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Obstetricia y Ginecología – Endometriosis y Adenomiosis
Este artículo presenta principalmente los conceptos relacionados, etiología y patología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y diagnóstico diferencial y métodos de tratamiento de la endometriosis y adenomiosis. Se puede utilizar como referencia de revisión profesional.
Editado a las 2023-07-28 11:08:06,
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Obstetricia y Ginecología – Endometriosis y Adenomiosis
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- Resumen
Resumen de referencia de la revisión de Obstetricia y Ginecología
adenomiosis
Conceptos y causas
concepto
Cuando las glándulas endometriales y el estroma invaden el miometrio, se llama adenomiosis.
Ocurre principalmente en mujeres multíparas de entre 30 y 50 años. Aproximadamente el 15% también se complica con endometriosis y aproximadamente la mitad se complica con fibromas uterinos.
Causa
Los embarazos y partos múltiples, los abortos inducidos, la endometritis crónica, etc. provocan daños en la capa basal del endometrio. Estrechamente relacionado con la aparición de la adenomiosis.
patología
El endometrio ectópico suele crecer de forma difusa en el miometrio y afecta principalmente a la pared posterior, por lo que el útero crece de manera uniforme.
La característica microscópica es que hay islas de glándulas endometriales ectópicas y estroma distribuidas en el miometrio. Las islas características están compuestas por glándulas endometriales y estroma típicos, y son endometrio inmaduro, cambios que responden al estrógeno pero que no responden o son insensibles a la progesterona.
manifestaciones clínicas
Los síntomas principales son flujo menstrual excesivo, período menstrual prolongado y dismenorrea progresiva que empeora gradualmente. El dolor se localiza en la mitad de la parte inferior del abdomen, a menudo comienza una semana antes de la menstruación y continúa hasta el final de la menstruación.
El examen ginecológico muestra que el útero está agrandado uniformemente o tiene nódulos y protuberancias localizadas, está duro y doloroso, y la sensibilidad es aún peor durante la menstruación.
diagnóstico
Se puede hacer un diagnóstico preliminar basado en la historia típica de dismenorrea y menorragia progresiva, y el examen ginecológico del útero, que está uniformemente agrandado o localmente abultado, duro y doloroso.
El examen por imágenes es útil hasta cierto punto y puede seleccionarse según corresponda. El diagnóstico confirmado depende del examen patológico posoperatorio.
tratar
Depende de los síntomas del paciente, la edad y las necesidades de fertilidad. Actualmente no existe ningún fármaco eficaz y curativo.
Para pacientes con síntomas leves, requisitos de fertilidad y pacientes casi menopáusicas, se puede probar el danazol, la gestrinona, la GnRH-a o el sistema de liberación intrauterina sostenida de levonorgestrel (SIU-LNG), todos los cuales pueden aliviar los síntomas. Pero hay que prestar atención. a los efectos secundarios de las drogas
Las pacientes con adenomioma uterino que son jóvenes o que desean tener hijos pueden intentar la resección de la lesión, pero existe el riesgo de recurrencia después de la cirugía.
La histerectomía total debe realizarse en aquellas personas con síntomas graves, sin deseo de tener hijos o en aquellas cuyo tratamiento farmacológico sea ineficaz.
La preservación de los ovarios depende de si hay alguna enfermedad en los ovarios y de la edad de la paciente.
endometriosis
Conceptos y causas
concepto
Cuando el tejido endometrial (glándulas y estroma) aparece fuera del cuerpo del útero, se denomina endometriosis (EMT), o endometriosis para abreviar.
Causa
El origen del endometrio ectópico aún no se ha aclarado. Actualmente, existen tres teorías principales sobre el origen de la endometriosis:
teoría de la plantación
Las principales vías de transmisión incluyen: reflujo sanguíneo menstrual; diseminación linfática y venosa;
teoría de la metaplasia celómica
doctrina de inducción
La formación de endometriosis también puede estar relacionada con los siguientes factores
Factores genéticos; factores inmunológicos e inflamatorios; otros factores (microambiente local)
patología
El cambio patológico básico es que el endometrio ectópico sufre sangrado periódico debido a cambios en las hormonas ováricas, lo que lleva a la proliferación del tejido fibroso circundante, la formación de quistes y adherencias, y eventualmente se convierte en nódulos o masas sólidas de color marrón púrpura de diferentes tamaños.
patología grave
endometriosis ovárica
tipo de cambio mínimo
Manchas o quistes rojos, azules o marrones ubicados en la capa superficial del ovario. Las lesiones tienen solo unos pocos milímetros de tamaño. A menudo causan adherencia entre el ovario y los tejidos circundantes. Durante la operación, saldrá un líquido viscoso de color marrón después de la punción. .
