癲癇是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電所致的臨床綜合徵

發作性、短暫性、重複性、刻板性

感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙或兼有之

臨床上每次發作或每次發作的過程，一個病人可由一種或數種形式的癇性發作

症狀性癲癇/繼發性癲癇

特發性癲癇/原發性癲癇

隱源性癲癇

局部性發作

全面性發作

局部性發作

全面性發作

是不是癲癇

哪種發作類型或癲癇綜合症狀

病因

病損程度

生活品質評估

完整且詳盡的病史

腦電圖【EEG】

神經影像學檢查

暈厥

假性癲癇發作（癔症樣發作）

發作性睡病

基底動脈型偏頭痛

短暫性腦缺血發作

低血糖症

控制發作、減少發作次數

長期治療無明顯不良反應

維持/恢復原有的生理、心理和社會功能狀態

是否用藥？

正確選藥？

藥物用法？

嚴密觀察不良反應

盡可能單藥治療

合理的合併治療

增減藥物、停藥及換藥原則

傳統定義：電線連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30min以上未自行停止

目前觀點：全面肌強直陣攣發作持續5min以上就該考慮診斷，並需以AEDs緊急處理

全面性發作持續狀態

局部性發作持續狀態

目的

一般措施

盡快終止發作

終止發作後

第十五章癲病 概述 癲病（epilepsy）是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電所致的臨床症候群,臨床表 現具有發作性、短暫性、重複性和刻板性的特徵。異常放電神經元的位置不同及異常放電波及的 範圍差異，導致患者的發作形式不一，可表現為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙或 兼有之。臨床上每次發作或每種發作的過程稱為病性發作（seizure），一個患者可有一種或數種形 式的病性發作。在癲病發作中，一組具有相似症狀和體徵特性所組成的特定癲病現象統稱為癲病 綜合徵。 【流行病學】 癲病是神經系統常見疾病，流行病學資料顯示癲病的年發生率為（50～70）/10萬；盛行率約 5%o;死亡率為（1.3～3.6）/10萬，為一般人群的2~3倍。我國目前約有900萬以上癲病患者，每 年新發病患者65萬～70萬，30%左右為難治性癲病，我國的難治性癲病患者至少在200萬 以上。 【病因】 癲病不是獨立的疾病，而是一組疾病或綜合徵，引起癲病的病因非常複雜，根據病因學不同，癲病 可分為三大類： 1.症狀性癲痛（symptomatic epilepsy） 由各種明確的中樞神經系統結構損傷或功能異常 所致，如：腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、中樞神經系統感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、皮質發育障礙、神 經系統性疾病、藥物和毒物等。 2.特發性癲病（i dio pathi c epilepsy） 病因不明，未發現腦部有足以引起癲病發作的結構性損 傷或功能異常，可能與遺傳因素密切相關，常在某一特定年齡層起病，具有特徵性臨床及腦電圖表現。 如：伴隨中央融區棘波的良性兒童癲病、家族性題葉癲病等。 3.隱源性癲病 （crypto geni c epilepsy）臨床表現提示為症狀性癲病，但現有的檢查手段不能 發現明確的病因。其約佔全部癲病的60%～70%。 【影響發作的因素】 1．年齡特發性癲病與年齡有密切關係，如嬰兒疫李症在1歲內發病，兒童失神症發病高峰在 6~7歲，肌陣李癲病起病在青春期前後。各年齡層癲病的常見病因也不同：0～2歲多為圍生期損傷、 先天性疾病及代謝障礙等：2～12歲多為急性感染、特發性癲病、圍生期損傷及熱性驚顧等：12～18歲 多為特發性癲病、顏腦外傷、血管畸形及圍生期損傷等；18～35歲多為顏腦外傷、腦腫瘤及特發性癲 病等：35～65歲多為腦瘤、顏腦外傷、腦血管疾病及代謝性障礙等；65歲以後多為腦血管疾病、腦腫 瘤、阿茲海默症伴發等。 2.遺傳因素，可影響癲病易患性：如兒童失神發作患者的兄弟姊妹在5～16歲有40%以上出現 3 Hz棘-慢波的異常腦電圖，但僅1/4出現失神發作。症狀性癲病患者的近親盛行率為15%o，高於普 通人群。有報告單卵雙胎兒童發生失神和全面強直-陣李的一致率很高 3.睡眠癲病發作與睡眠-覺醒週期有密切關係：如全面強直-陣李發作常在晨醒後發生；嬰兒疫 349

350 第十五章癲病 李症多在醒後和睡前發作；伴隨中央融區棘波的良性兒童癲病多在睡眠中發作等。 4.內環境改變內分泌失調、電解質素亂及代謝異常等皆可影響神經元放電國值，導致病性發 作。如少數患者僅在月經期或懷孕早期發作，為月經期癲病及妊娠性癲病；疲倦、睡眠缺乏、肌餓、便 秘、飲酒、閃光、感情衝動和一過性代謝素亂等都可導致病性發作 【發病機轉】 癲病的發病機轉非常複雜，至今尚未能完全了解其全部機制，但發病的一些重要環節已被探知 1.病性放電的起始，神經元異常放電是癲病發病的電生理基礎。正常情況下，神經元會自發性產生 有節律性的電活動，但頻率較低。致病灶神經元的膜電位與正常神經元不同，每次動作電位後出 現陣發性去極化漂移（paroxysm al de polarization shift，PDS），同時產生高幅高頻的棘波放電。神經元異 常放電可能因各種病因導致離子通道蛋白和神經傳導物質或調質異常，出現離子通道結構和功能改變， 引起離子異常跨膜運動所致。 在癲病發病機轉中，神經元異常放電的起源需區分兩個概念：①癲病病灶（lesion）：是癲病發 作的病理基礎，指可直接或間接導致病性放電或癲病發作的腦組織形態或結構異常,CT或MRI通常 可顯示病灶，有的需要在顯微鏡下才能發現；②致病灶（seizure focus）：是腦電圖出現一個或數個最明 顯的病性放電部位，病性放電可因病灶擠壓、局部缺血等導致局部皮質神經元減少及膠質增生所致 研究顯示直接導致癲病發作的並非癲病病理病灶而是致病灶。單一病灶（如腫瘤、血管畸形等）產生的 致病灶多位於病灶邊緣，廣泛癲病病灶（如顆葉內側硬化及外傷性痰痕等）所致的致病灶常包含在病 灶內，有時可在遠離癲病灶的同側或對側腦區 2.病性放電的傳播。異常高頻放電反覆透過突觸聯繫和強直後的易化作用誘發週邊及遠處的 神經元同步放電，從而引起異常電位的連續傳播。異常放電侷限於大腦皮質的某一區域時，表現為部 分性發作；若異常放電在局部回饋迴路中長期傳導，表現為局部性發作持續狀態；若異常放電經由電 場效應和傳導通路，向同側其他區域甚至一側半球擴散，表現為Jackson發作；若異常放電不僅波及同 側半球也可同時擴散到對側大腦半球，表現為繼發性全面性發作；若異常放電的起始部分在丘腦和上 腦幹，並僅擴及腦幹網狀結構上行活化系統時，表現為失神發作；若異常放電廣泛投射至兩側大腦皮 質並使網狀脊髓束受到抑制時則表現為全身強直-陣李性發作。 3．病性放電的終止，目前機制尚未完全明了，可能機制為腦內各層結構的主動抑製作用，即癲 病發作時，病灶內產生巨大突觸後電位，後者活化負回饋機制，使細胞膜長時間處於過度去極化狀 態，進而抑制異常放電擴散，同時減少癲病灶的傳人性衝動，促使發作放電的終止。 【病理】 癲病的病因錯綜複雜，病理改變亦呈多樣化，我們通常將癲病病理改變分為兩類，即引起癲病發 作的病理改變（即癲病發作的原因）和癲病發作引起的病理改變（即癲病發作的後果），這對於明確癲癲 病的致病機轉以及尋求外科手術治療具有十分重要的意義 由於醫學倫理學限制，目前關於病的病理研究大多來自難治性癲病患者手術切除的病變組 織，在這類病人中，海馬硬化（hippo camp al sclerosis,HS）有一定的代表性。海馬硬化又稱阿蒙角硬 化（Ammon horn sclerosis，AHS)或顆葉中央硬化（mes i al temporal sclerosis,MTS),它既可以是癲病反复 發作的結果，又可能是導致癲病反覆發作的原因，與癲病治療成敗密切相關。海馬硬化肉眼觀察表現 為海馬菱縮、堅硬；組織學表現為雙側海馬硬化病變多呈現不對稱性，常發現一側有明顯的海馬硬 化表現，而另一側海馬僅有輕度的神經元脫失；此外，也可波及海馬旁回、杏仁核、鉤回等結構。鏡下 典型表現為神經元脫失和膠質細胞增生，且神經元的脫失在癲病易損區更為明顯，如CA 1區、CA 3 區和門區。 苔蘚纖維出芽(mossy fiber sprouting)是海馬硬化患者另一重要的病理表現。顆粒細胞的軸突稱

