心智圖資源庫 神經病學 第2章 腦血管疾病003
神經病學 第2章 腦血管疾病思維導圖,腦血管疾病是指發生在腦部血管,因顱內血液循環障礙而造成腦組織損害的一組疾病。
編輯於2024-03-25 23:39:28Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
神經病學 第2章 腦血管疾病003
第四節 腦出血(ICH)
【定義】原發性非外傷性腦實質出血
【病因】高血壓合併細小動脈硬化(最常見)、AVM、腦澱粉樣血管病變、血液疾病等
【病理和病理生理】①多發生在基底核的殼核和內囊區,20%在腦幹(腦橋多見)和小腦;高血壓性ICH 的受累血管依次為MCA 深穿支豆紋動脈、基底動脈腦橋支、PCA 丘腦支、小腦上動脈分支;②發病48h 內是血腫擴大的最危險時段,血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆
【臨床表現】
一般表現
多見於 50 歲以上患者;寒冷季節發病率較高;多有高血壓病史,常在情緒激動/ 活動中突發,發病後在數分鐘~數小時內病情達高峰
發病後血壓多明顯↑;可有顱內壓增高表現
定位表現
基底核區出血(70%):常可導致「三偏」;雙眼向患側凝視,可有局部抽搐、失語症(優勢半球);出血量多時意識障礙加重,並出現顱內壓增高症狀,甚至腦疝
腦葉出血:頂葉最常見;表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵、局部定位徵象
丘腦出血:類似基底核區出血,可有雙眼垂直方向活動障礙/雙眼向上/向下凝視腦橋出血:常為基底動脈腦橋支破裂所致;大量出血常可破入第四腦室,產生相應症狀,快速昏迷;少量出血可無意識障礙,表現為交叉性癱瘓(出血側癱、對策肢體遲緩性偏癱)、共濟失調性偏癱、兩眼向患側凝視麻痺/核間性眼肌麻痺,瞳孔可為針尖樣、對光反射遲鈍/消失
小腦出血:常為齒狀核動脈破裂所致;表現為頭痛、嘔吐、眩暈、共濟失調,伴隨枕部疼痛,但無癱瘓;重症小腦出血尚可引起急性枕骨大孔疝
腦室出血:少量出血多原發性,易誤診為蜘蛛網膜下腔出血(表現類似);大量出血多繼發性,迅速出現昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、眼球浮動、四肢癱瘓、去大腦強直
【輔助檢查】
實驗室
腦脊髓液檢查:臨床診斷明確時一般不採用(特別是有明顯顱內高壓及小腦出血者);但需排除顱內感染、SAH 時可謹慎進行
其它:血液常規、血液生化、凝血功能
影像學
CT:首選診斷方法;出血後即示高密度病灶
MRI 和 MRA:有助於發現結構異常、明確腦出血病因;對亞急性和慢性期腦出血、腦幹和顱後窩血腫的診斷,MRI 優於 CT
DSA:一般不需,除非懷疑有血管畸形、血管炎又需外科/介入治療
【診斷】中老年高血壓患者突發意識不清、肢體癱瘓、早期嘔吐時,即應考慮有腦出血的可能性;頭顱 CT 檢查即可確診
【治療】
內科治療
一般處理
保持安靜:臥床休息 2~4w,頭部抬高 30°(先排除低血容),盡量避免不必要的搬動;可予以止痛和鎮靜,必要時考慮神經肌肉阻斷
保持呼吸道通暢,防止腦缺氧加重
觀察生命徵象:至少每 30min 一次
維持水電解質酸鹼平衡、營養支持
調整血壓
高血壓:應及時應用降血壓藥物以控制過高的血壓,原則上應逐漸降到腦出血前原有的水平或 150/90mmHg 左右
低血壓:應調整至正常/病前水平
調整血糖
腦脊髓液引流及顱內壓監測
降低顱內壓:①20%甘露醇;②條件允許時可短期使用地塞米松;③過度通氣;④高劑量巴比妥類藥物
外科治療
指徵:①腦出血合併神經功能惡化,腦幹受壓/腦室阻塞引起腦積水者盡快手術清除血腫;②腦葉出血超過30ml,且血腫距皮質表面1cm 以內;③腦出血源自於動脈瘤、AVM、海綿狀血管瘤
術式:去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鑽孔血腫抽吸術、腦室穿刺
引流術
體溫管理、DVT 和肺栓塞、抽搐和癲癇
復健治療
當度過急性期,意識清醒、生命徵象穩定、局部症狀開始改善即可開始
第五節 (原發性)蜘蛛網膜下腔出血(SAH)
