Galerie de cartes mentales Obstétrique et gynécologie – Endométriose et adénomyose
Cet article présente principalement les concepts connexes, l'étiologie et la pathologie, les manifestations cliniques, le diagnostic et le diagnostic différentiel et les méthodes de traitement de l'endométriose et de l'adénomyose. Peut être utilisé comme référence d’examen professionnel.
Modifié à 2023-07-28 11:08:06Cent ans de solitude est le chef-d'œuvre de Gabriel Garcia Marquez. La lecture de ce livre commence par l'analyse des relations entre les personnages, qui se concentre sur la famille Buendía et raconte l'histoire de la prospérité et du déclin de la famille, de ses relations internes et de ses luttes politiques, de son métissage et de sa renaissance au cours d'une centaine d'années.
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La gestion de projet est le processus qui consiste à appliquer des connaissances, des compétences, des outils et des méthodologies spécialisés aux activités du projet afin que celui-ci puisse atteindre ou dépasser les exigences et les attentes fixées dans le cadre de ressources limitées. Ce diagramme fournit une vue d'ensemble des 8 composantes du processus de gestion de projet et peut être utilisé comme modèle générique.
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Résumé de référence de la revue en obstétrique et gynécologie
Adénomyose
Concepts et causes
concept
Lorsque les glandes endométriales et le stroma envahissent le myomètre, on parle d’adénomyose.
Elle survient principalement chez les femmes multipares âgées de 30 à 50 ans. Environ 15 % des cas sont également compliqués par une endométriose, et environ la moitié sont compliqués par des fibromes utérins.
Cause
Les grossesses et accouchements multiples, les avortements provoqués, l'endométrite chronique, etc. provoquent des lésions de la couche basale de l'endomètre. Étroitement lié à l’apparition de l’adénomyose
pathologie
L'endomètre ectopique se développe généralement de manière diffuse dans le myomètre, impliquant principalement la paroi postérieure, de sorte que l'utérus s'agrandit uniformément.
La caractéristique microscopique est qu'il existe des îlots de glandes endométriales ectopiques et de stroma répartis dans le myomètre. Les îlots caractéristiques sont composés de glandes endométriales et de stroma typiques et constituent un endomètre basal immature, des changements sensibles aux œstrogènes mais insensibles ou insensibles à la progestérone.
manifestations cliniques
Les principaux symptômes sont un flux menstruel excessif, une période menstruelle prolongée et une dysménorrhée progressive qui s’aggrave progressivement. La douleur est localisée au milieu du bas-ventre, commençant souvent une semaine avant les règles et se poursuivant jusqu'à la fin des règles.
L'examen gynécologique montre que l'utérus est uniformément élargi ou présente des nodules et des renflements localisés, qu'il est dur et sensible, et que la sensibilité est encore pire pendant la menstruation.
diagnostic
Un diagnostic préliminaire peut être posé sur la base des antécédents typiques de dysménorrhée et de ménorragie progressives, ainsi que de l'examen gynécologique de l'utérus, qui est uniformément élargi ou localement bombé, dur et sensible.
L'examen d'imagerie est utile dans une certaine mesure et peut être sélectionné selon les besoins. Le diagnostic confirmé dépend de l'examen pathologique postopératoire.
traiter
Cela dépend des symptômes du patient, de son âge et de ses besoins en matière de fertilité. Il n’existe actuellement aucun médicament efficace et curatif.
Pour les patientes présentant des symptômes légers, des besoins en matière de fertilité et des patientes presque ménopausées, le danazol, la gestrinone, le GnRH-a ou le système intra-utérin à libération prolongée (SIU-LNG) au lévonorgestrel peuvent être essayés, qui peuvent tous soulager les symptômes. Mais vous devez faire attention. aux effets secondaires des médicaments
Les patientes atteintes d'adénomyome utérin qui sont jeunes ou qui souhaitent avoir des enfants peuvent tenter la résection de la lésion, mais il existe un risque de récidive après la chirurgie.
Pour celles qui présentent des symptômes graves, qui ne souhaitent pas avoir d’enfants ou qui ne suivent pas un traitement médicamenteux efficace, une hystérectomie totale doit être réalisée.