351 第十五章癲病 為苔癬纖維,正常情況下只投射至門區及CA 3區，反覆癲病發作觸發苔蘚纖維芽生，進人齒狀回的內 分子層（主要是顆粒細胞的樹突）和CA 1區，形成局部異常神經環路，導致癲病發作 海馬硬化患者也可發現齒狀回結構的異常。最常見的是顆粒細胞彌散增寬(disperse of dent ate granular cells）,表現為齒狀回顆粒細胞寬度明顯寬於正常對照，顆粒層和分子層界限模糊，這可能是 癲病發作導致顆粒細胞的正常遷移被打斷，或是癲病誘發神經發生的結果。此外.很多學者報道在 癲病患者海馬門區發現異形神經元，同時伴隨細胞骨架結構的異常。 而對於非海馬硬化的患者，反覆的癲病發作是否一定發生神經元脫失等海馬的神經病理改變，尚 無定論。國外有學者收集癲病患者的戶檢檢體發現，長期反覆發作的癲病患者不一定有神經元顯 著的脫失。隨著分子生物學等基礎學科的快速發展，癲病發作所引起的細胞超微架構損傷及分子疾病 理機制將逐步明朗化 第一節癲病的分類 癲病分類非常複雜：癲病發作分類是指依據癲病發作時的臨床表現及腦電圖特徵進行分類；癲病 綜合徵分類是指依據癲病的病因、發病機轉、臨床表現、疾病演變過程、治療效果等綜合因素進行 分類。 目前應用最廣泛的是國際抗癲病聯盟（I LAE）1981年癲病發作分類及1989年癲病症候群分類 （表15-1、表15-2）。 表15-1國際抗癲病聯盟（I LAE，1981年）癲病發作分類 1.部分性發作 1.1 運動性發作：局部運動性、旋轉性、Jackson、姿勢性、發音性 感覺性發作：特殊感覺（噢覺、視覺、味覺、聽覺） 軀體感覺（痛、溫、觸、運動、位置覺） 眩暈 自主神經性發作（心慌、煩渴、排尿感等） 精神症狀性發作：言語障礙、記憶障礙、認知障礙、情緒變化、錯覺、結構性幻覺 1.2 複雜部分性發作 單純部分性發作後出現意識障礙：從單純部分性發作開始繼之以意識障礙或自 動症 開始即有意識障礙：包括僅有意識障礙或自動症 部分性發作繼發性全面性發作 1.3 單純部分性發作繼發性全面發作 複雜部分性發作繼發性全面發作 單純部分性發作繼發複雜部分性發作再繼發全面性發作 2.全面性發作 2.1失神發作 典型失神發作 不典型失神發作：有短暫強直、陣李或自主神經症狀等一種或數種成分 強直性發作 2.2 陣李性發作 2.3 2.4 強直陣李性發作 2.5 肌陣李發作 失張力發作 2.6 3.不能分類的發作

352 第十五章癲病 國際抗癲病聯盟（I LAE,1989年）癲病與癲病症候群的分類 表15-2 1.與部位相關的（局部、局部和局部）癲病和 症狀性或繼發性癲病及癲病綜合症 2.3 癲病症候群 無特殊病因 1.1特發性癲病（與年齡有關） 早發性肌陣李性腦病變 伴隨中央-顆部棘波的良性兒童癲病 伴隨爆發抑制的早發性嬰兒癲病性腦病變（Oh tahara 伴隨枕葉陣發性放電的良性兒童癲病 症候群） 其他症狀性全面性癲病特殊綜合徵 原發性閱讀性癲病 症狀性癲病 特殊促發方式的癲病綜合症 1.2 顆葉癲病 其他疾病狀態下的特異性癲病綜合症 額葉癲病 3.不能確定為部分性或全面性的癲病或癲病綜合症 3.1 兼有全面性或局部性發作 頂葉癲病 枕葉癲病 新生兒發作 嬰兒期嚴重肌陣李癲病 兒童慢性進行性部分性癲病狀態 隱源性癲病 1.3 發生於慢波睡眠期有持續性棘慢波的癲病 推測癲病是症狀性的，但病因尚未找到 後天性癲病性失語症（Landau-Kleff ner症候群 2.全面性癲病及癲病綜合症 其他不能確定的癲病 2.1 特發性癲病（與年齡有關） 未能確定為全面性或部分性癲病 3.2 良性家族性新生兒驚顧 包括所有臨床及腦電圖不能歸人全身或局限 良性新生兒驚 型明確診斷的全面強直陣李發作的病例，如許 慢波睡眠中持續棘慢複合波癲病 多睡眠大發作的病例不能明確為全身或局部 類型。 良性嬰兒肌陣李癲病 兒童失神病 4．特殊症候群 青少年失神病 4.1熱性驚顧、其他全面性特發性癲病 青少年肌陣李型癲病 4.2 孤立發作或孤立性瘦病狀態、特殊活動誘發的 覺醒時全面強直陣李發作性癲病 4.3 其他全面性特發性癲病 僅出現於急性代謝或中毒狀況的發作 特殊活動誘發的癲病 隱源性和（或）症狀性癲病 2.2 West症候群 Lennox-Gas taut症候群 肌陣李-站立不能性癲病 肌陣牽失神發作性癲病 2001年I LAE又提出了新的癲病發作和癲病症候群的分類，見表15-3和表15-4。 表15-3 2001年I LAE癲病發作分類 1.自限性發作 1.2部分性發作 全面性發作 伴隨初級感覺症狀的發作 1.1 強直-陣李性發作 伴隨經驗性感覺症狀的發作 局部陣李性發作 強直性發作 伴隨非對稱性強直性發作（輔助運動區發作） 陣李性發作 伴隨典型自動症的發作 典型失神發作 不典型失神發作 伴隨運動過多自動症的發作 肌陣李性失神發作 伴隨局部負性肌陣李 肌陣李性發作 伴隨抑制性運動發作 發笑性發作 眼臉肌陣李發作 肌陣李失張力發作 偏側肌陣李發作 部分繼發性全身性發作 負性肌陣李發作 局部性癲病反射性發作綜合徵 失張力發作 2.持續性癲病發作 痛李（指嬰兒痛李） 2.1全面性癲病持續狀態 全面性癲病症候群的反射性發作

354 第十五章癲 一、癲病發的分類 癲病臨床表現豐富多樣，但都具有以下共同特徵：①發作性，即症狀突然發生，持續一段時間後迅 速恢復，間歇期正常；②短暫性，即發作持續時間非常短，通常為數秒鐘或數分鐘，除癲病持續狀態外， 很少超過半小時；重複性，即第一次發作後，經過不同間隔時間會有第二次或更多次的發作；④刻板 性，指每次發作的臨床表現幾乎一致。 1.局部性發作（partial seizure）是指源自大腦半球局部神經元的異常放電，包括單純部分 性、複雜部分性、局部繼發全面性發作三類，前者為局限性發放，無意識障礙，後兩者放電從局部擴 展到雙側腦部，出現意識障礙。 （1）單純局部性發作（simple partial seizure）:發作時程短，一般不超過1分鐘，發作起始與結束均 較突然，無意識障礙。可分為以下四型： 1）部分運動性發作：表現為身體某一局部發生不自主抽動，多見於一側眼臉、口角、手或足趾，也 可波及一側臉部或肢體，病灶多在中央前回及附近，常見以下幾種發作形式：①Jackson發作：異常運 動從局部開始，沿著大腦皮質運動區域移動，臨床表現抽描自手指一腕部一前臂一肘一肩一口角一面部逐 漸發展，稱為Jackson發作；嚴重部分運動性發作患者發作後可留下短暫性（半小時至36小時內消除） 肢體癱疾，稱為Todd麻痺。 ②旋轉性發作：表現為雙眼突然向一側偏斜，繼之頭部不自主同向轉動， 伴隨身體的扭轉，但很少超過180°，部分患者過度旋轉可引起跌倒，出現繼發性全面性發作。 ③姿勢 性發作：表現為發作性一側上肢外展、手肘屈曲、頭向同側扭轉、眼睛注視同側。 ④發音性發作：表 現為不自主重複發作前的單音或單字，偶可有語言抑制 2）部分感覺性發作：驅體感覺性發作常表現為一側肢體麻木感和針刺感，多發生在口角、舌頭、手 指或足趾，病灶多在中央後迴驅體感覺區：特殊感覺性發作可表現為視覺性（如閃光或黑曦等）、聽覺 性、噢覺性和味覺性；炫暈性發作表現為墜落感、飄動感或水平/垂直運動感等。 3）自主神經性發作：出現蒼白、臉部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和 欲排尿感等。病灶多位於島葉、丘腦及周圍（邊緣系統），易擴散出現意識障礙，成為複雜部分性發作 的一部分。 4）精神性發作：可表現為各種類型的記憶障礙（如似曾相識、似不相識、強迫思考、快速回顧往 事、情緒障礙（無名恐懼、憂鬱、欣快、憤怒)、錯覺（視物變形、變大、變小，聲音變強或變弱）、複雜幻 覺等。病灶位於邊緣系統。精神性發作雖可單獨出現，但常為複雜部分性發作的先兆，也可繼發全面 性強直-陣李發作。 （2）複雜部分性發作(complex partial seizure,CP S):佔成人癲病發作的50%以上，又稱為精神運 動性發作，病灶多在顆葉，故又稱為葉癲病，亦可見於額葉、噢皮質等部位。由於起源、擴散途徑及 速度不同，臨床表現有較大差異，主要分為以下類型 1）僅表現為意識障礙：一般表現為意識模糊.意識喪失較少見。由於發作中可有精神性或精神 感覺性成分存在，意識障礙常被掩蓋，表現類似失神。成人「失神」幾乎毫無例外是複雜部分性發作 但在小兒應注意與失神性發作鑑別 2）表現為意識障礙和自動症：經典的複雜部分性發作可從先兆開始，先兆是病性發作出現意識 喪失前的部分，患者對此保留意識，以上腹部異常感覺最常見，也可出現情感（恐懼）認知（似曾相 識）和感覺性（噢幻覺）症狀，隨後出現意識障礙、呆視和動作停止。發作通常持續1~3分鐘。 自動症（automatism s）是指在癲病發作過程中或發作後意識模糊狀態下出現的具有一定協調性和 適應性的無意識活動。自動症均在意識障礙的基礎上發生，伴隨遺忘。自動症可表現為反覆啊嘴、 嘴巴、咀嚼、添舌、牙齒或吞嚥（口、消化道自動症）；或反覆搓手、挑面，不斷地穿衣、脫衣、解衣扣、摸索衣 服（手足自動症）；亦可表現為遊走、奔跑、無目的的開門、關門、乘車、上船；還可出現自言自語、叫喊、 唱歌（語言自動症)或機械性重複原來的動作。自動症並非複雜部分性發作所特有，在其他發作（如失

