malattie della giunzione neuromuscolare

malattia muscolare

Patogenesi delle lesioni della giunzione neuromuscolare

Patogenesi delle malattie muscolari

Atrofia muscolare

debolezza muscolare

intolleranza all'esercizio

Ipertrofia e pseudoipertrofia muscolare

Dolore e tenerezza muscolare

Rigidità muscolare

movimenti muscolari involontari

Informazioni cliniche complete e accurate e relativi esami ausiliari

In base all'età di esordio, al tasso di progressione, all'esordio parossistico, alla distribuzione dei muscoli atrofizzati, al modello genetico, al decorso e alla prognosi della miastenia e dell'atrofia, combinati con test biochimici di laboratorio, elettromiografia, patologia muscolare e analisi genetica, è possibile diagnosticare ciascun tipo e diagnosi differenziale dei disturbi muscolari

Causare il trattamento

Altri trattamenti

definizione

lesioni

prestazione principale

Epidemiologia

Principalmente mediato dagli anticorpi AChR, con la partecipazione dell'immunità cellulare e del complemento, l'AChR nella membrana postsinaptica viene massicciamente distrutto e non può generare un potenziale sufficiente della placca terminale, portando a disfunzione della trasmissione della membrana postsinaptica e debolezza muscolare.

Timo

giunzione neuromuscolare

fibra muscolare

Caratteristiche cliniche

Classificazione clinica

Stimolazione nervosa elettrica ripetitiva [RNES]

Elettromiografia a fibra singola [SFEMG]

Rilevazione dei titoli anticorpali AChR

Esame TC e RM del timo

Altri test

Caratteristiche cliniche

La diagnosi può essere fatta combinando i risultati tipici dei test antidroga, dell'elettromiografia e degli esami immunologici

Eseguire esami TC e MRI del timo per determinare se è presente iperplasia o timoma del timo e determinare se esistono altre malattie autoimmuni in base all'anamnesi, ai sintomi, ai segni e ad altri esami immunologici.

Prova di fatica (Jolly test)

Sperimentazioni su farmaci anticolinesterasici

Sindrome miastenica di Lambert-Eaton

Botulismo

distrofia muscolare

paralisi bulbare

polimiosite

trattamento medico

Trattamento del timo

scambio plasmatico

Immunoglobuline endovenose ad alte dosi

Gestione della crisi

Panoramica

manifestazioni cliniche

Ispezione ausiliaria

Diagnosi e diagnosi differenziale

trattare

Panoramica

manifestazioni cliniche

Ispezione ausiliaria

definizione

Principali caratteristiche patologiche

Esordio acuto o subacuto, debolezza muscolare simmetrica e dolorabilità soprattutto negli arti prossimali

Buon trattamento con glucocorticoidi

Causa

meccanismo

Cambiamenti infiammatori nel muscolo scheletrico

Esordio acuto o subacuto, femmine > maschi, con picco in poche settimane o giorni. Potrebbe esserci una storia di febbre lieve o raffreddore prima della malattia

debolezza muscolare

danni alla pelle

Altre prestazioni

Esame biochimico del sangue

Test delle urine

EMG

biopsia muscolare

elettrocardiogramma

Caratteristiche cliniche tipiche

La terapia immunosoppressiva supporta efficacemente la diagnosi. I tumori maligni dovrebbero essere esclusi nei pazienti di età superiore ai 40 anni

Miosite dei corpi inclusi

distrofia muscolare dei cingoli

miastenia grave

glucocorticoidi surrenalici

immunosoppressore

Immunoglobulina

terapia di supporto

Panoramica

manifestazioni cliniche

Ispezione ausiliaria

Diagnosi e diagnosi differenziale

trattare

Ciò significa che i muscoli scheletrici non sono facili da rilassarsi immediatamente dopo la contrazione volontaria o la contrazione sotto stimolazione fisica. L'eccitabilità muscolare aumenta durante la stimolazione elettrica o meccanica Dopo una contrazione ripetuta o una stimolazione elettrica ripetuta, i muscoli scheletrici si rilassano e la rigidità peggiora in ambienti freddi elettromiografia Esamina un gruppo di disturbi muscolari caratterizzati da scariche elettriche continue ad alta frequenza

Distrofia muscolare miotonica [MD]

miotonia congenita

paramiotonia congenita

Panoramica

manifestazioni cliniche

Ispezione ausiliaria

Diagnosi e diagnosi differenziale

trattare

definizione

eredità materna

La biopsia muscolare mostra fibre rosse rotte [RRF]

La caratteristica comune è sentirsi estremamente stanchi e deboli dopo un'attività leggera, che migliora dopo il riposo.

