神経筋接合部疾患

筋肉の病気

神経筋接合部病変の発症機序

筋疾患の発症機序

筋萎縮

筋力低下

運動不耐症

筋肥大と偽肥大

筋肉痛と圧痛

筋肉の硬直

不随意な筋肉の動き

完全かつ正確な臨床情報と関連する補助検査

発症年齢、進行率、発作性発症、筋萎縮の分布、筋無力症と萎縮の遺伝的パターン、経過と予後、臨床生化学検査、筋電図検査、筋病理学および遺伝子分析に基づいて、各タイプを診断できます。筋肉疾患の鑑別診断

原因治療

その他の治療法

意味

病変

主なパフォーマンス

疫学

主にAChR抗体によって媒介され、細胞性免疫と補体の関与により、シナプス後膜のAChRは大規模に破壊され、十分な終板電位を生成できなくなり、シナプス後膜伝達機能障害と筋力低下が引き起こされます。

胸腺

神経筋接合部

筋繊維

臨床的特徴

臨床分類

反復電気神経刺激 [RNES]

シングルファイバー筋電計 [SFEMG]

AChR抗体価の検出

胸腺CT・MRI検査

その他の検査

臨床的特徴

薬物検査、筋電図検査、免疫学的検査などの代表的な所見を組み合わせて診断が可能

胸腺CTおよびMRI検査を実行して、胸腺過形成または胸腺腫があるかどうかを判断し、病歴、症状、徴候およびその他の免疫学的検査に基づいて他の自己免疫疾患があるかどうかを判断します。

疲労試験（ジョリーテスト）

抗コリンエステラーゼ薬の治験

ランバート・イートン筋無力症候群

ボツリヌス症

筋ジストロフィー

球麻痺

多発性筋炎

治療

胸腺の治療

血漿交換

高用量の免疫グロブリン静注

危機管理

概要

臨床症状

補助検査

診断と鑑別診断

扱う

概要

臨床症状

補助検査

意味

主な病理学的特徴

急性または亜急性の発症、主に近位肢の対称的な筋力低下と圧痛

糖質コルチコイドによる良好な治療

原因

機構

骨格筋の炎症性変化

急性または亜急性で発症、女性＞男性、数週間または数日でピークに達します。発病前に微熱や風邪の既往がある可能性がある

筋力低下

皮膚の損傷

その他のパフォーマンス

血液生化学検査

尿検査

筋電図

筋生検

心電図

典型的な臨床的特徴

免疫抑制療法は診断を効果的にサポートします。 40歳以上の患者では悪性腫瘍を除外する必要がある

封入体筋炎

四肢帯型筋ジストロフィー

重症筋無力症

副腎グルココルチコイド

免疫抑制剤

免疫グロブリン

支持療法

概要

臨床症状

補助検査

診断と鑑別診断

扱う

これは、骨格筋が自発的収縮または物理的刺激による収縮の直後には緩みにくいことを意味し、繰り返し収縮または電気刺激を繰り返すと、骨格筋は弛緩して症状が消失します。 ; 筋電図検査 継続的な高周波放電を特徴とする一連の筋肉疾患を検査します。

筋強直性筋ジストロフィー[MD]

先天性ミオトニー

先天性パラミオトニア

概要

臨床症状

補助検査

診断と鑑別診断

扱う

意味

母系遺伝

筋生検で赤い繊維が壊れていることがわかる [RRF]

共通の特徴は、軽い運動をした後に極度の疲労感や脱力感を感じることですが、休むと回復します。

原因

機構

ミトコンドリアミオパチー

ミトコンドリア脳筋症

血液生化学検査

映画学位試験

筋電図

筋生検

ミトコンドリア DNA 解析

診断は、家族歴、典型的な臨床症状、血中乳酸塩およびピルビン酸塩の最小運動検査陽性、筋肉組織の病理学的検査で見つかった多数の異常なミトコンドリア、異常なミトコンドリア生化学検査、および遺伝子検査で見つかったmtDNAの病原性変異に基づいて行うことができます。テスト中。

食事療法

治療

対症療法と支持療法

第19章 神経筋接合部 そして筋肉の病気 概要 神経筋接合部疾患とは、神経筋接合部間の伝達機能障害によって引き起こされる疾患を指し、主に重症筋無力症や重症筋無力症などがあります。 ランバート・イートン筋無力症候群など筋疾患とは、主に周期性麻痺、多発性筋炎、進行性筋炎などの骨格筋疾患を指します。 筋ジストロフィー、筋強直性ジストロフィー、ミトコンドリアミオパチー。 [骨格筋の解剖生理学] 骨格筋は人間の運動機能を実行する主要な器官であり、人間のエネルギー代謝の主要部分でもあります。人間の骨格筋重量 体重の 30% ～ 40% を占め、血液供給は心拍出量の 12% を占め、酸素消費量は全身の酸素消費量の 18% を占めます。それぞれの筋肉はたくさんの部分から構成されています 各筋束は、縦方向に配置された数百から数千の筋線維で構成されています。筋線維（筋細胞）は円筒形の多核細胞です。 長さ10～15cm、直径7～100cmの形状で、外側は筋鞘で覆われ、筋形質を含んでいます。細胞核は筋鞘の下にあり、楕円形で、その数は数百にも及ぶことがあります。 個人。筋鞘は高密度で均質な薄膜であり、通常の細胞膜の機能に加えて、興奮性伝達の機能も備えています。神 筋肉を介した興奮性伝達の機能は、筋膜の特定の部分、終板、および神経終末の間の神経筋シナプス接続の形成を通じて達成されます。 筋鞘は一定の間隔で内側にくぼみ、筋原線維の間を通る横管を形成します。横管と筋原線維に囲まれた筋肉 マスネットワークは共に膜チューブシステムを構成します。横管は筋鞘の脱分極の衝撃を筋線維の内部に伝え、筋小胞体でカルシウムイオンの放出を引き起こします。 解放され、筋線維が収縮します。筋形質には、直径約 1 μm の筋原線維が多数縦方向に並んでいます。 太い筋フィラメントと細い筋フィラメントで構成されており、太いフィラメントにはミオシンが含まれ、細いフィラメントにはアクチンが含まれています。前者はサルコメアの暗帯に固定されています (A ベルト）の一端は Z ラインに固定され、もう一端は自由でダーク ベルトに向かって伸びています。ブライトゾーン（Iゾーン）は、Zラインの両側の細い筋フィラメントのみが存在する部分です。サルコメア (sar Come re) は 2 本の Z 線の間のセグメント (つまり、明るいバンドの 2 つの半分セグメントと 1 つの暗いバンド) であり、筋収縮の最小単位です。何百もの 各サルコメアは筋原線維で構成されており、筋原線維には数百の明暗の交互の縞模様が含まれているため、横紋筋と呼ばれます。電子顕微鏡で観察すると、暗帯部分の断面が確認できます。 それぞれの太い筋フィラメントは6本の細い筋フィラメントに囲まれており、太い筋フィラメントと細い筋フィラメントは六角形に配置されています。安静状態では、暗い帯の両側にある細い筋フィラメントは間隔をあけて配置されています。 より遠くへ: 筋肉が収縮すると、細い筋フィラメントが暗い帯の中心にある M ラインに近づき、サルコメアが短くなります。 骨格筋は 2 種類の筋線維で構成されています。タイプ I は赤筋線維で、遅筋線維とも呼ばれ、オキシダーゼ活性が比較的低いです。 高、グリコーゲン加水分解酵素活性は低く、脂質含量が高く、エネルギーは主に有酸素代謝によって得られ、姿勢に関係する筋肉に比較的多くの割合が維持されています。 脊柱起立筋などの乾燥した高い筋肉。 II 型筋線維は、I 型筋線維とは対照的に、速筋線維とも呼ばれる白い筋線維です。 グリコーゲン加水分解酵素の活性は低く、グリコーゲンの嫌気性代謝によってエネルギーが得られ、運動に直接関係する筋肉ではその割合が高くなります。 骨格筋は運動神経によって支配されています。運動単位とは、脊髄および脳幹運動神経を含む、運動ニューロンによって制御される範囲を指します。 細胞体、末梢運動神経、神経筋接合部および神経支配筋線維は、運動系の最小単位です。さまざまな筋肉 含まれるモーターユニットの数は異なります。神経筋接合部は、シナプス前膜（筋線維内に突き出ている神経終末）、シナプス後膜（筋鞘）で構成されています。 終板）とシナプス間隙。神経終末はミエリン鞘に囲まれておらず、細い枝に分かれています。末端は棒状に拡大し、「細胞糖化」によって細胞を吸収します。 細胞外液中のコリンはアセチルコリン（ACh）に合成され、シナプス小胞（小胞）に蓄えられます。小胞の直径は約50cmです。 45 nm、各小胞には約 10,000 個の ACh 分子が含まれています。筋鞘の終板であるシナプス後膜には、多くの受容体、アセチルコリン受容体 (ace- チルコリン受容体（A ChR）は、これらのしわの隆起部に10*/μmの密度で分布しています。シナプス間隙は非常に狭く、 50 nm、細胞外液で満たされ、ACh を分解できるアセチルコリンエステラーゼを含む 神経と筋肉の接合部における伝達プロセスは、電気インパルスが神経軸索から神経に伝達される際の電気伝達と化学伝達を組み合わせた複雑なプロセスです。 414

415 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 末端では、電位依存性カルシウムチャネルが開き、カルシウムイオンの流入によりシナプス小胞がシナプス前膜と融合し、小胞内のAChが量子の形で放出されます。 シナプス間隙に入ります。この ACh の放出は全か無かの法則に従い、毎回約 10 個の ACh 分子がシナプス間隙に入ります。で 1/3 ACh 分子はシナプス後膜に拡散し、A ChR と結合することでカチオン チャネルの開口を促進し、細胞膜を横切るカリウム イオンとナトリウム イオンの流れを引き起こします。 透過性の変化、Na の流入、K のオーバーフローにより、筋鞘の脱分極が生じて終板電位が生成され、横管系を通って筋線維の全長に広がります。 そして筋線維の内部に到達し、最終的には筋線維の収縮を引き起こします。 ACh 分子のさらに 1/3 は、A ChR に到達する前にシナプス間隙のコリンエステラーゼによって吸収されます。 加水分解により不活性化されて酢酸とコリンが生成され、これらはシナプス前膜に取り込まれて ACh を再合成します。 ACh分子の残りの1/3が放出され、 シナプス前膜は、次の放出に備えてそれを再取り込みます。筋線維の収縮後、筋小胞体から筋小胞体に放出されたカルシウムは、筋小胞体によってすぐに再吸収されます。 収縮すると、筋形質内のCa濃度が減少し、太い筋フィラメントと細い筋フィラメントがリセットされ、筋肉の弛緩が引き起こされます。同時に筋細胞のNaが流出入し、静止膜が 電位が回復し、筋収縮サイクルが完了します。 【病因】 1. 神経筋接合部病変のメカニズム (1) シナプス前膜の損傷は、ボツリヌス中毒や高マグネシウム血症などの ACh 合成および放出障害を引き起こし、カルシウムイオンが神経に入るのを妨げます。 ACh放出障害の周辺原因：アミノグリコシドおよび癌様筋無力症候群（ニックシンシンとしてのランバート・イートン症候群） d rome）はAChの合成と放出を減らすことができます。 （２）シナプス間隙におけるアセチルコリンエステラーゼの活性と含有量の異常：例えば、有機リン中毒が起こると、アセチルコリンエステラーゼの活性が低下する。 シナプス後膜の過度の脱分極 (3) シナプス後膜 A ChR 病変: たとえば、重症筋無力症は、A ChR アメリカを破壊する体内の A ChR 自己抗体の産生によって引き起こされます。 クラーレは A ChR に結合し、ACh が受容体に結合するのを防ぎます。 2. 筋疾患の発症機序 (1) 筋細胞膜電位の異常：終板電位による周期性麻痺、筋強直性ジストロフィー、先天性筋緊張症など 減少し、筋鞘の脱分極を引き起こします。 （２）エネルギー代謝障害：ミトコンドリア筋症、脂質代謝性筋症、グリコーゲン貯蔵疾患など、いずれも筋肉のエネルギー代謝に影響を与える。 発症。 (3) 筋細胞構造疾患：各種筋ジストロフィー、先天性ミオパチー、内分泌性ミオパチー、炎症性ミオパチー、虚血性ミオパチーなど 病気など 【臨床症状】 1. 筋萎縮 筋線維の数または体積の減少による骨格筋の体積の減少を指します。 2.筋力低下 骨格筋力の低下を指します。神経筋疾患の種類が異なれば、筋力低下の分布も異なります。筋肉の病気と神 経絡筋接合部疾患によって引き起こされる筋無力症は一般に左右対称であり、その関与の程度は特定のグループまたは神経の損傷では説明できないことがよくあります。 3. 運動不耐症とは、疲労に達するまでの運動負荷の低下を指します。短い距離を歩くと疲労が生じますが、休むと回復します。見る 重症筋無力症、ミトコンドリアミオパチー、脂質蓄積性ミオパチーなど。 4. 筋肥大と偽性肥大 筋肥大は、機能的肥大と病的肥大の 2 つのタイプに分類されます。重量挙げ選手および特殊な種類の労働者の体力 労働者の特定の筋肉群は特に発達しており、筋肉量の肥大と筋力の増加が見られます。これは生理的 (機能的) 肥大であり、関連する職業歴が考えられます。 診断の根拠を提供します。病的筋肥大は以下の場合に見られます。 (1) ミオパチー：先天性ミオトニーの患者は、筋肥大を伴う場合がありますが、筋力は低下します。デュシェンヌ型筋ジストロフィーには腸の筋肉がある可能性があります 筋肥大は、脂肪と結合組織の反応性増殖を引き起こす筋線維の破壊によって引き起こされるため、偽肥大と呼ばれます。真の筋肥大 筋肥大症は、小児に発生するまれな病気で、四肢の筋肥大が徐々に進行し、ある程度まで自然に止まります。 (2) 内分泌疾患: 甲状腺機能低下症は粘液水腫を引き起こし、四肢の外観の増大につながる可能性があります。先端巨大症 初期の筋肉脂肪 大きく進行した筋萎縮。 (3) 先天性半身肥大：主に片側の顔面肥大、または顔の片側と体の同じ側の肥大として現れます。 5. 筋肉の痛みと圧痛は、炎症性筋疾患で最もよく見られます。活動性疼痛とは、活動中の筋肉痛を指し、長い行軍の後に見られます。 虚血性前壁ミオパチー症候群、ミトコンドリアミオパチー、脂質沈着ミオパチーなどV 型グリコーゲン貯蔵疾患は、運動後に座席に痛みを引き起こす可能性があります 痛み、痛みを伴う病気と呼ばれる

