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心智圖資源庫 循环系统疾病知识思维导图
- 9
循环系统疾病知识思维导图
这张由EdrawMind绘制的思维导图围绕“循环系统疾病”展开。中心主题下细分心力衰竭、心肌疾病、心包疾病等多类疾病。以心力衰竭为例，详细阐述了其分类（如按部位、发展速度等）、特殊类型（高输出量心衰、舒张性心衰、无症状性心衰），还涉及心衰时ATP相关变化及引发的血压等问题，以及各疾病在分期/分级、病因/诱因、病理生理等方面的内容，结构清晰，便于系统学习循环系统疾病知识。
編輯於2021-10-16 23:23:40
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- 大綱
循环系统疾病
心力衰竭
分类
部位
左心衰
肺淤血
不同程度呼吸困难
右心衰
体循环淤血
左+右心衰→全心衰
急性/慢性心衰
特殊类型心衰
高排出量心衰
以左心衰、收缩性心衰为主
血容量↑
动静脉瘘、脚气病、贫血、甲亢、妊娠
动脚评价人
——前负荷↑（初长度）
回心血量↑
每搏量↑
收缩压↑↑
舒张压↑
脉压↑
舒张性心衰
与肌浆网上Ca2+泵有关，Ca2+回收障碍
ATP↓
单纯性
高血压病早期（最常见）
心肌肥厚压迫血管导致心肌缺氧
冠心病
严重性
肥心
肥厚型心肌病
限心
限制型心肌病
紧身衣
无症状性心衰
特点：只是无症状，其他都有
左心室功能不全左室（LVEF）<50%
有神经内分泌系统激活
交感N
RAS系统
分期/分级
分期
A期
前心衰阶段
心脏结构改变
心衰临表
B期
前临床心衰
C期
临床心衰
D期
休息时仍有症状
难治性终末期
分级
NYHA分级（非急性心衰）
I
无
II
轻
3楼
III
明显【夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）】
2楼
IV
不动也困难（端坐呼吸、夜间不能平卧）
1楼
Killip分级（急性心衰）
I
无
II
肺部啰音<50%肺野
（上/中/下叶）
III
肺水肿，啰音>50%肺野）
（上中/中下）
IV
心源性休克
BP<90/60mmhg
逆向解题，首先看血压
6分钟步行试验
<150m
重度
150-450m
中度
>450m
轻度
病因/诱因
病因
心肌损害
缺血性心肌损害
冠心病
心肌梗死
心肌炎、心肌病
心肌代谢障碍、糖尿病心肌病（最常见）、甲亢心
心脏负荷
前负荷↑
不
“不全”
主闭、二闭、肺闭、三闭
差
缺损
房室间隔缺损、动脉导管未闭
多
血量↑
动脚评价人
后负荷↑
高压
左：高血压
右：肺A高压
狭窄
主/肺A狭窄
诱因
感染
肺心病
心律失常
心房颤动（最常见诱因）
病理生理
Frank-starling机制
增加前负荷
心肌初长度↑
心排出量↑
神经体液系统激活
交感N兴奋
NA/NE
心肌收缩力↑、血管收缩↑
血压↑
心输出量维持正常
肾灌注量↓
颗粒C
肾素
血管紧张素原→AngI→AngII
醛固酮↑
保钠保水
血压↑
心脏重塑
心衰发生发展的主要机制
其他
精氨酸加压素（ANP）
血管升压素
抗利尿激素
利纳肽类
心钠肽（ANP）
主要由心房分泌
脑钠肽（BNP）
主要由心室肌C分泌
心衰标志物
未经治疗者BNP正常，可基本排除心衰
（对比2）心梗标志物CK-MB/cTn
提示心肌损伤
（对比3）
D-二聚体
（栓塞/血栓形成）
ANA
SLE
阴性排除
敏感性高、特异性差
临床表现
左心衰
肺淤血→不同程度呼吸困难
劳力性呼吸困难
最早出现，无特异性
夜间阵发性呼吸困难（NYHAIII级）
机制
夜间平卧回心血量↑
肺淤血↑
夜间迷走N兴奋
气道收缩
横隔上移
肺活量↓
又称心源性哮喘
vs支气管哮喘
共同点
咳嗽、咳痰
夜间发作
双肺哮鸣音
不同点
心源性哮喘
与体位有关
混合性呼吸困难
伴有广泛湿啰音
粉红色泡沫痰
支气管哮喘
与体位无关
呼气性呼吸困难
