es normal durante la fase de reposo. Es un indicador importante para detectar si la lesión está inactiva y si hay recurrencia.
El nivel de proteína C reactiva (PCR) está estrechamente relacionado con el grado de respuesta inflamatoria de la enfermedad, por lo que la PCR también se puede utilizar para diagnosticar la actividad de la tuberculosis y determinar la eficacia del tratamiento clínico.
La prueba de la tuberculina (PPD) se puede utilizar como base para el diagnóstico de tuberculosis en niños, especialmente en niños menores de 1 año.
2. Examen de imágenes
(1) examen de rayos X
Es muy importante diagnosticar la tuberculosis ósea y articular, pero los cambios en las radiografías suelen ocurrir entre 6 y 8 semanas después del inicio de la enfermedad, por lo que no se puede realizar un diagnóstico temprano.
Se caracteriza por osteoporosis regional y lesiones de destrucción ósea circundante con una pequeña cantidad de calcificación, y se puede observar hinchazón de los tejidos blandos a su alrededor. A medida que avanza la enfermedad, pueden aparecer cambios quísticos bien definidos, acompañados de esclerosis importante y reacciones periósticas.
Pueden producirse secuestros y fracturas patológicas.
(2)TC
Puede proporcionar más información que las radiografías simples y puede determinar claramente la ubicación de la lesión, el estado del hueso muerto y el grado de enfermedad de los tejidos blandos. Tiene la ventaja única de mostrar abscesos fríos alrededor de la lesión.
La punción, aspiración y la biopsia también se pueden realizar bajo guía de TC.
(3) resonancia magnética
Puede mostrar señales anormales durante la etapa de infiltración inflamatoria de la tuberculosis, que es más sensible que otros métodos de examen y ayuda en el diagnóstico temprano.
La resonancia magnética también puede observar la compresión y degeneración de la médula espinal en la tuberculosis espinal, lo cual es de gran valor en el diagnóstico diferencial de tumores espinales, fracturas, degeneración y otras enfermedades.
(4) Ultrasonido
Se puede explorar la ubicación y el tamaño de los abscesos fríos profundos. El pus se puede perforar y aspirar para frotis y cultivo bacteriano.
(5) Artroscopia
La artroscopia y la biopsia sinovial son valiosas para diagnosticar la tuberculosis sinovial.
4. Tratamiento
Se debe adoptar un enfoque de tratamiento integral que incluya reposo, convalecencia, terapia nutricional e higiénica, medicamentos de quimioterapia estándar y tratamiento quirúrgico.
Los fármacos antituberculosos dominan el tratamiento.
1. Tratamiento sistémico
(1) Tratamiento de apoyo
Preste atención al descanso, evite la fatiga, fortalezca razonablemente la nutrición y consuma suficientes proteínas y vitaminas todos los días.
A las personas con anemia se les debe corregir la anemia.
(2) Tratamiento farmacológico contra la tuberculosis
El tratamiento farmacológico de la tuberculosis ósea y articular debe seguir las directrices de los fármacos antituberculosos.
Principios del tratamiento: ① Etapa temprana; ② Combinación; ③ Cantidad adecuada; ④ Regularidad;
Tomar la medicación según el tratamiento prescrito es un requisito previo para garantizar el efecto curativo.
Actualmente, los fármacos antituberculosos de primera línea más utilizados son: isoniazida (ramifón) (INH), rifampicina (RFP), pirazinamida (PZA), estreptomicina (SM) y etambutol (EMB).
2. Tratamiento local
(1) Frenado parcial
Hay fijación con yeso, fijación y tracción con aparatos ortopédicos, etc.
(2) Inyección local
La inyección local de fármacos antituberculosos tiene las ventajas de una dosis pequeña, una concentración local alta del fármaco y una reacción sistémica pequeña.
Más adecuado para casos tempranos de tuberculosis sinovial simple.
3. Tratamiento quirúrgico
(1) Incisión y drenaje del absceso
(2) Cirugía de eliminación de lesiones
(3) Otras cirugías
Sección 2 Tuberculosis espinal
1. Tuberculosis espinal
Pott informó del primer caso de tuberculosis espinal en 1782.
El 50% de la tuberculosis ósea y articular se produce en la columna
El 5% ocurre en la columna cervical.
25% en la columna torácica
El 20% ocurre en la columna lumbar y la región lumbosacra.