416 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 6. 筋肉の硬直（ミオトニーa）、 筋膜の興奮性の変化による不随意な筋収縮または機械的刺激を指します。 7. 不随意な筋肉の動きとは、安静時に筋肉が不随意に収縮したりけいれんしたりすることを指します。 (1) 筋束の動き (fa sci culation): 肉眼で認識できるが、手足の動きを引き起こさない、筋束の短時間の不随意収縮。 脊髄の前角または根元の損傷で見られます。 (2) 筋線維細動：肉眼では確認できず、筋電図でのみ表示されます。 3) Myo kym i a; 安静時の筋肉のグループの、ゆっくりとした、連続的な、不規則で変動する顔の動き。 肉眼でも見えます。特発性皮膚炎に見られます。 【診断】 筋疾患および神経筋接合部疾患の正しい診断は、完全かつ正確な臨床データと関連する補助検査に基づいていなければなりません。 機械の組み合わせに基づいて。筋力低下と筋萎縮の発症年齢、進行速度、一時的かどうか、萎縮した筋肉の分布、遺伝学による。 パターン、経過、予後を臨床生化学検査、筋電図検査、筋病理学、遺伝子分析と組み合わせることで、さまざまな筋疾患を診断することができます。 診断と鑑別診断。 【扱う】 1. 原因治療：原因を取り除くか、病因に応じて治療します。たとえば、重症筋無力症の患者では、症状を軽減するために胸腺腫切除が行われます。 抗体産生の減少：グルココルチコイドと免疫抑制剤は、シナプス後膜アセチルコリン受容体に対するアセチルコリン受容体抗体の影響を軽減できます。 治療効果を達成するために破壊します。 2. その他の治療法: オロスチグミンは、コリンエステラーゼによるシナプス間隙のアセチルコリンの加水分解を阻害することにより、重症筋無力症を軽減します。 筋力低下の症状; フェニトインは筋膜電位を安定させることで筋肉の硬直を軽減します: 低カリウム血症性周期性麻痺の患者は、10% 塩化カリウムを経口摂取します。 筋無力症、筋強直性ジストロフィーの白内障は、視力などを回復するために外科的に治療できます。 セクション 1 重症筋無力症 重症筋無力症 (MG) は、神経筋接合部伝達不全によって引き起こされる後天性自己免疫疾患です。 病気。主に、神経筋接合部のシナプス後膜上の A ChR の損傷によって引き起こされます。主な臨床症状は、部分的または全身的な骨格筋の衰弱です。 活動後に症状が悪化し、休息およびコリンエステラーゼ阻害剤 (ChE I) による治療後に症状が軽減されます。 ライト。発生率は(8-20)/100,000、有病率は50/100,000です。私の国の南部では発生率が高くなります。 【原因と病態】 重症筋無力症は、主にシナプス後膜 A ChR への自己抗体媒介損傷に関連する後天性自己免疫疾患です。その根拠 報告によると、 ① 重症筋無力症患者の80～90％、重症筋無力症患者の10～20％の血清からA ChR抗体が検出される 筋特異的チロシンキナーゼ (MuSK) 抗体が血清中に検出され、筋無力症の症状を引き起こす可能性があります。 一時的な改善は血漿交換療法によって達成できます。 ② この病気を患う母親から生まれた新生児も重症筋無力症を患う可能性があります。 血清中には A ChR 抗体があり、子供の症状が改善するにつれてこの抗体の力価は減少します。 ③重症筋無力症患者の血清をマウスに注入 重症筋無力症のような症状や電気生理学的変化が発生する可能性があります。 ④ 電気魚の排出器官から精製したA ChRをウサギに注射すると重篤になる 筋無力症の実験的自己免疫動物モデルでは、血清中に検出された A ChR 抗体がシナプス後膜上の A ChR に結合する可能性があります。 免疫蛍光により、実験動物のシナプス後膜上の A ChR の数が大幅に減少していることが示されました。重症筋無力症患者の 80% は胸腺肥大とリンパ節炎を患っています。 基底濾胞過形成、患者の 10% ～ 20% が胸腺腫を患っています。患者の 70% の臨床症状は、胸腺摘出術後に改善または治癒する可能性があります。他の さらに、重症筋無力症の患者は、甲状腺機能亢進症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、ざ瘡跡などの他の合併症に悩まされることがよくあります。 彼の自己免疫疾患。 重症筋無力症の病因: 重症筋無力症は主に A ChR 抗体によって媒介され、細胞性免疫と補体の関与により、シナプス後膜の A ChR がブロックされます。 損傷が大きいと十分な終板電位が生成できなくなり、シナプス後膜伝達障害や筋力低下が起こります。骨格筋ニコチン依存症 ChR の分子量は 250 kD で、4 つの相同サブユニット α、β、y、および 8 から構成されます。これは五量体 (,, y, 8) 膜貫通糖タンパク質を構成し、α サブユニットは ACh に結合する特定の部位があり、これは A ChR 抗体の結合部位でもあります。 ChR抗体はポリクローナル抗体であり、主に次のもので構成されています。

417 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 IgGに分けると10%がIgMです。直接ブロッキング抗体は、ACh の A ChR への結合を競合的に阻害できますが、間接ブロッキング抗体は A ChR への結合を阻害します。 ACh は A ChR に結合します。細胞性免疫も MG の発症に一定の役割を果たします。MG 患者の末梢血ではヘルパー T 細胞が増加します。 多くの抑制性 T 細胞が減少し、B 細胞の活性が増加し、抗体が過剰に産生されます。 A ChR 抗体の A ChR への結合は、次の方法でも達成できます。 補体の過剰活性化は A ChR の分解と構造変化を引き起こし、その結果シナプス後膜上の A ChR の数が減少します。結局のところ、神経筋接合部は、 伝達機能が障害されると、継続的な神経インパルスが到達すると、筋線維の収縮を引き起こす活動電位が生成されなくなります。 疲労しやすい筋力低下 しかし、重症筋無力症に対する免疫反応の開始は依然として不明である。可能性の 1 つは、神経筋接合部における AChR 免疫です。 もう一つの可能​​性は「分子シミュレーション」仮説です。重症筋無力症患者のほぼすべてが胸腺の異常を有しており、胸腺の異常が増加しているためです。 生の胸腺内の B 細胞は A ChR 抗体を産生でき、T 細胞は A ChR と反応できるため、胸腺が免疫応答を誘導する可能性があると推測されます。 開始位置。正常な胸腺は、自己免疫反応を回避するために免疫寛容を媒介できる成熟した免疫器官です。胸腺には筋肉が含まれています 筋様細胞は横紋筋細胞に似ており、シナプス後膜に A ChR を持っています。いくつかの特定の遺伝的素因では、 個人では、ウイルスまたはその他の非特異的要因による感染により、「筋様細胞」の A ChR 構成に特定の変化が引き起こされ、新しい細胞が形成されます。 抗原と免疫系を刺激して A ChR 抗体を生成します。この抗体は「筋様細胞」上の A ChR と相互作用し、骨格筋とシナプスを形成します。 後部メンブレン上の ChR (交差反応性) 相。 A ChR 抗体は胸腺リンパ系過形成 B 細胞によって産生され、リンパ系循環とともに流出します。 胸腺は体循環を通じて神経筋接合部に到達し、シナプス後膜上の A ChR と反応して抗原抗体反応を引き起こします。 ChR抗体IgGも利用可能です 末梢リンパ器官および骨髄によって生成されます。さらに、家族性重症筋無力症の発見とヒト白血球抗原 (ヒト白血球抗原) との関連性が発見されました。 ko cyte antigen、HL A) は、重症筋無力症の病因が遺伝的要因に関連していることを示唆しています。 【病理】 1. 胸腺：重症筋無力症患者の 80% は胸腺重量の増加、リンパ濾胞の過形成、10% ～ 20% の胚中心の増加を合併しています。 胸腺腫。 2. 神経筋接合部とシナプス間隙が広がり、シナプス後膜のしわが浅くなり数が減少し、免疫電子顕微鏡でシナプス後膜の崩壊が観察されます。 解決策として、A ChR は大幅に減少し、IgG-C 3-A ChR に結合した免疫複合体の沈着が見られます。 3. 筋線維 筋線維自体には大きな変化はなく、場合によっては筋線維の凝固、壊死、腫脹が見られる場合があります。少数の患者には筋線維と少量の血液がみられます 管の周囲にリンパ球の浸潤が見られ、これを「リンパ漏」といいます。慢性疾患では筋萎縮が見られることがある [臨床症状] この病気は、生後数か月の若年者から 70 ～ 80 歳の高齢者まで、あらゆる年齢で発生する可能性があります。発症年齢には 2 つのピークがあり、20 歳から 40 歳の間で女性の方が多く罹患します。 男性の場合、比率は約 3:2 です。この病気は 40 ～ 60 歳の男性に多く見られ、胸腺腫を伴うことがよくあります。少数の患者には家族歴があります。一般的なトリガー 感染症、手術、精神的外傷、全身疾患、極度の疲労、妊娠、別居などが、筋無力性重症クリーゼを引き起こすこともあります。 (1) 臨床的特徴 1. 影響を受けた骨格筋は、筋肉の収縮が続くと重度の衰弱または麻痺を起こします。症状は休息後に軽減されます。の筋力低下 運動すると午後や夕方に重くなり、朝や休むと軽くなるこの変動現象を「朝が軽くて、夜が重い」といいます。 2. 影響を受ける筋肉の分布とパフォーマンス 全身のすべての骨格筋が影響を受ける可能性があり、脳神経が支配する筋肉が最初に影響を受けます。筋力低下がよく起こる 1 つの筋肉グループから始めて、徐々に範囲を拡大してください。最初の症状は、顔の上面の垂れ、斜視、複視など、片側または両側の外眼筋の筋力低下であることがよくあります。 目の動きは著しく制限され、眼球さえも固定されますが、瞳孔括約筋は影響を受けません。顔の筋肉や中咽頭の筋肉が関与すると、表情が鈍くなります。 苦笑：継続的な咀嚼力の低下、水を飲むときに咳き込む、嚥下困難：鼻声、発声障害。胸鎖乳突筋と僧帽筋が関与している場合 症状としては、首が柔らかい、頭を上げるのが難しい、首を回すのが難しい、肩が弱くなるなどがあります。四肢に関係する筋肉は主に近位端が弱く、腕を上げたり、髪をとかしたり、階段を上ったりするとその症状が現れます。 困難、腱反射は通常影響を受けず、正常に感じられます 3. 筋無力性重症危機とは、呼吸筋が障害されると咳嗽の衰弱、さらには呼吸困難を指し、換気補助のために人工呼吸器の使用が必要となり、致命的です。 主な理由。中咽頭筋力低下および呼吸筋力低下のある人は、呼吸器感染症、手術（胸腺摘出術を含む）などの要因により発症しやすくなります。 手術）、精神的ストレス、全身疾患など場合によっては心筋が侵され、突然死を引き起こすこともあります。重症筋無力症患者の約10％が危機を経験する 4. コリンエステラーゼ阻害剤による治療は効果的です。これは重症筋無力症の重要な臨床的特徴です。 5.病気の経過は緩徐または亜急性の発症が特徴で、風邪を引いたり運動をしたりした後に症状が突然悪化することがあります。病気の経過には変動があり、症状が軽減したり、 交互に再発します。進行した病気の患者は、休息しても完全に回復することはできません。ほとんどの症例は数年から数十年続き、薬によって維持されます。いくつかのケースでは、

418 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 自然な安心感。 (2) 臨床分類 1. アダルトタイプ（オッサンタイプ） 眼筋タイプ I (15% ～ 20%): 病変は外眼筋に限定されており、顔の上面の垂れと複視を引き起こします。 IIA 軽度の全身性タイプ (30%): 目、顔、手足の筋肉に影響が出る可能性があり、明らかな喉の筋肉の影響はなく、ほとんど自分で対処できます。 ⅡB 中等度全身型（25%）：明らかに手足の筋肉に影響があり、外眼筋麻痺に加えて咽頭筋力低下も明らかである ろれつが回らない、嚥下困難、飲み水が詰まる、咀嚼力が弱くなるなどの症状がありますが、呼吸筋の関与は明らかではありません。 III 急性重症型 (15%): 急性に発症し、数週間以内に眼球筋、四肢帯筋、駆動体幹筋、呼吸筋が関与することが多く、重度の筋力低下を伴います。 重症例では筋無力症の危機を伴うことがあり、気管切開が必要となり、死亡率が高くなります。 IV 遅発性重症型 (10%): 疾患の経過は 2 年以上続き、IIIA 型および IIB 型から発症することが多く、症状は III 型と同じであり、多くの場合胸腺を合併します。 腫瘍がある場合、予後は不良です。 V 筋萎縮型: 筋萎縮を伴う筋力低下を伴う患者が少数います。 2.私の国の重症筋無力症患者の約 10% は小児型であり、ほとんどの症例は両目と顔の垂れ下がりを伴う外眼筋麻痺に限定されています。 入れ替わりはシーソー状に出現。自然に治る症例は約1/4で、全身の骨格筋を伴う症例は少数です。 (1) 新生児型：MG 妊婦の約 10% が A ChR 抗体 IgG を胎盤を通じて胎児に伝達することができ、出生後子供は低く泣きます。 吸う力が弱くなり、筋緊張が低下し、動きが減少します。寛解は通常、治療後 1 週間から 3 か月以内に起こります。 (2) 先天性筋無力症候群: 持続性の外眼筋麻痺は出生直後に発生し、多くの場合、家族歴が良好ですが、母親はそうではありません。 MGに苦しんでいる 3.若年型、通常 10 歳以降に発症、通常は単純な外眼筋麻痺を伴い、嚥下困難や四肢の衰弱を伴うものもあります 【補助検査】 1. 血液、尿、脳脊髄液の検査は正常で、定期的な筋電図検査も基本的に正常で、神経伝導速度も正常です。 2. 反復神経電気刺激 (RNE S) は一般的に使用され、診断上の価値があります。 検査方法。ネオスチグミンを中止してから 17 時間後に実施する必要があります。そうしないと偽陰性が発生する可能性があります。その方法は、低い周波数（3〜5 Hz）と高い周波数を使用することです。 周波数（10Hz以上）は尺骨神経、正中神経、副神経などの運動神経を繰り返し刺激します。 MG の典型的な変化は、活動電位振幅の 5 番目です。 第一波の波率は、低周波刺激では 10% 以上、高周波刺激では 30% 以上減少します。重症筋無力症患者の90%は頻度が低い 刺激されると陽性となり、病気の重症度に関連します。 3.シングルファイバー筋電図検査 (S FEM G) は、特殊なシングルファイバー針電極を使用して測定されます。 同じ運動単位内の筋線維が活動電位を生成する時間が、神経と筋の接合部の機能を反映するように延長されるかどうかを測定して決定します。 この病気は、次のような間隔が長くなるという形で現れます。 4.A ChR抗体価の検出 重症筋無力症の診断は特有の重要性を持っています。全身性筋重篤症患者の 85% 以上には、 心筋梗塞患者の血清中の A ChR 抗体濃度は顕著に増加しますが、眼筋タイプの患者における A ChR 抗体の増加は明らかではない可能性があり、抗体力価は 高値と低値は臨床症状の重症度と完全に一致するわけではありません 5. 胸腺CTおよびMRI検査により、胸腺過形成および肥大を検出できます。 6. 他の検査では、重症筋無力症患者の 5% が TT の上昇によって現れる甲状腺機能亢進症を患っていることが示されています。一部の患者は抗核抗体を持っており、 甲状腺抗体は陽性です。 【診断】 MG 患者における影響を受けた筋肉の分布は、特定の運動神経の損傷後に生じる筋力低下の範囲と一致しません。臨床的特徴は次のとおりです。 筋肉の疲労と衰弱は活動後に起こりますが、休息またはコリンエステラーゼ阻害剤による治療によって軽減できます。筋肉の衰弱は「朝は軽く、夕方は重くなる」という形で現れます。 変動現象。診断は、薬物検査、筋電図検査、免疫学的検査などの典型的な所見を組み合わせて行うことができます。さらに、胸腺も行う必要があります CTおよびMRI検査は、病歴、症状、徴候およびその他の免疫学的検査に基づいて、胸腺過形成または胸腺腫の有無、およびそれらが組み合わされているかどうかを判断するために実行されます。 その他の自己免疫疾患。 MG の診断には次の検査が役立ちます。 上を向き続けると上顔面が垂れたり、腕を水平に上げ続けると上腕が垂れ下がったりする場合は、休むように指示します。 1.疲労試験（ジョリーテスト） 休養後の回復は良好です。