La préservation ou non des ovaires dépend de l'existence ou non d'une maladie des ovaires et de l'âge de la patiente.
endométriose
Concepts et causes
concept
Lorsque le tissu endométrial (glandes et stroma) apparaît à l’extérieur du corps de l’utérus, on parle d’endométriose (EMT), ou endométriose en abrégé.
Cause
La source de l'endomètre ectopique n'a pas encore été clarifiée. Actuellement, il existe trois théories principales sur la source de l'endométriose :
théorie de la plantation
Les principales voies de transmission comprennent : le reflux sanguin menstruel ; la dissémination lymphatique et veineuse ;
théorie de la métaplasie coelomique
doctrine d'induction
La formation de l'endométriose peut également être liée aux facteurs suivants
Facteurs génétiques ; facteurs immunitaires et inflammatoires ; autres facteurs (microenvironnement local)
pathologie
Le changement pathologique fondamental est que l'endomètre ectopique subit des saignements périodiques dus à des changements dans les hormones ovariennes, conduisant à la prolifération du tissu fibreux environnant, à la formation de kystes et d'adhérences, et se développe finalement en nodules solides ou en masses violet-brun de tailles variables.
Pathologie macroscopique
Endométriose ovarienne
type de changement minimal
Des taches ou kystes rouges, bleus ou bruns situés sur la couche superficielle de l'ovaire. Les lésions ne mesurent que quelques millimètres. Elles provoquent souvent une adhérence entre l'ovaire et les tissus environnants. Lors de l'opération, un liquide brun visqueux s'écoule après la ponction. .
Type de lésion typique
Également connu sous le nom de type kyste, communément appelé « kyste chocolaté de l'ovaire ».
endométriose péritonéale
Au stade précoce de la maladie, il existe des taches hémorragiques violet-brun éparses ou des nodules granulaires épars dans la zone locale de la lésion ; à mesure que la maladie progresse, la paroi postérieure de l'utérus et la paroi antérieure du rectum adhèrent ; , et la dépression recto-utérine devient moins profonde, voire disparaît complètement.
endométriose infiltrante profonde
Désigne l'endométriose avec une profondeur d'infiltration des lésions ≥ 5 mm
Endométriose dans d'autres parties du corps
Y compris l'endométriose cicatricielle (telle qu'une incision de la paroi abdominale, une incision périnéale, etc.) et d'autres rares Endométriose à distance, telle que l'endométriose des poumons, de la plèvre, etc.
Examen microscopique
Dans le tissu endométrial ectopique typique, des composants tels que les glandes endométriales, le stroma, les fibres et les saignements peuvent être observés au microscope.
Le tissu endométrial typique peut généralement être observé dans les lésions ectopiques précoces non pigmentées. Cependant, après des saignements endométriaux ectopiques répétés, ces structures tissulaires peuvent être détruites et difficiles à trouver, ce qui entraîne un phénomène incohérent de manifestations cliniques très typiques et très peu de caractéristiques histologiques. Environ 24%
Les manifestations cliniques et les résultats peropératoires sont très typiques. Même si seuls des globules rouges ou des cellules d'hémosidérine et d'autres signes de saignement peuvent être trouvés au microscope dans la paroi du kyste ovarien, il convient de les considérer comme une endométriose.
La littérature nationale et étrangère rapporte que l'incidence de la transformation maligne de l'endométriose est d'environ 1 %, principalement liée à l'endométriose ovarienne ; Les principaux types de tissus de transformation maligne de l'endométriose sont le carcinome à cellules claires et le carcinome endométrioïde, et leurs mécanismes ne sont pas encore clairs.
manifestations cliniques
symptôme
Douleurs abdominales basses et dysménorrhée
La douleur est le principal symptôme de l'endométriose. Les symptômes typiques sont une dysménorrhée secondaire et une aggravation progressive.
Infertilité
Le taux d'infertilité chez les patientes atteintes d'endométriose atteint 40 %
Inconfort pendant les rapports sexuels
Elle est plus fréquente chez celles qui présentent des lésions ectopiques au niveau de la fosse recto-utérine ou dont l'utérus est fixé en rétroversion en raison d'adhérences locales.
