マインドマップギャラリー 外科069 骨関節結核
これは、外科069 骨関節結核に関するマインドマップです。主に、はじめに、脊髄結核、股関節結核、膝結核などが含まれます。
2024-04-07 16:28:51 に編集されました外科069 骨関節結核
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骨および関節結核の特徴、病理学、および臨床症状
骨関節結核検査、病理検査、画像検査
脊髄結核の臨床症状、画像検査、診断および鑑別診断、治療
股関節結核の臨床症状、画像検査、治療
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骨および関節結核の特徴、病理学、および臨床症状
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対麻痺を伴う脊髄結核の臨床症状、画像検査、治療
股関節結核の臨床症状、画像検査、治療
セクション 1 はじめに
1. 病気の特徴
骨結核および関節結核は、小児および青少年に多く見られます。
患者の80%は30歳未満です。
続発性結核の一種で、肺結核または消化管結核が主な感染症です。
骨および関節結核の最も一般的な部位は脊椎であり、約 50% を占め、膝関節、股関節、肘関節がそれに続きます。
最も一般的な場所は、重い荷物を運び、頻繁に移動し、怪我をしやすい場所です。
高リスクグループには、結核に感染した人、結核発生率の高い地域からの移民、糖尿病または慢性腎不全の人、栄養失調の人、免疫抑制剤を長期間使用している人が含まれます。
エイズ患者はまた、骨結核や関節結核にも同時に感染する傾向があります。
病理
病原菌は主にMycobacterium hominisです。
結核菌は一般に骨や関節の滑膜に直接侵入して骨・関節結核を引き起こすことはなく、主に原発性肺結核や胃腸結核に続発し、血液を介して広がります。
骨および関節結核の最初の病理学的変化は単純滑膜結核または単純骨結核であり、後者の方がより一般的です。
病気の初期段階では、病変は長骨の骨幹端に限定されており、この段階で結核が十分に制御されていれば、関節軟骨の表面は無傷です。
さらに病気が進行すると、結核病変が関節腔内に侵入し、関節軟骨の表面が破壊されます。これを全関節結核といいます。
完全な関節結核を制御できない場合、潰瘍が発生し、瘻孔や副鼻腔管が発生し、二次感染が発生します。このとき、関節は完全に破壊され、さまざまな関節機能障害が必然的に残ります。
2. 臨床症状
1. 発症はゆっくりで、微熱、倦怠感、寝汗、体重減少、食欲不振、貧血などの症状がみられます。発症は突然で、高熱と中毒症の症状を伴う場合があり、一般に小児に多く見られます。 。
2. ほとんどの関節病変は単一であり、いくつかは複数ですが、対称性があることは非常にまれです。青年期の患者には、発症前に関節外傷の病歴があることがよくあります。
3. 最初は病変部位に痛みがあり、活動後に痛みが悪化します。小児患者は夜泣きすることがよくあります。病変内の膿が関節腔に侵入することで急性症状を呈する患者もおり、このときの痛みは激しいです。股関節と膝関節の関節神経支配は重複しているため、股関節結核患者は膝関節の痛みを訴えることもあります。
4. 表在関節では腫れ、滲出液、圧痛が認められ、痛みを軽減するために関節は半屈曲状態になることが多く、末期には筋萎縮や紡錘状の関節の腫れが見られます。
5. 関節結核が発症すると、病変部に大量の膿、結核性肉芽組織、死んだ骨、乾酪壊死組織が蓄積します。発赤や熱などの急性炎症反応はありません。 「寒冷膿瘍」または「寒冷膿瘍」と呼ばれます。膿瘍は体の表面まで破裂し、副鼻腔管を形成することがあります。
6. 寒冷膿瘍が破裂した後は、混合感染が避けられません。排水が悪くなると高熱が起こります。局所的な急性炎症反応も悪化します。重度の混合感染の結果は、慢性的な摂取、貧血、明らかな中毒症状、さらには肝不全や腎不全による死に至ることもあります。
7. 脊髄結核による寒冷膿瘍は脊髄を圧迫し、手足の麻痺を引き起こす可能性があります。
8. 病的脱臼や病的骨折は珍しいことではありません。
9. 進行した病変は、静止した後に、①関節腔内の癒着による関節機能障害、②関節屈曲拘縮変形や後弯変形などの変形、③小児の骨端破壊による四肢の長さの不均一など、さまざまな後遺症を引き起こす可能性があります。