419 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 2. 抗コリンエステラーゼ薬検査 （1）ネオスチグミン（ネオスチグミン）検査：ネオスチグミン0.5～1mgを筋肉内注射すると、20分後には筋力低下の症状が顕著に軽減されました。 1つはポジティブです。ネオスチグミンのホオズキ様反応（縮瞳、徐脈、漏出、多尿）を抑制するために、アトロピン 0.5 mg を同時に注射できます。 発汗、腹痛、下痢、嘔吐など）。 （2）テンシロン（テンシルオン）試験：テンシルオン10mgを注射用水で1mlに希釈し、2mgを静脈内注射し、20秒間観察し、何もなければ 発汗、唾液増加などの副作用については、再度8mgを投与すると1分以内に陽性症状に改善し、10分後には元の状態に戻りました。 【鑑別診断】 1.ランバート・イートン筋無力症候群は、自己抗体が末梢神経終末によって引き起こされる自己免疫疾患のグループです。 わずかにシナプス前膜のカルシウム チャネルと ACh 小胞放出ゾーン。男性に多く、患者の約 2/3 は癌、特にエンバク細胞型を伴います。 気管支肺がんは、他の自己免疫疾患を伴うこともあります。臨床症状は四肢の近位筋力低下であり、重症筋無力症と区別す​​る必要があります。これ 運動後は疲れを感じますが、短時間の強い収縮では筋力が高まり、持続的な収縮では疲労感が生じ、脳神経が疲労します。 神経支配されている筋肉はほとんど影響を受けません。さらに、患者の約半数は口渇、発汗の減少、便秘、インポテンスなどの自律神経症状を伴います。ネオスチグミン この検査は陽性になる場合がありますが、重症筋無力症ほど感度は高くありません。神経が低周波数で繰り返し刺激された場合、振幅はあまり変化しませんが、高周波数で繰り返し刺激された後は振幅が増加します。 最大 200% 以上: 血清 A ChR 抗体は陰性であり、塩酸による治療により ACh 放出が増加し、症状が改善される可能性があります。これらの特性により、 重症筋無力症とは区別されます。 2. ボツリヌス中毒 ボツリヌス毒素はシナプス前膜に作用し、神経筋接合部の伝達機能を妨げます。 臨床症状は次のとおりです。 対称的な脳神経損傷と骨格筋麻痺。しかし、多くの患者にはボツリヌス症の疫学的な病歴があり、ネオスチグミン検査または塩化エドプロトニウム検査が必要です。 検査陰性 3. 筋ジストロフィー、隠れたサークルで発症、症状の変動なし、徐々に症状が悪化、明らかな筋萎縮、血筋酵素の大幅な増加、ネオシディア 検査が陰性の場合、抗コリンエステラーゼ薬による治療は効果がありません。 4. 球麻痺は、延髄からの脳神経の後群の損傷により喉の筋肉の筋力低下を引き起こしますが、多くの場合、神経局在の他の兆候が見られます。 状態は変動することなく徐々に悪化し、疲労検査とネオスチグミン検査は陰性で、抗コリンエステラーゼ薬による治療は無効でした。 5. 多発性筋炎は、近位四肢の筋力低下を特徴とし、しばしば筋肉の圧痛を伴い、朝夕の変動がなく、症状は徐々に進行します。 発達に伴い、血清筋酵素が大幅に増加しました。ネオスチグミン検査は陰性、抗コリンエステラーゼ薬による治療は無効 【扱う】 1.薬物治療 (1) コリンエステラーゼ阻害剤: コリンエステラーゼを阻害することにより、ACh の加水分解を軽減し、筋無力症の症状を軽減します。成人は毎回経口摂取します スチグミン（ピリドスチグミン臭化物）60～120mg、1日3～4回。食事の30〜40分前に2時間経口摂取する必要があります。 作用のピーク時間は6～8時間で、効果は穏やかで安定しており、副作用も少ないです。塩化カリウムやエフェドリンなどの補助薬剤はコリンエステラーゼを増強する可能性があります 阻害剤の役割。 (2) 副腎グルココルチコイド: 自己免疫反応を阻害し、A ChR 抗体の産生を減少させることができ、さまざまなタイプの MG に適しています。 1) ショック療法: 入院中の重症患者や挿管または人工呼吸器を使用している患者に適しています。メチルプレドニゾロン（メチルプレドニゾロン、 MPL) 1000 mg を 1 日 1 回、3 ～ 5 日間静脈内投与し、その後 1 日量を半分の 500 mg、250 mg、125 mg に減らし、その後経口投与に変更します。 プレドニン（プレディノスin e）を50mg服用し、状態が安定したら徐々に減量していきます。デキサメタゾン 10 ～ 20 mg を 1 日 1 回静脈内投与できます。 7〜10日間連続して使用してください。臨床症状が安定して改善した後、デキサメタゾンを中止し、プレドニゾン 60 ～ 100 mg を 1 日おきに服用しました。症状が基礎的な場合 それが消えた後、少なくとも1年以上の長期維持のために用量を5〜15 mgまで徐々に減らします。状態が変動した場合は、いつでも投与量を調整する必要があります。一度開けることもできます 当初はプレドニンを1日60～80mg内服し、症状の軽減に合わせて徐々に減量していきました。高用量のステロイド療法は初期段階で症状を悪化させる可能性がある 深刻な、または危機的な状況には注意を払う必要があります 2) 少量増量法: プレドニン 20 mg を 1 日おきに毎朝の食事とともに摂取し、その後 1 週間ごとに 10 mg ずつ増量し、60 ～ 80 mg を隔日で毎朝の食事とともに摂取します。 症状が安定して改善した後、数年間、1日おきに5～15mgまで徐々に減量していきます。この方法により、投薬の初期段階での状態の悪化を回避できます ホルモン剤を長期間使用する場合は、胃潰瘍からの出血、血糖値の上昇、クッシング症候群、大腿骨頭壊死、骨などのホルモンの副作用に注意する必要があります。 品質のばらつき等 (3) 免疫抑制剤: 副腎グルココルチコイドの効果が不十分または不耐症の人、または高血圧、糖尿病、潰瘍のある人に適しています。

420 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 副腎皮質ステロイドを服用できないほどの病気の人。末梢血白血球減少症、血小板減少症、脱毛症、消化管などの副作用に注意が必要です。 反応、出血性膀胱炎、肝機能障害、腎機能障害など。 1) シクロホスファミド: 成人は 50 mg を 1 日 2 ～ 3 回経口摂取するか、200 mg を週 2 ～ 3 回静脈内摂取します。小児に経口投与される 3、 5mg/(kg・d)。 2) リズイピアオイン: ステロイドホルモンによる治療が不十分な患者には、1 回あたり 50 ～ 100 mg を 1 日 1 ～ 2 回経口摂取します。 3) シクロスポリン A (eA のシクロス ポール) は、細胞性免疫と体液性免疫の両方に阻害効果があり、A ChR 抗体の産生を減少させます。オーラル 6 mg/(kg・d)、治療期間は 12 か月です。副作用としては、糸球体の虚血や壊死、吐き気などが挙げられます。 (4) 使用が禁止され注意が必要な薬剤：アミノグリコシド系抗生物質、ネオマイシン、ポリミキシン、パロモマイシンなどは神経筋接合部を悪化させる可能性があります。 伝達障害、キニーネやキニジンなどの薬物は、モルヒネ、ジアゼパム、フェノバルビタール、フェニトイン、プチャロールなどの筋肉膜の興奮性を低下させる可能性があります。 これらの薬物も禁止するか、慎重に使用する必要があります。 2. 胸腺の治療 (1) 胸腺摘出術: 患者の自己免疫反応の開始抗原を除去し、自己免疫反応に関与する T 細胞と B 細胞の数を減らすことができます。 そしてサイトカイン。胸腺肥大でA ChR抗体価が高い患者に適しています：各種胸腺腫を伴う重症筋無力症の患者：若い女性 全身性MG患者；抗コリンエステラーゼ薬治療に対する反応が不十分な患者。約70％の患者さんの症状が手術後に軽減または治癒します。 (2) 胸腺放射線療法：胸腺摘出術が適さない方には、胸腺深部Co放射線療法を行うことができます。 3. 正常ヒト血漿または患者の血漿を置換する血漿代替品を使用する血漿交換は、A ChR 抗体を除去し、MG 患者の血漿を補充することができます。 体と免疫の複合体。 1回の交換量は約2000ml、週1～3回、連続3～8回使用します。効果の発現は早いが、効果持続時間は短い 効果の持続期間は 1 週間～2 か月で、抗体レベルが上昇すると症状が再発し、重度の副作用が現れます。これは、重症筋無力症や難治性筋無力症にのみ適しています。 4. 免疫グロブリンの大量静脈注射は、外因性 IgG が A ChR 抗体の A ChR への結合を妨げる可能性があります。 ChR は抗体によってブロックされません。状態を緩和するための補助治療として、IgG 0.4 g/(kg・d) の静脈内注入、一連の治療として 5 日間 5. 危機の治療 危機とは、特定の要因により突然重度の呼吸困難を発症し、場合によっては生命を脅かす可能性がある MG 患者を指します。しなければならない 緊急救助。危機には 3 つのタイプがあります。 (1) 筋無力症クリーゼ (my as the nic crime): 最も一般的な危機であり、病気自体の進行によって引き起こされ、主に抗コリンエステラーゼ薬が原因です。 量が足りません。テンシロンまたはネオスチグミンの注射後に症状が軽減される場合、診断が可能です。 (2) コリン作動性クリーゼ（コリン作動性クリーゼ）：非常にまれです。抗コリンエステラーゼ薬の過剰摂取により患者の筋力低下が悪化 そして、筋束やホオズキ様反応など、コリンエステラーゼ阻害剤の明らかな副作用があります。 Tengxilong 2 mg は、次のように静脈内注射できます。 症状が悪化した場合は、抗コリンエステラーゼ薬の使用を直ちに中止し、薬を中止した後に投与量を再調整する必要があります。 (3) 脆性危機：抗コリンエステラーゼ薬に対する不感受性による重度の呼吸困難、騰喜龍検査 反応がない場合、気管挿管または気管切開を行った患者は、運動をするまで高用量のステロイドホルモンで治療することができます。 終板機能の回復後に抗コリンエステラーゼ薬の投与量を再調整する 重症筋無力症の患者にとって危機は最も危険な状態であり、死亡率は 15.4% ～ 50% です。治療が進むにつれて、死亡率は大幅に低下しました。 どのような危機的状況であっても、早期に治療しても状態が改善しない場合には、気道が閉塞していないことを確認することに注意を払い、直ちに気管挿管または気管切開を行う必要があります。 呼吸を補助するために人工呼吸器を使用し、気管内の分泌物を減らすために抗コリンエステラーゼ薬の服用を中止し、効果的で十分な神経毒性のある薬を選択します。 筋肉結合部を遮断しない抗生物質で肺感染症を積極的に制御し、コルチコステロイドや高用量の静脈内投与を行います。 ガンマグロブリン; 必要に応じて血漿交換。 【予後】 重症筋無力症患者の予後は一般に良好ですが、発症による死亡率は高いです 周期的麻痺セクション 2 周期性麻痺は、骨格筋の反復性弛緩性麻痺を特徴とする筋障害のグループであり、カリウム代謝に関連しています。 例外的に関連しています。筋無力症は数時間から数週間続くことがあり、発作の間隔はまったく正常であり、発作時の血清カリウム濃度に応じて低値と低値に分けられます。 カリウム型、高カリウム血症型、正常カリウム型の 3 つのカテゴリーがあります。臨床的には低カリウム血症型の方が一般的です。甲状腺機能亢進症、アルドステロン症高進症、腎不全などが原因で起こります。

