心智圖資源庫 神經病學 第2章 腦血管疾病002
神經病學第2章腦血管疾病002思維導圖,腦梗塞是指各種原因所致腦部血供障礙,引起局部腦組織缺血缺氧性壞死,繼而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合徵;是最常見的卒中類型。
編輯於2024-03-25 23:39:55Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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神經病學 第2章 腦血管疾病002
第三節 腦梗塞(缺血性中風)
【定義】是指各種原因所致腦部血供障礙,引起局部腦組織缺血缺氧性壞死,繼而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合徵;是最常見的卒中類型
【分型】臨床分型、病因分型(詳見「腦血栓形成」部分)、病理分型(腦血栓形成、腦栓塞、血流動力學機轉所致腦梗塞)
一、腦血栓形成(最常見)
【病因】動脈粥狀硬化(根本病因)、動脈炎、藥源性(古柯鹼、安非他命)、血液疾病等
【病理生理】
1.缺血閾與半暗帶:正常情況下腦血流量為50ml/(100g·min),下降至20ml/(100g·min)時患者出現症狀且有電衰竭(傳導功能喪失),下降至15ml/(100g·min)時出現膜衰竭(細胞進入不可逆損害階段),下降至10ml/(100g·min)時出現能量衰竭(細胞死亡);急性腦梗塞的早期血流並非均勻一致地完全中斷,梗塞區中心區周圍存在一個缺血邊緣區,在這個區域內神經元處於電衰竭狀態,尚未死亡而可以復蘇,稱為缺血半暗帶(ischemic penumbra);有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時間稱為治療時間窗(TTW)
2.腦缺血性損傷的瀑布效應
【病理】80%發生在頸內動脈系統,依序好發於頸內動脈、MCA、PCA、ACA、椎-基底動脈;分超早期(1~6h)、急性期(6~24h)、壞死期(24~48h)、軟化期(3d~3w)、恢復期(3~4w後);發病後2~5d 是腦水腫的高峰期
【臨床表現】
分型
TOAST 病因分型:大動脈粥狀硬化型、心源性栓塞型、小動脈阻塞性/腔隙性、其他明確病因型(如凝血障礙、血液成分改變、血管炎、血管畸形、結締組織疾病)、不明原因型
OSCP 臨床分型
完全前循環梗塞(TACI):大腦高級功能障礙、同側視野缺損、同側面部/上下肢中至少 2 個部位的運動/感覺障礙→多見於 MCA 近段主幹閉塞引起的大片梗死
部分前循環梗塞(PACI):上述3 選2,或僅表現為大腦高級功能障礙,或較腔隙性腦梗塞所規定的運動/感覺障礙更局限→多見於MCA 遠段主幹、各級分支或ACA 及其分支閉塞引起的中小片梗死
後循環梗塞(POCI):同側腦神經麻痺伴隨對側運動/感覺障礙、雙側運動/感覺障礙、眼球會聚障礙、大腦症狀不伴同側長束症狀、單側同向視野缺損(椎-基底動脈症候群)
腔隙性腦梗塞(LACI)
共性
動脈粥狀硬化性腦梗塞多見於中老年;動脈炎性腦梗塞多見於中青年
常在安靜/睡眠中發病,部分可有 TIA 前驅症狀
局部神經功能缺失綜合症
大腦前動脈症候群:對側小腿癱瘓和感覺缺失,急迫性排尿
大腦中動脈綜合症(最常見)