Douleur causée par une collision ou une contraction utérine et un soulèvement pendant les rapports sexuels, se manifestant généralement par une douleur profonde lors des rapports sexuels. La douleur pendant les rapports sexuels est plus évidente avant les règles
Menstruations anormales
15 à 30 % des patientes présentent une augmentation du flux menstruel, des menstruations prolongées, des menstruations incomplètes ou des saignements prémenstruels ; cela peut être lié à des lésions parenchymateuses ovariennes, à une anovulation, à une insuffisance lutéale ou à une combinaison d'adénomyose et de fibromes utérins.
Autres symptômes particuliers
Lorsqu'il y a des implants d'endomètre ectopiques qui poussent n'importe où en dehors de la cavité pelvienne, Des douleurs, des saignements et des bosses périodiques peuvent survenir localement et des symptômes correspondants peuvent survenir.
signes physiques
Lorsque le kyste ectopique ovarien est volumineux, la masse adhérant à l'utérus peut être palpable lors de l'examen gynécologique.
Signe positif d'irritation péritonéale en cas de rupture du kyste
Lors d'un examen bimanuel typique de l'endométriose pelvienne, on peut constater que l'utérus est rétroversé et fixé, des nodules sensibles peuvent être palpables dans la fosse recto-utérine, le ligament utérin bas ou sous la paroi postérieure de l'utérus et des kystes sont palpables au niveau des appendices. d'un ou des deux côtés. Masse sexuelle, mauvaise mobilité.
Lorsque la lésion touche l'espace recto-vaginal, le cul-de-sac vaginal postérieur peut être palpé avec une sensibilité évidente, ou des nodules locaux surélevés ou des taches bleu-violet peuvent être directement observés.
Diagnostic et diagnostic différentiel
diagnostic
Examen de diplôme en cinéma
L'examen échographique est une méthode importante pour diagnostiquer les kystes ectopiques ovariens et l'endométriose vésicale et rectale.
Détermination du sérum CA125 et de la protéine 4 de l'épididyme humain (HE4)
Les taux sériques de CA125 peuvent augmenter. La sensibilité et la spécificité du CA125 dans le diagnostic de l'endométriose sont faibles et ne peuvent pas être utilisées comme base de diagnostic indépendante. Cependant, il peut aider à surveiller les évolutions de la maladie, à évaluer l'efficacité thérapeutique et à prédire la récidive.
HE4 est principalement présent à des niveaux normaux dans l'endométriose et peut être utilisé dans le diagnostic différentiel du cancer de l'ovaire.
Laparoscopie
C'est actuellement la meilleure méthode reconnue au niveau international pour le diagnostic de l'endométriose. Le diagnostic peut être confirmé par biopsie de lésions typiques ou suspectes décrites en pathologie macroscopique sous laparoscopie.
Diagnostic différentiel
Tumeurs malignes de l'ovaire
Les niveaux d’expression du sérum CA125 et HE4 ont été significativement augmentés.
masse inflammatoire pelvienne
La plupart d’entre eux ont des antécédents d’infection pelvienne aiguë ou récurrente et la douleur est irrégulière.
Adénomyose
Les symptômes de la dysménorrhée se situent généralement au milieu du bas-ventre et sont plus graves. L'utérus est souvent uniformément élargi et dur.
traiter avec
L’objectif fondamental du traitement de l’endométriose est de réduire et d’éliminer les lésions, de soulager et de contrôler la douleur, de traiter et de favoriser la fertilité, ainsi que de prévenir et de réduire les récidives.
Les méthodes de traitement doivent être sélectionnées en fonction de l’âge du patient, de ses symptômes, de l’emplacement et de l’étendue de la lésion, ainsi que des besoins en matière de fertilité, en mettant l’accent sur un traitement individualisé.
méthode de traitement
traitement médical
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Il s'agit d'une classe de médicaments anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques qui ne contiennent pas de glucocorticoïdes.
Le mécanisme d'action consiste à réduire la douleur en inhibant la synthèse des prostaglandines.