355 第十五章癲病 神發作）或發作後意識障礙情況下也可出現。自動症出現的機轉可能為進階控制功能解除，原始自動 行為的釋放。意識障礙嚴重程度、持續時間和腦低級功能相對完整等滿足了自動行為出現的條件，臨 床上以複雜部分性發作自動症最常見。 3）表現為意識障礙與運動症狀：複雜部分性發作可表現為開始即出現意識障礙及各種運動症 狀,特別在睡眠中發生，可能與放電擴散較快有關。運動症狀可為局部或不對稱強直、陣李和變異 性肌張力動作，各種特殊姿勢（如擊劍樣動作）等，也可為不同運動症狀的組合或先後出現，與放電起 源部位及擴散過程涉及區域有關 （3）局部性發作繼發性全面性發作：單純部分性發作可發展為複雜部分性發作，單純或複雜部分性 發作均可泛化為全面性強直陣李發作 2.全面性發作（generalized seizure） 最初的症狀學和腦電圖提示發作起源於雙側腦部，多 在發作初期就有意識喪失 （1）全面強直-陣李發作(generalized tonic-cl onic seizure,GTC S）:意識喪失、雙側強直後出現陣李 是此型發作的主要臨床特徵。可由局部性發作演變而來，也可在疾病開始即表現為全面強直-陣李發 作。早期出現意識喪失、跌倒，隨後的發作分為三期： 1）強直期：表現為全身性骨骼肌持續性收縮。眼肌收縮出現眼臉上牽、眼球上翻或凝視：咀嚼肌收 縮出現張口，隨後猛烈閉合，可咬傷舌尖；喉肌和呼吸肌強直性收縮致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部 和乾肌肉的強直性收縮致頸和乾先屈曲，後反張；上肢由上舉後旋轉為內收旋前，下肢先屈曲後 猛烈伸直，持續10～20秒鐘後進人陣李期。 2）陣李期：肌肉交替性收縮與鬆弛，呈一張一馳交替性抽動,陣李頻率逐漸變慢，鬆弛時間逐漸 延長，本期可持續30～60秒或更長。在一次劇烈陣李後，發作停止，進人發作後期。以上兩期均可發 生活咬傷，伴隨呼吸停止、血壓升高心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多 Bab in ski徵可為陽性。 3）發作後期：此期尚有短暫陣李，以顏面肌和咬肌為主，導致牙關緊閉，可發生活咬傷。本期全身 肌肉鬆弛，括約肌鬆弛，尿液自行流出可發生尿失禁。呼吸先恢復，隨後瞳孔、血壓、心率漸至正常。 肌張力鬆弛，意識逐漸恢復。從發作到意識恢復約歷時5～15分鐘。醒後患者常感頭痛、全身酸痛、 嗜睡，部分患者有意識模糊.此時強行約束患者可能發生傷人和自傷。 GTC S典型腦電圖改變是，強直 期開始逐漸增強的10次/秒棘波樣節律，然後頻率不斷降低，波幅不斷增高.陣奎期瀰漫性慢波伴間 歇性棘波，疫李後期呈現明顯腦電抑制,發作時間愈長，抑制愈明顯。 (2)強直性發作（tonic seizure）:多見於瀰漫性腦損傷的兒童，睡眠中發作較多。表現為與強直 陣李性發作中強直期相似的全身性骨骼肌強直性收縮，常伴隨明顯的自主神經症狀，如臉色蒼白等，如 發作時處於站立位可劇烈摔倒。發作持續數秒至數十秒。典型發作期E EG為爆發性多重棘波。 （3）陣李性發作(cl onic seizure）:幾乎都發生在嬰幼兒，特徵是重複陣李性抽動伴意識喪失，之前 無強直期。雙側對稱或某一肢體為主的抽動，幅度、頻率和分佈多變，為嬰兒發作的特徵，持續1分鐘 至數分鐘。 E EG缺乏特異性，可見快活動、慢波及不規則棘-慢波等。 （4）失神發作（absence seizure):分典型與不典型失神發作,臨床表現、腦電圖背景活動及發作期 改變、預後等均有較大差異。 1）典型失神發作：兒童期起病，青春期前停止發作。特徵性表現是突然短暫的（5~10秒）意識 喪失和正在進行的動作中斷，雙眼範然凝視，呼之不應，可伴簡單自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞嚥等 或伴失張力如手中持物墜落或輕微陣李，一般不會跌倒，事後對發作全無記憶，每日可發作數次至數 百次。發作後立即清醒，無明顯不適，可繼續先前活動。醒後不能回憶。發作時E EG呈雙側對稱3 Hz 棘-慢綜合波(圖15-1。G 2）不典型失神：起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣李. E EG顯示較慢的（2.0～2.5 Hz)不規則棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常。多見於有瀰漫性腦部損害患

356 第十五章癲 S mw::7~ ? AM?? 圖15-1典型失神發作的腦電圖表現 發作時E EG各導聯呈雙側對稱3 Hz棘-慢綜合波 兒,預後較差。 （5）肌陣李發作(myo cl onic seizure）:表現為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限於 某肌群或某肢體，常成族發生，聲、光等刺激可誘發。可見於任何年齡，常見於預後較好的特發性 癲病患者，如嬰兒良性肌陣李性癲病；也可見於罕見的遺傳性神經退化症以及瀰漫性腦部損傷。發作期 典型E EG改變為多棘-慢波。 （6）失張力發作（a tonic seizure）：是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力突然降低導致垂 頸部（點頭）、張口、肢體下垂（持物墜落）或乾失張力跌倒或碎倒發作，持續數秒至1分鐘，時間短者 意識障礙可不明顯，發作後立即清醒和站起。 E EG示多棘-慢波或低電位活動 2001年I LAE新提出了幾種經過臨床驗證的癲病發作類型： 1.痴笑發作Gascon和Lom bros o在1971年提出癡笑性癲病的診斷標準：沒有誘因的、刻板的、 反覆發作的癡笑，常伴有其他癲病表現，發作期和發作間期E EG有病樣放電，無其他疾病能解釋這種 發作性痴笑。癡笑是這種發作的主要特點，也可以哭為主要臨床表現，對藥物抗藥性，如合併的發作 可能治療有效 2.持續性先兆，I LAE在新癲病分類中把持續性先兆作為癲病一種亞型，也視為部分感覺 性癲病的同義詞。從臨床觀點來看，可分為4種亞型：驅體感覺（如波及乾、頭部及四肢的感​​覺遲鈍 等）；特殊感覺（如視覺、聽覺、噢覺、平衡覺及味覺）；自主神經症狀明顯的持續性先兆；表現為精神症 狀的持續性先兆。 二、癲病或癲病症候群的分類 癲病發作是指一次發作的全過程，而癲病或癲病症候群則是一組疾病或症候群的總稱 1.與部位有關的癲病 （1）與年齡有關的特發性癲病 1）伴隨中央-顆部棘波的良性兒童癲病（benign childhood epilepsy with centro temporal spike):3~13 歲起病，9～10歲為發病高峰，男孩多見，部分患者有遺傳傾向。發作表現為一側面部或口角短暫的運