主幹閉塞:「三偏」症狀,伴隨頭/眼向患側凝視,優勢半球受累可伴失語症,非優勢半球受累可伴體象障礙;可出現意識障礙
皮質支閉塞
上部分支閉塞:對側面部、上下肢癱瘓和感覺缺失,但下肢癱瘓較輕,足部不受累,頭/眼向患側凝視程度輕,伴Broca 失語(優勢半球)/體象障礙(非優勢半球),通常不出現意識障礙
下部分支閉塞:對側同向性上四分之一視野缺損,伴 Wernicke 失語(優勢半球)
/急性意識模糊狀態(非優勢半球);無偏癱
深穿支閉塞:紋狀體內囊梗塞最常見,表現為「三偏」症狀;優勢半球病變可出現皮質下失語
頸內動脈症候群:臨床表現差異大;症狀性閉塞可出現單眼一過性黑矇、對側偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲;優勢半球受累時可伴失語症,非優勢半球受累時可伴隨體象障礙;身體檢查可有頸動脈搏動減弱、血管雜音
大腦後動脈綜合症
單側皮質支閉塞:對側同向性偏盲(上部視野較常見,有黃斑迴避);優勢半球可有失讀、命名性失語、失認
雙側皮質支閉塞:可引起完全型皮質盲,有時伴隨幻視、記憶受損、面容失認
椎-基底動脈症候群:表現各異;如閉鎖症候群、Millard-Gubler 症候群、Foville 症候群、Wallenberg 症候群
特殊類型
可逆性腦缺血發作(reversible ischemic neurologic deficits, RIND):患者缺血症狀持續超過24h,常已有或大或小的梗塞存在,但尚未導致不可逆的神經功能損害;或因側支循環代償及時且完善,或因血栓不牢固而隨即溶解,或因伴發的血管痙攣和腦水腫解除消退;患者的症狀、體徵在3w 內完全緩解而不留後遺症
分水嶺腦梗塞(cerebral watershed infarction, CWSI)/邊緣帶梗塞:是腦內相鄰的主要腦動脈末端、主幹動脈皮質支和深穿支之間供血區或邊緣帶區的腦梗死;症狀較輕,矯正原因後可有效控制;腦循環儲備能力下降(低血壓)是主要危險因子;首選擴容治療
【輔助檢查】
實驗室
血液檢查:血液常規、血流變、血液生化→發現危險因子、鑑別診斷
腦脊髓液檢查:一般沒必要,僅在懷疑顱內出血或合併顱內感染時才考慮;結果多正常, 可有少量RBC,腦水腫時可有壓力增高
影像學
發病後儘快進行CT 檢查(首選),病後 24~48h 可顯示與閉塞血管供應區一致的低密度灶
MRI(尤其 DWI)可清晰顯示早期缺血性梗死,同時也可鑑別出血性梗塞和腦出血; 目前認為擴散-灌注不匹配區域是缺血半暗帶
DSA 是腦血管病變檢查的黃金標準,但非常規診斷手段
經顱多普勒超音波(TCD):評估顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣、側支循環建立情況,也可用於溶栓療效監測
SPECT、PET:發病後數分鐘可顯示腦梗塞的部位和局部腦血流改變
【診斷】動脈粥狀硬化性腦梗塞的診斷要點:①可能有前驅TIA 史;②安靜休息時發病者較多,常在晨間睡醒後發現症狀;③發病年齡較高;④常有腦動脈粥狀硬化和其他器官的動脈硬化;⑤常伴隨高血壓、糖尿病;⑥症狀常在數小時或較長時間內逐漸加重,呈惡化型卒中;⑦意識常保持清晰,而偏癱、失語等局部神經功能損傷則比較明顯;⑧CT 除外出血及佔位等病變,DWI 高訊號,ADC 圖為低訊號
【鑑別診斷】
腦出血(如下表)、腦栓塞、顱內佔位病變
【治療】
一般治療
保持呼吸道通暢和吸氧
控制血壓