Causa

meccanismo

Miopatie mitocondriali

Encefalomiopatia mitocondriale

Esame biochimico del sangue

Esame di laurea in cinema

EMG

biopsia muscolare

Analisi del DNA mitocondriale

La diagnosi può essere fatta sulla base dell'anamnesi familiare, delle manifestazioni cliniche tipiche, di un test da sforzo minimo positivo per lattato e piruvato nel sangue, di un gran numero di mitocondri anomali riscontrati nell'esame patologico del tessuto muscolare, di test biochimici mitocondriali anomali e di mutazioni patogene del mtDNA riscontrate nell'analisi genetica. test.

terapia dietetica

trattamento medico

Trattamento sintomatico e di supporto

Capitolo 19 Giunzione neuro-muscolare e malattie muscolari Panoramica Le malattie delle giunzioni neuromuscolari si riferiscono a malattie causate dalla disfunzione della trasmissione tra giunzioni neuromuscolari, tra cui principalmente la miastenia grave e Sindrome miastenica di Lambert-Eaton, ecc. Le malattie muscolari si riferiscono a malattie dei muscoli scheletrici, tra cui principalmente paralisi periodica, polimiosite, progressiva distrofia muscolare, distrofia miotonica e miopatia mitocondriale. [Anatomia e fisiologia dei muscoli scheletrici] Il muscolo scheletrico è l'organo principale che svolge le funzioni motorie umane ed è anche la parte principale del metabolismo energetico umano. Peso del muscolo scheletrico umano Rappresenta dal 30% al 40% del peso corporeo, l'afflusso di sangue rappresenta il 12% della gittata cardiaca totale e il consumo di ossigeno rappresenta il 18% del consumo totale di ossigeno corporeo. Ogni muscolo è costituito da molti Ogni fascio muscolare è composto da centinaia a migliaia di fibre muscolari disposte longitudinalmente. Le fibre muscolari (cellule muscolari) sono cellule multinucleate cilindriche Forma, lunga da 10 a 15 cm, di diametro da 7 a 100 cm, ricoperta esternamente da sarcolemma e contenente sarcoplasma. Il nucleo cellulare è situato sotto il sarcolemma, di forma ovale, e può contare a centinaia. individuale. Il sarcolemma è un film sottile omogeneo ad alta densità, oltre alle funzioni delle normali membrane cellulari, ha anche la funzione di trasmissione eccitatoria. Dio La funzione di trasmissione eccitatoria transmuscolare si ottiene attraverso la formazione di connessioni sinaptiche neuromuscolari tra una parte specifica della membrana muscolare, la placca terminale e le terminazioni nervose. Il sarcolemma è dentellato verso l'interno a determinati intervalli per formare tubi trasversali che viaggiano tra le miofibrille. Muscolo circondato da tubi trasversali e miofibrille La rete di massa costituisce insieme il sistema di tubi a membrana. Il tubo trasverso convoglia l'impulso di depolarizzazione del sarcolemma all'interno della fibra muscolare, provocando un rilascio di ioni calcio nel reticolo sarcoplasmatico. Rilasciato, provoca la contrazione delle fibre muscolari. Il sarcoplasma contiene numerose miofibrille del diametro di circa 1 μm. Ciascuna miofibrilla è composta da numerose miofibrille disposte longitudinalmente È composto da miofilamenti spessi e sottili. I filamenti spessi contengono miosina e i filamenti sottili contengono actina. Il primo è fissato alla fascia scura del sarcomero (A cintura), un'estremità della quale è fissata alla linea Z e l'altra estremità è libera e si estende verso la cintura scura. La zona luminosa (zona I) è la parte contenente solo