心智圖資源庫 神經病學 第8章 發作性疾病001
關於神經病學第8章發作性疾病001思維導圖,癲癇(epilepsy):是指多種病因引起腦部神經元高度同步化異常放電所致腦功能失常為特徵的慢性腦部臨床綜合徵;具有發作性、短暫性、重複性和刻板性的特徵。
編輯於2024-03-25 23:36:23Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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神經病學 第8章 發作性疾病001
第一節 癲癇
一、概述
【定義】
1.癲癇(epilepsy):是指多種病因引起腦部神經元高度同步化異常放電所致腦功能失常為特徵的慢性腦部臨床症候群;具有發作性、短暫性、重複性和刻板性的特點
2.癇性發作(seizure):指臨床上癲癇每次發作/每種發作的過程
3.癲癇症候群:在癲癇發作中,一組具有相似症狀和體徵特性所組成的特定癲癇現象
【流行病學】出生後第一年和老年期是發病的兩個高峰年齡;25%為難治性癲癇
【病因與分類】
症狀性癲癇
由各種明確的中樞神經結構損傷/功能異常所致;癇性發作只是疾病的一種症狀
特發性癲癇(60%)
病因不明,未發現腦部有足以引起癲癇發作的結構損傷/功能異常,可能和遺傳因素密切相關,常在某一特定年齡段起病,具有特徵性臨床/EEG 表現
【影響癲癇發作的因素】
【發病機轉】
起始
致癇灶神經元在每次動作電位之後出現陣發性去極化偏移(PDS),同時產生高頻高幅棘波放電
終止
致癇灶產生巨大突觸後電位→活化負回饋機制→細胞膜長時間處於過度去極化狀態
傳播
異常放電:①侷限於大腦皮質某一區域→局部發作;②在局部回饋迴路中長期傳導→局部發作持續狀態;③透過電場效應和傳導路徑向同側其它區域甚至一側半球擴散→Jackson 發作;④波及同側半球的同時擴散到對側大腦半球→繼發性全面性發作;⑤起始部分在丘腦/腦幹並僅擴展到網狀結構上行激動系統→失神發作;⑥廣泛投射到兩側大腦皮質並使網狀脊髓束受抑制→全身全面性強直-陣攣性發作
【病理】
1.海馬硬化(HS)/阿蒙角(Ammon horn)硬化/顳葉中央硬化(MTS):既可能是癲癇反覆發作的結果,也可能是導致癲癇反覆發作的病因,和癲癇治療成敗密切相關;大體下海馬萎縮、堅硬,鏡下典型表現為神經元脫失、膠質細胞增生
2.苔蘚纖維出芽(mossy-fiber sprouting, MFS):顆粒細胞軸突(苔蘚纖維)芽生,進入齒狀回的內分子層和CA1 區,形成局部異常神經環路
3.顆粒細胞彌散增寬:表現為齒狀核顆粒細胞寬度明顯大於正常,顆粒層及分子層界線模糊
【分類和表現】
國際抗癲癇聯盟 1981 年癲癇發作分類(需掌握)
局部性發作
簡單局部發作(simple focal seizure):癇性放電僅限於一側大腦半球相對局限的區域,發作時間短(<1min),不伴意識障礙,對發作過程能充分回憶,具體表現取決於癇性放電的部位
(局部)運動性發作:嚴重者在發作後可留下短暫性肢體癱瘓(Todd 麻痺→是較為可靠的體徵,通常提示對側運動皮質起源的放電)
旋轉性發作(adversive seizure):雙眼突然向一側偏斜,繼之頭部不自主同向轉動, 伴有身體的扭轉,但很少超過 180°,部分患者可出現繼發性全身性發作
Jackson 運動性發作:異常運動從局部性開始,沿著大腦皮質運動區分佈順序緩慢移動,臨床表現抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐漸發展
姿勢性發作(posture seizure):一側上肢外展、肘部屈曲、頭向同側扭轉、眼睛注視著同側
發音性發作:不自主重複發作前的單音/單字