2. Manifestaciones clínicas
1. La aparición es lenta, con síntomas sistémicos como febrícula, fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos, pérdida de apetito y anemia. Los niños suelen llorar por la noche, están letárgicos o tienen un temperamento irritable.
2. El dolor es el primer síntoma que aparece. Se alivia tras el reposo y empeora tras el esfuerzo.
3. Hay sensibilidad y dolor a la percusión en el sitio de la lesión.
4. Movimiento limitado y deformidad, enfermedad de la columna lumbar, debido a espasmos musculares, la cintura permanece rígida, la lordosis fisiológica desaparece y puede haber una prueba de captación positiva.
5. El absceso frío es el signo más temprano para que un pequeño número de pacientes busque tratamiento médico. Los pacientes posteriores desarrollarán un absceso del psoas.
3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
En base a los síntomas, signos y hallazgos imagenológicos no es difícil diagnosticar los casos típicos, pero hay que diferenciarlos de las siguientes enfermedades.
1. Espondilitis anquilosante
La mayoría de ellos tienen inflamación de la articulación sacroilíaca y los síntomas son principalmente dolor de espalda.
El examen de rayos X no muestra destrucción ósea ni hueso muerto. Una vez involucrada la columna torácica, se producirán manifestaciones clínicas como una expansión torácica limitada. La mayor parte del HLA-B27 sérico es positivo.
2. Espondilitis supurativa
El inicio es agudo, con fiebre alta y dolor evidente, y progresa rápidamente. Las bacterias patógenas pueden detectarse mediante hemocultivos tempranos.
3. Hernia de disco lumbar
No hubo síntomas sistémicos, pero sí síntomas de compresión de raíces nerviosas en miembros inferiores y velocidad de sedimentación globular lenta.
No hay destrucción ósea en las radiografías, pero se puede encontrar un núcleo pulposo que sobresale en los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética.
4. Tumores espinales
Es más común en los ancianos y el dolor empeora día a día. Las radiografías muestran destrucción ósea que afecta a los pedículos vertebrales, la altura del espacio intervertebral es normal y generalmente no hay sombra de tejido blando paravertebral.
5. Granuloma eosinofílico
Es más común en la columna torácica y es más común en niños menores de 12 años. Todo el cuerpo vertebral está uniformemente aplanado en forma de línea, los espacios intervertebrales superiores e inferiores son normales y no hay síntomas sistémicos como fiebre.
6. Espondiloartropatía degenerativa
Es una enfermedad de personas mayores, con estrechamiento del espacio intervertebral, proliferación y esclerosis de las apófisis articulares superiores e inferiores adyacentes, sin destrucción ósea ni síntomas sistémicos.
4. Diagnóstico por imágenes
Examen de rayos x
La curvatura fisiológica de la columna desaparece.
cifosis
Cambios osteolíticos vertebrales.
huesos muertos
cambios en el espacio intervertebral
El espacio intervertebral a menudo se estrecha y desaparece.
Cambios en el tejido blando paraespinal.
absceso frío paravertebral
Absceso intraespinal de cifosis
La radiografía de tuberculosis espinal muestra destrucción ósea y estrechamiento del espacio intervertebral
El examen por tomografía computarizada puede mostrar claramente la ubicación de la lesión, el grado de destrucción ósea y si hay caries y huesos muertos.
La resonancia magnética puede mostrar señales anormales durante la etapa de infiltración de la tuberculosis y puede mostrar claramente osteítis vertebral por tuberculosis espinal, destrucción del disco intervertebral, absceso paravertebral y compresión y degeneración del nervio espinal.
Hallazgos en TC: secuestro y absceso del psoas
5. Tratamiento
1. Tratamiento sistémico
(1) Tratamiento de apoyo
(2) Tratamiento farmacológico contra la tuberculosis
2. Tratamiento local
(1) Tratamiento ortopédico
(2) Punción o drenaje del absceso
(3) Cambio de apósito sinusal
(4) Tratamiento quirúrgico
Sección 3 Tuberculosis de la cadera
1. Manifestaciones clínicas
El inicio es lento, con síntomas sistémicos como febrícula, cansancio, cansancio, anorexia, pérdida de peso y anemia.
La mayoría de ellos son solitarios y los primeros síntomas son dolor.
El dolor no es intenso al principio y mejorará después del descanso.
En los niños se manifiesta como llanto nocturno.
Los pacientes pediátricos a menudo se quejan de dolor de rodilla y son fácilmente diagnosticados erróneamente.