自行缓解
当两者不能鉴别时，可用氨茶碱，不能用吗啡（会抑制呼吸）
端坐呼吸（NYHAIV级）
急性肺水肿
体征
肺部湿啰音
舒张期奔马律
特异性
交替脉
提示左心功能不全
脉搏增强和脉搏减弱交替出现
右心衰
体循环淤血
上腔V
颈静脉充盈、怒张
肝颈静脉回流征（+）
最特异性
奇脉（吸停脉）
下腔V
肝大
腹腔、胸腔积液
漏出液
消化道
腹胀、纳差、恶心、呕吐
下肢水肿
双下肢对称性凹陷性水肿
甲减时粘液性水肿为非凹陷性
辅助检查
利钠肽
脑钠肽（BNP）
主要由心室肌C分泌
心衰标志物
未经治疗者BNP正常，可基本排除心衰
（对比2）心梗标志物CK-MB/cTn
提示心肌损伤
（对比3）
D-二聚体
（栓塞/血栓形成）
ANA
SLE
阴性排除
敏感性高、特异性差
提示预后（经治疗后BNP水平高提示预后差
与心衰严重程度呈正相关
评价心衰的进程
影像学
超声心动图（主要仪器检查）
收缩功能
LVEF<50%
左心衰诊断指标
舒张功能
E/A比值降低
提示舒张功能不全
X线
确诊心衰肺水肿的主要依据
慢性肺淤血
Kerley B线（特异性）
代表肺小叶间隔积液
急性肺淤血
肺门蝴蝶状阴影
右心漂浮导管
有创检查，不作为首选，急性重症必要时用
监测指标
心输出量（CO）↓
正常：5L/min
心指数（CI）↓
正常：5L/min.m2
PCWP(PAWP)↑
正常<12mmhg
ARDS
≦18mmHg
急性心衰
＞18mmHg
中心静脉压（CVP）↑
正常6-12cmH2O
治疗
治疗原则
左心衰
利尿→强心→扩血管
右心衰
强心→利尿→扩血管
肺心病右心衰
三个积极：积极控制感染、改善通气功能、处理并发症
抗心衰
利尿-强心-扩血管
右心室心梗并发右心衰
首选扩容（补液），可强心，不宜利尿、扩血管
体循环淤血，血压低，利尿会使血压更低
左心衰的治疗
利尿剂
机制
排钠排水→体液潴留↓→前负荷↓
分类
袢利尿剂
呋塞米（速尿）
副作用：耳聋（与蜗管内高K+环境不能维持有关）
易引起低钾血症
肝硬化腹水
肺心病
原发性醛固酮增多症
不宜使用呋塞米
噻嗪类
氢氯噻嗪
轻度首选
副作用
高尿酸血症（痛风）
排钾利尿剂
螺内酯
易引起高钾血症
肝硬化腹水、原醛首选
RAAS抑制剂
慢性稳定型心衰
ACEI
常用ACEI/ARB的疾病
慢性心衰
高血压
慢性肾炎
糖尿病肾病
同时抑制缓激肽降解
缓激肽↑
干咳（不良反应
ARB
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯、依普利酮
特点
ACEI、ARB起效时间长，主要用于慢性稳定型心衰
改善心脏重塑，提高生存率，改善预后，降低死亡率
首选ACEI，当使用ACEI出现干咳患者不能耐受再考虑用ARB
ACEI与ARB通常不能连用
副作用
低血压
肾功能一过性恶化
当Scr＞265μmol/L不宜用
干咳
高血钾
血K+＞5.5mmmol/L不宜用
β受体拮抗剂
代表药物
选择性β1
比索洛尔、美托洛尔
非选择性α1、β1、β2
卡维地洛
适应症
慢性稳定型心衰
禁忌症
急性心衰、慢性心衰急性发作、慢性心衰NYHA III/IV级
负性肌力
心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞
负性心率
气道痉挛（支哮）、血管痉挛（严重周围血管疾病、雷诺病、变异性心绞痛）
抑制β2（舒张）
洋地黄类药物（正性肌力药）
机制
正性肌力
收缩性心衰
使心率↓（抑制心脏传导+兴奋迷走N）
室上性心动过速
快房颤
常用剂型
口服
地高辛
慢性心衰
作用慢
静脉
西地兰（毛花苷丙)
急性心衰、慢性心衰急性加重
作用快
禁忌症
急性心梗24h内
有使心脏发生破裂的风险
舒张性心衰
（肥心、缩窄性心包炎、限心）
首选β受体拮抗剂→心率↓
预激综合征伴房颤
使用会加速室颤发生
绝对不能使用的药物有
洋地黄
β受体拮抗剂
CCB
均抑制正常心脏传导
心动过缓疾病