miofilamenti sottili su entrambi i lati della linea Z. Sarcomero (sar come re) è il segmento compreso tra le due linee Z (cioè due semisegmenti di bande chiare e una banda scura), che rappresenta la più piccola unità di contrazione muscolare. centinaia Ogni sarcomero è composto da miofibrille, che contengono centinaia di striature chiare e scure alternate, per questo vengono chiamate muscolo striato. Al microscopio elettronico è possibile osservarlo sulla sezione trasversale della zona della banda scura Ciascun miofilamento spesso è circondato da 6 miofilamenti sottili e i miofilamenti spessi e sottili sono disposti in forma esagonale. Nello stato di riposo, i sottili filamenti muscolari su entrambi i lati della banda scura sono distanziati Più lontano: quando il muscolo si contrae, il sottile miofilamento scivola più vicino alla linea M al centro della banda scura, accorciando il sarcomero. Il muscolo scheletrico è composto da due tipi di fibre muscolari: il tipo I è la fibra muscolare rossa, nota anche come fibra a contrazione lenta, che ha un'attività ossidasica relativamente bassa. Elevata, l'attività della glicogeno idrolasi è bassa, il contenuto lipidico è elevato, l'energia viene ottenuta principalmente attraverso il metabolismo aerobico e una percentuale maggiore viene mantenuta nei muscoli legati alla postura del corpo. Muscoli alti e secchi come gli erettori spinali. Le fibre muscolari di tipo II sono fibre muscolari bianche, note anche come fibre a contrazione rapida, contrariamente alle fibre muscolari di tipo I, quelle dell'ossigeno L'attività della glicogeno idrolasi è bassa e l'attività della glicogeno idrolasi è elevata. L'energia è ottenuta attraverso il metabolismo anaerobico del glicogeno e la proporzione è elevata nei muscoli direttamente correlati all'esercizio. I muscoli scheletrici sono innervati dai nervi motori. Un'unità motoria si riferisce all'intervallo controllato da un motoneurone, compreso il midollo spinale e i nervi motori del tronco encefalico. Il corpo cellulare, i nervi motori periferici, le giunzioni nervo-muscolari e le fibre muscolari innervate sono le unità più piccole del sistema motorio. muscoli diversi Il numero di unità motore incluse varia. La giunzione nervo-muscolo è costituita dalla membrana presinaptica (le terminazioni nervose che sporgono nella fibra muscolare), dalla membrana postsinaptica (il sarcolemma della piastra terminale) e la fessura sinaptica. Le terminazioni nervose non sono circondate da guaine mieliniche e sono divise in rami sottili, i terminali si allargano a forma di bastoncini e assorbono le cellule mediante "citosaccarificazione". La colina nel liquido extracellulare viene quindi sintetizzata in acetilcolina (ACh) e immagazzinata nelle vescicole sinaptiche (vescicole). 45 nm, ciascuna vescicola contiene circa 10.000 molecole di ACh. La membrana postsinaptica, la placca terminale del sarcolemma, contiene molti recettori, i recettori dell'acetilcolina (ace- i recettori della tilcolina (A ChR) sono distribuiti sulle creste di queste rughe con una densità di 10*/um. La fessura sinaptica è molto stretta, circa 50 nm, pieno di fluido extracellulare, contenente acetilcolinesterasi che può degradare l'ACh Il processo di trasmissione alla giunzione nervo-muscolo è un processo complesso che combina la trasmissione elettrica e chimica quando l'impulso elettrico viene trasmesso dall'assone nervoso al nervo 414