La cojera se desarrolla a medida que el dolor empeora.
En las últimas etapas, pueden aparecer abscesos fríos en el interior de la ingle y las nalgas.
Después de la ulceración, se convierte en un tracto sinusal crónico.
La luxación patológica ocurrirá cuando la cabeza femoral esté significativamente dañada, generalmente una luxación posterior.
Varias deformidades permanecerán después de la curación, siendo las más comunes la flexión de la cadera, la aducción, la deformidad de la rotación interna, la anquilosis de la cadera y la longitud desigual de las extremidades inferiores.
2. Examen de imágenes
1. Las radiografías simples son muy importantes en el diagnóstico de la tuberculosis en la articulación de la cadera y deben compararse en ambos lados.
En la etapa inicial, se puede observar osteoporosis localizada e inflamación de la cápsula articular.
El estrechamiento progresivo del espacio articular y las lesiones de destrucción del hueso marginal son signos radiológicos tempranos.
Posteriormente, poco a poco aparecen huecos y huesos muertos y, en casos graves, la cabeza femoral puede casi desaparecer.
Luxación posterior patológica posterior.
Cuando el borde del contorno óseo se aclara, indica que la lesión se vuelve estática después del tratamiento.
2. Los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética pueden proporcionar un diagnóstico temprano.
Puede mostrar claramente la cantidad de líquido acumulado en la articulación de la cadera y revelar pequeñas lesiones de destrucción ósea que no se pueden mostrar con películas de rayos X comunes.
La resonancia magnética puede mostrar mejor la infiltración inflamatoria temprana en el hueso.
Radiografía de tuberculosis de cadera y resonancia magnética de tuberculosis de cadera
3. Diagnóstico diferencial
1. Sinovitis transitoria de cadera
Es más común en niños menores de 8 años. Las principales molestias son dolor en las articulaciones de la cadera o la rodilla, cojera o falta de voluntad para caminar y una leve limitación del movimiento de la articulación de la cadera. Los niños suelen tener antecedentes de infección del tracto respiratorio superior antes del inicio de la enfermedad. Después de varias semanas de reposo en cama y tracción de la piel en la extremidad afectada, se curará inmediatamente.
2. Osteocondrosis de la cabeza femoral en niños
Tiene características típicas de rayos X: la cabeza femoral es densa y plana, el espacio articular está ensanchado, en el futuro puede producirse fragmentación de la cabeza femoral, necrosis y degeneración quística, y el cuello femoral es grueso y corto. En el examen clínico, había poca restricción en el movimiento de la articulación de la cadera y la velocidad de sedimentación globular era normal.
3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide infantil también tiene fiebre y aumento de la velocidad de sedimentación globular, especialmente cuando es monoarticular en el inicio inicial, es difícil de distinguir.
Sin embargo, esta enfermedad se caracteriza por múltiples apariciones y se puede observar simetría, rigidez matutina típica y destrucción de las articulaciones sacroilíacas en las radiografías simples. No es difícil distinguirlas después de una observación a corto plazo.
4. Artritis séptica
El inicio es repentino, con fiebre alta.
Hay síntomas de sepsis en la fase aguda y se pueden detectar bacterias patógenas purulentas en la sangre y el líquido articular.
La radiografía muestra una rápida destrucción y cambios proliferativos, y en una etapa posterior se producirá anquilosis ósea.
A veces es difícil diferenciar entre artritis séptica de cadera crónica de baja toxicidad y tuberculosis de cadera combinada con infección mixta, y el diagnóstico debe basarse en el cultivo bacteriano y la biopsia de pus.
5. Espondilitis anquilosante
La afectación temprana a veces se confunde fácilmente con la tuberculosis de la articulación sacroilíaca, pero la primera es más común en adultos jóvenes. Los pacientes tienen dolor tanto en las articulaciones sacroilíacas como en las vértebras lumbares, y movilidad limitada, a menudo en ambos lados.
4. Tratamiento
1. Tratamiento de apoyo sistémico
Mejora el estado general y potencia la resistencia del organismo.
2.Tratamiento farmacológico
Los fármacos antituberculosos deben utilizarse de forma estandarizada durante la fase activa de las lesiones tuberculosas y antes y después de la cirugía.
3. Tracción
Las personas con dolor intenso en la cadera, espasmo muscular o deformidad en flexión deben someterse a tracción cutánea o tracción ósea para aliviar el dolor y corregir la deformidad.