357 第十五章癲病 動性發作，常伴隨體感覺症狀，多在夜間發病，發作有泛化傾向。發作頻率稀疏，每月或數月1次，少有短 期內發作頻繁者。 E EG表現為在背景活動正常基礎上，中央-顆區高波幅棘-慢波。常由睡眠激活，有擴 散或遊走（從一側移至另一側）傾向。卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效，但目前認為卡馬西平可能誘導腦 電圖出現睡眠期癲病性電持續狀態(ESE S現象），不利於病患腦電的恢復。多數患者青春期自癒 2）伴有枕區陣發性放電的良性兒童癲痛（childhood epilepsy with occipital paroxysms）:好發年齡 1~14歲，發作開始表現為視覺症狀、嘔吐，隨之出現眼肌陣李、偏側陣李，也可合併全面強直-陣牽性 發作及自動症。 E EG顯示一側或雙側枕區陣發性高波幅棘-慢波或尖波，呈反覆節律性發放，僅在閉眼 時見到。可選用卡馬西平或丙戊酸鈉治療。 3）原發性閱讀性癲病：由閱讀誘發，無自發性發作，臨床表現為閱讀時出現下顎陣牽，常伴隨手 臂的癌李，​​如繼續閱讀則會出現全面強直-陣李性發作。 （2）症狀性癲病 1）顆葉癲病（temporal lobe epilepsy）：表現為單純局部發作、複雜局部發作、繼發性全面性發作 或這些發作形式組合。常在兒童或青少年期發病，40%有高熱驚史，部分患者有陽性家族史。根據發 作起源可分為海馬杏仁核發作和外側顆葉發作。高度提示為顆葉癲病的發作型有：表現自主神經 和（或)精神症狀、噢覺、聽覺性（包括錯覺）症狀的單純部分性發作（如上腹部胃氣上升感）；以消化系 統自動症為突出表現的複雜部分性發作，如吞嚥、聽嘴等。典型發作持續時間長於1分鐘，常有發作 後藤瀧，事後不能回憶，逐漸恢復。 E EG常見單側或雙側顆葉棘波，也可為其他異常（包括非翻葉異 常）或無異常。 2）額葉癲病(frontal lobe epilepsy）：可發病於任何年齡,表現為單純或複雜部分性發作，常有繼發 性全面性發作。發作持續時間短，形式刻板性，通常表現強直或姿勢性發作及雙下肢複雜的自動症， 易出現癲病持續狀態。可僅在夜間入睡中發作。發作期E EG表現為爆發性快節律、慢節律、暴發性 棘波、尖波，或棘慢複合波 3）頂葉癲痛（parietal lobe epilepsy）:可發病於任何年齡。常以單純局部感覺發作開始，而後繼 發全面性發作。視幻覺或自身認知障礙（如偏身忽略）少見。發作期E EG表現為限製或廣泛性 棘波。 4）枕葉癲病（occipital lobe epilepsy）：主要表現為伴有視覺症狀的單純局部發作，可有或無繼 發性全面性發作。常和偏頭痛伴發。基本的視覺發作可為一過性掠過眼前的視覺表現，可以是陰性 視覺症狀（盲點、黑象），也可為陽性視覺症狀（閃光、光幻視），也可表現為錯覺（視錯覺、視物大小的 改變）和複雜視幻覺（豐富多彩的複雜場面） 5）兒童慢性進行性部分持續性癲病狀態（Ko jew niko w syndrome）:可發生於任何年齡段，通常表現 為部位固定的單純運動性局部發作，後期出現發作同側的肌陣李。 E EG背景活動正常，有局限性陣 發異常（棘波或慢波）。常可發現病因，包括腫瘤、粒線體腦肌病變和血管病變等，除病因疾病有所進展 外，癲病症候群本身一般不具進展性。 6）特殊促發方式的癲病綜合症：促發發作是指發作前始終存在環境或內在因素所促發的癲病 發作可由非特殊因素（不眠、戒酒或過度換氣）促發，也可由特殊感覺或知覺促發（反射性癲病），突然 呼喚促發（驚嚇性癲病） （3）隱源性：從癲病發作類型、臨床特徵、常見部位推測其是繼發性癲病，但病因不明。 2.全面性癲病及癲病綜合症 （1）與年齡有關的特發性癲病 1）良性家族性新生兒驚殿（benign neonatal familial convul​​sions）:體染色體顯性遺傳。出生後2~ 3天發病，表現為陣李或呼吸暫停，E EG無特徵性改變，約14%患者後發展為癲病 2）良性新生兒驚顧(benign neonatal convul​​sions）:生後5天左右起病，表現為頻繁而短暫的陣李 或呼吸暫停性發作，E EG有尖波和8波交替出現。發作不反复，精神運動發育不受影響。

358 第十五章癲病 3）良性嬰兒肌陣李癲（benign myo cl onic epilepsy in infancy）:1～2歲發病，男性居多，特徵為短 暫時爆發的全面性肌陣李,E EG可見陣發性棘-慢複合波 4）兒童失神性癲病（childhood absence epilepsy）:發病高峰6～7歲，女孩多見，有明顯的遺傳傾 棘-慢波，背景活動正常，過度換氣易誘發病性放電甚至發作。丙戊酸鈉和拉莫三嗪治療效果好，預後 良好，大部分痤瘡，少數病例青春期後出現GTC S，但少數還有失神發作。 5）青少年失神癲病（juvenile absence epilepsy）：青春期發病，男女間無差異，發作頻率少於兒童失 神癲病,80%以上出現全面強直-陣李發作。 E EG示廣泛性棘-慢複合波,預後良好。 6）青少年肌陣李癲病（juvenile myo cl onic epilepsy）:好發於8～18歲，表現為肢體的陣李性抽動， 多合併全面強直-陣李發作及失神發作，常為光敏感,對抗癲病藥物反應良好,但停藥後常有復發。 7）覺醒時全面強直-陣李性癲病（epilepsy with generalized tonic-cl onic seizure on awaking）:好發於 10~20歲，清晨醒來或傍晚休息時發病，表現為全面強直-陣李性發作，可伴隨失神或肌陣坐發作 （2）隱源性或症狀性(crypto geni cor symptomatic）:推測其是症狀性，但病史及現有的檢測手段未 能發現病因。 1）West症候群:又稱嬰兒疼李徵，出生後1年內起病，了～7個月為發病高峰，男孩多見。肌陣李 性發作、智力低下和E EG高度節律失調（h​​y ps arrhythmia）是本病特徵性三聯徵，典型肌陣李發作表現 為快速點點頭李、雙上肢外展，下肢和驅幹屈曲，下肢偶可伸直。症狀性多見，一般預後不良。早 期用ACT H或皮質類固醇療效較好。 5歲前60%～70%發作停止，40%轉變為其他類型發作如 Lennox-Gas taut症候群或強直陣李發作 2）Lennox-Gas taut症候群：好發於1～8歲，少數出現在青春期。強直性發作、失張力發作、肌陣李 發作、非典型失神發作和全面強直-陣李性發作等多種發作類型並存，精神發育退滯，E EG示棘-慢復 合波（1～2.5 Hz)和睡眠中10 Hz的快節律是本症候群的三大特徵，容易出現癲病持續狀態。治療可選 用丙戊酸鈉、托嘴酯和拉莫三嗪等，大部分患童預後不良 3）肌陣李失張力發作性癲病（epilepsy with myo cl onic-a static seizures)又稱肌陣李-碎倒性癲痛： 2~5歲發病，男孩多於女孩，首次發作多為全面強直-陣牽性發作，持續數月後，出現肌陣坐發作、失神 發作和每日數次的跌倒發作，持續1～3年。 E EG早期表現為4～7 Hz的慢波節律，以後出現規則或不 規則的雙側同步的2～3 Hz棘-慢複合波和（或）多棘-慢複合波，病程和預後不定。 4）伴隨肌陣李失神發作的癲病（epilepsy with myo cl onic absences）:約在7歲起病，男孩多見，特徵 性表現為失神伴隨嚴重的雙側節律性陣李性跳動。 E EG可見雙側同步對稱、節律性的3 Hz棘-慢複合 波，類似失神發作，但治療效果差，且有精神發育不全。 （3）症狀性或繼發性 1）無特殊病因：①早發性肌陣李性腦病變（early myo cl onic encephalopathy）:起病於出生後3個月以 內,初期為非連續的單發肌陣李（全面性或部分性），然後為怪異的部分發作，大量的肌陣牽或強直疫 李。 E EG示抑制爆發性活動，可進展為高度節律失調，病情嚴重，第一年即可死亡。 ②伴爆發抑制的 嬰兒早期癲病性腦病變（early infantile epileptic encephalopathy suppression-burst):又稱為大田原症候群， 發生於出生後數月內，常為強直性疫李，可出現部分發作，肌陣李發作罕見。在清醒和睡眠狀態時 E EG均見週期性爆發抑制的波形。預後不良，可出現嚴重的精神運動遲緩及頑固性發作，常在4~6 個月時進展為West症候群。其他症狀性全面性癲病。 2）特殊症候群：癲病發作可併發於許多疾病，包括以癲病發作為表現或為主要特徵的疾病，包括 畸形（拼眠體發育不全症候群、腦迴發育不全等)及證實或疑為先天性代謝異常的疾病（苯酮尿症、 蠟樣脂褐質沉積病等）。 3.不能確定為部分性或全面性的癲病或癲病綜合症 （1）既有全面性又有局部性發作