415 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Al terminale, il canale del calcio voltaggio-dipendente si apre, l'afflusso di ioni calcio fonde le vescicole sinaptiche con la membrana presinaptica e l'ACh nelle vescicole viene rilasciato in forma quantistica Entra nella fessura sinaptica. Questo rilascio di ACh segue la legge del tutto o niente, con circa 10 molecole di ACh che entrano ogni volta nella fessura sinaptica. In 1/3 di molecole di ACh si diffondono nella membrana postsinaptica e, attraverso la combinazione con A ChR, promuovono l'apertura dei canali cationici, provocando il flusso di ioni potassio e sodio attraverso la membrana cellulare. I cambiamenti di permeabilità, l’afflusso di Na e l’eccesso di K causano la depolarizzazione del sarcolemma per generare potenziale della placca terminale, che si diffonde attraverso il sistema di canali trasversali all’intera lunghezza della fibra muscolare. e all'interno della fibra muscolare, provocando infine la contrazione della fibra muscolare. Un altro 1/3 delle molecole di ACh vengono assorbite dalla colinesterasi nella fessura sinaptica prima di raggiungere l'A ChR. Viene inattivato idroliticamente per generare acido acetico e colina, che possono essere assorbiti dalla membrana presinaptica per sintetizzare ACh. Il restante 1/3 delle molecole di ACh viene rilasciato e La membrana presinaptica lo riprende in preparazione per un altro rilascio. Dopo la contrazione delle fibre muscolari, il calcio rilasciato dal reticolo sarcoplasmatico nel sarcoplasma viene rapidamente riassorbito dal reticolo sarcoplasmatico. Con la contrazione, la concentrazione di Ca nel sarcoplasma diminuisce, i miofilamenti spessi e sottili si ripristinano, provocando il rilassamento muscolare. Allo stesso tempo, il miocito deflusso e afflusso di Na, la membrana a riposo Il potenziale viene ripristinato e si completa un ciclo di contrazione muscolare. 【Patogenesi】 1. Meccanismo delle lesioni della giunzione neuromuscolare (1) Le lesioni della membrana presinaptica causano disturbi della sintesi e del rilascio di ACh: come botulismo e ipermagnesemia, che impediscono agli ioni calcio di entrare nei nervi. Cause periferiche dei disturbi del rilascio di ACh: aminoglicosidi e sindrome miastenica simil-tumorale (Lambert-Eaton my as the nic syn- d roma) possono ridurre la sintesi e il rilascio di ACh. (2) Attività e contenuto anormali dell'acetilcolinesterasi nella fessura sinaptica: ad esempio, quando si verifica un avvelenamento da organofosforici, l'attività dell'acetilcolinesterasi è ridotta. Depolarizzazione eccessiva della membrana postsinaptica (3) Lesioni A ChR della membrana postsinaptica: ad esempio, la miastenia grave è causata dalla produzione di autoanticorpi A ChR nel corpo, che distruggono A ChR America; Il curaro si lega ad A ChR e impedisce all'ACh di legarsi al recettore. 2. Patogenesi delle malattie muscolari (1) Potenziale anormale della membrana delle cellule muscolari: come paralisi periodica, distrofia miotonica, miotonia congenita, ecc., a causa del potenziale della placca terminale diminuisce e provoca la depolarizzazione del sarcolemma. (2) Disturbi del metabolismo energetico: come la miopatia mitocondriale, la miopatia metabolica dei lipidi e la malattia da accumulo di glicogeno, che influenzano tutti il ​​metabolismo energetico muscolare. esordio. (3) Malattie strutturali delle cellule muscolari: come varie distrofie muscolari, miopatie congenite, miopatie endocrine, miopatie infiammatorie e miopatie ischemiche Malattia ecc. 【Sintomi clinici】 1. Atrofia muscolare Si riferisce alla diminuzione del volume del muscolo scheletrico dovuta alla diminuzione del numero o del volume delle fibre muscolari. 2. Debolezza muscolare Si riferisce alla diminuzione della forza dei muscoli scheletrici. Diversi tipi di malattie neuromuscolari hanno diverse distribuzioni di debolezza muscolare. Malattia muscolare e Dio La miastenia causata da malattie della giunzione meridiano-muscolare è generalmente simmetrica bilateralmente e l'entità del coinvolgimento spesso non può essere spiegata da un danno a un determinato gruppo o nervo. 3. L'intolleranza all'esercizio fisico si riferisce a una diminuzione del carico di esercizio che arriva all'affaticamento. Camminare per una breve distanza causerà affaticamento, che può essere alleviato dopo il riposo. Vedere Per la miastenia grave, la miopatia mitocondriale, la miopatia da accumulo di lipidi, ecc. 4. Ipertrofia muscolare e pseudoipertrofia L'ipertrofia muscolare si divide in due tipi: ipertrofia funzionale e ipertrofia patologica. Forza fisica dei sollevatori di pesi e tipi speciali di lavoratori Alcuni gruppi muscolari dei lavoratori sono particolarmente sviluppati, con volume muscolare e ipertrofia muscolare. Questa è un'ipertrofia fisiologica (funzionale). La storia professionale rilevante può essere Fornire una base per la diagnosi. L'ipertrofia muscolare patologica può essere osservata in: (1) Miopatia: i pazienti con miotonia congenita possono essere accompagnati da ipertrofia muscolare ma da un indebolimento della forza muscolare. La distrofia muscolare di Duchenne può avere muscoli intestinali L'ipertrofia muscolare è causata dalla distruzione delle fibre muscolari che porta alla proliferazione reattiva del grasso e del tessuto connettivo, per questo viene chiamata pseudoipertrofia. vera ipertrofia muscolare L'ipertrofia iam us cul o um vera è una malattia rara che si manifesta nei bambini. L'ipertrofia muscolare degli arti si sviluppa progressivamente e in una certa misura si arresta da sola. (2) Disturbi endocrini: l'ipotiroidismo può causare mixedema e portare ad un aumento dell'aspetto degli arti. Acromegalia Grasso muscolare precoce Atrofia muscolare estesa e avanzata. (3) Emiipertrofia congenita: si manifesta principalmente come ipertrofia facciale su un lato o ipertrofia di un lato del viso e dello stesso lato del corpo 5. Il dolore e la dolorabilità muscolare sono più comuni nelle miopatie infiammatorie. Il dolore da attività si riferisce al dolore muscolare durante l'attività, che può essere notato dopo lunghe marce. sindrome della miopatia anteriore ischemica, miopatia mitocondriale e miopatia da deposizione lipidica, ecc. La malattia da accumulo di glicogeno di tipo V può causare dolore al sedile dopo l’esercizio Dolore, chiamato malattia dolorosa