第19章 421 神経筋接合部と筋肉の疾患 代謝性疾患による低カリウム血症によって引き起こされる麻痺を二次性周期性麻痺といいます。 1. 低カリウム血症による周期性麻痺 低カリウム血症性周期性麻痺 (低カリウム血症性周期性麻痺) は常染色体優性遺伝病であり、私の国ではより一般的です。プロ 臨床症状には、一時的な筋力低下と血清カリウムの減少が含まれますが、これらはカリウムの補給によりすぐに軽減されます。これは最も一般的なタイプの周期的な麻痺と痰です。 【原因と発症】 低カリウム血症性周期性麻痺は常染色体優性疾患であり、その原因遺伝子は主に第 1 染色体の長腕（1 q 31. 32)、この遺伝子は筋細胞のジヒドロピリジン感受性 L 型カルシウム チャネル タンパク質をコードしており、ジヒドロピリジン複合体です。 結合受容体の一部は横管系に位置し、筋小胞体からのカルシウムイオンの放出を調節することによって筋肉の興奮と収縮の連動に影響を与えます。筋肉 ストレスは、インスリンやアドレナリンなどの注射など、細胞内へのカリウムイオンの移動を促進する要因の後の休息中に発生する可能性が最も高くなります。 グルコースまたは大量のグルコースも誘発する可能性があります 病因はまだ不明ですが、骨格筋細胞膜の内外のカリウムイオン濃度の変動が関係している可能性があります。通常の状況では、カリウムイオンは 濃度は筋鞘の内側で高く、筋鞘の外側で低くなります。両方が正常な比率を維持すると、筋鞘は正常な静止電位を維持し、ACh を提供できます。 脱分極により正常な応答が生成されます。この疾患を持つ患者の筋細胞膜は、軽度の脱分極状態にあることが多く、電位がわずかに変化する程度で比較的不安定です。 膜を通過してナトリウムイオンを生成する経路が遮断され、電気活動の伝播に対する障壁が生じます。病気の発作中、影響を受けた筋肉はあらゆる電気刺激に対して抵抗力を失います。 反応しない、麻痺している 【病理】 主な病理学的変化は、筋筋小胞体の空胞化です。空胞には、筋肉内に存在する透明な液体と、単一または複数のグリコーゲン粒子が含まれています。 線維の中心は筋線維全体を占めており、筋細管の蓄積が見られます。電子顕微鏡下では、液胞が筋小胞体の末端槽と横管系で構成されているのがわかります。 拡張のせいで。回復は発作と発作の間に起こる可能性がありますが、完全には回復しないため、筋線維間にさまざまな数の小さな空胞が依然として見られることがあります。 [臨床症状] 1. どの年齢でも発生する可能性があり、20 ～ 40 歳の男性に多く見られます。年齢が上がるにつれて発作の回数は減少します。一般的な誘因には疲労が含まれます。 充実した食事、冷たいもの、ワイン、精神的な刺激など。 2. 発症前には、手足の痛み、感覚異常、口渇、多汗、乏尿、顔面紅潮、眠気、吐き気等が現れることがあります。夜は重い食事の後は必ず寝る あるいは、朝起きると、さまざまな程度の左右対称の脱力感や四肢の筋肉の完全な麻痺が見られ、下肢が上肢よりも重く、近位端が遠位端よりも重くなることがあります。 下肢から徐々に上肢に影響を及ぼします。麻痺した手足の筋緊張は低下し、腱反射は弱くなるか消失します。手足に痛みやピリピリとした感覚を伴うこともあります。脳神経枝 通常、支持筋は影響を受けず、膀胱直腸括約筋の機能が影響を受けることはほとんどありません。少数の重症例では、呼吸筋麻痺、尿や便の貯留、 頻脈や徐脈、不整脈、血圧低下などの症状は、生命を脅かす場合もあります。 3. 発作は通常、数時間または数日かけて徐々に回復しますが、発作の頻度はさまざまで、通常は数週間または数か月に 1 回、個々のケースでは数週間または数か月に 1 回発生します。 発作は平均して毎日発生しますが、数年に一度、あるいは一生に一度しか発生しない場合もあります。攻撃の間はすべて正常でした。甲状腺機能亢進症の患者 手術の頻度は高く、各手術の所要時間は短く、通常は数時間から 1 日以内です。甲状腺機能亢進症が制御されると、発作の頻度は減少します。 【補助検査】 1. 血清カリウムは、発作期には 3.5 mmol/L 未満であることが多く、間欠期には正常です。 2. 心電図は典型的な低カリウム血症の変化を示し、U 波が現れ、T 波が平坦または反転し、P-R 間隔と Q-T 間隔が延長し、ST セグメントが低下します。 低下、QRS コンプレックスの拡大。 3.筋電図検査では、運動電位の持続時間が短く、振幅が小さいことが示されています。完全な麻痺では、運動部の電位が消失し、電気刺激に対する反応がありません。膜静止電気 通常より少し低いです。 【診断 常染色体優性遺伝、または散発性の突然の弛緩性の四肢、主に近位の麻痺に基づき、脳神経支配、筋肉損傷、意識喪失を伴わないもの 数時間から 1 日以内にピークに達する障害と感覚障害。検査と合わせて、血中カリウムが減少し、心電図で低カリウムの変化が見られたことが判明し、筋肉はカリウムの補給によって治療されました。 すぐに解決できないなどの診断は難しくありません。 【鑑別診断】 1. 高カリウム血症による周期性麻痺と痰 この病気は通常 10 歳までに発生し、日中に運動をした後に発作の頻度が高くなります。筋無力症の症状が続く

422 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 持続期間は短く、発作中に血中カリウムが増加し、心電図で高カリウム血症の変化が示されますが、自然に軽減することも、血中カリウムを下げる治療で改善することもできます。 2. 正常カリウム症の周期性麻痺と痰は 10 歳未満で発症することはまれで、筋無力症は夜間に長く続きます。 ストレートなパフォーマンス。血清カリウム値は正常で、カリウムを補給すると症状が悪化しますが、ナトリウムを摂取すると症状が軽減します。 3. 重症筋無力症は亜急性に発症し、脳神経の支配下にある手足や筋肉に影響を及ぼします。症状は変動し、朝は軽く、夕方には重くなり、病的な疲労感を伴います。 労働。疲労試験とネオスチグミン試験は陽性でした。血清カリウムは正常で、反復神経電気刺激の振幅は減少し、抗アセチルコリン受容体抗体は陽性でした。 性別が特定できる。 4．ギラン・バレー症候群は、四肢の弛緩性麻痺であり、近位端に比べて遠位端が重くなり、末梢感覚障害や脳神経障害が起こる場合があります。 損傷、脳脊髄液タンパク質と細胞の分離現象、筋電図による神経原性損傷、低カリウム血症性周期性麻痺と区別できる 5.続発性低カリウム血症 散発性の場合は、甲状腺機能亢進症や原発性アルドステロン症など、繰り返し低カリウム血症を引き起こす可能性のある疾患と区別する必要があります。 腎尿細管アシドーシス、カリウム喪失性腎炎、下痢、薬剤性低カリウム血症麻痺（サイアザイド系利尿薬、コルチコステロイド等）などしかし、上記の病気は、 原疾患の特定に使用できるその他の特別な症状があります。 【扱う】 発作時は10%塩化カリウムまたは10%クエン酸カリウムを40～50mlを1回に服用し、その後24時間以内に1日合計10gを数回に分けて経口摂取します。また 塩化カリウム溶液を静脈内投与して、低カリウム血症を補正することができます。発作が頻繁に起こる人には、発作の合間にカリウム塩 1 g を 1 日 3 回経口摂取できます: スピロノラクトン 発作を防ぐために、1日2回200mgを摂取します。同時に、過労、寒さ、精神的刺激などのさまざまな誘因を避け、減塩食を心がけ、食物の摂取を控えてください。 人が多すぎる、炭水化物が多いなど。重度の患者は、呼吸筋麻痺が発生したときに呼吸を補助する必要があり、重度の不整脈がある患者は積極的に矯正する必要があります。 【予後】 予後は良好で、年齢とともに発作回数は減少する傾向があります。 2. 高カリウム血症による周期性麻痺 高カリウム血性周期性麻痺（高ケールマイク周期性麻痺）は、強直性周期性麻痺としても知られ、まれです。 1951年 タイラーは、それが常染色体優性遺伝することを最初に報告した。 【原因と発症】 高カリウム血症性周期性麻痺の原因遺伝子は、骨格筋依存性ナトリウムチャネルタンパク質をコードする染色体 17 (17 g 13) の長腕に位置しています。 ホワイトのαサブユニット遺伝子の点突然変異によりアミノ酸が変化し、筋肉細胞膜のナトリウムイオンチャネルの機能異常や、筋肉細胞膜のナトリウム透過性に異常が生じます。 筋肉細胞におけるカリウムまたはナトリウム変換能力の増加、ナトリウム流入の増加、カリウムイオンの細胞内から細胞外への移動、および膜の正常な再分極の失敗 脱分極が継続すると、筋細胞膜の正常な興奮性が消失し、筋力低下が生じます。 【病理】 筋生検では低カリウム血症型と同じ変化が見られる [臨床症状] 筋無力症発作は通常 10 歳未満で始まり、主に男性に起こります。筋肉の飢餓、寒さ、激しい運動、カリウム塩の摂取によって引き起こされます。下肢からの筋力低下 末端から始まり、上肢、さらには首の筋肉にも影響を及ぼします。場合によっては、脳神経や呼吸筋の支配下にある筋肉にも影響が及びます。麻痺の程度は一般に軽度ですが、多くの場合、麻痺を伴います。 筋肉痛症候群というのがあります。一部の患者は、手の筋肉と舌の筋肉の緊張を伴い、手足を冷水に入れると筋肉が硬直する傾向があり、これは筋電図で確認できます。 強壮の可能性。発作中、血清カリウムおよび尿中カリウムレベルが増加し、血清カルシウムが減少し、心電図の T 波が高く鋭い状態になります。各攻撃の継続時間は短く、およそ 数分から1時間。攻撃の頻度は、1 日に数回から年に数回まであります。ほとんどの場合は30歳前後で改善し、徐々に発作が起こらなくなる傾向があります。 【補助検査】 発作時の血清カリウム値は正常範囲より大幅に高かった。血清クレアチンキナーゼ（Creat in ek in as e、CK）も上昇する可能性があります。心電図が示した 高カリウム血症の変化。筋電図検査では線維電位と強直性放電が示されました。筋無力発作のピークでは、筋電図は電気的に静かであり、電気刺激は発生しませんでした。 活動電位が現れる。神経伝導速度は正常です。 【診断】 常染色体優性遺伝、小児期の筋緊張を伴う発作性衰弱、感覚障害および異常な高次神経活動のない家族歴、および血液に基づく。 カリウムの上昇により診断が可能です。臨床症状が典型的でない場合には、導入試験が可能です。 ①カリウム負荷試験：経口塩化カリウム 3 ～ 8 g。 筋力低下は 30 ～ 90 分以内に発生し、数分から 1 時間以内にピークに達し、20 分から 1 日持続するため、診断に役立ちます。 ② 冷水導入

423 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 テスト: 前腕を摂氏 11 ～ 13 度の水に浸します。20 ～ 30 分で筋力低下が誘発された場合は、冷水に浸すのを 10 分間中止し、その後回復します。 診断。 【鑑別診断】 低カリウム性周期性麻痺、正常カリウム性周期性麻痺、先天性パラミオトニア、および二次性充血との区別に注意を払う必要があります。 腎不全、副腎皮質機能の低下、アルドステロン欠乏症、薬剤性高カリウム血症などのカリウム麻痺疾患の特定。 【扱う】 発症が短く、症状が軽い患者には通常、特別な治療は必要ありません。症状が重度の場合は、10% グルコン酸カルシウム 10 ～ 20 ml を静脈内注射できます。 または、血中カリウムを下げるために、500 mlの10%グルコースと10～20 Uのインスリンを静脈内注入します。発作を防ぐために、高炭水化物の食事を与えることができます。 過度の運動や寒さの刺激を避け、カリウムの排出を助けるヒドロクロロチアジドなどの利尿薬を服用してください。 3. 正常カリウム型の周期性痰麻痺 正常ケールマイク周期性麻痺は、ナトリウム反応性正常ケールマイク周期性麻痺とも呼ばれます。 常染色体優性遺伝、比較的まれです。病理学的変化は低カリウム血症性周期性麻痺の変化と類似しています。発症は通常10歳未満で、多くは夜間または夜間に起こります。 朝起きると、手足や筋肉の一部が麻痺し、痰が出たり、発音が不明瞭になったり、呼吸困難になったりすることもあります。攻撃は 10 日以上続くこともあります。運動後 休息、風邪、ナトリウム摂取量の制限、またはカリウム塩の補給はすべてこの症状を誘発する可能性があり、ナトリウムを補給すると症状は改善します。血清カリウム値は正常でした。主にギラン・バレーと 症候性、高カリウム血症、および低カリウム血症の周期性麻痺の特定。治療法としては、①大量の生理食塩水を静脈内に点滴する、②10％グルコン酸を投与する、などがあります。 カルシウム 10ml を 1 日 2 回静脈内注射、またはカルシウム錠剤 1 日あたり 0.6 ～ 1.2 g を 1 ～ 2 回に分けて経口摂取します。 ③ 必要に応じて、1 日あたり 10 ～ 15 g の塩分を摂取します。 塩化ナトリウムの静脈内注入; ④ アセタゾラミド 0.25 g、1 日 2 回。発作を防ぐために、フルドロコルチゾンとアセタゾラミドを断続的に投与することができます。 過労や筋肉の過剰な活動を防ぐために、肉、バナナ、ほうれん草、ジャガイモなどのカリウムを多く含む食品の摂取を避け、寒さや暑さの影響に注意してください。 セクション 3、多発性筋炎と皮膚筋炎 多発性筋炎 (poly my os it is、PM) および皮膚筋炎 (der mato my os it is、DM) は、さまざまな原因によって引き起こされる一群のびまん性骨格疾患です。 筋炎症性疾患は、細胞性および体液性免疫の異常に関連しています。主な病理学的特徴は、骨格筋の変性、壊死、リンパ球浸潤です。 走る、臨床的には、急性または亜急性の発症、圧痛を伴う主に近位肢の対称的な筋力低下、血清筋酵素の増加、および赤血球沈降速度の増加として現れます。 反応は速く、筋電図では筋原性損傷が示されており、糖質コルチコイドによる治療が効果的です。 PM 病変は骨格筋に限定されますが、DM には両方が含まれます。 骨格筋と皮膚 【原因と発症】 PM および DM の発生は、ウイルス感染に関連している可能性があります。ほとんどの患者は、発症前にインフルエンザ ウイルス A および B HIV ECHO およびコクサッキー病を患っています。 ウイルス感染歴。遺伝的要因も PM および DM への感受性を高める可能性があります。PM 患者の約半数は HL A-DR 3 に関連していますが、HL A は HL A に関連しています。 DR 52 はほぼすべての PM 患者に見られ、多発性筋炎の家族も報告されており、遺伝的要因が病因に関与していることが示されています。 病因は免疫調節不全に関連しています。 Jo-1 抗体、SRP 抗体、Mi-2 は、一部の PM および DM 患者の血清から検出できます。 抗体、抗核抗体およびその他の抗体、筋肉病理が発見された筋肉組織への活性化リンパ球浸潤、末梢血リンパ球は筋肉に悪影響を及ぼします 抗原に対して感受性があり、培養筋細胞に対して明らかな細胞傷害作用があり、これらすべてがこの疾患が自己免疫疾患であることを示しています。首相のメッセージ この疾患は主に細胞毒性によって媒介される免疫応答に関連していますが、T リンパ球は筋線維の破壊を直接引き起こす可能性がありますが、細胞間接着分子は細胞毒性を介して引き起こされます。 インターロイキン-1αは炎症細胞の浸潤と密接に関係しています。 DM の発症は主に体液性免疫の異常と筋肉組織の微小血液循環に関連しています。 管は直接影響を受け、IgM、IgG、および C 3、C 5 b-9 膜攻撃複合体の形成が管上で見られます。 DMは補体媒介微生物である可能性があると推測されています 血管疾患、筋線維の損傷は二次的な変化です。 PM および DM を直接誘発する可能性のある自己免疫異常因子は現時点では不明であると推測されています。 特定の病原体に感染すると、筋線維または内皮細胞の抗原性が変化し、それによって免疫反応が引き起こされるか、ウイルス感染に対する体の反応が始まります。 筋細胞内の特定のタンパク質ペプチドと構造的に類似した特定のウイルスペプチドに対する免疫応答は、交差免疫によって開始されます。 自分自身の筋肉細胞を攻撃する自己免疫反応 【病理】 主に骨格筋の炎症性変化、筋線維の変性、壊死、萎縮、再生および炎症性細胞の浸潤が起こります。