III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征
洋地黄中毒
心律失常
室早二联律（最常见）
快速房性心律失常伴传导阻滞（特征性）
ST-T呈“鱼钩样”改变
只能说明使用过，不能诊断中毒
胃肠道表现
恶心、呕吐、厌食（最早出现）
肾功能不全患者也是！
神经系统表现
视力模糊、黄视、绿视
诊断
洋地黄服用史+消化道表现（最早）+完全性房室传导阻滞（心室率30-50次/分）+脑缺血表现（头晕、晕厥）
处理
立即停药
有快速性心律失常
血钾↓
静脉补钾↓
血钾N
可用利多卡因、苯妥英钠
禁用电复律
传导阻滞/缓慢性心律失常
可用阿托品
心肌疾病
心肌病
分类
遗传性心肌病
肥心
离子通道病
长/短QT间期综合征
Brugad综合征
混合性心肌病
扩心
限心
获得性心肌病
感染性心肌病
围生期心肌病
扩心
病因
多数不清，感染中以病毒最常见（病毒性心肌炎）
病理
左心室（双心室）扩大
收缩功能障碍
收缩性心衰（全心衰）
左心衰
不同程度呼吸困难
右心衰
无奇脉
容易形成附壁血栓
临床表现
症状
全心衰症状
体征
心界扩大（心浊音界）
心界向两侧扩大vs心包积液
鉴别点：有无奇脉
专题：奇脉
（脉搏随呼吸强弱不等，吸停脉）
机制：与右心室血量增多有关
六脉神剑
3个呼吸疾病
肺气肿（右心衰）
支气管哮喘（重度）
大量胸腔积液
3个循环疾病
右心衰
心脏压塞（心包积液）
缩窄性心包炎
3个心肌病不会有奇脉
心音减弱（S1）、可闻及S3或S4，舒张期奔马律
本身收缩力减弱
血液多二尖瓣漂浮
可有心尖部收缩期杂音（二闭）
听诊肺部湿啰音
常伴有附壁血栓
脱落可引起栓塞
本章中引起栓塞的疾病
扩心病
二狭伴房颤
感染性心内膜炎
诊断
中青年+全心衰（左、右）+心界向两侧扩大+无奇脉=扩心病
辅助检查
所有心肌病/心脏瓣膜病首选确诊（最有意义）
超声心动图
一大
心腔扩大
二弱
室壁运动减弱、心尖搏动弥散
三不全
瓣膜相对关闭不全
LVEF<40%
治疗
抗心衰
强心-利尿-扩血管
逆转心脏重塑
ACEI/ARB
β受体拮抗剂
改善预后
所有LVEF﹤40%的心衰患者无禁忌症均应使用
但前提是稳定型心衰
心衰的心脏再同步化治疗（CRT）
适应症
收缩不同步不协调
肥厚性心肌病
病因
与遗传有关（父母亲有类似症状）
青少年运动猝死最主要原因之一
病理
心室壁肥厚，尤其是室间隔非对称性肥厚
心室腔↓
舒张性心衰
左室流出道梗阻
主动脉血量↓
冠脉血↓
心绞痛
大脑血↓
晕厥、黑矇
临床表现
症状
劳力性呼吸困难（90%）
劳力性胸痛（1/3）
房颤（最常见心律失常）
晕厥
体征
胸骨左缘第3~4肋间 闻及 粗糙喷射性收缩期杂音
增强↑
正性肌力药
减轻心脏前负荷
valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油
减弱↓
β受体阻滞剂
CCB
取蹲位
该死的，别动蹲下
诊断公式
青少年（﹤40岁）+脑缺血表现（晕厥、黑矇）+胸痛、劳力性呼吸困难+家族史（父母有类似症状）+特殊杂音
vs 主狭
+某些因素使杂音增强或症状加重
辅助检查
超声心动图
首选确诊
心室（室间隔）不对称性肥厚，而无心室腔增大
舒张期室间隔厚度≧15mm（室间隔/后壁≧1.3）
二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM）
ECG
病理性Q波
提示心肌损伤
扩心、肥心、心肌炎、心梗
vs 无（限心、缩窄性心包炎）
治疗
宜用
β受体阻滞剂
首选
改善预后
+减轻症状
CCB
洗选
二氢吡啶类
XX地平
心率↑
用于高血压病、变异性心绞痛
非二氢吡啶类
维拉米帕、地尔硫卓
心率↓
ACEI/ARB
不宜用
洋地黄
利尿剂
硝酸甘油
心肌炎
病因
柯萨奇B组病毒
最常见
临表
好发
青少年患者
20-30岁
特点
一前一后
前驱感染
病前1-3周有病毒感染症状（发热咳嗽）
后随症状
心悸、胸闷、胸痛