416 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari 6. Rigidità muscolare (myo toni a), Si riferisce alla contrazione muscolare involontaria o alla stimolazione meccanica dovuta a cambiamenti nell'eccitabilità della membrana muscolare. 7. Il movimento muscolare involontario si riferisce alla contrazione e allo spasmo involontario dei muscoli in uno stato di riposo. (1) Movimento dei fasci muscolari (fascicolazione): una breve contrazione involontaria dei fasci muscolari, che può essere riconosciuta ad occhio nudo ma non provoca il movimento degli arti Si riscontra nei danni al corno anteriore o alla radice del midollo spinale (2) Fibrillazione delle fibre muscolari: non è identificabile ad occhio nudo e può essere visualizzata solo sull'elettromiogramma 3) Myo kym i a; i movimenti facciali lenti, continui, irregolari e fluttuanti di un gruppo o di un gruppo di muscoli in stato di riposo Visibile ad occhio nudo. Osservato nell'infiammazione cutanea idiopatica. 【diagnosi】 La corretta diagnosi delle malattie muscolari e delle malattie delle giunzioni neuromuscolari deve basarsi su dati clinici completi e accurati e su pertinenti esami ausiliari. Sulla base dell'integrazione della macchina. Secondo l'età di insorgenza della debolezza muscolare e dell'atrofia muscolare, la velocità di progressione, se è parossistica, la distribuzione dei muscoli atrofici e la genetica Il modello, il decorso e la prognosi, combinati con test biochimici di laboratorio, elettromiografia, patologia muscolare e analisi genetica, possono essere utilizzati per diagnosticare varie malattie muscolari. diagnosi e diagnosi differenziale. 【trattare】 1. Causa trattamento: rimuovere la causa o trattare in base alla patogenesi. Ad esempio, nei pazienti con miastenia grave, viene eseguita la resezione del timoma per ridurre Minore produzione di anticorpi: i glucocorticoidi e i farmaci immunosoppressori possono ridurre l’impatto degli anticorpi del recettore dell’acetilcolina sui recettori dell’acetilcolina della membrana postsinaptica distruzione per ottenere effetti terapeutici. 2. Altri trattamenti: l'orostigmina può alleviare la miastenia grave inibendo l'idrolisi dell'acetilcolina nella fessura sinaptica da parte della colinesterasi. Sintomi di debolezza; la fenitoina riduce la rigidità muscolare stabilizzando il potenziale della membrana muscolare: i pazienti con paralisi periodica ipokaliemica assumono cloruro di potassio al 10% per via orale per La miastenia, la cataratta nella distrofia miotonica possono essere trattate chirurgicamente per ripristinare la vista, ecc. Sezione 1 miastenia grave La miastenia grave (MG) è una malattia autoimmune acquisita causata da una disfunzione della trasmissione della giunzione neuromuscolare. malato. Principalmente causato dal danno ad A ChR sulla membrana postsinaptica nella giunzione neuromuscolare. La principale manifestazione clinica è la debolezza muscolare scheletrica parziale o sistemica e si affaticano facilmente. I sintomi peggiorano dopo l'attività. I ​​sintomi si riducono dopo il riposo e il trattamento con inibitori della colinesterasi (ChE I). leggero. Il tasso di incidenza è (8-20)/100.000 e il tasso di prevalenza è 50/100.000. Il tasso di incidenza è più elevato nel sud del mio paese. 【Causa e patogenesi La miastenia gravis è una malattia autoimmune acquisita correlata principalmente al danno mediato da autoanticorpi alla membrana postsinaptica A ChR. La sua base Secondo i rapporti: ① Gli anticorpi A ChR possono essere rilevati nel siero dell'80%-90% dei pazienti con miastenia grave e del 10%-20% dei pazienti con miastenia grave Nel siero possono essere rilevati anticorpi tirosina chinasi (MuSK) specifici per i muscoli, causando sintomi di miastenia Un miglioramento temporaneo può essere ottenuto attraverso la terapia plasmaferesi. ② I neonati nati da madri affette da questa malattia possono soffrire anche di miastenia grave. Nel siero è presente un anticorpo A ChR e il titolo di questo anticorpo diminuisce man mano che i sintomi del bambino migliorano. ③Infusione di siero di pazienti affetti da miastenia grave nei topi Può produrre sintomi simili alla miastenia grave e cambiamenti elettrofisiologici. ④ L'iniezione di ChR purificato dagli organi di scarica elettrica dei pesci nei conigli può rendere pesante Nei modelli animali autoimmuni sperimentali di miastenia, gli anticorpi A ChR rilevati nel siero possono legarsi ad A ChR sulla membrana postsinaptica. L'immunofluorescenza ha mostrato che il numero di A ChR sulla membrana postsinaptica degli animali da esperimento era notevolmente ridotto. L'80% dei pazienti con miastenia grave presenta ipertrofia del timo e linfoadenite. Iperplasia follicolare basale, dal 10% al 20% dei pazienti presenta timoma. I sintomi clinici del 70% dei pazienti possono essere migliorati o curati dopo la timectomia. Altro Inoltre, i pazienti affetti da miastenia grave spesso soffrono di altre complicazioni come ipertiroidismo, tiroidite, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide e cicatrici da acne. La sua malattia autoimmune. La patogenesi della miastenia grave: è mediata principalmente dagli anticorpi A ChR. Con la partecipazione dell'immunità cellulare e del complemento, A ChR viene bloccato nella membrana postsinaptica. Una grande quantità di danno non può produrre un potenziale sufficiente della placca terminale, portando a disfunzione della trasmissione della membrana postsinaptica e debolezza muscolare. nicotinico del muscolo scheletrico Un ChR ha un peso molecolare di 250 kD ed è costituito da quattro subunità omologhe α, β, y e 8. Costituisce una glicoproteina transmembrana pentamericana (,, y, 8) e la subunità α Esiste un sito specifico che si lega all'ACh, che è anche il sito di legame per gli anticorpi A ChR. Un anticorpo ChR è un anticorpo policlonale, composto principalmente da