局部癲癇持續狀態(epilepsia partialis continua):局部抽搐偶爾可持續數小時、數日甚至數週
(局部)感覺性發作
體感性發作:多為針刺感、麻木感、觸電感
特殊感覺性發作:嗅覺、視覺、味覺、聽覺
自主神經性發作:多為其它發作形式的先兆/併發症;如頭痛、上腹不適、上升感、蒼白、潮紅、豎毛等
精神性發作:多為複雜局部性發作的先兆,也可繼發 GTCS;表現為遺忘症(海馬)、情緒障礙(扣帶回)、錯覺與幻覺(海馬後部/顳枕部)
複雜局部性發作(CPS)/精神運動性發作/顳葉癲癇:成人最常見;多起源於顳葉;伴隨意識障礙,發作時對外界刺激無反應,發作後不能/部分不能複述發作的細節;包括三個階段
「先兆」:源自於一次簡單局部發作,持續時間僅數秒鐘
「失神」:動作/言語的中斷
自動症(automatisms):指在癲癇發作過程中/發作後意識模糊的狀態下出現的具有一定協調性和適應性的無意識、不自主活動;伴有遺忘;可表現為口咽自動症、手部自動症、走動式自動症和言語自動症
局部性發作繼發性全面性發作:伴隨意識障礙
全面性發作
全面性強直-陣攣性發作(generalized tonic-clonic seizure, GTCS):以意識喪失、雙側對稱性抽搐為特徵
強直期:患者突然意識喪失,常伴大叫一聲而跌倒,全身骨骼肌同時持續性抽搐, 上瞼抬起、眼球上竄、喉部痙攣、軀幹和四肢強直性收縮;持續 20s 左右
陣攣期:全身肌肉反覆、短暫的交替性收縮和鬆弛(抽動),頻率逐漸減慢、鬆弛時間逐漸延長;最後一次強烈陣攣後抽搐戛然而止;持續1min 左右,伴口吐白沫、尿失禁;強直期及陣攣期可見心跳加速、血壓升高、支氣管分泌物增加、瞳孔散大、光反射消失、呼吸暫停、皮膚發紺、病理反射陽性
驚厥後期:尚可有短暫痙攣;呼吸先恢復,繼而心率、血壓、瞳孔等恢復正常, 全身肌肉鬆弛,意識逐漸恢復;逐漸醒來的過程中可有自動症、頭痛、疲乏,對抽搐全無記憶
失神發作(absence seizure)
典型:兒童期起病,青春期前停止發作;發作時突然停止正在進行的活動,意識喪失但不摔倒,兩眼凝視,持續數秒鐘後意識恢復;發作後立即清醒但不能回憶;過度換氣往往可以誘發其發作;典型EEG 表現為雙側對稱同步的3Hz 棘-慢綜合波;一般無其它腦損傷表現,對丙戊酸類藥物治療反應良好
不典型:意識障礙常不完全;開始、恢復速度較慢;有短暫強直、陣攣或自主神經症狀等一種/數種成分;EEG 顯示較慢的不規則棘-慢綜合波或尖-慢波,背景活動異常; 多見於有瀰漫性腦損傷的患兒,預後較差
肌陣攣發作(myoclonic seizure):突發全身/部分骨骼肌觸電樣短暫收縮,常表現為突然點頭、前傾、後仰、兩臂快速抬起;晨醒和剛入睡時最易發生;典型EEG 表現為多棘-慢波
強直性發作(tonic seizure):發作時全身肌肉強烈強直性收縮伴隨意識障礙(兒童可固定於某種姿勢),常伴隨明顯的自主神經症狀(顏面青紫、呼吸暫停、瞳孔散大);軀幹的僵直性發作可造成角弓反張;典型EEG 表現為爆發性多棘波;是Lennox-Gastaut 症候群的特徵性表現
陣攣性發作(clonic seizure):全身肌肉重複陣攣性抽動伴隨意識喪失,之前無強直期; 幾乎都發生在嬰幼兒;EEG 示快活動、慢波和不規則棘-慢綜合波
失張力發作(atonic seizure):突發全身/軀體某處肌張力短暫性消失而引起姿勢改變,常表現為頭下垂、肩/肢體突然下垂、屈髖屈膝、跌倒;發作後立即清醒和站起;EEG 示多棘-慢綜合波或低電位快活動;多見於嚴重症狀性癲癇,提示瀰漫性腦損傷未分類的癲癇發作
癲癇/癲癇綜合症的分類:複雜,以下僅介紹幾種常見的典型綜合徵