【病因】顱內動脈瘤(最常見,特別是先天性粟粒樣動脈瘤)、血管畸形(特別是 AVM)、菸霧病等
【病理】動脈瘤主要位於Willis 環及其主要分叉處(多位於Willis 環前部,特別是後交通動脈和頸內動脈連接處),破裂的多位於頸內動脈及其分叉處;年齡增大、直徑>10mm、不規則/多囊的動脈瘤易破裂
【臨床表現】
一般症狀
多見於中青年,發病突然;多數發病前有明顯誘因(如劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動)
頭痛:突發異常劇烈全頭痛,無法緩解而進行性加重(2w 後逐漸減輕),老年人頭痛可不明顯;伴發一過性意識障礙、噁心嘔吐、臉色蒼白、全身冷汗
腦膜刺激徵:頸強直多見;但年老、體弱、少量出血者可不明顯
眼部症狀:玻璃體下方片狀出血、眼球活動障礙
精神症狀:如欣快、譫妄、幻覺
其它:如腦心綜合症、消化道出血、急性肺水腫
定位症狀
頸內動脈海綿竇段動脈瘤:前額/眼部疼痛、血管雜音、突眼、Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ/Ⅴ1 腦神經損傷所致眼球運動障礙;破裂時可引起頸內動脈海綿竇瘻管
頸內動脈-後交通動脈瘤:動眼神經受壓
MCA 瘤:偏癱、失語、抽搐
ACA-前交通動脈瘤:精神症狀、單側/雙側下肢癱瘓、意識障礙
PCA 腫瘤:同向偏盲、Weber 症候群、動眼神經麻痺
椎-基底動脈瘤:枕頭/臉部疼痛、顏面肌痙攣、顏面神經麻痺、腦幹受壓症狀
併發症
再出血:主要的急性併發症;常見於發病後3~4d、7~8d 和12~14d;表現為病情穩定後再次出現劇烈頭痛、嘔吐、癇性發作、昏迷甚至去腦強直;頸強直、 Kernig 徵加重; 複查腦脊髓液為血性
腦血管痙攣(CVS):發生於蜘蛛膜下腔中血塊環繞的血管;痙攣嚴重程度和出血量相關;臨床症狀取決於發生痙攣的血管,常表現為波動性輕偏癱、失語
腦積水
急性(發病 1w 內):輕者出現嗜睡、思考緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經麻痺、下肢腱反射亢進,嚴重時可造成顱內高壓及腦疝
亞急性(發病數週後):隱匿出現的失智症、共濟失調、尿失禁
其它:癲癇發作、低鈉血症
【輔助檢查】
實驗室
腦脊髓液檢查:特別是 CT 掃描結果陰性時;連續 3 管均勻血性腦脊髓液是特徵性表現(也是確診的唯一方法)
其它:血液常規、凝血功能、肝功能
影像學
頭顱CT:臨床疑診 SAH 時首選方法;可見蛛網膜下腔異常高訊號
頭顱 MRI:當 SAH 發病數天 CT 檢查的敏感性降低時可發揮較大作用;當顱內未發現出血原因時,應行脊椎 MRI 檢查以排除脊髓海綿狀血管瘤/AVM
CTA/MRA:主要用於有動脈瘤家族史/破裂先兆者的篩檢、動脈瘤患者的追蹤、DSA無法進行及時檢查時的替代方法
DSA:條件具備、病情許可時應盡可能早行全腦DSA,仍是臨床明確有無動脈瘤的診斷金標準(但應避開腦血管痙攣和再出血的高峰期,一般出血3d 內或3w後為宜)
TCD:可作為非侵入性技術監測 SAH 後腦血管痙攣狀況
【鑑別診斷】高血壓性腦出血(見前表)、顱內感染、腦腫瘤
【診斷】突然起病,劇烈頭痛、嘔吐,腦膜刺激徵陽性,無局部神經缺損體徵,伴/不伴意識障礙;若腦脊髓液檢查示均勻血性腦脊髓液即可臨床確診;常規行CT 檢查以證實診斷,並進行病因診斷
【治療】
一般處理
保持安靜:臥床休息 2~4w,盡量減少搬動;避免用力和情緒波動,保持大便通暢
維持生命徵象穩定:有條件時收入 ICU,密切監測;保持呼吸道通暢、循環系統功能
維持水電解質酸鹼平衡、營養支持、防治感染
降低顱內壓
併發症
預防再出血:①絕對臥床休息;②調控血壓;③抗纖溶藥物:氨甲苯酸、氨甲環酸;④破裂動脈瘤的外科及血管內治療(最有效)
腦血管痙攣:尼莫地平、氟桂利嗪
腦積水:腦脊髓液分流術
癲癇發作:可在 SAH 出血後的早期預防性使用抗癲癇藥
低血鈉/低血容:監測血液容積變化;可用等張液矯正低血容,醋酸氟氫可的松和高張鹽水矯正低血鈉症
其它
腦脊髓液置換療法:可降低顱內壓、減少腦血管痙攣及腦積水發生率
外科和血管內治療