424 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 PM 内の炎症細胞は主に局所的に分布または散在しています (図 19-1)。 CD 8*T リンパ球、単球、および少量の B リンパ球です。 細胞、主に筋内膜に分布しているが、筋周膜や血管周囲にも分布している 周囲では、活性化した炎症細胞が非壊死性筋線維に侵入しているのが見られます。 高齢の患者では、筋周膜および筋内膜の結合組織過形成が見られる場合があります。 DM に特有の筋肉の病理学的変化は、筋膜周囲筋線維萎縮、顕微鏡的です。 主に血管病変と炎症細胞浸潤。 CD 4*T リンパ球と B 細胞が主に筋肉に蓄積する場合 筋周膜と血管の周囲では壁の肥厚と筋周膜の血管の肥厚が見られます。 内腔狭窄と血栓症。 IgG、IgM、C 3 は血管壁に見られます などの堆積。電子顕微鏡下でリンパ球が人間の筋線維の筋鞘に浸潤する 以下では、筋フィラメントが破壊され、液胞様変性が発生し、Z ラインが消失し、筋細胞が再生します。 図 19-1 多発性筋炎の筋肉病理 (HE、×400) 筋内膜における炎症性細胞の浸潤。炎症性細胞の浸潤は示されるが、壊死は示されない 内皮細胞や毛細血管の基底膜が肥厚して現れます。 筋繊維 微小管の封入、内腔の狭窄、さらには閉塞。 [臨床症状] 急性または亜急性の発症で、発症年齢は限定されませんが、小児および成人に多く、男性よりも女性に多く、数週間または数日かけて症状が徐々に悪化します。 月はピークを迎えます。発病前に微熱や風邪の既往がある場合があります。発生率は(2~5)/100,000程度 1. 筋力低下の最初の症状は、通常、四肢の近位部の筋力低下であり、多くの場合、骨盤帯の筋肉から始まり、徐々に肩帯の筋肉に影響を及ぼし、階段を上るときに現れます。 立ち上がったりしゃがんだりするのが困難、腕を高く上げることができない、髪をとかすのが困難など; 頸部の筋肉が弱くなると、首を立てることが困難になります: 喉の筋肉の弱さは、調音と嚥下の困難として現れます: 呼気 吸引筋が関与すると、胸の圧迫感や息切れが生じます。関節痛や筋肉痛を伴うことが多いです。外眼筋は通常影響を受けません。筋無力症は何年も続くことがあります。身体検査も可能です 四肢の近位筋の脱力感と圧痛が見られ、後期には筋萎縮と関節の収縮が見られます。 2. 皮膚損傷 皮膚損傷は、筋力低下の前に、または筋力低下と同時に現れることがよくあります。 力の後に発生します。典型的な発疹には、まぶたの周囲および上下の浮腫性ラベンダー斑点、および四肢の関節の浮腫を指すゴットロン徴候が含まれます。 腫れ紅斑、その他の皮膚病変としては、光過敏性発疹、顔面の蝶形紅斑などが挙げられます。 3. 胃腸障害のその他の症状には、吐き気、嘔吐、癌性腹痛などがあります。心臓病変はめまい、不整脈、心不全を引き起こす 腎臓が関与すると、タンパク尿と赤血球が生じます。少数の症例では、関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの他の自己免疫疾患を合併します。 びらん、進行性全身性硬化症など。乳腫瘍、肺がん、卵巣がん、胃がんなどの悪性腫瘍を伴う場合もあります。 【補助検査】 1. 血液生化学検査 急性期では、末梢血白血球が増加し、赤血球沈降速度が増加し、C反応性タンパク質が増加します。血清 CK が大幅に増加し、 通常の10倍以上。筋炎特異的抗体（マイオス特異的抗体、MSA）Jo-1、PL-7などが増加します。患者の1/3 リウマチ因子と抗核抗体が陽性であり、免疫グロブリンと抗ミオシン抗体が上昇していました。 2. 尿検査では、筋炎の活動期の指標となる 24 時間尿中クレアチンの増加が示されます。一部の患者はミオグロビン尿症を患っている可能性があります 自発的な線維電位、前方鋭波、および多相性波が増加し、筋原性損傷の兆候が示されていることがわかります。神経伝導速度は正常です。 3. 筋電図検査 4. 筋生検 筋生検については、上記の病理を参照してください。 5. 心電図 患者の 52% ～ 75% に ECG 異常、QT 延長、および部分的な低下が見られます。 【診断】 臨床的特徴によると、症状は次のとおりです。 ① 急性または亜急性の近位肢および骨盤帯の筋力低下、圧痛、腱反射の弱体化または消失。 ② 血清 CK が有意に増加した: ③ 筋電図検査により筋原性損傷が示された; ④ 生検により、典型的な皮膚病変を伴う典型的な筋炎の病理学的症状が示された。 最初の 4 つの基準を満たすものは PM と診断され、最初の 4 つの基準のうち 3 つ以上と 5 番目の基準を満たすものは DM と診断されます。免疫抑制療法 診断を効果的にサポートします。 40歳以上の患者では悪性腫瘍を除外する必要があります。 [鑑別診断] 筋肉の炎症性損傷や嚥下障害があるため、多発性筋炎と区別する必要があります。ただし、封入体筋炎における筋無力症は症状を呈します。 1. 封入体筋炎 手首や指の屈曲力の低下、下垂足など、非対称な遠位筋群の関与が一般的ですが、筋肉痛や筋肉の圧痛は非常にまれです。血清CKは正常です

425 第19章 または、軽度に上昇した筋肉の病理では好酸球性封入体が明らかになり、ホルモン療法は無効であり、多発性筋炎と区別できます。 2. 四肢帯型筋ジストロフィーは、近位四肢、骨盤、肩の腫れと収縮、および筋肉酵素の増加に起因するため、多発性筋ジストロフィーの治療が必要です。 炎症の特定。しかし、四肢帯型筋ジストロフィーには家族歴があり、筋肉痛はなく、筋線維の変性と劣化として症状が現れます。 明らかな炎症細胞浸潤を伴わない、主に死んだ、縮小した脂肪組織の置換であり、識別に使用できます。 3. 重症筋無力症、多発性筋炎の末期寝たきり、構音障害や嚥下障害は本疾患と区別する必要がある。前者の条件によれば、 明らかな変動、抗コリンエステラーゼ薬による治療に対する非感受性、血清酵素活性の上昇により、重症筋無力症の可能性は否定されます。 【扱う】 急性期の患者は、筋肉の機能を維持し、肺炎などの合併症を避けるために、ベッド上で安静にし、適切な理学療法を受ける必要があります。 1. 副腎グルココルチコイドは多発性筋炎に最適な薬剤です。一般的に使用される方法は次のとおりです: プレドニゾン 1~1.5 mg/(kg・d)、最大 用量は100mg/日です。一般に、臨床症状は 4 ～ 6 週間後に改善し、CK は正常値近くまで低下します。通常は 2 週間ごとに 5 mg ずつ、徐々に用量を減らしていきます。 30mg/日に達すると、4～8週間ごとに2.5～5mgずつ減量され、最終的に維持量10～20mg/日となり、1～2年間維持されます。ホルモンの量には特に注意が必要です 用量が不十分な場合、筋炎の症状を制御するのは難しく、用量を急激に減らしすぎると症状が変動する可能性があります。高用量のメチルプレドニゾロン 1000 mg の静脈内投与は、急性または重症の患者に対する第一選択です。 1日1回滴下し、3〜5日間使用し、その後徐々に用量を減らしてください。長期にわたる副腎グルココルチコイド療法では、副作用を予防し、低糖、低グルココルチコイドを提供する必要があります。 塩分と高たんぱく質の食事をとり、胃粘膜を保護するために制酸剤を使用し、カリウムやビタミンDの補給に注意し、結核患者に対して適切な治療を行います。 2. ホルモン治療が不十分な場合は、免疫抑制剤が追加されます。メトトレキサートが第一選択で、次に硫酸塩、シクロホスファミド、シクロスポリンが続きます。 A. 投薬中は白血球減少症に注意し、定期的に肝機能検査、腎機能検査を行ってください。 3. 免疫グロブリンは、急性期に他の治療法と組み合わせて使用​​すると、より良い結果が得られます。免疫グロブリン 1 g/(kg・d)、2 日間連続静脈内注入。 または、0.4 g/(kg・d) を毎月 5 日間連続で静脈内注入し、4 か月間治療します。副作用には吐き気、嘔吐、めまいなどがありますが、自然に軽減できます。 4. 支持療法：高タンパク質、高ビタミンの食事、適切な運動および理学療法を提供することで、関節の収縮を防ぐ必要があります。 そして筋萎縮を廃します。 【予後】 子供の予後はより良好です。多発性筋炎患者の半数は基本的に回復できます。腫瘍のある高齢患者、特に肺に明らかな腫瘍がある患者 心臓や胃腸に病変がある患者は予後が悪い セクション 4 進行性筋ジストロフィー 進行性筋ジストロフィー (PMD) は、臨床的特徴を持つ遺伝性筋変性疾患のグループです。 症状には、感覚障害を伴わない、ゆっくりと進行する対称的な筋力低下と収縮が含まれます。遺伝形式は主に常染色体優性遺伝と劣性遺伝です。 性別およびX連鎖性劣性遺伝。電気生理学的症状は主に筋原性損傷と正常な神経伝導速度です。組織学的特徴は主に進行性です 永久的な筋線維の壊死、再生、脂肪および線維性結合組織の過形成があり、筋肉内に異常な代謝産物が蓄積することはありません。治療は主に対症療法です 治療法、現時点では有効な治療法はありません 遺伝様式、発症年齢、萎縮した筋肉の分布、進行速度、予後によっては、進行性筋ジストロフィーは少なくとも 9 つのタイプに分類される: 偽性肥大症、デュシェンヌ型筋ジストロフィーを含む筋ジストロフィー デュシェンヌ型筋ジストロフィー（D MD）およびベッカー型筋ジストロフィー（ベッカー型筋ジストロフィー、 B MD）、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（顔面頭蓋上腕型筋ジストロフィー、FSH D）、四肢帯型筋ジストロフィー (四肢帯型筋ジストロフィー LG MD) Emery-Drei fuss 筋ジストロフィー (Emery-Drei fuss 筋ジストロフィー tro- ph y、EDM D）先天性筋ジストロフィー（CM D）、眼咽頭筋ジストロフィー（o cul o 咽頭型筋ジストロフィー（OP MD）および遠位型筋ジストロフィー ジストロフィー（遠位型筋ジストロフィー）。これらのタイプの中で最も一般的なのは D MD で、次に B MD、FSH D、LG MD が続きます。 【原因と発症】 さまざまなタイプの進行性筋ジストロフィーは、遺伝子の位置、変異の種類、遺伝パターンが異なり、発症メカニズムも異なります。 サンプル。実際、それぞれのタイプは独立した遺伝病です。たとえば、デュシェンヌ型筋ジストロフィー (D MD および B MD) の遺伝子は、次の場所にあります。 染色体 Xp 21 は、×連鎖劣性遺伝に属します。この遺伝子の全長は約2300kbで、これまでに発見されたヒトの遺伝子としては最大のcDNA長です。