417 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Diviso in IgG, il 10% è IgM. Gli anticorpi bloccanti diretti possono inibire competitivamente il legame di ACh con A ChR: gli anticorpi bloccanti indiretti possono interferire ACh si lega ad A ChR. Anche l’immunità cellulare svolge un certo ruolo nella patogenesi della MG. Vi è un aumento delle cellule T helper nel sangue periferico dei pazienti con MG. Molte cellule T soppressive diminuiscono, con conseguente aumento dell’attività delle cellule B e produzione eccessiva di anticorpi. Il legame degli anticorpi A ChR con A ChR può essere ottenuto anche attraverso L'iperattivazione del complemento provoca la degradazione di A ChR e cambiamenti strutturali, con conseguente riduzione del numero di A ChR sulla membrana postsinaptica. In definitiva, la giunzione neuromuscolare La funzione di trasmissione è compromessa. Quando arrivano impulsi nervosi continui, il potenziale d'azione che provoca la contrazione delle fibre muscolari non può essere generato, quindi clinicamente Debolezza muscolare soggetta ad affaticamento Tuttavia, l’inizio della risposta immunitaria alla miastenia grave rimane poco chiaro. Una possibilità è che l'immunità AChR alla giunzione neuromuscolare Un'altra possibilità è l'ipotesi della "simulazione molecolare": poiché quasi tutti i pazienti affetti da miastenia grave presentano anomalie del timo e aumento Le cellule B nel timo grezzo possono produrre anticorpi A ChR e le cellule T possono reagire con A ChR, quindi si deduce che il timo può indurre risposte immunitarie. posizione di partenza. Il timo normale è un organo immunitario maturo che può mediare la tolleranza immunitaria per evitare reazioni autoimmuni. Il timo contiene muscoli Le cellule mioidi sono simili alle cellule muscolari striate e hanno A ChR sulla membrana postsinaptica. Si ipotizza che in alcune predisposizioni genetiche specifiche Negli individui, l'infezione da virus o altri fattori non specifici provoca alcuni cambiamenti nella configurazione A ChR delle "cellule mioidi" e diventa una nuova Antigeni e stimolano il sistema immunitario a produrre anticorpi A ChR, che possono interagire con A ChR sulle "cellule mioidi" e fare sinapsi con i muscoli scheletrici Una fase ChR (cross-reattiva) sulla membrana posteriore. Gli anticorpi A ChR sono prodotti dalle cellule B dell'iperplasia linfoide timica e fuoriescono con la circolazione del sistema linfatico Il timo raggiunge la giunzione neuromuscolare attraverso la circolazione sistemica e reagisce con A ChR sulla membrana postsinaptica per produrre una reazione antigene-anticorpo. È disponibile anche un anticorpo IgG ChR Prodotto dagli organi linfoidi periferici e dal midollo osseo. Inoltre, la scoperta della miastenia grave familiare e la sua associazione con l’antigene leucocitario umano (leucociti umani) ko cite antigene, HL A), suggerendo che la patogenesi della miastenia gravis è correlata a fattori genetici. 【patologia】 1. Timo: l'80% dei pazienti con miastenia grave presenta un aumento del peso del timo, un'iperplasia dei follicoli linfatici e un aumento dei centri germinali dal 10% al 20%. Timoma. 2. La giunzione neuromuscolare e la fessura sinaptica vengono ampliate, le rughe della membrana postsinaptica diventano meno profonde e il loro numero si riduce e il collasso della membrana postsinaptica può essere osservato al microscopio immunoelettronico. Soluzione, A ChR è significativamente ridotto e si può osservare la deposizione del complesso immunitario legato a IgG-C 3-A ChR. 3. Fibra muscolare La fibra muscolare in sé non cambia in modo significativo e talvolta si possono osservare coagulazione, necrosi e gonfiore della fibra muscolare. Alcuni pazienti presentano fibre muscolari e piccole