359 第十五章癲 1）新生兒癲病（neonatal seizures）:多見於未成熟兒，臨床表現常被忽略。 2）嬰兒重症肌陣李性癲病（severe myo cl onic epilepsy in infancy):又稱Drave t症候群。出生後1年 內發病，初期表現為全身或一側的陣牽發作，以後有從局部開始的頻繁的肌陣李，部分患者有局部性 發作或不典型失神，2歲起精神運動發育遲緩並出現其他神經功能缺失 3）慢波睡眠中持續棘-慢複合反應（epilepsy with continuous spike-waves during slow-wave sleep) 由各種發作類型聯合而成，通常是良性病程，但常出現神經精神素亂。 4）Landau-Kleff ner症候群:亦稱為後天性癲病性失語，發病年齡3～8歲，男多於女,隱圈起病，表現 為語言聽覺性失認及自發性言語的快速減少，本病罕見，15歲以前病情及腦電圖均可有緩解。 （2）未能確定為全面性或部分性癲病：包括所有臨床及腦電圖發現不能歸人全面或部分性明確 診斷的病例，例如許多睡眠大發作的病例。 4.特殊綜合徵，包括熱性驚廠、孤立發作或孤立性癲病狀態和出現在急性代謝或中毒情況下 （乙醇、藥物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的發作 2001年I LAE新提出的幾個經過臨床驗證的癲病和癲病綜合症 1.家族性葉癲病體染色體顯性遺傳，外顯率60%，多於青少年或成年早期,平均發病年齡 24歲，部分患者有熱性驚顧或熱性驚顧家族史。臨床多表現為顆葉起源的部分性發作。 MRI多正常，部 分有瀰漫性點狀T高訊號：連鎖分析未發現與顆葉癲病或熱性驚顧已知位點相連。可選用卡馬西平 苯妥英鈉、丙成酸鈉治療,預後良好。應注意與顆葉內側癲病相鑑別,後者平均發病年齡9歲，6%有熱性 驚廠史，少見有家族史，E EG常見局部病樣放電，MRI示海馬T高訊號，通常比較難治 2.不同病灶的家族性部分性癲病體染色體顯性遺傳，連鎖分析證實與2號染色體長臂及22號 染色體q 11～q 12區域有關，外顯率62%，平均發病年齡13歲（2個月～43歲）。臨床特徵為不同家庭 成員的部分性癲病起於不同皮質，額葉和顆葉是最常受累的區域，所有患者幾乎都表現為單純或複雜 部分性發作。 50%～60%患者E EG有發作間期病性放電，睡眠中更易記錄到，神經學體格檢查和 影像學檢查均陰性。 85%～96%對傳統抗癲藥反應良好。與以前報道的家族性部分性癲病不同的 是後者家庭成員的部分性癲病都是起自相同的皮質區域 3.嬰兒早期遊走性局部發作，發病年齡13天～7個月，發作早期表現為運動、自主神經症 狀，包括呼吸暫停、發鉗、臉部潮紅，後期發作多樣化，可由一種發作類型轉變成另一種類型，臨床可表 現為雙眼斜視伴隨眼肌疫李、眼臉顏播、肢體痘李、咀嚼運動等，也可出現繼發性全面發作，肌陣李罕見， 兩次發作間期，嬰兒無精打采、流洩、嗜睡、不能吞嚥 4.非進行性腦病變的肌陣李持續狀態．平均發病年齡為12個月，多有腦病變和神經功能障礙，表現 為或多或少較典型的部分運動性發作、肌陣李失神及粗大肌陣李，肌陣李表現為臉部和（或)肢體遠 端肌肉的陣李,初期發生在不同的肌肉，呈現遊走性和非同步性，隨後出現頻率不同、但節律一致的肌陣 李運動，在有明顯失神時更突出，慢波睡眠中失神和肌陣李消失 5.驚嚇性癲病1989年國際分類中將其作為一種有特殊誘因的癲病症狀，在此次國際分類中將 其作為癲病綜合徵，歸於反射性癲病。是突然、未預料到的、通常由某種聲音引起的發作，表現為驚 跳,隨後出現短暫、不對稱性強直，多有跌倒，也可有陣李，發作頻繁，持續時間少於30秒。大多數患 者僅對一種刺激敏感，反覆刺激可能有短時間耐受。卡馬西平能改善有單側徵兆、局部神經功能損 受傷和局部腦電圖異常患者的發作，拉莫三嗪和氯硝西半作為輔助治療也有部分療效，長期控制癲病 發作比較困難，有通報手術能控制伴隨輕偏癱的驚嚇性發作。 第二節、癲病的診斷 癲病是多種病因所致的疾病，其診斷需遵循三步驟原則：先明確發作性症狀是否為癲病發作；其 次是哪種類型的癲病或病症候群；最後明確發作的病因是什麼

360 第十五章癲病 【病史和身體檢查】 完整且詳盡的病史對癲病的診斷、分型和鑑別診斷都具有非常重要的意義。由於患者發作時大 多數有意識障礙，難以描述發作情形，故應詳盡詢問患者的親屬或目擊者。病史需包括起病年齡、發 作的詳細過程、病情發展過程、發作誘因、是否有先兆、發作頻率和治療經過：既往史應包括母親妊娠 是否異常及妊娠用藥史，圍生期是否有異常，過去是否曾患過什麼重要疾病，如顏腦外傷、腦炎、腦膜炎、 心臟疾病或肝腎疾病；家族史應包括各級親屬中是否有癲病發作或與之相關的疾病（如偏頭痛）。詳 盡的問診及全身及神經學查體是必要的。 【輔助檢查】 1.腦電圖（E EG）是診斷癲病最重要的輔助檢查方法。 E EG對發作症狀的診斷有很大價 值，有助於明確癲病的診斷及分型及確定特殊綜合症。理論上任何一種癲病發作都能用腦電圖記錄 到發作或發作間期病樣放電，但實際工作中由於技術和操作上的局限性，常規頭皮腦電圖僅能記錄到 49.5%患者的病性放電，重複3次可將陽性率提高到52%，採用過度換氣、閃光刺激等誘發方法還可 進一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲病患者的腦電圖檢查始終正常。在部分正常人中偶爾也 可記錄到病樣放電，因此，無法單純依據腦電活動的異常或正常來確定是否為癲病。 近年來廣泛應用的24小時長程腦電監測和視訊腦電圖（video-E EG）使發現病樣放電的可能性大 為提高，後者可同步監測記錄患者發作情況及相應腦電圖改變，可明確發作性症狀及腦電圖變化間的 關係。 2.神經影像學檢查，包括CT和MRI,可確定 腦結構異常或病變，對癲病及癲病症候群診斷及分 類顏有幫助，有時可作出病因診斷，如顏內腫瘤、灰 質異位等。 MRI較敏感，特別是冠狀位和海馬體積 測量能較好地顯示海馬病變（圖15-2）。國際抗癲 病聯盟神經影像學委員會於1997年提出以下情況 應做神經影像學檢查：①任何年齡、病史或腦電圖 提示為局部性發作；②在1歲以內或成人未能分型 的發作或明顯的全面性發作；③神經或神經心理證 明有局限性損害；④一線抗癲病藥物無法控制發 作；抗癲病藥不能控制發作或發作型有變化以 及可能有進行性病變者。功能影像學檢查如 SPEC T、PET等能從不同的角度反映腦局部代謝變 圖15-2冠狀位MRI提示左側海馬硬化 化，輔助癲病灶的定位。 【鑑別診斷】 1.暈顧（syn cope），為腦血流灌注短暫全面下降，缺血缺氧所致意識瞬時喪失和跌倒。多有 明顯的誘因，如久站、劇痛、見血、情緒激動和嚴寒等，胸腔內壓力急劇增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、 憨氣、排便和排尿等也可誘發。常有噁心、頭暈、無力、震顏、腹部沉重感或眼前發黑等先兆。與癲病 發作比較，跌倒時較緩慢，表現為蒼白、出汗，有時脈搏不規則，偶可伴隨抽動、尿失禁。少數患者 可出現四肢強直-陣李性抽描，但與病性發作不同，多發作於意識喪失10秒鐘以後，且持續時間短強 度較弱。單純性暈顧發生於直立或坐位，臥位時也出現發作多提示病性發作。暈顧引起的意識喪 失極少超過15秒，以意識迅速恢復並完全清醒為特點，不伴隨發作後意識模糊，除非腦缺血時間過長。 2.假性癲病發作(pseudo epileptic seizures） 又稱癌症樣發作，是一種非癲病性的發作性疾 病，是由心理障礙而非腦電素亂引起的腦部功能異常。可有運動、感覺和意識模糊等類似癲病發作症 狀，難以區分。發作時腦電圖上無相應的病性放電和抗癲病治療無效是鑑別的關鍵（表15-5）。但應 注意，10%假性癲病發作患者可同時有真正的病，10%～20%癲病患者中伴隨假性發作。

