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心智圖資源庫 神經病學 第2章 腦血管疾病003
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神經病學 第2章 腦血管疾病003
神經病學 第2章 腦血管疾病思維導圖，腦血管疾病是指發生在腦部血管，因顱內血液循環障礙而造成腦組織損害的一組疾病。
編輯於2024-03-25 23:39:28
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神經病學 第2章 腦血管疾病003
第四節 腦出血(ICH)
【定義】原發性非外傷性腦實質出血
【病因】高血壓合併細小動脈硬化（最常見）、AVM、腦澱粉樣血管病變、血液疾病等
【病理和病理生理】①多發生在基底核的殼核和內囊區，20%在腦幹（腦橋多見）和小腦；高血壓性ICH 的受累血管依次為MCA 深穿支豆紋動脈、基底動脈腦橋支、PCA 丘腦支、小腦上動脈分支；②發病48h 內是血腫擴大的最危險時段，血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆
【臨床表現】
一般表現
多見於 50 歲以上患者；寒冷季節發病率較高；多有高血壓病史，常在情緒激動/ 活動中突發，發病後在數分鐘~數小時內病情達高峰
發病後血壓多明顯↑；可有顱內壓增高表現
定位表現
基底核區出血（70%）：常可導致「三偏」；雙眼向患側凝視，可有局部抽搐、失語症（優勢半球）；出血量多時意識障礙加重，並出現顱內壓增高症狀，甚至腦疝
腦葉出血：頂葉最常見；表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵、局部定位徵象
丘腦出血：類似基底核區出血，可有雙眼垂直方向活動障礙/雙眼向上/向下凝視腦橋出血：常為基底動脈腦橋支破裂所致；大量出血常可破入第四腦室，產生相應症狀，快速昏迷；少量出血可無意識障礙，表現為交叉性癱瘓（出血側癱、對策肢體遲緩性偏癱）、共濟失調性偏癱、兩眼向患側凝視麻痺/核間性眼肌麻痺，瞳孔可為針尖樣、對光反射遲鈍/消失
小腦出血：常為齒狀核動脈破裂所致；表現為頭痛、嘔吐、眩暈、共濟失調，伴隨枕部疼痛，但無癱瘓；重症小腦出血尚可引起急性枕骨大孔疝
腦室出血：少量出血多原發性，易誤診為蜘蛛網膜下腔出血（表現類似）；大量出血多繼發性，迅速出現昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、眼球浮動、四肢癱瘓、去大腦強直
【輔助檢查】
實驗室
腦脊髓液檢查：臨床診斷明確時一般不採用（特別是有明顯顱內高壓及小腦出血者）；但需排除顱內感染、SAH 時可謹慎進行
其它：血液常規、血液生化、凝血功能
影像學
CT：首選診斷方法；出血後即示高密度病灶
MRI 和 MRA：有助於發現結構異常、明確腦出血病因；對亞急性和慢性期腦出血、腦幹和顱後窩血腫的診斷，MRI 優於 CT
DSA：一般不需，除非懷疑有血管畸形、血管炎又需外科/介入治療
【診斷】中老年高血壓患者突發意識不清、肢體癱瘓、早期嘔吐時，即應考慮有腦出血的可能性；頭顱 CT 檢查即可確診
【治療】
內科治療
一般處理
保持安靜：臥床休息 2~4w，頭部抬高 30°（先排除低血容），盡量避免不必要的搬動；可予以止痛和鎮靜，必要時考慮神經肌肉阻斷
保持呼吸道通暢，防止腦缺氧加重
觀察生命徵象：至少每 30min 一次
維持水電解質酸鹼平衡、營養支持
調整血壓
高血壓：應及時應用降血壓藥物以控制過高的血壓，原則上應逐漸降到腦出血前原有的水平或 150/90mmHg 左右
低血壓：應調整至正常/病前水平
調整血糖
腦脊髓液引流及顱內壓監測
降低顱內壓：①20%甘露醇；②條件允許時可短期使用地塞米松；③過度通氣；④高劑量巴比妥類藥物
外科治療
指徵：①腦出血合併神經功能惡化，腦幹受壓/腦室阻塞引起腦積水者盡快手術清除血腫；②腦葉出血超過30ml，且血腫距皮質表面1cm 以內；③腦出血源自於動脈瘤、AVM、海綿狀血管瘤
術式：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鑽孔血腫抽吸術、腦室穿刺
引流術
體溫管理、DVT 和肺栓塞、抽搐和癲癇
復健治療
當度過急性期，意識清醒、生命徵象穩定、局部症狀開始改善即可開始
第五節 （原發性）蜘蛛網膜下腔出血(SAH)