Tipo de lesión típica
También conocido como tipo quiste, comúnmente conocido como “quiste de chocolate ovárico”
endometriosis peritoneal
En la etapa inicial de la enfermedad, hay manchas sangrantes de color marrón púrpura dispersos o nódulos granulares dispersos en el área local de la lesión a medida que avanza la enfermedad, la pared posterior del útero y la pared anterior del recto se adhieren; , y la depresión rectouterina se vuelve menos profunda o incluso desaparece por completo.
endometriosis infiltrante profunda
Se refiere a endometriosis con profundidad de infiltración de la lesión ≥5 mm.
Endometriosis en otras partes del cuerpo.
Incluyendo endometriosis cicatricial (como incisión en la pared abdominal, incisión perineal, etc.) y otras raras. Endometriosis a distancia, como endometriosis en pulmones, pleura, etc.
Examinación microscópica
En el tejido endometrial ectópico típico, se pueden observar bajo el microscopio componentes como glándulas endometriales, estroma, fibrina y sangrado.
El tejido endometrial típico generalmente se puede observar en lesiones ectópicas tempranas no pigmentadas. Sin embargo, después de un sangrado endometrial ectópico repetido, estas estructuras de tejido pueden destruirse y ser difíciles de encontrar, lo que resulta en un fenómeno inconsistente con manifestaciones clínicas muy típicas y muy pocas características histológicas. Alrededor del 24%
Las manifestaciones clínicas y los hallazgos intraoperatorios son muy típicos. Incluso si solo se pueden encontrar glóbulos rojos o células de hemosiderina y otras evidencias de sangrado en la pared del quiste ovárico bajo el microscopio, debe considerarse endometriosis.
La literatura nacional y extranjera informa que la incidencia de transformación maligna de la endometriosis es aproximadamente del 1%, que está relacionada principalmente con la endometriosis ovárica; Los principales tipos de tejido de transformación maligna de la endometriosis son el carcinoma de células claras y el carcinoma endometrioide, y sus mecanismos aún no están claros.
manifestaciones clínicas
síntoma
Dolor abdominal bajo y dismenorrea.
El dolor es el síntoma principal de la endometriosis. Los síntomas típicos son la dismenorrea secundaria y el agravamiento progresivo.
Esterilidad
La tasa de infertilidad entre pacientes con endometriosis llega al 40%
Malestar durante las relaciones sexuales.
Es más común en aquellas que tienen lesiones ectópicas en la fosa rectouterina o que tienen el útero fijado en retroversión debido a adherencias locales.
Dolor causado por colisión o contracción y levantamiento uterino durante las relaciones sexuales, que generalmente se manifiesta como un dolor profundo en las relaciones sexuales. El dolor durante las relaciones sexuales es más evidente antes de la menstruación.
menstruación anormal
Del 15% al 30% de las pacientes tienen aumento del flujo menstrual, menstruación prolongada, menstruación incompleta o manchado premenstrual; esto puede estar relacionado con lesiones del parénquima ovárico, anovulación, insuficiencia lútea o la combinación de adenomiosis y fibromas uterinos.
Otros síntomas especiales
Cuando hay implantes de endometrio ectópico que crecen en cualquier lugar fuera de la cavidad pélvica, Pueden producirse localmente dolor, sangrado y bultos periódicos, y pueden aparecer los síntomas correspondientes.
signos fisicos
Cuando el quiste ectópico ovárico es grande, la masa adherida al útero puede ser palpable durante el examen ginecológico.
Signo positivo de irritación peritoneal cuando el quiste se rompe.
Durante un examen bimanual típico de la endometriosis pélvica, se puede encontrar que el útero está retrovertido y fijo, se pueden palpar nódulos dolorosos en la fosa rectouterina, el ligamento uterino inferior o debajo de la pared posterior del útero, y se palpan quistes en los apéndices. en uno o ambos lados Masa sexual, mala movilidad.
Cuando la lesión afecta el espacio rectovaginal, el fondo de saco vaginal posterior se puede palpar con evidente dolor, o se pueden ver directamente nódulos elevados locales o manchas de color azul púrpura.
Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial
diagnóstico
examen de grado de cine
El examen de ultrasonido es un método importante para diagnosticar quistes ectópicos ováricos y endometriosis vesical y rectal.
Determinación de CA125 sérico y proteína 4 del epidídimo humano (HE4)
Los niveles séricos de CA125 pueden aumentar. La sensibilidad y especificidad del CA125 en el diagnóstico de la endometriosis son bajas y no pueden usarse como base de diagnóstico independiente. Sin embargo, es útil para monitorear los cambios de la enfermedad, evaluar la eficacia y predecir la recurrencia.
HE4 se encuentra mayormente en niveles normales en la endometriosis y puede usarse en el diagnóstico diferencial del cáncer de ovario.
laparoscopia
Actualmente es el mejor método reconocido internacionalmente para el diagnóstico de la endometriosis. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia de lesiones típicas o sospechosas descritas en patología macroscópica bajo laparoscopia.