10. 患者には肺結核の病歴または結核の家族歴があることがよくあります。
3. 補助検査と診断
1.臨床検査
軽度の貧血が発生する可能性があり、白血球数は通常は正常ですが、白血球数が増加しているのは患者の約 10% だけです。混合感染があると白血球数が増加します。
赤血球沈降速度(ESR)は、疾患の活動期には大幅に増加しますが、静止期では通常正常です。これは、病変が静止しているかどうか、および再発があるかどうかを検出するための重要な指標です。
C 反応性タンパク質 (CRP) のレベルは疾患の炎症反応の程度と密接に関係しているため、CRP は結核活動性の診断や臨床治療の有効性の判断にも使用できます。
ツベルクリン検査 (PPD) は、小児、特に 1 歳未満の小児の結核診断の基礎として使用できます。
2. 画像検査
(1)レントゲン検査
骨結核および関節結核の診断は非常に重要ですが、X 線の変化は通常、病気の発症から 6 ~ 8 週間後に現れるため、早期診断はできません。
局所的な骨粗鬆症とその周囲の少量の石灰化を伴う骨破壊病変が特徴で、周囲に軟組織の腫れが見られます。病気が進行すると、重大な硬化症や骨膜反応を伴う、明確な嚢胞性変化が発生することがあります。
後遺症や病的骨折が発生する可能性があります。
(2)CT
単純 X 線フィルムよりも多くの情報が得られ、病変の位置、壊死した骨の状態、軟部組織病変の程度を明確に判断でき、病変周囲の低温膿瘍を表示できるという独特の利点があります。
CT ガイド下で穿刺吸引および生検を行うこともできます。
(3)MRI
結核の炎症浸潤段階で異常信号を表示できるため、他の検査方法よりも感度が高く、早期診断に役立ちます。
MRI では、脊髄結核における脊髄の圧迫や変性も観察でき、脊椎腫瘍、骨折、変性、その他の疾患の鑑別診断に非常に役立ちます。
(4) 超音波
深部の寒冷膿瘍の位置とサイズを調べることができます。膿に穴を開けて吸引し、塗抹標本や細菌培養を行うことができます。
(5) 関節鏡検査
関節鏡検査と滑膜生検は、滑膜結核の診断に役立ちます。
4. 治療
休息、回復期、栄養療法および衛生療法、標準的な化学療法薬および外科的治療を含む、包括的な治療アプローチを採用する必要があります。
抗結核薬が治療の主流を占めています。
1. 全身治療
(1) 支持療法
休息に注意し、疲労を避け、適度に栄養を強化し、タンパク質やビタミンを毎日十分に摂取しましょう。
貧血のある人は貧血を改善する必要があります。
(2) 抗結核薬治療
骨結核および関節結核の薬物治療は、抗結核薬のガイドラインに従う必要があります。
治療方針:①初期、②併用、④定期的、⑤フルコース。
治療効果を確実にするためには、処方された治療方針に従って薬を服用することが前提条件です。
現在、一般的に使用されている第一選択の抗結核薬は、イソニアジド (ラミフォン) (INH)、リファンピシン (RFP)、ピラジナミド (PZA)、ストレプトマイシン (SM)、およびエタンブトール (EMB) です。
2. 局所治療
(1) 部分ブレーキ
ギプス固定、装具固定、牽引などがあります。
(2) 局所注射
抗結核薬の局所注射には、投与量が少なく、局所薬剤濃度が高く、全身反応が少ないという利点があります。
単純性滑膜結核の初期の症例に最も適しています。
3. 外科的治療
(1) 膿瘍切開排膿
(2) 病変除去手術
(3) その他の手術
第2節 脊髄結核
1. 脊髄結核
ポットは 1782 年に脊髄結核の最初の症例を報告しました。
骨結核および関節結核の 50% は脊椎で発生します
5%は頸椎で発生します
胸椎の25%
20%は腰椎と腰仙骨部に発生します。
2. 臨床症状
1. 発症はゆっくりで、微熱、倦怠感、体重減少、寝汗、食欲不振、貧血などの全身症状がみられます。子どもたちは夜泣きしたり、元気がなかったり、イライラしたりすることがよくあります。
2. 痛みが最初に現れますが、休むと軽減され、運動すると悪化します。
3. 病変部に圧痛と打診痛があります。
4. 筋肉のけいれんによる運動制限と変形、腰椎疾患、腰の硬い状態が続き、生理的前弯が消失し、ピックアップテストが陽性となる場合があります。
5. 寒冷膿瘍は、少数の患者が治療を求める最初の兆候です。その後、腰筋膿瘍が発症します。
3. 診断と鑑別診断