4. Tratamiento quirúrgico
Para los pacientes que no responden al tratamiento no quirúrgico, se utilizan diferentes métodos quirúrgicos según las diferentes etapas de desarrollo de la enfermedad.
Sección 4 Tuberculosis de la articulación de la rodilla
1. Manifestaciones clínicas
El inicio es lento, con síntomas sistémicos como fiebre baja, cansancio, cansancio, pérdida de apetito, pérdida de peso y anemia. Aumento de la velocidad de sedimentación globular. Los niños lloran por la noche.
La articulación de la rodilla es superficial, por lo que se notan hinchazón y acumulación de líquido.
Durante el examen, se encontró que el ojo de la rodilla estaba lleno, el quiste suprapatelar estaba agrandado y la prueba de rótula flotante fue positiva.
En etapas más avanzadas de la tuberculosis de rodilla, la membrana sinovial puede hincharse y engrosarse significativamente.
Debido al dolor, la articulación de la rodilla queda semiflexionada y con el tiempo se produce una contractura en flexión.
En las últimas etapas, se forman abscesos fríos y, después de la ulceración, se convierten en tractos sinusales crónicos que no sanan durante mucho tiempo.
O se produce una dislocación patológica debido a daño a los ligamentos.
La lesión se convierte en anquilosis fibrosa en reposo o después de la curación.
Se inhibe el crecimiento óseo, lo que da como resultado longitudes desiguales de las extremidades inferiores.
2. Examen por imágenes y artroscopia.
En la etapa inicial de la tuberculosis sinovial, en las radiografías simples sólo se observa inflamación de la bolsa suprapatelar y osteoporosis localizada.
En pacientes con un curso más prolongado de la enfermedad se puede observar un estrechamiento progresivo del espacio articular y erosión del hueso marginal.
En las últimas etapas, la destrucción ósea empeora, el espacio articular desaparece y, en casos graves, se produce una subluxación tibial posterior.
La osteoporosis es muy grave cuando no hay infección mixta; cuando hay formación de senos nasales e infección mixta, se produce osteosclerosis.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden detectar lesiones que las radiografías ordinarias no pueden mostrar, y la resonancia magnética en particular tiene valor de diagnóstico temprano.
La artroscopia tiene un valor único en el diagnóstico temprano de la tuberculosis sinovial de la articulación de la rodilla. Puede usarse para cultivo de líquido sinovial y biopsia de tejido, y también puede usarse para resección sinovial microscópica.
Radiografía simple de tuberculosis en la articulación de la rodilla.
Imágenes de resonancia magnética de tuberculosis en la articulación de la rodilla
3. Tratamiento
1. Tratamiento sistémico
La articulación de la rodilla es una articulación superficial y es fácil detectar lesiones tempranamente.
La tuberculosis sinovial simple debe tratarse con fármacos antituberculosos sistémicos. Aproximadamente el 80% de los casos se puede curar y se puede conservar la función articular normal o casi normal.
El tratamiento farmacológico antituberculoso debe estandarizarse durante la fase activa de las lesiones tuberculosas y antes y después de la cirugía.
2.Tratamiento no quirúrgico
(1) Punción articular e inyección de medicamento:
Primero se aspira el derrame articular y luego se inyectan medicamentos antituberculosos directamente en la cavidad articular.
Los adultos pueden inyectarse 200 mg de isoniazida cada vez, los niños pueden inyectarse la mitad.
Las inyecciones se administran de 1 a 2 veces por semana y el tratamiento dura 3 meses.
Debido a que los medicamentos antituberculosos son suficientes para controlar la enfermedad, no se recomienda la sinovectomía en casos de tuberculosis de rodilla en etapa temprana.
(2) Frenado conjunto:
Limite la actividad del paciente, preste atención al reposo y utilice tracción o inmovilización con yeso de las extremidades inferiores.
(3) Cambio de apósito sinusal:
El drenaje sin obstrucciones trata las infecciones mixtas.
3. Tratamiento quirúrgico
Si no hay mejoría después del tratamiento farmacológico local y la membrana sinovial está inflamada e hipertrófica, se debe considerar la sinovectomía.
La sinovectomía artroscópica tiene las ventajas de ser mínimamente invasiva, pocas complicaciones, recuperación rápida, buena eficacia y bajo costo.
Para la tuberculosis articular total, si la progresión de la enfermedad es obviamente incontrolable o hay acumulación de pus, se requiere cirugía de desbridamiento de la lesión.