心智圖資源庫 臨床護理常用基礎評估
臨床上常用的幾個基礎護理評估表,包含生活自理能力評估、跌倒風險評估、壓力性損傷(壓瘡)風險評估、管道滑脫風險評估、甦醒評估、營養風險篩檢評估、疼痛評估、靜脈血栓栓(VTE)風險評估。
編輯於2024-10-08 19:02:48Dive into the world of the Chinese animated film Nezha 2: The Devil's Birth! This knowledge map, created with EdrawMind, provides a detailed analysis of main characters, symbolic elements, and their cultural significance, offering deep insights into the film's storytelling and design.
This is a mindmap about Nezha 2, exploring its political metaphors and cultural references. The diagram highlights the symbolism behind the Dragon Clan’s suppression, drawing parallels to modern geopolitical conflicts and propaganda manipulation. It also details Chinese historical and cultural elements embedded in the film, such as the Jade Void Palace, Ao Bing’s armor, Taiyi Zhenren’s magic weapon, and Nezha’s hairstyle.
This is a mindmap about the main characters of Nezha 2, detailing their backgrounds, conflicts, and symbolic meanings. It explores the personal struggles and transformations of Nezha, Ao Bing, Shen Gongbao, and Li Jing as they navigate themes of rebellion, duty, ambition, and sacrifice.
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護理評估
生活自理能力評估
定義及目的:生活自理能力是人們在生活中自己照顧自己的行為能力,目的是了解病人的實際自理能力狀況,為制定個人化的照護計畫提供依據。
評估重點:可透過觀察法和直接詢問法,病人處於病情變化時進行動態評估。
評估時機:入院時、手術後、病情變化時、出院前。 (入院2h內評估,5-10分鐘內完成)
評估工具及分級:常用barthel自理能力評分錶,包含十個項目,每個項目有四個評分標準(完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴,得分依次遞減),各個評分相加即為總分,分數區間0-100。總分≤40分重度依賴,41-60分為中度依賴,61-99分為輕度依賴,100分為無依賴。
護理措施:根據患者的評分結果,為分級護理提供依據,重度依賴一級護理,中度依賴二級護理,輕度依賴二或三級護理,無需依賴三級護理。
跌倒風險評估
定義:住院患者跌倒是指患者在醫療機構的任何場所,未預見性地倒於地面或比初始位置更低的地方,可伴或不伴有外傷。
評估目的:提供安全的住院環境,根據跌倒風險等級和影響因素採取針對性預防措施。
評估時機:入院時、病情變化、使用高跌倒風險藥物、轉科時、出院前。
評估重點:關注跌倒風險因素的評估,並強調動態評估,以增加評估的全面性和及時性。
評估工具及分級
跌倒風險臨床判定法
昏迷或完全癱瘓
跌倒低風險
存在以下情況之一: 過去24h內曾有手術鎮靜史 使用2種以上高跌倒風險藥物
跌倒中風險
存在以下情況之一: 年齡≥80歲 住院前6個月內有兩次及以上跌倒經歷,或此次住院期間有跌倒經歷 存在步態不穩、下肢關節或肌肉疼痛、視力障礙等 6h內曾使用鎮靜鎮痛、安眠藥物
跌倒高風險
Morse跌倒風險評估量表
包含跌倒史、超過一個疾病診斷、使用助行器具、靜脈輸液、步態、精神狀態6個項目,總分25分,分數越高表示跌倒風險越大。 <25分跌倒低風險,25-45分跌倒中風險,>45分跌倒高風險
護理措施
1.病區地面保持清潔乾燥,衛浴設有防滑設施。
2.提供足夠的照明設施,確保完好無損狀態。
3.清除室內,床邊和走廊的通道障礙。
4.將日常用品放在患者易取處。
5.教導患者操作床頭燈和呼叫器,放於易取處。
6.患者活動的時候要有專人陪護。
7.患者衣服大小適當,穿防滑鞋.
8.指導患者改變姿勢時,應停1分鐘防止突然改變姿勢造成姿勢性低血壓。
壓力性損傷(壓瘡)風險評估
定義:壓力性損傷被定義為皮膚和下層軟組織的局部損傷,通常見於骨質突處,或與醫療或其他設備有關。
評估目的:辨識患者是否有形成壓瘡的風險
評估時機:1.首次評估:患者入院後2小時內完成評估,如遇急症手術等特殊狀況,術後及時完成評估。 2.再次評估:評估極高危險者每48小時評估1次,高危害中危險群每週評估2次,低危險群每週評估1次,患者發生病情變化時應隨時評估。
評估重點:檢視全身皮膚,注意枕頭後及腳後等易忽略的地方,若出現壓力性損傷準確分期