症状、徴候、画像所見に基づいて、典型的な症例を診断することは難しくありませんが、以下の疾患と区別する必要があります。
1.強直性脊椎炎
仙腸関節炎が多く、腰痛が主な症状です。
X 線検査では、胸椎の損傷や骨の破壊は見られませんが、胸椎の拡張が制限されるなどの臨床症状が現れます。
2.化膿性脊椎炎
発症は急性で、高熱と明らかな痛みを伴い、急速に進行します。病原菌は早期の血液培養によって検出できます。
3. 腰椎椎間板ヘルニア
全身症状はありませんでしたが、下肢の神経根圧迫と赤血球沈降速度の低下の症状がありました。
X線検査では骨の破壊はありませんが、CTやMRI検査では髄核の突出が認められます。
4. 脊髄腫瘍
高齢者に多く見られ、痛みは日に日に悪化します。X線写真では椎弓根を含む骨の破壊が確認され、椎間板の高さは正常で、通常、椎骨周囲の軟組織の影はありません。
5. 好酸球性肉芽腫
これは胸椎でより一般的であり、12 歳未満の子供でより一般的です。椎体全体は線状に均一に扁平しており、上下の椎間腔は正常であり、発熱などの全身症状はありません。
6. 変性脊椎関節症
これは、骨破壊や全身症状を伴わない、椎間腔の狭小化、隣接する上下の関節突起の増殖および硬化を伴う高齢者の疾患です。
4. 画像診断
X線検査
背骨の生理的な湾曲は消失します
脊柱後湾症
脊椎の溶骨性変化
死んだ骨
椎間腔の変化
椎間腔はしばしば狭くなり、消失します
傍脊柱軟組織の変化
傍脊椎寒冷膿瘍
後弯症脊髄内膿瘍
脊髄結核の X 線検査では、骨破壊と椎間腔の狭窄が確認されます。
CT検査では、病変の位置、骨の破壊の程度、空洞や壊死した骨の有無などが明確にわかります。
MRI は結核の浸潤段階で異常信号を示すことがあり、脊髄結核性椎骨炎、椎間板破壊、傍椎骨膿瘍、脊髄神経の圧迫と変性を明確に示すことができます。
CT所見:亀甲膿瘍および腰筋膿瘍
5. 治療
1. 全身治療
(1) 支持療法
(2) 抗結核薬治療
2. 局所治療
(1) 整形外科的治療
(2) 膿瘍穿刺または排膿
(3) 副鼻腔包帯交換
(4) 外科的治療
セクション 3 股関節結核
1. 臨床症状
発症はゆっくりで、微熱、倦怠感、倦怠感、食欲不振、体重減少、貧血などの全身症状が現れます。
ほとんどは単独で発生し、初期症状は痛みです。
痛みは最初はそれほど強くなく、休むと良くなります。
子供の場合は夜泣きとして現れます。
小児患者は膝の痛みを訴えることが多く、誤診されやすいです。
痛みが悪化すると跛行が生じます。
後期には、鼠径部や臀部の内側に冷たい膿瘍が現れることがあります。
潰瘍形成後は慢性副鼻腔炎になります。
病的脱臼は、大腿骨頭が著しく損傷した場合に発生し、通常は後部脱臼です。
治癒後にはさまざまな変形が残りますが、最も一般的なのは股関節屈曲、内転、内旋変形、股関節強直、および下肢の長さの不均等です。
2. 画像検査
1. 単純 X 線フィルムは股関節結核の診断に非常に重要であり、両側で比較する必要があります。
初期段階では、局所的な骨粗鬆症と関節包の腫れが見られます。
進行性の関節腔の狭小化および辺縁骨破壊病変は、初期の X 線徴候です。
その後、徐々に空洞や壊死骨が現れ、重篤な場合には大腿骨頭がほぼ消失することもあります。
その後の病的後部脱臼。
骨の輪郭のエッジが明確になると、治療後に病変が静止したことを示します。
2. CTおよびMRI検査により早期診断が可能です。
股関節内に蓄積した体液の量を明確に示し、通常の X 線フィルムでは表示できない小さな骨破壊病変を明らかにすることができます。
MRI では、骨内の初期の炎症浸潤をよりよく確認できます。
股関節結核のX線検査と股関節結核のMRI検査
3. 鑑別診断
1.一過性股関節滑膜炎
8 歳未満の小児に多くみられます。主な症状は、股関節または膝関節の痛み、跛行または歩行意欲の低下、および股関節の動きの軽度の制限です。小児は通常、発症前に上気道感染症の病歴を持っています。この病気は、数週間ベッド上で安静にし、患肢の皮膚を牽引すると、すぐに治ります。
2. 小児の大腿骨頭骨軟骨症
典型的な X 線特性を備えています。大腿骨頭は緻密で平坦で、関節腔は広く、将来的には大腿骨頭の断片化、壊死、嚢胞性変性が発生する可能性があり、大腿骨頸部は太くて短いです。臨床検査では、股関節の動きの制限はほとんどなく、赤血球沈降速度は正常でした。
3. 関節リウマチ
小児の関節リウマチでも発熱と赤血球沈降速度の増加がみられ、特に初期発症が単関節の場合は区別が困難です。