Appliquer au besoin, à au moins 6 heures d'intervalle
Les effets secondaires sont principalement des réactions gastro-intestinales et, occasionnellement, des anomalies de la fonction hépatique et rénale ; une utilisation à long terme nécessite une vigilance en matière d'ulcères gastriques.
pilules contraceptives orales
L'objectif est de réduire les taux de gonadotrophines hypophysaires et d'agir directement sur l'endomètre et les ectopiques. endomètre, entraînant une atrophie de l'intima et une réduction du flux menstruel
L'utilisation continue à long terme de pilules contraceptives provoque une aménorrhée artificielle semblable à une grossesse, appelée « thérapie de pseudo-grossesse ».
Convient aux patientes souffrant d'endométriose légère
Les préparations de progestérone et de tétravitol à faible dose et à haute efficacité sont couramment utilisées en clinique. Utilisation : 1 comprimé par jour pendant 6 à 9 mois
Les effets secondaires comprennent principalement des nausées, des vomissements et il faut se méfier du risque de thrombose.
progestérone
Inhibe la sécrétion hypophysaire de gonadotrophine, provoquant un faible état acyclique d'œstrogènes, et agit avec les œstrogènes endogènes pour provoquer une aménorrhée hyperprogestative et une décidualisation de l'endomètre pour former une pseudo-grossesse.
Application continue pendant 6 mois, comme la médroxyprogestérone 30 mg/j
Les effets secondaires comprennent des nausées, une légère dépression, une rétention d’eau et de sodium, une prise de poids et des pertes vaginales irrégulières. Saignement, etc.
Agoniste de la gonadolibérine (GnRH-a)
Inhibe la sécrétion de gonadotrophine par l'hypophyse, provoquant une diminution significative des taux d'hormones ovariennes. Une aménorrhée temporaire survient, cette thérapie est également appelée « ovariectomie médicamenteuse »
Médicaments couramment utilisés : Lupron 3,75 mg, après injection sous-cutanée le premier jour des règles, Injection une fois tous les 28 jours, 3 à 6 fois au total
L'aménorrhée commence généralement au cours du deuxième mois après la prise du médicament, ce qui peut soulager la dysménorrhée et l'ovulation peut être rétablie peu de temps après l'arrêt du médicament. Les effets secondaires comprennent principalement les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale et la perte du désir sexuel. et une perte osseuse, et la plupart d'entre elles disparaissent après l'arrêt du médicament.
Lors de l'utilisation de GnRH-a pendant 3 à 6 mois, un traitement additif inverse peut être administré, le cas échéant, pour augmenter les taux d'œstrogènes et prévenir l'apparition de symptômes vasculaires et de perte osseuse liés à un faible statut en œstrogènes.
Traitement chirurgical
Le but du traitement est d'éliminer la lésion et de restaurer l'anatomie
La chirurgie laparoscopique est la méthode chirurgicale privilégiée, Actuellement, le diagnostic laparoscopique, la chirurgie et les médicaments sont considérés comme les traitements « de référence » pour l'endométriose.
Méthodes chirurgicales : chirurgie préservant la fertilité ; chirurgie radicale préservant la fonction ovarienne ;
Traitement de différents cas d'endométriose
douleur liée à l'endométriose
Pour les patients sans infertilité ni masse annexielle, le traitement médicamenteux est le premier choix
Pour les patients présentant une infertilité ou une masse annexielle, le traitement chirurgical est préféré
infertilité liée à l'endométriose
Tout d’abord, effectuez un examen complet de l’infertilité pour exclure d’autres facteurs d’infertilité.
Les médicaments seuls ne sont pas efficaces en cas de grossesse spontanée
La laparoscopie est le traitement chirurgical préféré
Les jeunes patientes présentant des symptômes légers à modérés peuvent s’attendre à une grossesse naturelle pendant 6 mois après la chirurgie et recevront des conseils en matière de fertilité.
transformation maligne de l'endométriose
Le principal site de transformation maligne est l’ovaire, et elle est rare dans d’autres sites.
Dans les situations cliniques suivantes, vous devez être attentif à la transformation maligne de l'endométriose
Patientes ménopausées atteintes d'endométriose, rythme de la douleur altéré
Diamètre du kyste ovarien > 10 cm
L'examen d'imagerie montre des signes de malignité
Niveau de CA125 sérique >200U/ml
Chapitre 18. Endométriose et adénomyose