急性期血壓可升高;準備溶栓者,血壓應控制在≤180/100mmHg;缺血性腦中風後24h 內血壓升高者,應謹慎處理,血壓持續升高至≥200/110mmHg,或伴隨嚴重心臟功能不全、主動脈剝離、高血壓腦病,可予緩慢降血壓;首選容易靜脈點滴及對腦血管影響小的藥物(如拉貝洛爾),避免舌下含服速效CCB(如硝苯地平)
當血壓低時應查明原因並採取相應措施
控制血糖:發病 24h 內不宜輸入葡萄糖液(以免加重酸中毒);高血糖時應糾正,血糖>11.1mmol/L 時應立即給予胰島素治療
控制顱內壓:如 20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖
治療吞嚥困難:預防吸入性肺炎、液體缺失及營養不良防治發燒及感染
處理上消化道出血:可常規靜脈注射抗潰瘍藥
防治水/電解質/酸鹼平衡失調
防治心臟損傷
抗癲癇治療
防治DVT 和肺栓塞
特殊治療
靜脈溶栓
藥物:尿激酶(UK)、重組人類組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)
適應症:①年齡18~80 歲;②臨床診斷急性缺血性中風;③發病至靜脈溶栓治療開始時間4.5~6h 內;④腦功能損害的徵候持續超過1h,且較嚴重;⑤腦部CT 等影像檢查已排除顱內出血,且無早期大面積腦梗塞影像學改變;
⑥無明顯意識障礙(神智清醒程度應不差於嗜睡狀態)
①但對於椎-基底動脈血栓形成者,即使有意識障礙,也可採用血栓溶解治療
禁忌證:①既往有顱內出血(可疑SAH、近3 個月頭顱外傷史、近3w 胃腸道/泌尿道出血、近2w 內大的外科手術、近1w 內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺);②近3個月內有腦梗塞/心肌梗塞史(但不包括陳舊小腔梗未遺留神經功能徵候者);③嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病者;④體檢發現有活動性出血/外傷(如骨折)證據;⑤已口服抗凝血藥,且INR>1.5 或48h 內接受過肝素治療(APTT 超過正常範圍);⑥血小板計數< 100 × 109/L ,血糖< 2.7mmol/L; ⑦ 嚴重高血壓未能充分控制: SBP>180mmHg 或DBP>100mmHg;⑧北;⑨不合作
併發症:腦梗塞繼發症狀性腦出血、再灌注傷害、腦水腫、再阻塞(10~20%)
動脈溶栓:適合於 6h 以內的大動脈閉塞所致嚴重中風患者;具有較高的血管再通率,但要減少藥物劑量,並在 DSA 監測下進行
抗血小板治療:對於不符合溶栓適應症者應儘早口服負荷量(急性期後改為預防劑量);對於溶栓者,應在溶栓 24h 後開始使用
抗凝血治療:適用於合併高凝血狀態且有形成 DVT、肺栓塞高風險患者
降纖治療:特別適合合併高纖維蛋白原血症者
血液稀釋治療:當無嚴重腦水腫和心臟功能不全時,可用擴容療法;常用右旋糖酐 40, 調整血球比容在 40~42%(此時攜氧能力最佳);分水嶺梗死者首選此方法
腦保護治療:自由基清除劑、鴉片受體阻斷劑、電壓門控性 CCB、興奮性胺基酸受體阻斷劑、鎂離子
中醫藥治療
出血轉化:是指梗塞後的腦組織發生繼發性出血,是腦梗塞的常見併發症;此時需停用抗栓藥物
外科或介入治療:大片腦梗塞且危及生命時應積極行顳下減壓並清除壞死組織;小腦梗塞面積大、有枕骨大孔疝徵時也應採用;機械取栓治療時間窗為 8h