361 第十五章癲 表15-5 癲病發作與假性癲病發作的鑑別 特點 假性癲病發作 癲病發作 有精神誘因及有人在場 發作場合 任何情況下 突然刻板發作 發作形式多樣，有強烈自我表現，如閉 發作特點 眼、哭叫、手足抽動和過度換氣等 眼位 上臉抬起、眼球上審或向一側偏轉 眼臉緊閉、眼球亂動 面色和黏膜 發 蒼白或發紅 瞳孔 散大、對光反射消失 正常、對光反射存在 對抗被動運動 不能 可以 可有 無 摔傷、舌頭咬傷、尿失禁 持續時間及終止方式 約1~2分鐘，自行停止 可長達數小時、安慰及暗示 錐體束徵 （一） Bab in ski徵常（ ） 可引起意識喪失和倒，易誤診為癲痛。根據突然發作的不可 3.發作性睡病（narcolepsy） 抑制的睡眠、睡眠性麻痺、人睡前幻覺及碎倒症四聯徵可鑑別 4.基底動脈型偏頭痛，因意識障礙應與失神發作鑑別，但其發生緩慢，程度較輕，意識喪失前常有 夢樣感覺；偏頭痛為雙側，多伴隨眩暈、共濟失調、雙眼視物模糊或眼球運動障礙，腦電圖可有枕區棘波 5.短暫性腦缺血發作（TIA），TIA多見於老年人，常有動脈硬化、冠狀動脈心臟病、高血壓、糖尿病等病 史，臨床症狀多為缺失症狀（感覺喪失或減退肢體癱疾）、肢體抽動不規則，也無頭部和頸部的轉動， 症狀常持續15分鐘至數小時，腦電圖無明顯病性放電；而癲病見於任何年齡，以青少年為多，前述危 危險因子不突出，病多為刺激症狀（感覺異常、肢體抽描），發作時間多為數分鐘，極少超過半小 時，腦電圖上多有病性放電。 6.低血糖症，血糖值低於2 mmol/L時可產生局部癲病樣抽動或四肢強直發作，伴隨意識喪失 常見於胰島β細胞瘤或長期服用降血糖藥的第二型糖尿病患者，病史有助於診斷。 第三節癲病的治療 目前癲病治療仍以藥物治療為主，藥物治療應達到三個目的：控制發作或最大限度地減少發作次 數；長期治療無明顯不良反應：使患者維持或恢復原有的生理、心理及社會功能狀態。近年來抗癲 病藥物（anti epileptic drugs,A EDs)治療的進步、藥物動力學監測技術的發展，新型A EDs的問世都為有 效治療癲病提供了條件 【藥物治療】 1.藥物治療的一般原則 （1）確定是否用藥：人類一生中偶發一至數次癲病的機率高達5%，且39%癲病患者有自發性緩解 傾向，故並非每個病患者都需要用藥。一般說來，半年內發作兩次以上者，一經診斷明確，就應用 藥；第一次發作或間隔半年以上發作一次者，可在告之抗癲病藥可能的不良反應及不經治療的可能後果 的情況下，依病人及家屬的意願，抗情選擇用或不用抗癲病藥 （2）正確選擇藥物:根據癲病發作類型、癲病及癲病綜合症類型選擇用藥。 70%～80%新診斷癲 病患者可以服用一種抗癲病藥物控制癲病發作，所以治療初始的藥物選擇非常關鍵，可以增加治 療成功的可能性；如選藥不當，不僅治療無效，還會導致癲病發作加重。 2006年在對大量實證醫 學資料彙整後，國際抗癲病聯盟推出不同發作類型癲病的治療指南，可供臨床參考（表15-6）。 該指引對臨床資料的篩選十分嚴格，許多癲病發作類型由於缺乏符合條件的研究資料，未能確定其一 線用藥，在實際工作中需要結合臨床經驗及病人個別觀察來選擇藥物。根據目前臨床用藥習慣，部分 癲病症候群的選藥可參考表15-7。

（3）藥物的用法：用藥方法取決於藥物代謝特性、作用原理及不良反應出現規律等，因而差異 很大。從藥物動力學角度，劑量與血中濃度關係有三種方式，代表性藥物分別為苯妥英鈉、丙戊酸 鈉和卡馬西平。由圖15-3可知，苯妥英鈉常規劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心:丙成酸 治療範圍大，開始可給予常規劑量：卡馬西平因自身誘導作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需 逐漸加量，1週左右達到常規劑量。拉莫三嗪、托嘴酯應逐漸加量，1個月左右達治療劑量，否則易 出現皮疹、中樞神經系統不良反應等。依藥物的半衰期可將每日劑量分次服用。半衰期長者每日 1~2次，如苯妥英鈉、苯巴比妥等；半衰期短的藥物每日服用3次。抗癲病藥物的藥物動力學和劑量 見表15-8。 （4）嚴密觀察不良反應：大多數抗癲病藥物有不同程度的不良反應，應用抗癲病藥物前應 檢查肝腎功能及血尿常規，用藥後還需每月監測血尿常規，每季監測肝腎功能，至少持續半年。 不良反應包括特異性、劑量相關性、慢性及致畸性（表15-9）。以劑量相關性不良反應最常見，通常 發生於用藥初始或增量時，與血中濃度有關。多數常見的不良反應為短暫性的，緩慢減量即可明 顯減少。多數抗癲病藥物為鹼性，飯後服藥可減輕胃腸道反應。較大劑量於睡前服用可減少白天 鎮靜作用。

(5）盡可能單藥治療：抗癲病藥物治療的基本原則是盡可能單藥治療,70%~80%左右的癲患者 者可以單藥治療控制發作。單藥治療應從小劑量開始，緩慢增量至能最大限度控制癲病發作 而無不良反應或不良反應很輕，即為最低有效劑量：如無法有效控制癲病發作，則滿足部分控制且不 出現不良反應。監測血中濃度以指導用藥，減少用藥過程中的盲目性， （6）合理的合併治療；儘管單藥治療有著明顯的優勢，但是約20%患者在兩種單藥治療後仍不能 控制發作，此時應考慮合理的合併治療。所謂合理的多重藥物合併治療即「在最低程度增加不良反應的 前提下，獲得最大限度的發作控制」。 下列情況可考慮合理的合併治療：①有多種類型的發作；②針對藥物的不良反應，如苯妥英鈉治 治療局部性發作時出現失神發作，除選用廣效抗癲病藥外，也可合用氯硝西半治療苯妥英鈉引起的失神 發作：③針對患者的特殊情況，如月經性癲病患者可在月經前後加用乙醯唑胺，以提高臨床療效；4對 部分單藥治療無效的患者可以合併用藥。 合併用藥應注意：①不宜合用化學結構相同的藥物，如苯巴比妥與撲病酮,氯硝西洋和地西半； ②盡量避免副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉可引起肝腎損傷，丙戊酸可引起特異過敏性肝壞死， 因而在對肝功有損害的患者合併用藥時要注意這兩種藥的不良反應；③合併用藥時要注意藥物的相 互作用，如一種藥物的肝臟酵素誘導作用可加速另一種藥物的代謝，藥物與蛋白質的競爭性結合也會改變另 一種藥物起主要藥理作用的血液中游離濃度。 （7）增減藥物、停藥及換藥原則：①增減藥物；增藥可適當的快，減藥一定要慢，必須逐一增減，以利 於確切評估療效和副作用；②A EDs控制發作後必須堅持長期服用，除非出現嚴重的不良反應，不宜隨 意減量或停藥，以免誘發癲病持續狀態：③換藥：如果一種第一線藥物已達到最大可耐受劑量仍不能控 制發作，可加用另一種一線或二線藥物，至發作控製或達到最大可耐受劑量後逐漸減掉原有的藥物，轉 換成單藥，換藥期間應有5～7天的過渡期；④停藥：應遵循緩慢和逐漸減量的原則，一般說來，全面強直 陣李性發作、僵直性發作、陣李性發作完全控制4～5年後，失神發作停止半年後可考慮停藥，但停藥前應 有緩慢減量的過程，一般不少於1～1.5年無發作者方可停藥。有自動症者可能需要長期服藥。 2.常用的抗癲病藥 (1）傳統A EDs