以心律失常为首要症状
辅检
ECG
各种各样心律失常
少数有病理性Q波
心肌损伤标记物
肌钙蛋白（CTnI/CtnT）↑
CK-MB↑
心内膜、心肌活检
确诊手段
诊断
青少年患者+前屈感染后出现“心悸、胸闷、胸痛”+S1很钝+体温与心率不平行+心肌酶学↑
治疗
对症休息、营养心肌
心包疾病
分类
按病程
急性
﹤6周
纤维素性
渗出性（浆液性、血性）
亚急性
6周-3个月
慢性
﹥3个月
缩窄性心包炎
按病因
感染
病毒、结核性
非感染
急性心梗、尿毒症、肿瘤、急性特发性
急性心包炎（﹤6周）
病因
病毒感染（最常见）
特发性/急性非特异性心包炎
病因不明
临表
纤维素性心包炎
“痛”——心前区疼痛
心包摩擦音（抓刮样）
最具诊断价值
vs 胸膜摩擦音
看与呼吸运动关系
屏气
渗出性心包炎
“窘”——呼吸困难（窘迫）
心界向两侧扩大
心音低钝而遥远
脉压↓
收缩压↓↓，舒张压↓
vs 高排量心衰（动脚评价人）
脉压↑
奇脉（吸停脉）
心包积液征（Ewart征）
心脏压塞
Beck三联征
低血压
心音低
劲V怒张
其他同上
Kussmaul征
vs Kussmaul呼吸
酸中毒
吸气时颈V充盈更明显
辅检
超声心动图
首选、最简便、可确诊心包积液、判断积液量
心包穿刺
确诊积液性质、病因
改善症状）（解除心脏压塞）
最有效
胸片
渗出性
心影增大，呈烧瓶状
心电图
ST段弓背向下抬高（凹面向上）
vs 心肌梗死（弓背向上抬高）
治疗
病因治疗
解除心脏压塞
立即心包穿刺
对症支持治疗
缩窄性心包炎（亚急性/慢性）
病因
结核性（最为常见）
大量心包积液
大量纤维蛋白
被肉芽组织取代
瘢痕组织（大量胶原纤维、纤维化）
收缩
临表
舒张性心衰
外盔甲
有奇脉
鉴别
限制性心肌病
内盔甲
无奇脉
渗出性心包炎
心界扩大（向两侧）
治疗
早期实行心包切除术
唯一有效治疗方法
感染性心内膜炎
病因
急性
金葡菌
亚急性
草绿色链球菌
发病机制
心脏瓣膜病
不全
主闭﹥二闭
狭窄
少见
先心病
多见
室缺
动脉导管未闭
法四
主动脉缩窄
少见
房缺、大面积室缺
其他
房颤、心衰
临床表现
心脏瓣膜病史
或既往心脏杂音史
两大基石
发热（100%）
心脏杂音（新）
关闭不全杂音为主
动脉栓塞
赘生物引起
脑栓塞
视网膜A
失明
肠系膜上A栓塞
腹痛+血性腹水
贫血
抑制造血
脾大
与免疫功能有关
周围体征
瘀点
指/趾甲下线状出血
Roth斑
视网膜出血斑
osler结节
指/趾上的痛性结节
杵状指
亚急性
多见于亚急性
Janeway损害
手掌/足底无痛性出血红斑
多见于急性
鉴别诊断
风湿热
共同点
发热、心脏杂音、心脏瓣膜赘生物
不同点
亚急性感染性心内膜炎
既往瓣膜病史
出血点
脾大
风湿热
前驱感染史
血ASO↑
脾不大
其他疾病还有
风湿热
再障
ITP
并发症（心脏、神经、肾脏）
心衰
最常见并发症
最常见死亡原因
主要关闭不全（主A：75%）→前负荷↑所致
其他心脏疾病
心肌脓肿、化脓性心包炎、心肌炎、急性心梗
迁移性脓肿
神经系统
肾脏
急性
细菌性动脉瘤
亚急性
辅助检查
一般检查
尿常规
镜下血尿（﹥3个/HP）、蛋白尿（轻度）
肉眼血尿（1ml/L）
提示肾梗死
红细胞管型、大量蛋白尿
提示急性弥漫性肾小球肾炎
血常规
正细胞正色素性贫血
血沉↑↑
免疫学检查
25%病人有高丙球血症
80%病人出现循环免疫复合物
血培养
最重要方法，金标准
未接受抗生素治疗，阳性率95%
﹥90%病人的阳性结果来自第1天
超声心动图
银标准
看“赘生物”有重要价值
经胸---
可检出50%-70%赘生物
经食管---
可检出≦5mm赘生物（95%）
治疗
抗生素治疗
急性
萘夫西林
亚急性
青霉素
外科治疗
主要适应症
并发心衰
持续败血症（抗生素治疗无效）
再发栓塞
赘生物﹥10mm
真菌性
心脏骤停与心脏性猝死
动脉粥样硬化与冠心病
冠心病
分类
慢性冠心病
稳定型心绞痛
缺血性心肌病
隐匿性冠心病