426 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 14 kb、79 エクソンを含み、3685 アミノ酸をコードし、427 kD の細胞骨格タンパク質ジストロフィン (ジス トロフィン) を構成します。 このタンパク質は主に骨格筋および心筋細胞膜の原形質膜表面に存在し、細胞の足場を形成し、抗牽引作用を持ち、収縮活動中に筋細胞膜が収縮するのを防ぎます。 ティア機能。細胞骨格の主成分であるジストロフィンは、筋線維膜上のさまざまな糖タンパク質に結合して抗ジストロフィンを形成します。 ジストロフ関連タンパク質複合体（DAP C）、これらの複合体は基底膜ラミニンと相互作用することができます （ラムインイン）筋線維の安定性を維持する接続。 D MD患者は、遺伝的欠陥により筋細胞内のジストロフィンが欠如しており、その結果、 筋芽細胞膜の不安定性は、筋細胞の壊死と機能喪失を引き起こします。 D MD患者の大脳皮質ニューロンのシナプス領域はアンチミオチンである デプシリン欠乏症は精神遅滞の原因となる可能性がある FSH D 遺伝子は、第 4 染色体の長腕の端 (4 q 35) に位置し、Kp nI 酵素切断部位に関連する 3.3 kb の複合体が存在します。 複雑な断片。正常な人では、3.3 kb/Kp nI フラグメントは 10 ～ 150 回繰り返されますが、FSH D 患者では通常 8 回未満であるため、3.3 kb/Kp nI フラグメントを測定することにより、 Kp nI フラグメントが繰り返される回数により、遺伝子診断を行うことができます。 FSH D 患者における 3.3 kb/Kp nI フラグメントの繰り返し数の減少は、直接的な原因ではありません。 これは遺伝子に構造的損傷を引き起こすだけでなく、4g35 遺伝子の転写抑制を弱めるか排除し、その発現を上方制御して疾患を引き起こします。 四肢帯型筋ジストロフィーは、遺伝的および表現型の不均一性が高い常染色体性ミオパチーです。 遺伝形式により、常染色体優性遺伝のものをLG MD 1、常染色体劣性遺伝のものをLG MD 2と呼びます。各ボタンを個別に押します 同じ疾患原因遺伝子は異なるサブタイプに分類されます。たとえば、LG MD 1 は LG MD 1 A、1 B、1 C などに分類されます。 Cなど 肢帯型筋ジストロフィーの 90% 以上は常染色体劣性遺伝であり、LG MD 2 A が最も一般的です。四肢帯型筋ジストロフィー 病因は筋鞘タンパク質と膜近傍タンパク質の異常に関連しており、筋細胞膜上のジストロフィン-糖タンパク質複合体の構造に直接影響を与えます。 そして機能。複合体中の各タンパク質は互いに緊密に結合して関連しており、膜内骨格タンパク質と膜外マトリックスを接続して筋細胞を維持する役割を果たしています。 膜の安定性。タンパク質が失われると、膜構造全体の安定性に影響し、筋細胞の壊死を引き起こします。 ny late-binding protein 2、PA BP 2) であるため、ポリアデニレート結合タンパク質 2 遺伝子とも呼ばれます。 PA BP 2 タンパク質は核内に存在し、 メッセンジャーRNA上のポリ(A)を増加させます。この病因は、PA BP 2 遺伝子のエクソン 1 における GC G リピート変異の増加に関連しています。 Guan: 正常な人は GC G を 6 回しか繰り返しませんが、眼咽頭型筋ジストロフィー患者では GC G が 8 ～ 13 回繰り返され、異常なポリアラニン鎖をコードしています。 繰り返すほど症状は重くなります。 Emery-Drei fuss 筋ジストロフィー遺伝子は、染色体 Xq 28 と 1g 21-23 に位置し、それぞれエメリンとラミンをコードしています。 A/C (la minA/C) は主に骨格筋、心筋、平滑筋の核膜に存在します。この遺伝子の異常により核膜の安定性が損なわれ、骨格筋が低下します。 そして心筋損傷。 【病理】 さまざまなタイプの進行性筋ジストロフィーにおける筋肉の病理学的変化は、主に筋線維の変性、壊死、萎縮および再生です。 核内転座の増加。病気が進行するにつれて、光学顕微鏡で観察すると筋肉細胞が大きくなります 小さな違いは常に増加し、あるものは縮小し、あるものはそれを補うように増加し、 モザイク分布: 収縮した筋線維の間に多数の脂肪細胞が存在します。 細胞および線維性結合組織の増殖。 I 型筋線維と II 型筋線維の両方 関与は非特異的な変化です (図 19-2)。電子顕微鏡で観察した Myogen 線維の配列が乱れたり壊れたり、Zラインが破壊されたり消失したり、筋細胞が損傷したりする。 膜にはギザギザの変化があります。さまざまな種類の特定のタンパク質の変化 D MD および EDM D 患者などの検出には、対応する抗体を使用する必要があります。 患者からの筋生検標本は抗ジストロフィン抗体で検査され、 抗体中のエマーを用いた免疫組織化学的染色により、抗ジストロフィンが明らかになった ホワイトタンパク質とエメリンタンパク質が存在しないことが診断の決定的な要因となります。 [臨床症状] 図 19-2 D MD 筋肉組織の病理 (HE、×400) 偽の筋肉肥大は筋肉内注射によるものです 1. 偽肥大 筋線維のサイズは、筋線維の肥大 (A)、収縮 (B)、変性などによって異なります。 性別 (C) および壊死 (D)、筋周膜 (E) および筋内膜 (F) の結合グループ 大量の脂肪と線維性結合組織の蓄積によって引き起こされます。抵抗に応じて 明らかな組織過形成 ミオスタチンの疎水性ペプチドセグメントの存在とタンパク質空間の有無

427 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 構造変化や機能喪失の程度により、D MD と B MD の 2 つのタイプに分類されます。 (1) デュシェンヌ型筋ジストロフィー(D MD) 1) DMD は我が国で最も一般的な X 連鎖劣性ミオパチーであり、その発生率は男児 100,000 人あたり約 30 人です。 DMDの子供の1/3 遺伝子の新たな変異によって引き起こされます。女性は病気の原因となる遺伝子の保因者であり、女性が出産する男の子は 50% の確率でこの病気を発症します。明らかな地理的または人種的な違いはありません。 2) 骨盤帯の筋力低下は 3 歳から 5 歳の間に隠れ円で発生し、歩くのが遅い、つま先が地面に触れる、転びやすいなどの症状が現れます。腸腰筋と大腿四頭筋のせいで 彼は衰弱しており、階段を上ったり、しゃがんだりするのが困難です。背伸筋の筋力低下は、立位時に腰椎の過剰な前弯を引き起こし、自警筋の筋力低下により、歩行時に骨盤が傾きます。 典型的なアヒルの歩き方で、側面が上下に揺れます。腹筋と腰筋が弱っているため、子供は仰臥位から​​立ち上がるときに、まず腹臥位に寝返らなければなりません。 姿勢をとり、膝関節、骨髄関節を順に曲げ、腹臥位で手で支え、体幹を両手両足で支え、手で押す 膝は大腿四頭筋の筋力を補助するために使用され、体は深く柔らかい姿勢になり、最後に手は下肢にしがみついてゆっくりと立ち、努力により顔が現れます。 部分的に赤みが出る。上記の動作はガワー徴候 (図 19-3) と呼ばれ、D MD の特徴的な発現です。 D MD の子供が床に手で座っている 子どもは肩を組むと立ち上がれませんが、普通の子どもなら簡単に立ち上がれます。 3) 肩、足帯の筋肉、上腕の筋肉は同時に影響を受けることがよくありますが、程度はより低いです。肩紐が緩んでいるためフリーショルダーが形成されます。前鋸筋と斜鋸筋 図19-3 ガワー税

428 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 方形筋が弱くなって腕を上げると、肩と足の骨の内側が胸壁から離れてしまい、翼状に肩が立ち上がってしまいます。腫れて腕を前に押し出す。 最も明白なとき 4) 小児の 90% は仮性筋肥大症を患っています。これは触ると硬く、最初の症状の 1 つです (図 19-4)。排泄筋が最もわかりやすいですが、三角形は 筋肉、臀筋、大腿四頭筋、棘下筋、ペプチド三頭筋も発生する可能性があります。萎縮した筋線維は脂肪と結合組織に置き換わるため、体は 体積は増加し、筋力は低下します。 5) D MD の小児の血清クレアチンキナーゼは著しく増加しており、陽性レベルに達する可能性があります。 血清クレアチニンは正常値の 30 ～ 100 倍に大幅に低下しました。ほとんどの患者 不整脈、高R波、右前胸誘導の高R波などの心筋損傷がある場合 深い Q 波が左前胸部に現れ、心臓が拡大し、心臓弁が閉じることができません。 完了。筋電図検査では筋原性損傷が示されました。子どもの約 30% はさまざまな程度の障害を抱えています。 知的障害のこと。平滑筋の損傷は、嘔吐などの胃腸機能障害を引き起こす可能性があります。 嘔吐、腹痛、下痢、吸収不良、巨大結腸など。顔の筋肉、目の筋肉、嚥下筋 咽頭筋、胸鎖乳突筋、および括約筋は温存​​されます。 6) 症状が悪化するとアキレス腱の強い牽引が起こり、足が垂れてきます。 平地を歩くのが困難。 12歳程度の子供は歩くことができず、車輪に座る必要があります D MD と B MD を識別するのに役立つ椅子 (B MD は 12 歳で行うことができます) 歩く）。進行した患者では、下肢、体幹、上肢、脊髄、肩の筋肉すべてが 明らかな萎縮、腱反射の消失、筋肉の収縮による膝、肘、脊髄の関節。 関節は曲がってまっすぐにならず、背骨は側弯症で、足は尖足になっています。ほとんど 図 19-4 D MD における排泄筋の仮性肥大 その後、呼吸筋萎縮、浅い呼吸、弱い咳、肺活量の低下により 心拍数、不整脈、心不全が大幅に低下し、ほとんどの患者は呼吸器感染症と心不全により20～30歳で死亡します。 (2) ベッカー型筋ジストロフィー (B MD): 発生率は D MD 患者の 1/10 です。臨床症状は D MD に似ています: X を示します。 連鎖劣性遺伝：最初は骨盤帯筋と下肢近位筋に影響を及ぼし、徐々に肩帯筋に影響を及ぼし、胃腸筋の偽肥大を伴います。 レベルが大幅に上昇し、尿中クレアチンが増加し、クレアチニンが減少しました。筋電図検査と筋生検により筋原性損傷が示され、筋肉の変性が示されました。 肉は「虫食い」です。 B MD と D MD の主な違いは、発症年齢が遅いこと (5 ～ 15 歳で発症)、進行が遅いこと、および 軽度、12歳以降歩くことが可能、心臓に影響を受けることはほとんどない（一度影響を受けるとより重篤になる）、知能は正常、生存期間は通常の寿命に近い、 ジストロフィン遺伝子のほとんどはコード全体の欠失変異によって引き起こされ、骨格筋膜におけるジストロフィンの発現は減少します。 2. 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSH D） (1) 常染色体優性遺伝。ほとんどが思春期に発症 (2) 顔面、肩、脚の筋肉が最初に影響を受けます。患者は表情がほとんどなく、目や顔が閉じているか、強膜が露出しており、口笛を吹いたり足を太鼓で叩いたりすると眠くなります。 それは難しく、肩ベルト（翼状肩の腫れが明らかです）、三角筋、ペプチド上腕二頭筋、ペプチド上腕三頭筋、および大胸筋の上半分に徐々に広がります。肩ベルトと上部の腫れ 腕の筋萎縮は非常に明白であり、非対称であることがよくあります。口輪筋の仮性肥大により、唇が厚くなり、わずかにカールした状態になり、「ミオパシー顔」と呼ばれます。見える3つ 角筋の仮性肥大。 (3) 病気はゆっくりと進行し、徐々に体幹と骨盤帯の筋肉に影響を及ぼし、腸筋の仮性肥大、網膜症、聴覚障害を引き起こす場合があります。 （神経性難聴）。約 20% が車椅子の使用が必要で、彼らの寿命は通常に近い (4) 筋電図は筋原性損傷を示し、血清酵素は正常またはわずかに上昇しています。ブロットハイブリダイゼーション DNA 分析により染色体 4 の長腕が特定される 末端の 3.3 kb/K pI リピート フラグメントの数は、診断を確認するために使用されます。 3. 四肢帯型筋ジストロフィーは常染色体劣性遺伝または優性遺伝で遺伝し、散発例もよく見られます。優性遺伝に比べて劣性遺伝 遺伝性疾患を有する患者はより一般的であり、より重篤な症状を示し、疾患の発症がより早い。 10～20歳代で発症します。最初の症状は主に骨盤帯筋萎縮と腰椎前彎です。 アヒルの歩行、近位下肢の筋力低下、2階に上がるのが困難、および排泄筋の仮性肥大。腫れた肩の筋萎縮が徐々に起こり、腕を上げることや髪をとかすことが困難になります。 困難な、翼状の肩の腫れ。顔の筋肉は通常影響を受けません。膝反射は足踏み反射よりも早く消失します。血清酵素が有意に上昇、筋電図検査、筋原性損傷、心臓 心電図は正常です。この病気はゆっくりと進行し、平均的な人は発症から約 20 年後には働くことができなくなります。 4. 眼咽頭筋ジストロフィーは常染色体優性遺伝です。 40歳頃に発症。最初の症状は左右対称の上顔面が垂れ下がり、目が垂れ下がること。

429 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 ボール運動障害。軽度の顔面および眼筋の筋力低下と収縮、嚥下障害、不明瞭な発音、および近位肢の筋力低下が徐々に発生しました。血清CK陽性 しばしば、またはわずかに上昇する 5. Emery-Drei ファス性筋ジ​​ストロフィー (EDM D) は、5 歳から 15 歳の間にゆっくりと発症する X 連鎖劣性遺伝です。臨床専門分野 症状には、病気の初期段階での肘の屈曲と収縮、アキレス腱の短縮、首の前方屈曲の制限、脊椎の硬直、曲げや回転の困難などが含まれます。影響を受ける筋肉群 主な原因はペプチド上腕二頭筋、ペプチド上腕三頭筋、骨盤筋および前腔筋であり、続いて骨盤帯筋および下肢の近位筋の筋力低下および萎縮が挙げられます。腸の筋肉は嘘じゃない 性的肥大。通常の知能。心臓伝導障害は、徐脈、めまい、心房細動など、心臓の肥大、明らかな心筋障害として現れます。 見せる。血清CKは若干上昇。病気はゆっくりと進行し、患者はしばしば心臓病で死亡します。 6.その他の種類 (1) 眼筋タイプ:キロ h-ネビン タイプとも呼ばれ、比較的まれです。常染色体優性遺伝、20～30歳でゆっくり発症、初期発現 頭の傾きや前頭筋の収縮を伴う両側性の顔面下垂であり、その後、外眼筋が関与して複視が生じることもあり、重症筋無力症と誤診されやすいです。このタイプには手足がありません 体の筋肉の萎縮と腱反射の喪失。 2) 遠位型: あまり一般的ではない、常染色体優性遺伝。 10歳から50歳の間に発症し、筋力の低下と萎縮が四肢の遠位部および手首および足首の関節から始まります。 大母指球筋や小母指球筋など、末梢および手足の小さな筋肉の萎縮。伸筋は明らかに影響を受けており、近位に発達する可能性もあります。感覚障害がなく、自律的な精神を持っている 損傷を受けています。一般的なサブタイプとしては、ヴェランダー型、フィンランド型、野中型、三好型などがあります。 (3) 先天性筋ジストロフィー：出生時または乳児期に発症し、重度の筋力低下、筋緊張の低下、全身の骨や関節の問題が現れます。 リーは縮こまる。顔の筋肉がわずかに影響を受けたり、喉の筋肉が弱くなったり、泣き声が小さくなったり、吸う力が弱くなったりすることがあります。外眼筋の麻痺や腱の反射が弱まるか消失する可能性があります。 【補助検査】 1. 血清酵素検査 従来の血清酵素検査には主にクレアチンキナーゼ (Creat in ek in as e、CK) と乳酸デヒドロゲナーゼが含まれます。 (乳酸デヒドロゲナーゼ、LD H) およびクレアチンキナーゼアイソザイム (e-MB、CK-MB としての ek in ek)。異常に著しく上昇（正常値） 20〜100倍）は、遠位型筋ジストロフィーのD MD、B MD、Mi yoshiサブタイプ、およびLG MD 2 C、2 D、2 E、および2 Fタイプで見られます。それ 彼の筋肉酵素の種類は軽度から中程度に上昇しています。 D MD および LG MD 2 の後期では、重度の筋萎縮により血清 CK 値が大幅に低下することがあります。 落とす。グルタミン酸オキサロ酢酸アミノトランスフェラーゼ、グルタミン酸ピルビン酸アミノトランスフェラーゼなどの他の血清酵素は、進行段階でわずかから中程度に上昇する場合があります。 2. 筋原性損傷の典型的な症状を伴う筋電図検査。針電極を使用して、安静時の大腿四頭筋または三角筋の線維を確認します。 波と正の鋭い波：軽度の収縮中、運動単位の制限時間が短縮され、振幅が減少し、激しい収縮、強直性放電中に多相波が増加します。 病理学的干渉段階。神経伝導速度は正常です 3.遺伝子検査 - PCR、ML PA、ブロットハイブリダイゼーション、DNA配列決定などの方法を使用して、遺伝子変異を遺伝子診断のために見つけることができます。 たとえば、マルチプレックス PCR または ML PA 法は、D MD 遺伝子エキソンの欠失を検出するために使用できます。ブロット ハイブリダイゼーション法は、FSH D 遺伝子の診断に使用できます。 配列決定により、LG MD などの遺伝子の変異塩基を特定できます。 4. 筋生検 ほとんどの進行性筋ジストロフィー患者の筋生検では、筋の壊死と再生が見られます。 間質性脂肪と線維性結合組織過形成の共通性は、従来の染色法では区別できませんが、免疫組織化学では区別できます。 特異的抗体を使用して筋細胞内の特定のタンパク質の存在を検出し、さまざまなタイプの筋ジストロフィーを識別できます。抵抗を使う場合 ジストロフィン抗体は D MD および B MD の検出に使用され、-サルコグリカン (-s アルコグリカン) 抗体は LG MD 2 C の検出に使用され、α-サルコグリカンは検出に使用されました。 タンパク質抗体検出 LG MD 2 D、B-サルコグリカンタンパク質抗体検出 LG MD 2 E、タンパク質抗体検出 EDM D などの Emer 5. その他の検査 過ごす。 CT は骨格筋の損傷の程度を検出でき、MRI は変性した筋肉のさまざまな程度の「共食い」を示すことができます。 D MD および B MD 患者 知能検査を行う必要があります。 【診断】 臨床症状、遺伝パターン、発症年齢、家族歴に加え、血清酵素測定、筋電図検査、筋病理検査、遺伝子分析に基づいて行われます。 分析、診断は難しくありません。遺伝子検査が陰性の場合、またはすべての遺伝子変異点を検出することが難しい場合は、特定の抗体を使用して筋肉組織に対して免疫組織化学を行います。 化学検査により診断を確認できます。 【鑑別診断】 1.若年性近位脊髄性筋萎縮症は、10代で発症するため、四肢の近位筋萎縮が対称的に分布しており、四肢帯筋ジストロフィーを必要とします。 良性疾患の特定。しかし、この病気には筋束が伴うことがよくあります。筋電図には、大きな可能性を秘めた神経原性損傷が示されています。病状は神経原性筋萎縮であり、これは次のような可能性があります。