1.兒童良性中央回-顳區棘波癲癇(BECT):3~13 歲發病;表現為一側面、舌抽動,伴舌部僵滯感、言語不利、吞嚥困難、唾液增多,可累及同側肢體;常在睡眠中發生;EEG 顯示一側/ 兩側交替出現中央回-顳區高波幅棘波;預後良好,易於藥物控制,多在青春期前完全緩解
2.兒童良性枕葉癲癇:平均7 歲起病;常為發作性視覺症狀,隨後可有偏側陣攣性抽搐,發作後有頭痛;EEG 示枕區/後顳高波幅棘波/尖波,多在閉目時出現、睜眼時消失;預後良好
3.West 症候群/嬰兒痙攣症(infantile spasm):出生後1 年內起病(3~7 個月為發病高峰),男孩多見;表現為肌陣攣發作(點頭狀,雙上肢外展,下肢和軀幹屈曲),每次持續1~15s,常連續數次至數十次,以睡前和醒起最頻繁;EEG 示高峰節律紊亂;一般預後不良,常伴精神發育遲緩和神經體徵,半數以上可轉為Lennox-Gastaut 綜合徵
4.Lennox-Gastaut 症候群:好發於1~8 歲;表現為多種發作類型並存(強直性最常見,尚有失張力、肌陣攣、非典型失神、GTCS)、精神發育遲緩;EEG示棘-慢複合波與睡眠中10Hz快速節律;藥物較難控制,易出現癲癇持續狀態,多數預後不良
【診斷】
程式
明確是否是癲癇發作→是哪一種類型的癲癇/癲癇症候群→明確發作的病因
確定是否癲癇
病史和身體檢查:病史是主要診斷依據
輔助檢查
EEG:重要方法;在發病間期,在首次EEG 檢查中,癇狀放電的發現率<50%;但可採用各種激發方法促進癇性放電的發生
神經影像學:CT、MRI、SPECT/PET;適用於:①任何年齡、病史或EEG 提示局部發作;②在1 歲以內/成人未能分型的發作/明顯的全面性發作;③神經/神經生理證明有局限性損害;④一線抗癲癇藥物無法控制發作;⑤抗癲癇藥物不能控制發作/發作類型有變化以及可能有進行性病變
鑑別診斷
假性癲癇發作/癔症樣發作/心因性發作
暈厥:多有明顯誘因;常有噁心、頭暈、疲倦、震顫、眼前發黑等先兆;跌倒較緩慢,表現為臉色蒼白、出汗,可伴抽動、尿失禁;意識喪失極少超過15s,意識迅速恢復並完全清醒,無發作後意識模糊
偏頭痛:特別是有視覺先兆和偶然出現的肢體感覺異時要和局部性發作鑑別;偏頭痛的先兆症狀持續時間較長,隨後有頭痛發作,程度較重,伴噁心嘔吐;常有頭痛發作史和偏頭痛家族史
TIA:老年人多見,常有相關危險因子;肢體抽動不規則,無頭頸部轉動;持續時間 15min~數小時;EEG 無明顯癇性放電
【治療】
藥物治療
目的:①控制發作,最大限度減少發作次數;②長期治療無明顯不良反應;③使患者保持/恢復原有的生理、心理和社會功能狀態
基本原則
何時開始用藥:①半年內發作兩次以上者,一經診斷明確,就應用藥;②首次發作/半年以上發作1 次者,可在告之抗癲癇藥可能副作用和不治療可能後果的情況下, 根據病人及家屬的意願,酌情選擇用或不用抗癲癇藥
新診斷患者:①必須確定診斷,不可「診斷性治療」;②根據癲癇發作類型、癲癇/癲癇綜合症類型選藥;③首選一線單藥治療,小劑量開始,緩慢加至較低維持劑量, 評估療效;若發作未能控制,逐步滴定至較高維持劑量(必要時監測血中濃度);若發作仍未控制,應重新考慮癲癇診斷及分型,做必要的檢查排除潛在進行性病變,同時判斷服藥依從性,轉診至癲癇專科
慢性癲癇患者:對癲癇的診斷、病因、分型進行重新判斷,回顧先前的治療藥物, 重新制定個人化治療方案
開始治療時應用單藥;必要時可合理進行合併藥物治療
指徵:①有多種類型的發作;②針對藥物的不良反應;③針對患者的特殊情況;④部分單藥治療無效的患者
注意:①不宜合用化學結構相同、藥理作用相同的藥物;②盡量避開不良反應相同的藥物合用;③合併用藥時要注意藥物的相互作用;④一般情況下聯合用藥不宜超過 3 種
增減藥物、停藥和換藥原則
增減藥物:增藥可適當的快,減藥一定要慢,必須逐一增減
控制發作後必須堅持長期服用,除非有嚴重不良反應,否則不宜隨意減量/停藥