【病因】顱內動脈瘤（最常見，特別是先天性粟粒樣動脈瘤）、血管畸形（特別是 AVM）、菸霧病等
【病理】動脈瘤主要位於Willis 環及其主要分叉處（多位於Willis 環前部，特別是後交通動脈和頸內動脈連接處），破裂的多位於頸內動脈及其分叉處；年齡增大、直徑>10mm、不規則/多囊的動脈瘤易破裂
【臨床表現】
一般症狀
多見於中青年，發病突然；多數發病前有明顯誘因（如劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動）
頭痛：突發異常劇烈全頭痛，無法緩解而進行性加重（2w 後逐漸減輕），老年人頭痛可不明顯；伴發一過性意識障礙、噁心嘔吐、臉色蒼白、全身冷汗
腦膜刺激徵：頸強直多見；但年老、體弱、少量出血者可不明顯
眼部症狀：玻璃體下方片狀出血、眼球活動障礙
精神症狀：如欣快、譫妄、幻覺
其它：如腦心綜合症、消化道出血、急性肺水腫
定位症狀
頸內動脈海綿竇段動脈瘤：前額/眼部疼痛、血管雜音、突眼、Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ/Ⅴ1 腦神經損傷所致眼球運動障礙；破裂時可引起頸內動脈海綿竇瘻管
頸內動脈-後交通動脈瘤：動眼神經受壓
MCA 瘤：偏癱、失語、抽搐
ACA-前交通動脈瘤：精神症狀、單側/雙側下肢癱瘓、意識障礙
PCA 腫瘤：同向偏盲、Weber 症候群、動眼神經麻痺
椎-基底動脈瘤：枕頭/臉部疼痛、顏面肌痙攣、顏面神經麻痺、腦幹受壓症狀
併發症
再出血：主要的急性併發症；常見於發病後3~4d、7~8d 和12~14d；表現為病情穩定後再次出現劇烈頭痛、嘔吐、癇性發作、昏迷甚至去腦強直；頸強直、 Kernig 徵加重； 複查腦脊髓液為血性
腦血管痙攣(CVS)：發生於蜘蛛膜下腔中血塊環繞的血管；痙攣嚴重程度和出血量相關；臨床症狀取決於發生痙攣的血管，常表現為波動性輕偏癱、失語
腦積水
急性（發病 1w 內）：輕者出現嗜睡、思考緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經麻痺、下肢腱反射亢進，嚴重時可造成顱內高壓及腦疝
亞急性（發病數週後）：隱匿出現的失智症、共濟失調、尿失禁
其它：癲癇發作、低鈉血症
【輔助檢查】
實驗室
腦脊髓液檢查：特別是 CT 掃描結果陰性時；連續 3 管均勻血性腦脊髓液是特徵性表現（也是確診的唯一方法）
其它：血液常規、凝血功能、肝功能
影像學
頭顱CT：臨床疑診 SAH 時首選方法；可見蛛網膜下腔異常高訊號
頭顱 MRI：當 SAH 發病數天 CT 檢查的敏感性降低時可發揮較大作用；當顱內未發現出血原因時，應行脊椎 MRI 檢查以排除脊髓海綿狀血管瘤/AVM
CTA/MRA：主要用於有動脈瘤家族史/破裂先兆者的篩檢、動脈瘤患者的追蹤、DSA無法進行及時檢查時的替代方法
DSA：條件具備、病情許可時應盡可能早行全腦DSA，仍是臨床明確有無動脈瘤的診斷金標準（但應避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，一般出血3d 內或3w後為宜）
TCD：可作為非侵入性技術監測 SAH 後腦血管痙攣狀況
【鑑別診斷】高血壓性腦出血（見前表）、顱內感染、腦腫瘤
【診斷】突然起病，劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激徵陽性，無局部神經缺損體徵，伴/不伴意識障礙；若腦脊髓液檢查示均勻血性腦脊髓液即可臨床確診；常規行CT 檢查以證實診斷，並進行病因診斷
【治療】
一般處理
保持安靜：臥床休息 2~4w，盡量減少搬動；避免用力和情緒波動，保持大便通暢
維持生命徵象穩定：有條件時收入 ICU，密切監測；保持呼吸道通暢、循環系統功能
維持水電解質酸鹼平衡、營養支持、防治感染
降低顱內壓
併發症
預防再出血：①絕對臥床休息；②調控血壓；③抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨甲環酸；④破裂動脈瘤的外科及血管內治療（最有效）
腦血管痙攣：尼莫地平、氟桂利嗪
腦積水：腦脊髓液分流術
癲癇發作：可在 SAH 出血後的早期預防性使用抗癲癇藥
低血鈉/低血容：監測血液容積變化；可用等張液矯正低血容，醋酸氟氫可的松和高張鹽水矯正低血鈉症
其它
腦脊髓液置換療法：可降低顱內壓、減少腦血管痙攣及腦積水發生率
外科和血管內治療