430 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 リソースの識別。 2. 慢性多発性筋炎は、対称的な近位肢の衰弱のため、肢帯型筋ジストロフィーと区別する必要があります。しかし、この病気の遺伝歴はありません この病気は急速に進行し、多くの場合、筋肉痛、血清筋酵素の増加、および筋炎の変化と一致する筋肉の病理を伴います。副腎グルココルチコイドによる治療が効果的です。 特定するのが難しい。 3. 筋萎縮性側索硬化症は、手の小さな筋肉の衰弱と萎縮に起因する遠位型筋ジストロフィーと区別する必要があります。しかし、この病気は筋肉を除去します 菱形の収縮に加えて、高い筋肉の緊張、過活動な腱反射、陽性の病理学的反射もあり、これらは簡単に識別できます。 4. 重症筋無力症は主に眼咽頭型と眼筋型で異なります。重症筋無力症は、易疲労性と不安定性を特徴とします。 検査が陽性の場合は、筋電図検査の低周波反復電気刺激検査も識別に使用できます。 【扱う】 進行性筋ジストロフィーに対する特別な治療法は今のところなく、対症療法と、栄養の増加や適切な運動などの支持療法のみです。もの 理学療法と整形外科的治療は、脊椎変形と関節収縮を予防および改善することができ、特に可動性を維持するために非常に重要である関節収縮の早期矯正が可能です。 機能性は重要です。患者には、可能な限り日常生活に従事し、長期の床上安静を避けるよう奨励する必要があります。薬にはATP、マッスルシェイク、ビタミンE、 活力を補充し、生命力を補充する吉生注射と通彩麦錠。遺伝子治療（エクソンスキッピング、微小遺伝子置換）および幹細胞移植治療には以下が含まれます。 有効な治療法となることが期待されています。 現時点では有効な治療法がないため、キャリアの検出、出生前診断の実施、罹患胎児の中絶の誘発が特に重要です。 重要。まず、素因のある人（罹患児）の遺伝子型を判定し、次に母親が保因者であるかどうかを判定する必要があります。保因者が妊娠したとき 胎児が男児か女児かを判定し、男児の出生前遺伝診断を実施し、病気の胎児であれば妊娠を中止し、病気の子の誕生を防ぐ。 【予後】 D MD 患者は 20 代で呼吸不全または心不全で死亡します。LG MD 2 C、2 D、2 E、および 2 F 患者も予後不良です。 FSH D. B MD、眼筋ジストロフィー、眼咽頭筋ジストロフィー、遠位筋ジストロフィー患者の予後は良好で、通常の寿命に近い寿命を全うする患者もいます。 セクション 5 筋強直性ミオパチー ミオトニーとは、電気刺激または機械的刺激中の筋肉の興奮による自発的収縮または収縮の直後に骨格筋が弛緩できないことを指します。 性の増加; 繰り返しの収縮または繰り返しの電気刺激の後、骨格筋が弛緩し、筋電図検査で症状が悪化する。 高周波放電現象 ミオトニーの原因は不明ですが、特定のイオンに対する筋膜の異常な透過性に関連している可能性があります。たとえば、筋強直性ジストロフィーでは、 先天性筋緊張症では、筋鞘のナトリウムイオンに対する透過性が増加し、先天性筋緊張症では、塩化物イオンに対する透過性が低下します。ミオトニーの種類に関係なく、 一般的に使用される薬には、プロカインアミド、フェニトイン、カルバマゼピン、ジアゼパムなどがあります。 1. 筋強直性筋ジストロフィー 筋強直性ジストロフィー (MD) は、筋力低下、筋緊張、筋萎縮を特徴とする多系統疾患のグループです。 常染色体優性疾患が関与している。骨格筋の関与に加えて、白内障、不整脈、糖尿病、脱毛症、多汗症、性機能障害を伴うことがよくあります。 障害と精神薄弱。症状の重症度は患者によって大きく異なります。たとえば、同じ家族内でも、無症状の成人から症状のない人まで発症することがあります。 ヒトのヘテロ接合体から重症の乳児や幼児まで。発生率は13.5/100,000です。 【原因と発症】 筋強直性ジストロフィー遺伝子 (MD 1 遺伝子) は、染色体 19 (19 q 13.3) の長腕に位置し、ゲノムは 14 kb に及びます。 582 アミノ酸残基をコードする 15 個のエクソンは、筋強直性プロテインキナーゼであるジストロフィーを構成します。 DMP K）。遺伝子の 3 末端非翻訳領域には 3 ヌクレオチドのタンデム反復配列、すなわち p(CT G)n 構造が存在します。 (CT G) n 構造の n コピー数は 5 ～ 40 ですが、筋強直性ジストロフィー患者の n コピー数は 50 ～ 2000 であり、これを (CT G) n 作用と呼びます。 状態の突然変異。 p(CT G)n の異常な増殖は遺伝子発現に影響を及ぼし、細胞に有毒な損傷を与え、病気を引き起こします。病気の浸透率は100％です。 【病理】 筋生検の病理学では、筋線維のサイズが異なり、I 型筋線維は選択的に萎縮し、II 型筋線維は肥大し、目に見える環状線維と薄い筋肉が見られます。

431 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 核はさらに内側に移動し、縦断面上に鎖状に配置されます。筋原線維は筋線維の片側に収縮し、筋線維の周囲に筋形質塊を形成します。筋 細胞の壊死と再生は明らかではありませんでした。心臓伝導系の線維化、心筋細胞の萎縮、脂肪浸潤。視床と黒質の細胞質内で見える 封入体。 [臨床症状] 1. 発症年齢と発症形態、30歳以降の30代後半に発症が多く、女性より男性が多く、進行は緩やか、筋緊張と筋萎縮 数年前か同時期。病気の重症度はさまざまです。症状がない患者もいますが、健康診断でのみ症状が判明することもあります。 異常な。 2. 筋肉が強く収縮した後に正常に弛緩できなくなり、寒さによって悪化するミオトニー。使用すると、主に手の動き、歩行、食事に影響します。 拳を強く握った直後に手を伸ばすことができず、力を抜くまでに数回繰り返す必要がある、目を強く閉じた後に目が開かない、または噛み始めたときに口が開かない。 即時ハンマーで手足の筋肉を叩くことで筋球を見ることができ、これは重要な診断価値があります。 3. 筋力低下と筋萎縮は、最初に手と前腕の筋肉に影響を及ぼし、次に頭と顔の筋肉、特に顔の筋肉と咬筋に影響を与えます。 明らかに、患者の顔は薄くて細長く、前頭骨が盛り上がっており、顔は「走る顔」のようです。首は薄く、わずかに前方に曲がっており、「ガチョウの首」を形成しています。呼吸筋も影響を受けることが多く、 肺換気量が低下します。一部の患者には、顔面上部の垂れ、目の動きの制限、構音障害、嚥下障害、下垂足、および大股での歩行が見られます。 4. 成人患者では骨格外筋の症状がより顕著であり、病変の程度は年齢と密接に関係しています。 (1) 白内障：成人患者に非常によく見られます。白内障の細隙灯検査は、軽度の家族性白内障を検出する感度の高い方法です。忍耐強い 網膜色素変性症も考えられます (2) 内分泌症状: ① 男性はインクの錠剤が小さく、生殖能力が低下します。女性は月経不順、卵巣機能の低下、早発閉経、さらには月経がありません。 妊娠; ②耐糖能異常が35％を占め、糖尿病患者も増加; ③額が広くて頭頂部が細い患者もいる (3) 心臓：不整脈、混乱、さらには失神。度およびII度の房室ブロックが存在することが多い。 (4) 消化管: 平滑筋の関与により、胃排出の遅れ、胃腸の螺旋運動性の低下、腸の偽閉塞、および便秘が引き起こされる可能性があります。肛門括約筋が存在しないこともあります 力を加えると便失禁を引き起こす可能性があります。 (5) その他：体重減少、精神遅滞、聴覚障害、過剰な発汗、肺活量の減少、顔面骨の内板の過形成、心室の拡大などを患う患者もいます。 【補助検査】 1. 筋電図検査、典型的な筋強直性放電は診断に非常に重要です。継続的な高周波強直波が影響を受けた筋肉に現れ、徐々に減衰します。 EMG スピーカーは爆撃機のような音を発します。 2. 筋生検、II型筋線維肥大、I型筋線維萎縮、多量の核遊走を伴い、筋小塊および環状筋線維が見られる ビタミン、筋線維の壊死と再生 3.遺伝子検査により、患者の染色体 19 g 13.3 上の筋緊張性プロテインキナーゼ遺伝子の 3 末端非翻訳領域の CT G リピート配列が異なることが示されました。 増幅回数が100回（正常は5～40回）を超えると診断が確定します。 CK や LD H などの血清酵素は正常かわずかに上昇しています。血清免疫グロブリン IgA、IgG、および IgM は減少しており、心房の異常を示しています。 4.その他 心室ブロック：頭と顔のCTとMRIでは、トルコ鞍の縮小と心室の拡大が示されます。 【診断】 常染色体優性遺伝の歴史によれば、この病気は中年期にゆっくりと始まり、臨床症状は全身の骨格筋の硬直、筋力低下、萎縮、および白血球増加症です。 白内障、脱毛症、内分泌および代謝の変化などの多系統の症状。筋電図では、典型的な筋強直性放電と、DMP K 遺伝子の 3 末端が示されました。 非翻訳領域の CT G リピート配列は 100 倍を超えて異常に拡大しており、筋生検では筋原性損傷が示されており、血清 CK レベルは正常またはわずかに上昇しています。 高い場合、診断は通常難しくありません。 【鑑別診断】 臨床的には、主に他のタイプのミオトニーとは区別されます。 1. 先天性筋緊張症、筋強直性ジストロフィーとの主な違いは、筋緊張と筋肥大です。アスリートのように見えますが、筋力がありません。 筋萎縮や内分泌の変化がなく、弱体化している。 2.先天性パラミオトニア (先天性パラミオトニア) 顕著な特徴は、顔、手、そして 上肢の遠位筋肉は寒さにさらされた後に筋緊張を起こしたり、活動後に筋緊張や筋力低下を発症します。たとえば、冷たい水で顔を洗った後、暖かい環境でゆっくりとゆっくりと目が開きます。 症状はすぐに消え、打診性筋緊張症が明らかでした。常染色体優性遺伝、原因遺伝子は17 g 23に位置します。患者には通常の寿命がある