quantità di sangue Intorno alla tuba è possibile osservare un'infiltrazione linfocitaria, chiamata "linforrea". L'atrofia muscolare può essere osservata nelle malattie croniche [Manifestazioni cliniche] La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, da pochi mesi fino a 70-80 anni. Si registrano due picchi nell'età di esordio: sono colpite più donne tra i 20 e i 40 anni. Negli uomini il rapporto è di circa 3:2: è più comune negli uomini di età compresa tra i 40 e i 60 anni ed è spesso associato al timoma. Alcuni pazienti hanno una storia familiare. Trigger comuni Infezioni, interventi chirurgici, traumi mentali, malattie sistemiche, affaticamento eccessivo, gravidanza, separazione, ecc. A volte possono persino indurre una crisi gravis miastenica. (1) Caratteristiche cliniche 1. I muscoli scheletrici colpiti sono malati e affaticati. Dopo la contrazione muscolare continua si verifica una grave debolezza o addirittura una paralisi. I sintomi migliorano dopo il riposo. debolezza muscolare nel Peggiora nel pomeriggio o alla sera a causa dello sforzo, e si alleggerisce al mattino o dopo il riposo. Questo fenomeno di fluttuazione è chiamato "leggerezza mattutina e pesantezza serale". 2. Distribuzione e prestazione dei muscoli colpiti Possono essere colpiti tutti i muscoli scheletrici dell'intero corpo e per primi vengono colpiti i muscoli innervati dai nervi cranici. Spesso si verifica debolezza muscolare Inizia con un gruppo muscolare ed espandi gradualmente la portata. Il primo sintomo è spesso la debolezza dei muscoli extraoculari su uno o entrambi i lati, come l'abbassamento della parte superiore del viso, lo strabismo e la diplopia. Il movimento oculare è significativamente limitato e anche i bulbi oculari sono fissi. Tuttavia, lo sfintere pupillare non è interessato. Un'espressione opaca si verifica quando sono coinvolti i muscoli facciali e orofaringei Sorriso ironico: continua debolezza nella masticazione, tosse quando si beve acqua, difficoltà a deglutire: suono nasale nel parlare, disfonia. Quando sono coinvolti i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio I sintomi includono collo molle, difficoltà a sollevare la testa, girare il collo e debolezza delle spalle. I muscoli coinvolti negli arti sono deboli principalmente all'estremità prossimale, cosa che si manifesta sollevando le braccia, pettinandosi e salendo le scale. Difficoltà, i riflessi tendinei di solito non sono influenzati e sembrano normali 3. La crisi miastenica gravis si riferisce alla debolezza della tosse o addirittura alla difficoltà di respirazione quando sono coinvolti i muscoli respiratori, che richiedono l'uso di un ventilatore per la ventilazione assistita, ed è fatale. motivo principale. Le persone con debolezza dei muscoli orofaringei e dei muscoli respiratori sono soggette a crisi. I fattori predisponenti includono infezioni respiratorie e interventi chirurgici (compresa la timectomia). intervento chirurgico), stress mentale, malattie sistemiche, ecc. Occasionalmente può essere coinvolto il miocardio, causando morte improvvisa. Circa il 10% dei pazienti affetti da miastenia grave sperimenta una crisi 4. Il trattamento con inibitori della colinesterasi è efficace Questa è una caratteristica clinica importante della miastenia grave. 5. Il decorso della malattia è caratterizzato da un'esordio lento o subacuto e la condizione può anche peggiorare improvvisamente dopo aver preso un raffreddore o essersi stancati. Ci sono fluttuazioni durante il corso della malattia, con sollievo e Le ricadute si alternano. I pazienti con malattia avanzata non possono riprendersi completamente dopo il riposo. La maggior parte dei casi dura da anni a decenni e viene mantenuta dai farmaci. Alcuni casi possono