しかし、この病気は、複数の発生と対称性、典型的な朝の硬直、および仙腸関節の破壊が単純X線写真で見られることを特徴とし、短期間の観察でそれらを区別することは難しくありません。
4. 化膿性関節炎
発症は突然で、高熱が伴います。
急性期には敗血症の症状があり、血液や関節液から化膿性の病原性細菌が検出されることがあります。
X線検査では急速な破壊と増殖の変化が見られ、後期には骨強直が起こります。
慢性低毒性敗血症性股関節炎と混合感染を伴う股関節結核との鑑別は難しい場合があり、診断は細菌培養と膿の生検に頼らなければなりません。
5.強直性脊椎炎
初期の病変は仙腸関節結核と混同されやすいことがありますが、前者の患者は仙腸関節と腰椎の両方に痛みがあり、多くの場合両側に可動性の制限があります。
4. 治療
1. 全身支持療法
全体的な状態を改善し、体の抵抗力を高めます。
2.薬物治療
抗結核薬は、結核病変の活動期および手術前後に標準的な方法で使用する必要があります。
3. トラクション
重度の股関節痛、筋肉のけいれん、または屈曲変形のある人は、痛みを和らげ変形を矯正するために皮膚牽引または骨牽引を受ける必要があります。
4. 外科的治療
非外科的治療に反応しない患者に対しては、病気の進行のさまざまな段階に応じてさまざまな外科的方法が使用されます。
セクション 4 膝関節の結核
1. 臨床症状
発症はゆっくりで、微熱、倦怠感、倦怠感、食欲不振、体重減少、貧血などの全身症状が現れます。赤血球沈降速度の増加。子どもたちは夜泣きします。
膝関節は表面にあるため、腫れや体液の蓄積が目立ちます。
検査の結果、膝の目は充満しており、膝蓋上嚢胞は拡大しており、浮遊膝蓋骨検査は陽性でした。
膝結核のさらに進行した段階では、滑膜が著しく腫れて厚くなることがあります。
痛みにより膝関節が半屈曲状態となり、時間の経過とともに屈曲拘縮が生じます。
後期には寒冷膿瘍が形成され、潰瘍形成後は長期間治らない慢性副鼻腔炎になります。
または、靭帯の損傷により病的脱臼が発生します。
病変は安静時または治癒後に線維性強直症になります。
骨の成長が阻害され、下肢の長さが不均一になります。
2. 画像検査と関節鏡検査
滑膜結核の初期段階では、単純 X 線写真では膝蓋上滑液包の腫れと局所的な骨粗鬆症のみが観察されます。
病気の経過が長い患者では、進行性の関節腔の狭小化と辺縁骨びらんが見られる場合があります。
後期になると骨破壊がさらに進み、関節腔が消失し、重度の場合には後脛骨亜脱臼が起こります。
混合感染がない場合、骨粗鬆症は非常に重篤ですが、副鼻腔形成と混合感染がある場合、骨硬化症が発生します。
CTやMRIは通常のX線では写らない病変を確認することができ、特にMRIは早期診断に価値があります。
関節鏡検査は、膝関節の滑膜結核の早期診断に独特の価値を持っており、滑液培養や組織生検に使用できるほか、顕微鏡による滑膜切除にも使用できます。
膝関節結核の単純X線写真
膝関節結核MRI画像
3. 治療
1. 全身治療
膝関節は表在的な関節なので、病変が早期に発見されやすいです。
単純性滑膜結核は、全身性の抗結核薬で治療する必要があり、約 80% の症例は治癒し、正常または正常に近い関節機能が維持されます。
抗結核薬治療は、結核病変の活動期および手術前後で標準化されるべきである。
2.非外科的治療
(1) 関節穿刺と薬剤の注入:
まず関節滲出液を吸引し、次に抗結核薬を関節腔内に直接注入します。
大人はイソニアジドを毎回200mg注射できますが、子供はその半分を注射できます。
注射は週に1~2回で、治療期間は3か月程度です。
病気を制御するには抗結核薬で十分であるため、初期段階の膝結核の場合には滑膜切除術は推奨されません。
(2) ジョイントブレーキ:
患者の活動を制限し、休息に注意を払い、下肢の牽引やギプス固定を使用します。
(3) 副鼻腔包帯の交換:
排水が妨げられないため、混合感染症が治療されます。
3. 外科的治療
局所薬物治療後に改善が見られず、滑膜が腫れて肥厚している場合は、滑膜切除術を考慮する必要があります。
関節鏡視下滑膜切除術には、低侵襲、合併症がほとんどなく、回復が早く、有効性が高く、コストが低いという利点があります。
総関節結核の場合、明らかに病気の進行が制御できない場合、または膿の蓄積がある場合には、病変デブリードマン手術が必要です。