366 第十五章癲病 1）苯妥英鈉（phe ny to in,PH T）：對GTC S和局部性發作有效，可加重失神和肌陣變發作。胃腸道 吸收慢，代謝酵素具有可飽和性，飽和後增加較小劑量即達到中毒劑量，小兒不易發現毒副反應，嬰幼兒 和兒童不宜服用，成人劑量200 mg/d，加量時要慎重。半衰期長，達到穩態後成人可日服1次，兒童日 服2次。 2)卡馬西平（carbamazepine,C BZ):是部分性發作的首選藥物，對複雜部分性發作療效優於其他 A EDs，對繼發性GTC S亦有較好的療效，但可加重失神和肌陣牽發作。由於對肝臟酵素的自身誘導作用 半衰期初次使用時為20～30小時，常規治療劑量10～20 mg/（kg·d），開始用藥時清除率較低，起始 劑量應為2～3 mg/（kg·d），一週後漸增加至治療劑量。治療3～4週後，半衰期為8～12小時，需增加 加劑量維持療效。 3)丙戊酸鈉（val pro ate,VP A)：是一種廣譜A EDs，是全面性發作，尤其是GTC S合併典型失神發作 的首選藥，也用於局部性發作。胃腸道吸收快，可抑制肝的氧化、結合、環氧化功能，與血漿蛋白結合 力高，故與其他A EDs有複雜的交互作用。半衰期短，合併治療時半清除期為8～9小時。常規劑量成 人600～1800 mg/d,兒童10~40 mg/（kg·d）。 4）苯巴比妥(phenobarbital,PB)：常作為小兒癲病的首選藥物,較廣譜，起效快，對GTC S療效好， 也用於單純及複雜部分性發作，對發燒驚顧有預防效果。半衰期長達37～99小時，可用於急性腦損 害合併癲病或癲病持續狀態。常規劑量成人60～90 mg/d,小兒2~5 mg/（kg·d） 5）撲病酮（pri mid one,PM D）：經肝代謝為抗病作用的苯巴比妥和苯乙基丙二醯胺。適應證 是GTC S.以及單純和複雜部分性發作。 6）乙琥胺(ethos ux imi de,ES X）:僅用於單純失神發作。吸收快，約25%以原型由腎臟排泄，與其 他A EDs很少相互作用，幾乎不與血漿蛋白結合 7）氯硝西半（clo naze pam，C NZ）：直接作用於GABA受體亞單位，起效快，但易出現抗藥性使作用下 降。作為輔助用藥，小劑量常可取得良好療效，成人試用1 mg/d，必要時逐漸加量：小兒試用0.5 mg/d. (2）新型A EDs 1）托吐酯（to pira mate，T PM）：為天然單醣基右旋果糖硫代物，為難治性局部發作及繼發GTC S 的附加或單藥治療藥物，對於Lennox-Gas taut症候群和嬰兒痛率症等也有一定療效。半清除期20～30 小時。常規劑量成人75～200 mg/d,兒童3～6 mg/（kg·d），應從小劑量開始，在3～4週內逐漸增至治 療劑量。長期療效好，無明顯抗藥性,大劑量也可用作單藥治療。卡馬西平和苯妥英鈉可降低托批酯 的血中濃度，托此酯也可降低苯妥英鈉和口服避孕藥的療效 2）拉莫三嗪（la mot rigi ne,LT G):為局部性發作及GTC S的附加或單藥治療藥物，也用於Lennox Gas taut症候群、失神發作和肌陣坐發作的治療。胃腸道吸收完全，經肝臟代謝.半衰期14～50小時 合用丙戊酸鈉可延長70～100小時。成人起始劑量25 mg/d，之後緩慢加量，維持劑量100～300 mg/d； 兒童起始劑量2 mg/（kg·d），維持劑量5～15 mg/（kg·d）；與丙戊酸鈉併用劑量減半或更低，兒童起 起始劑量0.2 mg/（kg·d），維持劑量2～5 mg/（kg·d)。經4~8週逐漸增加至治療劑量。 3）加巴噴丁（gaba pent in,GBP）:用於12歲以上及成人的部分性癲病發作及GTC S的輔助治療。 不經肝臟代謝，以原型由腎臟排泄。起始劑量100 mg，3次/天，維持劑量900～1800 mg/d,分3次服用。 4）非爾氨酯(f elba mate,FB M）:對局部性發作和Lennox-Gas taut症候群有效，可作為單藥治療。 起始劑量400 mg/d，維持劑量1800～3600 mg/d。 90%以原型經腎排泄. 5）奧卡西平（ox car baz e pine,0 XC）:是一種卡馬西平的10-酮衍生物，適應證與卡馬西平相同，主 要用於局部性發作及繼發性全面性發作的附加或單藥治療。但稍有肝酵素誘導作用，無藥物代謝的自身 誘導作用及極少藥代動力學交互作用。在體內不轉化為卡馬西平或卡馬西平環氧化物，對卡馬西平 有變態反應的患者2/3能耐受奧卡西平。成人初始劑量300 mg/d,每日增加300 mg,單一治療劑量 600～1200 mg/d。奧卡西平300 mg相當於卡馬西平200 mg,故替換時用量應增加50%。 6)氨已烯酸（vi gabat r in，VG B）：用於局部性發作、繼發性GTC S和Lennox-Gas taut綜合徵，對嬰兒

367 第十五章癲病 疫李症有效，也可用於單藥治療。主要經由腎臟排泄，不可逆抑制GABA轉氨酶，增強GABA能神經元 作用。起始劑量500 mg/d，每週增加500 mg，維持劑量2~3 g/d,分2次服用 7）替加賓(tia gabi ne,T GB）：作為難治性複雜部分性發作的輔助治療。胃腸道吸收迅速，1小時達 峰濃度。半衰期4～13小時，無肝酵素誘導或抑製作用，但可被苯妥英鈉、卡馬西平及苯巴比妥誘導，半 衰期縮短為3小時。開始劑量4 mg/d，一般用量10～15 mg/d 8）唑尼沙胺（zon is amide,ZNS):對GTC S及局部性發作有明顯療效，也可治療繼發性全面性發作、 失張力發作、West症候群、Lennox-Gas taut症候群、不典型失神發作及肌陣李發作。因在歐洲和美國發 現有些患者發生腎結石，故已少用。 9）左乙拉西坦（le vet i race tam,LEV）：為此拉西坦同類衍生物，作用機轉尚不明，目前認為其能特 異結合於突觸小泡蛋白SV 2 A。對局部性發作伴隨或不伴隨繼發GTC S、肌陣坐發作等都有效。口服吸收 迅速，半衰期6～8小時。耐受性好，無嚴重不良反應 10）普瑞巴林(pre gabal in）：本藥為y-氨基丁酸類似物，結構、作用與加巴噴丁類似，具有抗癲病 活性，但本藥的抗癲病機轉尚不明確。主要用於癲病部分性發作的輔助治療。 【藥物難治性癲病） 不同的癲病發作及癲病症候群有不同的臨床特性及預後，即使是相同癲病症候群的患者，預後 也有差別。整體來說，1/3左右的癲病患者經過一段時間的單藥治療，甚至小部分患者不進行治療也 可以獲得長期的緩解。另約1/3的患者採用單藥或合理的多藥合併治療，可有效控制發作， 獲得滿意的療效。因此70%左右的癲病患者預後良好。多項研究證實，儘管予以合理的藥物治療， 另外仍有30%左右病人的癲病發作遷延不愈，稱為難治性癲病(intractable epilepsy）；難以控制的癲 病發作對患者的身體健康造成嚴重損害，其病死率顯著高於正常人群水準。目前對難治性癲病尚無 統一定義，國內提出的有關難治性癲病的定義為「頻繁的癲病發作至少每月4次以上，適當的A EDs 樞神經系統疾病或顏內佔位性病變者」。 難治性癲病的一個普遍特徵是對於不同作用機制的A EDs都呈現一定程度的抗藥性。這種癲病 抗藥性的產生可能涉及多種機制和多種因素。目前對於藥物難治性的機制，有2種假說越來越受到 重視，一種為目標假說（target hypothesis）即認為藥物作用把點目標的改變，造成對A EDs的敏感性降 低，可能是形成癲病抗藥性的基礎；另一種為多重藥物轉運體假說（multi drug transporters),認為由於先天 或者獲得性的原因導致了多藥轉運體的過度表達，使A EDs通過血-腦屏障時被主動泵出增加，導致藥 物不能有效地到達把點，局部的A EDs達不到有效治療濃度，導致癲病的難治性 一般來說，存在多種發作類型或複雜部分性發作的，比其他類型的發作預後相對要差。對治療藥 物反應良好、尤其是對第一種A EDs即有效者，是預後良好的重要指徵，早期就對A EDs反應不良者提 示癲病不容易控制。從病因學角度看,特發性癲病預後良好，具有病因或潛在病因的症狀性癲病及隱 源性癲病的整體預後較差，出現難治性的比例明顯增加。由於難治性癲病可能造成患者智能及驅體 損害，並帶來一系列心理、社會問題，已成為癲病治療、預防和研究的重點。對於難治性癲病應當早期 識別，便儘早採用更積極的治療措施，但需要認識到由於診斷錯誤、選藥不當、用量不足、依從性 差等因素造成的所謂「醫源性難治性癲病」。 【手術治療】 患者經過長時間正規單藥治療，或先後用兩種A EDs達到最大耐受劑量，以及經過一次正規的聯合 治療仍不見效，可考慮手術治療。同前所述，20%～30%的癲病發作患者用各種A EDs治療難以控制發 作，如治療2年以上、血藥濃度在正常範圍之內，每月仍有4次以上發作、出現對A EDs抗藥性者，考慮難治 性瘋病。應採用適當的手術治療來減輕患者的發作，並有機會使患者獲得發作的完全控制。 手術適應症：效果較理想的多為部分性發作,主要是起源於一側題葉的難治性複雜部分性發 作，如致病灶靠近大腦皮質、可為手術所及且切除後不會產生嚴重的神經功能缺陷者，療效較好。目