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛（变异型心绞痛）
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死
稳定型心绞痛vs不稳定型心绞痛
病理基础
稳定粥样斑块→固定狭窄
首选舌下含服硝酸甘油
不稳定粥样斑块继发病理改变（血栓形成、栓塞、冠脉痉挛）→不固定狭窄
首选CCB（硝苯地平）
禁用β2受体阻滞剂
缺血特点
需氧增加性缺血
供氧减少性缺血
发病机制
固定狭窄基础上需氧增加
不稳定斑块继发血小板聚集→血栓形成、微血管栓塞、冠脉痉挛
胸痛特点
常在劳力/情绪激动时诱发
休息时也有发生（静息痛/夜间痛）
其他夜间痛疾病
支哮
DU球后溃疡
左心衰
变异型心绞痛
3-5min
10-30min
缓解方式：休息/硝酸甘油
休息/硝酸甘油不能完全缓解
胸骨后压迫、发闷、紧缩感、咽部发紧
辅助检查
心肌损伤标记物
肌钙蛋白
CK-MB
正常
ECG
ST段压低≧0.1mv
心电图负荷试验
放射性核素检查
了解心肌缺血灌注情况
冠脉造影
CT冠脉造影
CTA
无创
冠脉造影
介入，有创
金标准
ST段抬高型心梗vs非ST段抬高型心梗
ECG
ST段弓背向上抬高
ST段压低≦0.1mv
病理性Q波
无病理性Q波
T波倒置
T波倒置
机制
混合血栓（纤维蛋白+RBC、WBC、Plt）
白色血栓（血小板）
心肌梗死定位
贺银成763
血清心肌坏死标志物
肌红蛋白
最早升高的指标（2h）
cTnI/T（3-4h）
最有价值/最特异/最有意义
最晚恢复正常（10-14天）
﹥1周的心梗
CK-MB（3-4h）
恢复（3-4天）
判断再梗死（5-14天）
的判断指标
并发症
乳头及功能失调/断裂
最常见（50%）
发病机制
乳头肌缺血→收缩功能障碍→二尖瓣脱垂/关闭不全
区别
功能失调
功能性
一过性收缩期杂音，可恢复，心衰症状轻
断裂
器质性
持续性收缩期杂音，不可恢复心衰症状重（急性肺水肿）
见于下壁心梗
诊断
急性心梗史
心尖区杂音（收缩期吹风样杂音）
二闭
/附加音（收缩中晚期喀喇音）
二尖瓣脱垂
心脏破裂
少见，起病1周内
好发部位
心室（左）游离壁
后果
心包积血
心脏压塞
表现
胸骨左缘3-4肋间响亮的收缩期杂音
心室壁瘤
常在起病1周内发生
好发于左室
诊断
急性心梗史+心界向左扩大+ST段持续抬高
辅检
心室造影
室壁矛盾运动
心梗后综合征=心包炎（纤维蛋白性）
数周、数月内出现
诊断
急性心梗史+发热+心包摩擦音（胸痛）
治疗
心肌再灌注治疗（关键）
时间窗：起病3-6h，≦12h
经皮冠脉介入治疗（PCI）
首选，最安全有效
溶栓治疗
药物
尿激酶、链激酶、rt-PA
适应症
STEMI（混合血栓）
禁忌症
NESTEMI（白色血栓）
近期有出血/出血倾向
溶栓再通的判断标准
直接：冠脉造影
间接
ECG：ST段2h回降﹥50%
胸痛：2h内基本消失（无）
心律失常：2h内出现再关注心律失常（乱）
CK-MB：峰值提前出现（﹤14h）
搭桥手术
前两种治疗无效时使用
特殊类型急性心梗治疗
NESTEMI
低危组
首选阿司匹林、肝素
中/高危组
首选介入治疗（PCI）
禁忌：溶栓
急性心梗并发心源性休克的治疗
主动脉内球囊反搏术
右心室心梗并发心衰
极易出现低血压休克
首选扩容PCI，可以强心
不宜利尿、扩血管
高血压
分类
原发性
继发性
定义
一般
≧140/90mmHg
病因
盐敏感人群摄盐过多导致升高
恶性（急进性）高血压
好发
中青年
男﹥女
病情进展迅速，预后差
舒张压≧130mmHg
头痛、视乳头水肿（视力模糊）眼底出血
主要损伤
肾脏（肾衰）
主要死因：急性肾衰
分层标准
治疗
降压药物治疗原则
小剂量
优先选择长效制剂
联合用药
个体化
血压控制目标值
一般
﹤140/90mmHg
糖尿病/慢性肾病/心衰/病情稳定冠心病
﹤130/80mmHg
老年人收缩期高血压
﹤150mmHg（如果能耐受﹤140mmHg）