Diagnóstico diferencial
Tumores malignos de ovario
Los niveles de expresión de CA125 y HE4 en suero aumentaron significativamente.
masa inflamatoria pélvica
La mayoría de ellas tienen antecedentes de infección pélvica aguda o recurrente y el dolor es irregular.
adenomiosis
Los síntomas de la dismenorrea generalmente se localizan en la mitad de la parte inferior del abdomen y son más graves. El útero suele estar uniformemente agrandado y duro.
tratar con
El objetivo fundamental del tratamiento de la endometriosis es reducir y eliminar las lesiones, aliviar y controlar el dolor, tratar y promover la fertilidad y prevenir y reducir las recurrencias.
Los métodos de tratamiento deben seleccionarse en función de la edad del paciente, los síntomas, la ubicación y el alcance de la lesión y los requisitos de fertilidad, haciendo hincapié en el tratamiento individualizado.
método de tratamiento
tratamiento medico
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Es una clase de fármacos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos que no contienen glucocorticoides.
El mecanismo de acción es reducir el dolor inhibiendo la síntesis de prostaglandinas.
Aplicar según sea necesario, con no menos de 6 horas de diferencia.
Los efectos secundarios son principalmente reacciones gastrointestinales y, en ocasiones, anomalías de la función hepática y renal, el uso prolongado requiere vigilancia para detectar úlceras gástricas;
pastillas anticonceptivas orales
El objetivo es reducir los niveles de gonadotropina hipofisaria y actuar directamente sobre el endometrio y los ectópicos. endometrio, lo que conduce a atrofia de la íntima y reducción del flujo menstrual
El uso continuo a largo plazo de píldoras anticonceptivas provoca amenorrea artificial similar al embarazo, lo que se denomina "terapia de pseudoembarazo".
Adecuado para pacientes con endometriosis leve.
En la clínica se utilizan habitualmente preparaciones de compuestos de progesterona y tetravitol de dosis baja y alta eficacia. Uso: 1 tableta al día durante 6 a 9 meses
Los efectos secundarios incluyen principalmente náuseas, vómitos y tenga cuidado con el riesgo de trombosis.
progesterona
Inhibe la secreción de gonadotropina hipofisaria, provocando un estado acíclico bajo de estrógenos, y trabaja junto con los estrógenos endógenos para provocar amenorrea hiperprogestágena y decidualización endometrial para formar pseudoembarazo.
Aplicación continua durante 6 meses, como medroxiprogesterona 30 mg/d
Los efectos secundarios incluyen náuseas, depresión leve, retención de agua y sodio, aumento de peso y goteo vaginal irregular. Sangrado, etcétera.
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a)
Inhibe la secreción de gonadotropina por la glándula pituitaria, provocando una disminución significativa de los niveles de hormonas ováricas. Se produce amenorrea temporal, esta terapia también se llama "ooforectomía inducida por fármacos".
Medicamentos de uso común: Lupron 3,75 mg, después de la inyección subcutánea el primer día de la menstruación, Inyección una vez cada 28 días, de 3 a 6 veces en total
La amenorrea generalmente comienza en el segundo mes después de tomar el medicamento, lo que puede aliviar la dismenorrea y la ovulación puede restablecerse en un corto período de tiempo después de suspender el medicamento. Los efectos secundarios incluyen principalmente síntomas menopáusicos como sofocos, sequedad vaginal y pérdida del deseo sexual. y pérdida ósea, y la mayoría de ellos desaparecen después de suspender el medicamento.
Cuando se usa GnRH-a durante 3 a 6 meses, se puede administrar un tratamiento aditivo inverso según corresponda para aumentar los niveles de estrógeno y prevenir la aparición de síntomas vasculares y pérdida ósea relacionados con el nivel bajo de estrógeno.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento es eliminar la lesión y restaurar la anatomía.
La cirugía laparoscópica es el método quirúrgico preferido, Actualmente, el diagnóstico laparoscópico, la cirugía + fármacos se consideran los tratamientos "estándar de oro" para la endometriosis.
Métodos quirúrgicos: cirugía para preservar la fertilidad; cirugía para preservar la función ovárica;
Tratamiento de diferentes casos de endometriosis
dolor relacionado con la endometriosis
Para pacientes sin infertilidad o masa anexial, el tratamiento farmacológico es la primera opción.
Para pacientes con infertilidad o masa anexial, se prefiere el tratamiento quirúrgico.
infertilidad relacionada con la endometriosis
Primero, realice un examen completo de infertilidad para descartar otros factores de infertilidad.
La medicación por sí sola no es eficaz en el embarazo espontáneo
La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido.
Las pacientes jóvenes con síntomas leves a moderados pueden esperar un embarazo natural durante 6 meses después de la cirugía y recibirán orientación sobre fertilidad.
transformación maligna de la endometriosis
El principal sitio de transformación maligna es el ovario y es raro en otros sitios.
En las siguientes situaciones clínicas se debe estar alerta ante la transformación maligna de la endometriosis.
Pacientes posmenopáusicas con endometriosis, ritmo de dolor alterado.
Diámetro del quiste ovárico >10 cm
El examen por imágenes muestra signos de malignidad
Nivel sérico de CA125 >200U/ml
Capítulo 18. Endometriosis y adenomiosis