換藥:如果一種第一線藥物已達到最大可耐受劑量但仍無法控制發作,可加用另一種一線/二線藥物,至發作控制、達到最大可耐受劑量後逐漸減掉原有的藥物,轉換為單藥,換藥期間應有5~7d 的過渡期
停藥:應遵循緩慢且逐漸減量的原則;GTCS、強直性發作、陣攣性發作完全控制4~5 年後,失神發作停止半年後可考慮停藥;停藥前應有緩慢減量的過程,一般不少於1~1.5 年無發作者方可停藥;原來用藥劑量較大、合併用藥、局部發作時, 減藥速度應緩慢,且復發的可能性較大;若停藥後復發,則需重新治療,甚至可能需要終身服藥
嚴密觀察不良反應:用藥前後監測血尿常規、肝腎功能;不良反應包括特異性、劑量相關性、慢性及致畸性不良反應
應向病人及其家屬說明長期服用藥物的必要性、可能出現的不良反應及注意事項
常用的抗癲癇藥(AEDs)
傳統AEDs
苯妥英(PHT):對 GTCS 和局部發作有效;但可加重失神和肌陣攣發作
卡馬西平(CBZ):局部發作、繼發性全面性發作、強直性發作首選藥;但可加重失神和肌陣攣發作
丙戊酸(VPA):廣譜;全面性發作(除強直性發作)首選藥,也首選於兒童良性中央回-顳區棘波癲癇、Lennox-Gastaut 症候群;不管何種類型,首選均認為合理
苯巴比妥(PB):小兒癲癇首選藥
撲癇酮(PMD):GTCS、單純和複雜局部發作
乙琥胺(ESX):僅用於單純失神發作
氯硝西泮(CNZ):輔助用藥;West 症候群首選促腎上腺皮質激素和氯硝西泮
新型AEDs:托吡酯(TPM)、拉莫三嗪(LTG)、加巴噴丁(GBP)等
藥物難治性癲癇(intractable epilepsy)(20~30%)
定義:頻繁的癲癇發作至少每月4 次以上,適當的AEDs 正規治療且藥物濃度在有效範圍以內,至少觀察2 年,仍不能控制並且影響日常生活,無進行性中樞神經系統疾病或顱內佔位性病變
特點:對不同作用機制的AEDs 均呈現一定程度的抗藥性
非藥物治療
手術治療
適應證:①長時間正規單藥治療無效;②先後用兩種 AEDs 達最大耐受劑量無效;③一次正規的、聯合治療仍不見效
癲癇病灶切除術條件:①致癇灶定位明確;②切除病灶應相對局限;③術後無嚴重功能障礙的風險
病因治療
教育及社會照料
二、癲癇持續狀態(status epilepticus, SE)
【定義】癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發,或一次癲癇發作持續 30min 以上未自行停止;任何類型的癲癇均可引起 SE,但以GTCS 最常見且危害最大
【病因】停藥不當/不規範的抗癲癇藥物治療是最常見原因
【誘因】感染、過度疲勞、孕產、飲酒等
【分類】驚厥性全面性 SE、驚厥性非全面性 SE、非驚厥性全面性 SE、非驚厥性局部性 SE
【治療】
症狀治療
①保持呼吸道通暢,吸氧,必要時氣管切開;②進行心電/血壓/呼吸/腦電監護、血氣分析;③防治腦水腫;④打開靜脈給藥通路,必要時深部靜脈置管;⑤防治感染;⑥預防併發症,矯正代謝紊亂,維持水/電解質酸鹼平衡;⑦營養支持;⑧物理降溫
藥物治療
理想藥物的特徵:①能靜脈給藥;②可快速進入腦內,阻止癲癇發作;③無難以接受的不良反應,在腦內存在時間足夠長(可防止再次發作)
藥物:①地西泮:首選;常用量10~20mg/次,緩慢靜脈推注;②苯妥英鈉;③10%水合氯醛;④異戊巴比妥;⑤氯硝西泮;⑥丙戊酸鈉注射液:特別適合老年和重症病人(∵不影響呼吸、意識和心臟傳導功能)
難治性 SE
定義:指持續的癲癇發作,對初期的第一線藥物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等無效,連續 1 小時以上者
藥物選擇:異戊巴比妥(標準療法)、咪達唑侖、丙泊酚、利多卡因