降压药物
A
ACEI/ARB
B
β受体阻滞剂
C
CCB
D
利尿剂
高血压急症的处理
及时降低血压
急症
迅速降压，静脉给药
亚急症
24-48h内降压，快速口服给药
控制性降压
数分钟-1h
﹤25%
2-6h
安全水平-160/100mmHg
正常水平
能耐受，临床情况稳定
1-2天
不能耐受，临床情况不稳定
1-2周
合理选择降压药物
起效快、排泄快，避免出现蓄积效应
首选
硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔
不宜
治疗开始时，不宜使用强效利尿剂
因为交感N和ras↑→血管收缩→体内循环血容量↓
不宜使用利血平
心脏瓣膜病
专题
心脏瓣膜听诊区
左心
二尖瓣
心尖区
左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5-1cm
主动脉瓣
主动脉瓣第一听诊区
胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区
胸骨左缘第3肋间
右心
胸骨左缘第4、5肋间（胸骨左下端）
肺动脉瓣
胸骨左缘第2肋间
杂音时期
二尖瓣
狭窄
舒张期
隆隆样
关闭不全
收缩期
吹风样
主动脉瓣
狭窄
收缩期
喷射样
关闭不全
舒张期
叹气样
心音
S1
房室瓣关闭
增强
左室血量↓
减弱
左室血量↑
S2
半月瓣关闭
增强
主A/肺A压力（血量）↑
减弱
主A/肺A压力（血量）↓
A2
P2
肺心病、肺栓塞
肺A高压
P2亢进
（P2﹥A2）
S2分裂
通常分裂
A2前，P2后
肺A高压
逆分裂
P2前，A2后
主A高压（高血压）
S3
舒张期奔马律
提示左右心功能不全
S4
心房颤动
S4消失
杂音分级
杂音≦2/6级
功能性（相对性）
杂音≧3/6级
器质性
二尖瓣狭窄（二狭）
最常见病因
风湿热（女性多见）
舔过关节：浆液性，不遗留关节畸形
咬住心脏
最严重，心脏瓣膜病
病理生理
瓣口面积cm2
正常
4-6
轻度
1.5-2.0
中度
1.0-1.5
重度
﹤1.0
左房压↑
肺V压↑
肺淤血/肺水肿
肺A高压
P2亢进
右心肥厚/衰竭
三尖瓣关闭不全
肺A瓣相对性关闭不全
Graham-Steell杂音
临床表现
症状
不同程度呼吸困难（最常见的早期症状）
类似左心衰
咯血
大咯血
肺V压↑→支气管V压↑、破裂
早期
痰中带血
肺Cap改变
粉红色泡沫状痰
急性肺水肿
胶冻状暗红色痰
肺梗死
晚期
咳嗽
支气管黏膜淤血水肿
增大的左房压迫左主支气管
声嘶
左房大及肺A高压压迫左喉返神经
体征
二尖瓣面容
双侧颧骨发红
心音
S1亢进
开瓣音
提示瓣叶有弹性
杂音
心尖区-低调的隆隆样舒张中晚期杂音
常可触及舒张期震颤
肺A高压体征
P2亢进
肺A扩张→相对性肺动脉瓣关闭不全
胸骨左缘第2肋间可闻及高调叹气样杂音
Graham-Steell杂音
“二哥是大侠”
右室肥大
心尖向左移位
胸骨左缘3-4肋间/剑突下抬举样搏动
三闭杂音
辅检
X线
左房-右室-右房大（左室不会大）
梨形心
食管吞钡
增大的左房压迫食管
ECG
双峰P波（二尖瓣P波）
左心房增大
右心室肥厚
同肺心病
超声心动图
首选确诊
并发症
心房颤动
最常见的心律失常
血栓栓塞
20%患者可发生体循环栓塞，脑栓塞最常见（2/3）
急性肺水肿
右心衰
肺部感染
感染性心内膜炎
少见
治疗
一般治疗
预防性抗风湿热治疗
长期服用青霉素
房颤处理
治疗
抗凝+转复窦律+控制心室率
预防栓塞
华法林
介入及手术
介入
经皮球囊二尖瓣成形术/分离术
要求瓣叶弹性好
听诊有开瓣音
手术
人工瓣膜置换
机械瓣
生物瓣
二尖瓣关闭不全
病因
急性
乳头肌缺血/坏死
←AMI
腱索断裂
慢性
风心病（最常见）
左室显著扩大（扩心）→相对性二闭
病理生理
二闭→左室血液反流进入左房→左房、左室容量负荷↑→肺淤血→肺A高压→右房、右室肥厚→右心衰
临床表现
症状
急性