432 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 10歳未満で発症し、発作時の血清カリウム濃度の上昇を伴う筋緊張を伴う弛緩性麻痺 ECG T 3. 高カリウム血症による周期的な痰の麻痺 波が増加し、染色体 17 g 13 の a サブユニット遺伝子における点突然変異の検出により診断を確認できます。 4. アイザックス症候群としても知られる神経筋緊張症（神経筋緊張症）は、小児および青年で始まり、ゆっくりと進行します。 臨床的特徴は、持続的な筋肉のけいれんと発汗、および手首と足首の継続的または断続的な発疹です。 【扱う】 根本的な治療法が不足しているのが現状です。ミオトニーの場合は、ラモトリギン、フェニトイン、カルバマゼピンを経口摂取できます。筋肉を維持するための理学療法 肉の機能が役割を果たします。心臓病の監視と治療に注意してください。白内障は手術で治療できます。内分泌異常はそれに応じて治療する必要があります。 【予後】 個人差が大きいです。発症が早ければ早いほど予後は悪くなり、症状のある人のほとんどは 45 歳から 50 歳の間に心臓病で死亡します。症状が軽い人は正常に近い可能性がある 通常の寿命。 2. 先天性ミオトニー 先天性ミオトニア (myo toni a cong en it a) は、1876 年にデンマークの医師チャールズ ベル (1832 年) によって最初に報告されました。 トムセンは自身と家族 4 世代の病気を詳しく説明したため、トムセン病とも呼ばれます。常染色体優性遺伝、主に臨床的 骨格筋を無理に収縮させた後に弛緩しにくいのが特徴で、有病率は(0.3～0.6)/10万人です。 【原因と病態） トムセン病は、染色体 7 g 35 に位置するクロライド チャネル (CLC N 1) 遺伝子の変異によって引き起こされます。遺伝子 コードされた骨格筋電位依存性塩素チャネルタンパク質は、骨格筋細胞膜に影響を与える膜貫通タンパク質です。 屋内外への塩化物イオンの輸送は重要な役割を果たします。 CLC N 1 遺伝子の点突然変異により、クロライド チャネル タンパク質の主要な疎水性領域のアミノ酸が変化すると、 置換すると、塩素イオン透過性が低下し、筋緊張症が誘発されます。 【病理】 主な病変は骨格筋で、肉眼でも筋肥大と蒼白が確認できます。光学顕微鏡下で、筋線維の肥大、筋小質の増加、筋鞘核と核の増加 中心のずれ、筋線維の横紋は不明瞭で、主に II 型筋線維が関与しており、少数の筋線維も萎縮し、筋細管が集まっている可能性があります。 [臨床症状] 1. 発症年齢 ほとんどの患者は乳児期または小児期にこの病気を発症しますが、一部の患者は青年期にこの病気を発症します。ミオトニーと筋肥大は徐々に進行します 徐々に悪化し、成人期に安定する 2. ミオトニア 全身性骨格筋ミオトニアの患者は、長時間座った後など、休息後の最初の動きが重くなります。 すぐに立てない、立ち止まっても動き出せない、握手しても下ろせないなどの症状がみられますが、動作を繰り返すと症状は軽減します。顔、顎、舌、咽頭および上部 四肢のミオトニーは下肢に比べて顕著であり、寒冷環境では上記の症状が悪化します。ただし、筋肉を打つと筋球が見えます。呼吸筋と尿道括約筋 疲労により呼吸困難や排尿困難が発生したり、外眼筋の固縮により斜視や複視が発生したりすることがあります。ミオトニーの程度は家族内の患者によって大きく異なります。 3. 筋肥大：スポーツ選手のように全身の骨格筋が全般的に肥大すること。筋力は基本的に正常、筋萎縮なし、感覚も正常、腱 反射が存在します。 4. 他の患者の中には、イライラ、気分の落ち込み、孤立感、うつ病、強迫観念などの精神症状がある人もいます。心臓は影響を受けません 疲れていても、患者は通常、働く能力を維持でき、寿命は制限されません。 【補助検査】 筋電図検査では、筋強直性電位、拡張挿入電位が示され、拡声器からは爆撃機かカエルのような音が出ました。筋肉運動セット 組織検査では、筋線維の肥大、核中心の移動、および不明瞭な横縞が示されました。血清筋酵素は正常で、心電図も正常でした。 【診断】 家族歴が良好であることによると、臨床症状は、乳児期または小児期から始まる全身の筋緊張症と骨格筋の肥大、および筋肉の肥大です。 電子写真筋生検と血清筋酵素検査で診断が可能です。 【鑑別診断】 30歳以降に発症、筋力低下、明らかな筋萎縮、全身性筋肥大なし、白内障、前歯 1.筋強直性ジストロフィー 脱毛、髪の縮み、月経異常などは簡単に識別できます。

433 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 2. 他のミオパチーは、先天性副ミオトニー、神経ミオトニー、高カリウム血症性周期性麻痺および他のミオパチーと区別されるべきである。 【扱う】 現在のところ特別な治療法はありませんが、ラモトリギン、フェニトイン、カルバマゼピン、プロカインアミド、アセタゾラミド（dia mox）などの薬剤が利用可能です。 などは筋緊張を軽減しますが、病気の経過と予後を改善することはできません。体を温めることで筋肉の凝りも軽減されます 【予後】 予後は良好で余命には影響しない 第6節 ミトコンドリア筋症およびミトコンドリア脳筋症 ミトコンドリア筋症 (mitochondrial my opa thy) およびミトコンドリア脳筋症 (mitochondrial e ncep halo my opa thy) は、次のグループです。 ミトコンドリア DNA (mtDNA) または核 DNA (nDNA) の欠陥は、ミトコンドリアの構造と機能につながります 障害と不十分な ATP 合成によって引き起こされる多系統疾患。その共通の特徴は、軽い活動後の極度の疲労と脱力感であり、休息すると回復します。 筋生検では、不規則な赤色線維 (R RF) が示されます。病変が主に骨格筋に浸潤している場合は、ミトコンドリアミオパチーと呼ばれます。 中枢神経系にも関与する病変はミトコンドリア脳筋症と呼ばれます 【原因と発症】 ミトコンドリア筋症およびミトコンドリア脳筋症の原因は、主に点突然変異などの mtDNA (いくつかの nDNA) の突然変異です。 変異）、欠失、重複および枯渇、つまり mtDNA コピー数の減少などにより、コード化ミトコンドリアが 体の酸化代謝プロセスに必要な酵素やキャリアがブロックされ、グリコーゲンや脂肪酸などの原料がミトコンドリアに入ることができず、荷電することもできません。 十分に活用されていないため、十分なATPを生成できません。最終的には、エネルギー不足により細胞の正常な生理機能が維持できなくなり、細胞のアポトーシスが誘発されます。 ミトコンドリア病 ミトコンドリア脳筋症の 80% は、高乳酸血症と脳卒中様エピソードに関連しています (ミトコンドリア脳筋症は乳酸に悩まされています) 線量および脳卒中様エピソード、MEL AS）は、mtDNA の 3243 位における A から G への点突然変異（A 3243 G）によって引き起こされます。 この変異は tRNA ロイシン遺伝子の構造を変化させ、ミトコンドリアのタンパク質合成とエネルギー生成にさらに影響を与えます。 病気。ミオクローヌスてんかん赤色不規則線維（MER RF）は主に mtDNA によって引き起こされます 8344 位の A から G への点突然変異 (A 8344 G) は、tRNA リジン遺伝子の構造を変化させ、タンパク質合成をブロックし、疾患を引き起こします。 慢性進行性外眼部モップレギア (CPE O) およびカーンズの 30% ～ 50% すべてのセイヤー症候群には mtDNA 欠失があり、最も一般的な欠失は mtDNA 位置 8468 と 13446 の間に位置します。 【病理】 1. 筋肉 Go mori トリクローム (GT) で染色した筋生検凍結切片は、多数の変性ミトコンドリアからなる R RF (図 19-5) を示しました。 凝集によって引き起こされます。主に I 型筋線維に見られ、オイルレッド 0 染色 また、グリコーゲン染色では、筋肉組織内の脂肪とグリコーゲンの蓄積を示すこともできます。 血管壁の SDH 染色が陽性であれば、MEL AS の診断に役立ちます。電気 顕微鏡下では、筋鞘の下または筋原線維の間に多数の異常なミトコンドリアが見られます。 体内ではミトコンドリアの配列が乱れ、結晶のような封入物が見られることがある ボディ (パラ結晶性インクルージョン)。 2. 脳病変は複雑かつ多様であり、広範囲に関与しています。ホスト 海綿状変化、神経細胞の変性と喪失、局所的な壊死または 広範な層状壊死、星状細胞増加症、脱髄、または石灰化 堆積。 MEL AS の患者は、多焦点頭頂後頭葉皮質も見ることができます。 軟化症、大脳皮質萎縮および大脳基底核石灰化、顔面の多病巣 小血管の増殖を伴う壊死および星状細胞増加症、病巣または層 スポンジ状の変化。 MER RF 患者には歯状核と赤色核がある可能性があります 図 19-5 ミトコンドリア性ミオパチー筋組織の病理 (GT、×400) 淡蒼球などの核の変性。 筋線維のサイズはさまざまで、RR が見られます

434 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 [臨床症状] この疾患はあらゆる年齢で発生する可能性があり、多くの場合慢性的に進行し、複数のシステムが関与する可能性があり、複雑で多様な臨床症状を示します。骨格筋と脳 ミトコンドリアは含有量が豊富でエネルギー要求量が高いため、ミトコンドリアの関与や症状が最も起こりやすくなります。臨床的には主に次のように分類されます。 1. ミトコンドリア性ミオパチーは通常 20 歳頃から始まりますが、子供や中年者も罹患します。男性と女性の両方が罹患する可能性があります。臨床的には筋無力症 疲労に対する耐性が主な特徴であり、軽い活動をすると疲れを感じますが、休むと回復することが多く、「朝の疲労感」はありません。 筋萎縮はまれですが、多発性筋炎、重症筋無力症、リピドーシス、進行性筋ジストロフィーと誤診されやすいです。 病気など 2. ミトコンドリア脳筋症には主に以下が含まれます。 (1) 慢性進行性外眼球損傷 (CPE O): あらゆる年齢で発生する可能性があります。 この病気は主に小児期に発生します。最初の症状は顔面下垂と眼筋麻痺で、徐々に外眼筋全体の麻痺と眼球運動障害に進行します。 外眼筋は対称的に影響を受け、複視はまれで、患者によっては咽頭の筋肉や四肢に筋力低下がある場合があります。ネオスチグミンに対して感受性がない (2) カーンズ・セイヤー症候群 (KS S): 通常 20 歳未満で始まり、CPE O、網膜色素変性症、心臓病の 3 つの症状を特徴とします。 伝導ブロック。他の神経学的異常には、小脳失調症、脳脊髄液タンパク質の増加、神経性難聴、および精神遅滞が含まれます。病気 この病気は急速に進行し、ほとんどの人が20歳になる前に心臓病で死亡します。 (3) MEL AS 症候群: 40 歳未満で発症し、小児期に多く、片麻痺、半盲、または皮膚を伴う脳卒中様発作の臨床症状を伴います。 失明、片頭痛、吐き気と嘔吐、反復性てんかん発作、精神薄弱、低身長、神経性難聴など。徐々に状態が悪化し、頭部と顔面のCT撮影 また、MRI では主に後頭葉脳軟化症が見られ、病変の範囲は主要な脳血管の分布と一致せず、脳萎縮、心室拡大、基底脳脊髄液もよく見られます。 核石灰化。血液および脳脊髄液中の乳酸塩の増加 (4) MER RF 症候群: 主な特徴は骨髄性てんかんと小脳失調であり、精神遅滞や聴覚障害を伴うことがよくあります。 四肢の障害および近位部の衰弱は通常、小児期に発生し、明らかな家族歴があり、複数の対称性脂肪腫を伴います。 【補助検査】 1.血液生化学検査 (1) 乳酸とピルビン酸の最小運動検査：患者の約 80% が陽性、つまり運動後 10 分でも血中の乳酸とピルビン酸がまだ十分ではありません。 通常に戻ります。脳筋症患者ではCSFの乳酸含有量も増加している (2) ミトコンドリア呼吸鎖複合体酵素の活性低下 (3) 患者の約 30% で血清 CK および LD H レベルが上昇しています。 2. 筋生検は、前の病理で説明したとおりです。 3. 画像検査、頭部周波数 CT または MRI により、白質脳症、大脳基底核石灰化、脳軟化症、脳萎縮および心室拡大が示されます。 4. 筋電図検査を受けた患者の 60% には筋原性損傷があり、少数の患者には神経原性損傷、またはその両方があります。 5. 診断にはミトコンドリア DNA 解析が決定的です (1) CPE O 症候群と KS S 症候群はどちらも mtDNA 断片の欠失であり、卵または胚の形成中に発生する可能性があります。 (2) MEL AS 症候群患者の 80% は、mtDNA tRNA ロイシン遺伝子座の 3243 番目の点突然変異によって引き起こされます。 (3) MER RF 症候群は、主に mtDNA tRNA の 8344 リジン遺伝子座の点突然変異によって引き起こされます。 【診断】 家族歴、典型的な臨床症状に基づき、血中乳酸塩およびピルビン酸陽性の最小運動検査および筋肉組織の病理学的検査所見と組み合わせて、 診断は、異常な量のミトコンドリアの検出、異常なミトコンドリア生化学検査、および遺伝子検査による mtDNA の病原性変異の発見によって行うことができます。 【鑑別診断】 ミトコンドリア筋症は、主に重症筋無力症、脂質蓄積性筋症、多発性筋炎、四肢帯型筋ジストロフィーと区別されます。ミトコンドリア 体性脳筋症は、上記の疾患と区別されるだけでなく、多発性硬化症、急性播種性脳脊髄炎、脳血管疾患、心筋症、脊髄症とも区別される必要があります。 てんかんと血管性認知症の特定。ただし、上記の疾患における血中乳酸値とピルビン酸値は高くなく、筋生検やミトコンドリアの生化学的機能 測定により識別が可能 【扱う】 現時点では特別な治療法はなく、対症療法が主となります。主な対策は次のとおりです。

435 第19章 神経筋接合部と筋肉疾患 1. 食事療法 食事療法により、内因性の有毒代謝物の生成を減らすことができます。高たんぱく、高炭水化物、低脂肪の食事 糖新生の障害を補い、脂肪の分解を軽減します。 2. 薬物治療の場合、ATP 80 ～ 120 mg およびコエンザイム A 100 ～ 200 U を 1 日 1 回、10 ～ 20 日間静脈内注入できます。 その後、ATPの経口摂取に切り替えました。イデベン アルデヒド、コエンザイム Q 10、および大量のビタミン B は、血中の乳酸値とピルビン酸値を低下させることができます。ズオカニ タンチンは脂質代謝を促進し、エネルギー代謝を改善します。血清筋酵素スペクトルが大幅に上昇している場合は、コルチコステロイド治療を選択できます。てんかん発作の場合、色 高血圧、心臓病、糖尿病などの対症療法を行います。さらに、レンゲ、ダンシェン、クコなどの伝統的な漢方薬は、気を養い、血液循環を活性化し、血液循環を総合的に調整することができます。 治療により症状も改善する可能性がある 3. 他の理学療法により痛みを和らげることができます。ペースメーカーは、重度の心ブロックのある KS 患者に使用できます。最も根本的な治療法 治療法は研究中の遺伝子治療を待っています。 【予後】 予後は発症年齢と臨床症状に密接に関係しており、発症年齢が早いほど臨床症状が多くなり、予後は悪化します。 （張成） 考える質問 1. 重症筋無力症の診断の根拠は何ですか? 2. 重症筋無力症の男性分類を簡単に説明します。 3. 筋無力性重症危機にはどのような種類がありますか?加工原理は何ですか? 4. 周期性麻痺と痰の分類、臨床症状、治療を簡単に説明できます。 5. 進行性筋ジストロフィーをどのように分類するのですか?臨床的特徴は何ですか? 6.多発性筋炎と皮膚筋炎の診断と治療について簡単に説明できます。 参考文献 [1] Wu Jiang、Jia Jianping、第 3 版、北京: 人民医学出版社、2015 年。 [2] Louis ED、Mayer S A、Rowland LP、Merritt's Neurology、第 13 版、ニューヨーク: Lippincott Williams & Wilkins、2015 年。