復健治療:主張早期進行;發病後 1~2w,若無嚴重併發症,即可開始肢體功能訓練及語言訓練
二、腦栓塞(栓塞性腦梗塞)
【病因】心因性(非瓣膜性心房顫動最常見)、非心源性、來源不明性
【病理】栓子常停留在顱內血管分叉處/管腔自然狹窄處,以左側MCA 最常見;栓塞性腦梗塞較血栓性腦梗塞臨床發病更快、局部腦缺血更為嚴重,以出血性梗塞最常見
【臨床表現】
一般特點
青壯年多見;多在活動中急驟發病,無前驅症狀,局部神經徵像在數秒~數分鐘內達高峰;多表現為完全性腦中風;可有其它部位栓塞情況
臨床表現
與腦血栓形成相比,更易復發和出血;病情波動較大;如為感染性栓子栓塞且併發顱內感染,則病情危重;較大栓塞者可遺留不同程度後遺症
其它症狀:多數可出現原發病症狀或體徵,以心臟病和AS 多見
【治療】
腦梗塞治療
和腦血栓形成治療原則基本上相同,但合併出血性梗塞時應暫停溶栓/抗凝血/抗血小板藥
原發病治療
如感染性栓塞、脂肪性栓塞、心律不整、空氣栓塞
併發症治療
如抗癲癇治療
抗栓治療
抗凝血治療:心房顫動/再栓塞高度風險的心臟疾病、動脈夾層/高度狹窄
抗血小板治療:原則上不常規使用,反常栓塞除外
三、腔隙性梗塞(lacunar infarction, LACI)
【定義】是指大腦半球/腦幹深部的小穿通動脈,在長期高血壓等危險因子的基礎上,血管壁發生病變,最終管腔閉塞,導致供血動脈腦組織發生缺血性梗塞(梗塞灶直徑<1.5~2.0cm),因而出現相應神經功能缺損的一類臨床症候群;部分病灶可在腦的相對靜區而無明顯神經缺損症狀,需放射線檢查/屍檢時才得以證實,稱為靜止性梗塞/無症狀性梗塞
【病理】缺血/壞死/液化的腦組織由吞噬細胞移走形成小空腔;直徑 100~200μm;常位於腦深部核團(如殼核、丘腦、尾狀核)、腦橋、內囊後肢
【臨床表現】
一般特點
中老年男性多見,半數以上有高血壓病史
多急性發病,出現偏癱/偏身感覺障礙等局部症狀;症狀較輕微、體徵單一、預後較好, 一般無頭痛、顱內高壓、意識障礙等表現;一般認為,TIA 持續時間超過數小時以上, 則應考慮為本病
許多患者表現為靜止性梗死
常見的腔隙綜合症
純運動型(最常見):病變位於內囊/放射冠/腦橋;表現為對側部/上下肢大體相同程度輕微偏癱,無感覺障礙、視覺障礙、皮質運動障礙
純感覺型:病灶位於丘腦腹後外側核;表現為偏身感覺缺失,可伴隨感覺異常;很少/ 不伴隨運動障礙
感覺運動型:病變位於丘腦腹後核及其鄰近內囊後肢;初為偏身感覺障礙發病,然後出現輕偏癱
構音障礙-手笨拙症候群(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS):病變位於腦橋基底底部、內囊前肢和膝部;起病急驟;表現為構音障礙、吞嚥困難、對側中樞性面舌癱、面癱側手無力/靜止動作笨拙、指鼻測試不準、輕度平衡障礙;但無明顯肢體癱瘓
共濟失調性輕偏癱:病變位於腦橋基底、內囊、放射冠;表現為對側輕偏癱伴隨同側肢體小腦性共濟失調,偏癱下肢重於上肢,臉部最輕;共濟失調不能用無力來解釋,可伴錐體束徵
腔隙狀態(lacunar state):指本病反覆發作引起多發性腔隙性梗塞,涉及雙側皮質脊髓束及皮質腦幹束,出現嚴重精神障礙、認知功能下降、假性延髓性麻痺、雙側錐體束徵、類帕金森氏症候群和二便失禁;注意並不是所有的多發性腔隙性梗塞都是腔隙狀態
【診斷】對於符合上述症候群的患者,在發病 1~2d 後行 MRI 檢查可發現微小梗塞灶,在排除少量腦出血和其它腦部病變後,可確診本病
【治療】和腦血栓形成類似