轻度
轻度呼吸困难
严重
急性左心衰、肺水肿或心源性休克
慢性
轻度
可终生无症状
严重
CO↓、疲乏无力
体征
触诊
心尖搏动有力，可向左下移位
听诊
心音
S1↓
二尖瓣脱垂→可有收缩中期喀喇音
杂音
典型
心尖区可闻及≧3/6级全收缩期吹风样杂音，可向左腋下/左肩胛下传导
辅检
超声心动图
脉冲、彩色多普勒（左房最大反流面积）
轻度
﹤4cm2
中度
4-8cm2
重度
﹥8cm2
X线
球形心
并发症
房颤
较二狭少见
体循环栓塞
感染性心内膜炎
较二狭多见
心力衰竭
治疗
内科：改善心衰
外科：人工瓣膜置换术
主A狭窄vs肥心
病因
风心病
病理生理
若瓣口面积≦1cm2（正常3-4）→左室代偿肥厚
左心衰
临表
症状
典型三联征
呼吸困难
肺淤血
心绞痛
心肌缺血
晕厥
脑缺血
体征
触诊
心尖部抬举样搏动（左室肥厚）
心音
S1正常/减弱
A2（S2）↓
可闻及S4、主动脉喷射音
杂音
典型
主A区粗糙、递增递减型收缩期喷射性杂音，可向颈部、胸骨下缘传导
辅检
超声心动图
确诊
X线
靴型心
并发症
房颤
心脏性猝死
感染性心内膜炎
少见
体循环栓塞
充血性心衰
治疗
内科：改善心衰
外科
重度
人工瓣膜置换术
介入
经皮球囊主动脉瓣成形术
主动脉瓣关闭不全
病因
主A瓣
风心病，感染性心内膜炎
主动脉根部扩张
梅毒性主动脉炎、马方综合征
病理生理
主闭→主A血反流入左室→左室血↑→左室舒张末期容积（前负荷）↑→左室肥厚→左心衰
靴型心
临床表现
症状
急性
慢性
与主狭类似，但出现较晚，少见
体征
触诊
心尖抬举样搏动，向左下移位
听诊
心音
S1↓
S2（A2）↓
常有S3
杂音
高调叹气样舒张期杂音
重度反流
相对性二狭
心尖部可闻及Austin-Flint杂音（奥-佛杂音）
舒张期柔和递减型隆隆样杂音
周围血管征
每搏量↑
收缩压↑
反流
舒张压↓
脉压↑
点头征
水冲脉
枪击音
Duroziez双重杂音
毛细血管搏动征
辅检
超声心动图
首选确诊
X线
靴形心
并发症
心律失常
常见室性心律失常
感染性心内膜炎
常见
心脏性猝死
少见
心衰
治疗
内科：预防感染、改善心功能、治疗并发症
外科
慢性
人工瓣膜置换术
有症状及左心功能不全
主动脉根部带血管移植术
急性
手术更积极
心律失常
心电图
导联
肢体导联
胸导联
读图基本步骤
专题5
快速心律失常的处理原则
无症状不治疗
有症状用药物
低血压用电击
偶发先观察
专题六
抗心律失常药物分类
I
阻滞快钠通道
IA
中度
IB
轻度
IC
明显
阻断
中度降低
不减慢
显著减慢
Vmax
奎尼丁/普鲁卡因胺/丙吡胺
美西律/苯妥英钠/利多卡因
普罗帕酮/氟卡尼/恩卡尼
II
阻断β受体
阿替/美托/比索洛尔
III
阻断K+通道
胺碘酮、索他洛尔（特殊点！）
IV
阻断慢钙通道
维拉帕米/地尔硫卓
各种心律失常
房性心律失常——“P波”
房早
ECG
提前出现P’波（非窦性P波）
QRS波形态正常
不完全性代偿间歇
房早
通常无需治疗
明显症状
普罗帕酮
房速（≧3个连续房早）
交界性心动过速
阵发性室上性心动过速
病因
“两无”
通常无器质性病变，无晕厥
发病机制
折返机制
临床特点
突发突止：突然发作，突然停止！
阵发性心悸（心慌）
S1强度恒定
心律绝对规则（RR间期不变）
心率不变→心动周期不变→舒张期不变
ECG
HR：150-250次/分（RR＜2大格），节律绝对规则
无明确P波，常埋伏于QRS波内
QRS波形态/时限正常
治疗
血流动力学障碍（血压低）
首选电复律
血压正常我用药
刺激迷走N
面部浸于冷水中
valsalva动作
诱导恶心
颈动脉窦按摩（单侧）
药物治疗
首选腺苷
非二氢吡啶类CCB
维拉帕米。地尔硫卓
根治性（最有效）
射频消融
房扑
病因
多见于器质性心脏病患者
ECG
窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波（F波）