評估工具及分級:常用Braden評估量表,評估內容包括感覺、潮濕度、活動度、移動能力、營養攝取、摩擦力和剪切力6項,每項1~4分,總分,得分越低,發生壓瘡的危險性越高。 15-18分為低級危險,13-14分為中度危險,10-12分為高度危險,<9分為非常危險。
護理措施
1.避免局部組織長期受壓
2.避免摩擦力和剪切力的作用
3.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激
4.促進局部血液循環
5.改善身體營養狀況、積極治療原發疾病
管道滑脫風險評估
定義:管道滑脫主要指胃管、尿管、引流管、氣 管插管、氣管切開、中心靜脈導管及經外 週置入中心靜脈導管等管路的脫落
評估目的:識別非計劃性拔管高風險族群,將其應用於護理中能夠有效降低非計劃性拔管率,並減少導管隱患事件發生。
評估時機:入院時、轉入時、手術後留置各種導管的,進行首次評估,以後高危險(Ⅲ度)導管每班評估,中危險(Ⅱ度)導管每天評估,低危險(Ⅰ度)導管每週評估2次,有異常狀況隨時評估,直到拔管。
評估重點:明確各類導管的分級
評估工具及分級:住院病人導管脫落風險評估表,包含8個項目。評分≤ 8 分輕度 風險,評分 9 ~ 12 分中度風險,≥ 13 分高度危險。 ≥ 9 分隨時可能發生導管滑脫,同時懸吊防導管脫落警示標識,並根據病情每週追蹤評估1 次,直至風險值≤ 8 分,有風險變化時及時評估,評分≥ 13 分的患者每日評估。
護理措施
1.所有導管應依規範固定。
2.凡留置有導管的患者床邊應有「防導管滑脫」警示標示。
3.凡留置導管的患者在搬運或變換體位過程中,應有專人保護導管。
4.加強巡視,每次巡視時應認真評估患者是否有導管滑脫危險因子,並作好記錄。
甦醒評估
麻醉科專科評估
定義:患者從全身麻醉的狀態轉為清醒狀態。
評估目的:確保平穩甦醒、及時消除有害刺激、減少甦醒期併發症具有重要臨床價值。
評估重點:了解全麻甦醒的四個階段,對甦醒的程度進行判斷
評估工具及分級:分為3個評估指標,包括呼吸、意識、運動。總分6分,分數越高甦醒程度越好。
照護措施:給予氣管插管病人呼吸器輔助通氣,同時心電監測監測病人生命徵象、連續體溫監測,拮抗藥物並採取保暖措施。 待術後患者體內麻醉藥效逐漸消退,直至意識逐漸清醒。
疼痛評估
定義:是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴隨著現有的或潛在的組織損傷,是身體對有害刺激的一種保護性防禦反應。
評估目的:正確判斷疼痛類型、疼痛強度及其影響,為患者解除疼痛,增加舒適感。
評估時機
1.初次評估:患者初次報到醫院或就診時,應進行疼痛評估,以確定患者是否有疼痛,並初步了解疼痛的強度和性質,為後續的治療方案提供依據。
2.疼痛惡化或緩解時:當患者疼痛加劇或緩解時,需要對疼痛進行評估,以了解疼痛發展的情況和判斷治療的效果。
評估要點
1.疼痛發生的時間、持續的時間
2.疼痛發生的部位,疼痛的性質(尖銳、遲鈍、痙攣、灼傷、疼痛、射擊)
3.疼痛的嚴重程度(局部、擴散、深層、表面)
評估工具及分級
1.數字評分法:以數字0-10取代文字表示疼痛的程度,0為沒有疼痛,10為極度疼痛。
2.面部表情疼痛判定法。
3.Prince-Henry評分法,適用於胸腹部大手術後或氣管切開插管不能說話的病人。分為5個等級,分別賦予0-4分的分數以評估疼痛的程度。
照護措施:減少或消除影響疼痛的原因,合理運用緩解或解除疼痛的方法,提供社會心理支持,適當運用心理照護及疼痛心理治療。
營養風險篩檢評估
定義:現存的或潛在的、與營養素相關的、可能導致病人出現不利臨床結局的風險。
評估目的:對每位入院患者進行營養風險篩檢,評估是否有營養風險,並根據篩檢結果,採取相應措施,如製定腸外、腸內營養支持計畫。
評估時機:所有患者(兒童除外)入院後24小時內。
評估重點:選擇合適的營養篩檢工具
評估工具及分級:營養風險篩檢表NRS(成人),包括疾病嚴重程度評分、營養狀態低減評分、年齡評分(70歲以上加一分)三個部分。分數越高代表營養水平越差。
(1)總分≥3分(或胸水、腹水、水腫且血清蛋白<35g/L者)顯示患者有營養不良或有營養風險,即應使用營養支持。
(2)總分<3分:每週複查營養評定。以後再檢查的結果如果≥3分,即進入營養支持程序。
(3)如患者計劃進行腹部大手術,就在首次評定時按照新的分值(2分)評分,並最終按新總分決定是否需要營養支持(≥3分)。
護理措施
1.根據患者的不同情況給予不同的醫院飲食。
2.對於胃腸內營養的患者註意飲食的量、種類、間隔時間、管路的維護。
靜脈血栓栓塞(VTE)風險評估
定義:血液在靜脈內不正常凝結,使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。
評估目的:對不同患病族群發生靜脈血栓栓塞風險的評估有助於進一步對栓塞風險進行分層。
評估時機:所有患者入院24h內完成血栓風險評估,手術 (含介入手術)患者術後6h內、轉科患者轉6h內及患者出院前應再次評估;當患者VTE危險因子變化時隨時評估。
評估重點:根據病情變化,選擇適當評估時機,進行動態評估,選擇合適的評估工具,根據評估結果,準確進行分層判定。
評估工具及分級:VTE-Padua評分,分為11個危險因素,危險等級:低危險:0-3分;高危險:≥4分。
護理措施
1.避免久坐及長距離的行走,當患肢腫脹不適時及時臥床休息,並抬高患肢於心臟水平20-30cm。
2.飲食指引 進食低脂、高纖維素飲食;保持大便通暢,避免腹內壓升高,影響下肢血液回流;戒菸,防止菸草中尼古丁刺激引起血管收縮。
3.適當運動 鼓勵患者加強日常鍛煉,促進靜脈回流,預防靜脈血栓。
本院手術片區麻醉科邱心悅 指導老師:邱俐婷