第十五章癲病 368 前認為，癲病病灶的切除術必須有特定的條件，基本點為：①癲病灶定位須明確：②切除病灶應相對局 限；③術後無嚴重功能障礙的風險。癲病手術治療涉及多個環節，在術前需結合神經電生理、神 經影像學、核子醫學、神經心理學等多重檢測方法進行術前綜合評估，對致病源區進行綜合定位，為癲病 外科治療成功與否的關鍵。 常用的方法有：①前顆葉切除術及選擇性杏仁核、海馬切除術；②顆葉以外的腦皮質切除術；③癲 病病灶切除術：4大腦半球切除術：5拼脹體切開術；多處軟腦膜下橫切術。除此之外，還有迷走神 經刺激術、慢性小腦電刺激術、腦立體定位毀損術等，理論上對於各種難治性癲病都有一定的療效 第四節癲病持續狀態 癲病持續狀態(status epileptic us,SE)或稱癲病狀態,傳統定義認為癲病持續狀態指「癲病連續發作 之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲病發作持續30分鐘以上未自行停止」。目前觀點認為，如果患 者出現全面強直陣李性發作持續5分鐘以上即有可能發生神經元損傷，對於GTC S的患者若發作持續時 間超過5分鐘就該考慮癲病持續狀態的診斷，並須用A EDs緊急處理。癲病狀態是內科常見急症,若不 及時治療可因高熱、循環衰竭、電解質素亂或神經元興奮毒性損傷導致永久性腦損傷，致殘率和死亡率 均很高。任何類型的癲病均可出現癲病持續狀態，其中全面強直-陣李發作最常見，危害性也最大。 癲病持續狀態最常見的原因是不當地停用A EDs或因急性腦病變、腦中風、腦炎、外傷、腫瘤和藥 物中毒等引起，個別患者原因不明。不規範A EDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產及飲酒等均 可誘發。 【分類】 新近研究證實：非癲病持續狀態的單一驚顧性抽描的發作時間一般不會超過2分鐘，因而以30 分鐘作為診斷時限並非很恰當，從臨床實際出發，持續10分鐘的行為和電抽描活動是一個更符合實 際的標準，而這也是要求開始靜脈給藥的時間點。可依發作起始侷限累及一側大腦半球某個部位、 或雙側大腦半球同時受累進一步分為全面性發作持續狀態（generalized status epileptic us）與局部 發作持續狀態（partial status epileptic us）。 1.全面性發作持續狀態 （1）全面性強直-陣李發作持續狀態：是臨床上最常見、最危險的癲病持續狀態，表現強直-陣李發作 反覆發生，意識障礙伴隨高熱、代謝性酸中毒、低血糖、休克、電解質素亂（低血鉀、低血鈣）和肌紅蛋白 尿液等，可發生腦、心臟、肝、肺等多重器官衰竭，自主神經及生命徵象改變 （2）強直性發作持續狀態：多見於Lennox-Gas taut症候群患兒，表現不同程度意識障礙（香迷較 少）,間有強直性發作或其他類型發作，如肌陣李、不典型失神、失張力發作等，E EG出現持續性較慢 的棘-慢或尖慢波放電 （3）陣李性發作持續狀態：陣李性發作持續狀態時間較長時可出現意識模糊甚至香迷 （4）肌陣李發作持續狀態：特發性肌陣李發作患者很少出現癲病持續狀態，嚴重器質性腦病變晚期 如亞急性硬化性全腦炎、家族性進行性肌陣型李癲病等較常見。特發性患者E EG顯示和肌陣李緊密聯 系的多棘波，預後較好；繼發性的E EG通常顯示非節律性反覆的棘波，預後較差。 （5）失神發作持續狀態：主要表現為意識程度降低，甚至只表現反應性下降、學習成績下降；E EG 可見持續性棘-慢波放電，頻率較慢（<3 Hz）。多由治療不當或停藥誘發 2.部分性發作持續狀態 （1）單純局部發作持續狀態：臨床表現以反覆的局部顏面或體持續抽描為特徵，或持續的驅體 局部感覺異常為特點，發作時意識清楚,E EG上有相應腦區局限性放電。病情演變取決於病變性質，部 分隱源性患者治癒後可能不再發。某些非進行性器質性病變後期可伴隨同側肌陣李。 Rasmussen綜合 徵（局部性連續癲病）早期出現肌陣李及其他形式發作，伴隨進行性瀰漫性神經損傷表現。

369 第十五章癲病 （2）邊緣葉性癲病持續狀態：常表現為意識障礙及精神症狀,又稱精神運動性癲病狀態，常見於 顆葉癲，須注意與其他原因導致的精神異常鑑別。 (3)偏側抽描狀態伴隨偏側輕癱：多發生於幼兒，表現一側抽描，伴隨發作後一過性或永久性同側肢 體癱疾。 另外，目前也傾向於可根據是否有驚顧性發作將癲病持續狀態分為驚顧性持續狀態 (convul​​sive status epileptic us,C SE)與非驚顧性持續狀態(non-convul​​sive status epileptic us,NC SE) 【治療】 癲病持續狀態的治療目的為：維持穩定的生命徵象及進行心肺功能支持：終止呈持續狀態的癲病 發作，減少癲病發作對腦部神經元的損害；尋找並儘可能根除原因及誘因；處理併發症。 1．一般措施 （1）對症處理：保持呼吸道通暢，吸氧，必要時做氣管插管或切開，盡可能對病人進行心電、血壓、 呼吸、腦電的監測，定時進行血液氣體分析、生化全項檢查；找出誘發癲病持續狀態的原因並治療；有牙關 緊閉者應放置牙套。 （2）建立靜脈通道：靜脈注射生理食鹽水維持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癲病藥沉澱， 尤其是苯妥英鈉 （3）積極防治併發症：腦水腫可用20%甘露醇125～250 ml快速靜滴；預防性應用抗生素，控制感 染；高熱可給予物理降溫；矯正代謝素亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲透壓狀態及肝性腦病變等，矯正酸中 毒，並給予營養支持治療。 2.藥物選擇理想的抗癲病持續狀態的藥物應有以下特點：①能靜脈給藥：②可快速進人腦內， 阻止癲病發作：③無難以接受的不良反應，在腦內有足夠長的時間以防止再次發作。控制癲病持續 擇應基於特定的癲病持續狀態類型及它們的藥物動力學特徵和易使用性 （1）地西半治療：先使用地西半10～20 mg靜脈注射，每分鐘不超過2 mg，如有效，再將60～100 mg 地西洋溶於5%葡萄糖生理食鹽水中，於12小時內緩慢靜脈注射。兒童首次劑量為0.25～0.5 mg/kg， 一般不超過10 mg。地西半偶爾會抑制呼吸，需停止注射，必要時加用呼吸興奮劑 （2）地西半加苯妥英鈉：先以地西半10～20 mg靜脈注射取得療效後，再以苯妥英鈉0.3~0.6 g 加人生理食鹽水500 ml中靜脈注射，速度不超過50 mg/min。用藥中如出現血壓降低或心律不整時需減 緩靜滴速度或停藥。 （3）苯妥英鈉：部分患者亦可單用苯妥英鈉，劑量與方法同上。 （4）10%水合氯醛：20～30 ml加等量植物油保留灌腸，每8～12小時1次，適合肝功能不全或不 宜使用苯巴比妥類藥物者。 （5）副醛：8~10 ml（兒童0.3 ml/kg）植物油稀釋後保留灌腸。可引起劇咳，有呼吸疾病者勿用 經上述處理，發作控制後，可考慮使用苯巴比妥0.1～0.2 g肌注，每日2次，鞏固維持療效。同 時鼻飼抗癲病藥，達穩態濃度後逐漸停用苯巴比妥。上述方法均無效者，需依難治性癲病持續狀態處 理。發作停止後，仍需積極尋找癲病狀態的原因予以處理。對同存的併發症也要給予相應的治療 3.難治性癲病持續狀態．難治性癲病持續狀態是指持續性的癲病發作，對初期的第一線藥物地西半、氯 硝西洋、苯巴比妥、苯妥英鈉等無效，連續發作1小時以上。癲病持續狀態是急症，預後不僅與病因有 關，也與成功治療的時間有關。如發作超過1小時，體內環境的穩定性被破壞，將引發中樞神經系統許多 不可逆損害，因而難治性癲病狀態治療的首要任務就是要迅速終止發作，可選用下列藥物： （1）異戊巴比妥:是治療難治性癲病持續狀態的標準療法，幾乎都有效。成人每次0.25~0.5 g， 1~4歲的兒童每次0.1 g,大於4歲的兒童每次0.2 g,用注射用水稀釋後緩慢靜注，每分鐘不超過 100 mg。低血壓、呼吸抑制、復甦延遲是其主要的不良反應，因而在使用中往往需行氣管插管，機械通 氣來保證生命徵象的穩定

（2）咪達唑侖：由於其起效快，1～5分鐘出現藥理效應.5～15分鐘出現抗癲病作用,使用方 便，對血壓和呼吸的抑製作用比傳統藥物小。近年來，已廣泛取代異戊巴比妥，已成為治療難治性癲 病狀態標準療法的趨勢。常用劑量為首劑靜注0.15～0.2 mg/kg，然後以0.06～0.6 mg/（kg·h）靜滴 維持。新生兒可依0.1～0.4 mg/（kg·h)持續靜脈注射。 (3)丙泊酚：是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經傳導物質的釋放，可在幾 秒內終止癲病發作及腦電圖的病性放電，平均起效時間2.6分鐘。建議劑量1～2 mg/kg靜注，繼之 以2～10 mg/（kg·h）持續靜滴維持。控制發作所需的血中濃度為2.5 ug/ml，突然停用可使發作加重，逐 漸減量則不出現癲病發作的反彈。丙泊酚可能的不良反應包括誘導癲病發作，但並不常見，且在低於推 薦劑量時出現，還會出現其他中樞神經系統的興奮症狀，如肌肉強直、角弓反張、舞蹈手足徐動症。兒童靜 註建議劑量超過24小時，可能出現橫紋肌溶解症、難治性低氧血症、酸中毒、心衰竭等不良反應。 （4）利多卡因：對苯巴比妥治療無效的新生兒癲病狀態有效，終止發作的首次負荷劑量為1~ 3 mg/kg,大多數患者發作停止後仍需靜脈維持給藥。雖然在控制癲病發作的範圍內很少有毒副反應發 生，但在應用利多卡因的過程中仍應注意其常見的不良反應：如煩躁、譜妄、精神異常、心律不整及過 敏反應等。心臟傳導阻滯及心搏過緩者慎用。 （5）也可選用氯氨酮、硫噴妥鈉等進行治療， （洪震)