F波之间的等电线（水平线）消失，频率250-350次/分，常以2：1/4：1交替下传，心室率≈150次/分（RR≈2大格）
QRS波形态正常
治疗
药物治疗
控制心室率
β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄
转复房扑
IA、IC、III类
治疗直流电复律
终止房扑最有效
抗凝治疗
房颤
病因
常发生于器质性心脏病，如风心病二狭
如发生于无器质性心脏病的中青年，称孤立性房颤！
分类
首诊房颤
首次确诊/发现
阵发性房颤
持续时间≦7天（常≦48h），能自行终止
持续性房颤
持续时间＞7天，非自限性
长期持续性房颤
持续时间≧1年，患者有转复愿望
永久性房颤
持续时间＞1年，不能终止或终止复发
ECG
P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定（f波）
350-600次/分
心室律极不规则
RR间期绝对不等
心律绝对不齐，心率绝对不等（HR100-160次/分）
QRS波通常正常
临床特点
第一心音强弱不等
心律绝对不齐
脉搏短绌
房颤时，心房无有效收缩
心排出量比窦性心律少≧25%
无S4
体循环栓塞发生率高
栓子来自于左房，血液瘀滞，心房失去收缩力所致
脑栓塞发生率更高
治疗
抗凝——预防栓塞，首选华法林
合并瓣膜病病人
需抗凝
非瓣膜病病人
（危险因素）CHA2DS2-VASc评分
≧2分：需抗凝
1分：个体化，优选抗凝
0分：无需抗凝
转复窦性心律（“治本”）
转复窦律前需看房颤持续时间
≦24h，复律前无需抗凝
＞24h
“夹心饼干”方案
“前三后四”
华法林抗凝治疗3周→转复窦律→华法林抗凝4周
药物转复
IA
奎尼丁、普鲁卡因胺
目前少用，可诱发致命性室速
Ic
普罗帕酮
可致室性心律失常，器质性心脏病不宜用
III
胺碘酮
首选
特别适用于心梗、心肌病
电复律
已出现急性心衰、血压下降
导管消融
根治性，最有效
控制心室率——改善症状（治标）
β受体阻滞剂（II）
美托洛尔/阿替洛尔/比索洛尔
非二氢吡啶类CCB（IV）
维拉帕米/地尔硫卓
洋地黄类
地高辛
减慢心室率，不能转复窦律
室性心律失常——QRS波宽大畸形
室早
ECG
提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无提前的P’波
完全性代偿间歇
治疗
稳定性室早/室速
无器质性病变
无症状不治疗
有症状用药物
首选利多卡因
有器质性病变
首选胺碘酮
不主张I类药物
次选β受体阻滞剂
不稳定性室早（血压低）
电复律
室速（≧3个连续室早）
病因
常发生于各种器质性病变
ECG
≧3个连续室早
QRS波宽大畸形，＞0.12s（3小格）
心室率100-250次/分
心室夺获（CB）和室性融合波（FB）（确诊重要依据）
治疗
同室早
PR间期
＜0.12s——预激综合征
病因
房室旁路（Kent束）
辅检
首选ECG
PR间期＜0.12s
QRS波群起始部粗钝（称δ波）
分型
看V1QRS波主波
向上
A型
向下
B型
确诊
心脏电生理检查
治疗（预激合并房颤）
血流动力学稳定
药物治疗
首选“两酮”
普罗帕酮、胺碘酮
禁用
β受体阻滞剂
非二氢吡啶类CCB
洋地黄类
抑制正常传导，诱发室颤
血流动力学不稳定
首选电复律
根治性治疗
导管消融旁路
＞0.20s——房室传导阻滞
分型
一度
P波后均有QRS波
PR间期＞0.20s
S1↓
二度
QRS波有 脱落
I型
文氏阻滞
PR间期逐渐延长
S1逐渐↓
II型
PR间期固定
S1恒定↓
三度
（完全性/房室分离）
心房与心室各自独立，互不相关
P波频率快于QRS波频率
心室起搏点
希氏束/邻近
HR40-60次/分
远端
＜40次/分
S1强度经常变化
大炮音
治疗
一度与二度I型
无症状无需特殊治疗
高度房室传导阻滞
明显症状（低血压、晕厥）
首选起搏治疗
药物治疗
阿托品
适用于阻滞部位位于房室结
异丙肾
任何部位