418 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Sollievo naturale. (2) Classificazione clinica 1. Tipo adulto (tipo Os ser man) Muscolo oculare di tipo I (dal 15% al ​​20%): le lesioni sono limitate ai muscoli extraoculari, causando abbassamento della parte superiore del viso e diplopia. ⅡUn tipo sistemico lieve (30%): può coinvolgere gli occhi, il viso e i muscoli degli arti e può per lo più prendersi cura di se stesso, senza evidente coinvolgimento dei muscoli della gola ⅡB tipo sistemico moderato (25%): i muscoli degli arti sono ovviamente colpiti e oltre all'oftalmoplegia esterna è presente anche un'evidente debolezza dei muscoli faringei sintomi, come difficoltà di parola, difficoltà a deglutire, soffocamento per l'acqua potabile e debolezza nella masticazione, ma il coinvolgimento dei muscoli respiratori non è evidente. III Tipo acuto grave (15%): esordio acuto, che spesso coinvolge i muscoli bulbari, i muscoli dei cingoli degli arti, i muscoli motori del tronco e i muscoli respiratori entro poche settimane, con grave debolezza muscolare. I casi gravi possono comportare crisi miasteniche, che richiedono la tracheotomia, e il tasso di mortalità è elevato. IV tipo grave a esordio tardivo (10%): il decorso della malattia dura più di 2 anni, spesso si sviluppa dai tipi IIIA e IIB, i sintomi sono gli stessi del tipo III, spesso in combinazione con il timo tumori, la prognosi è sfavorevole. Tipo amiotrofico V: un piccolo numero di pazienti presenta debolezza muscolare accompagnata da atrofia muscolare. 2. La tipologia infantile rappresenta circa il 10% dei pazienti affetti da miastenia grave nel mio paese. La maggior parte dei casi è limitata alla paralisi dei muscoli extraoculari, con abbassamento degli occhi e del viso. La sostituzione appare a forma di altalena. Circa 1/4 dei casi può essere alleviato naturalmente e solo pochi casi coinvolgono i muscoli scheletrici di tutto il corpo. (1) Tipo neonatale: circa il 10% delle donne incinte affette da MG può trasmettere le IgG dell'anticorpo A ChR ai feti attraverso la placenta, e i bambini piangeranno a bassa voce dopo la nascita. Debolezza nella suzione, basso tono muscolare e movimento ridotto. La remissione si verifica solitamente entro 1 settimana o 3 mesi dopo il trattamento. (2) Sindrome miastenica congenita: oftalmoplegia esterna persistente si verifica subito dopo la nascita, spesso con un'anamnesi familiare positiva, ma la madre non ha Soffre di MG 3. Tipo giovanile, di solito esordisce dopo i 10 anni di età, solitamente con oftalmoplegia esterna semplice, alcune con difficoltà di deglutizione e debolezza degli arti 【Ispezione ausiliaria】 1. Gli esami del sangue, delle urine e del liquido cerebrospinale sono normali, gli esami elettromiografici di routine sono sostanzialmente normali e la velocità di conduzione nervosa è normale. 2. La stimolazione elettrica nervosa ripetuta (RNE S) è comunemente utilizzata e ha valore diagnostico. metodo di ispezione. Dovrebbe essere eseguito 17 ore dopo la sospensione della neostigmina, altrimenti potrebbero verificarsi falsi negativi. Il metodo consiste nell'utilizzare la bassa frequenza (3~5 Hz) e l'alta La frequenza (superiore a 10 Hz) stimola ripetutamente i nervi motori come il nervo ulnare, il nervo mediano e il nervo accessorio. La variazione tipica di MG è la quinta nell'ampiezza del potenziale d'azione. Il rapporto d'onda della prima onda diminuisce di oltre il 10% durante la stimolazione a bassa frequenza o di oltre il 30% durante la stimolazione ad alta frequenza. Il 90% dei pazienti affetti da miastenia grave presenta una bassa frequenza È positivo quando stimolato ed è correlato alla gravità della malattia. 3. L'elettromiografia a fibra singola (S FEM G) viene misurata utilizzando uno speciale elettrodo ad ago a fibra singola. Misurare e determinare se il tempo impiegato dalle fibre muscolari nella stessa unità motoria per generare potenziali d'azione è prolungato per riflettere la funzione della giunzione nervo-muscolo. La malattia si manifesta con intervalli prolungati tra 4.A Rilevazione dei titoli anticorpali ChR La diagnosi di miastenia grave ha un significato caratteristico. Più dell'85% dei pazienti con miogravis sistemica non hanno La concentrazione degli anticorpi A ChR nel siero dei pazienti con infarto miocardico è significativamente aumentata, ma l'aumento degli anticorpi A ChR nei pazienti con muscolo di tipo oculare potrebbe non essere evidente e il titolo anticorpale è Alto e basso non sono del tutto coerenti con la gravità dei sintomi clinici 5. L'esame TC e MRI del timo può rilevare l'iperplasia e l'ipertrofia del timo. 6. Altri esami mostrano che il 5% dei pazienti con miastenia grave presenta ipertiroidismo, che si manifesta con TT elevato. Alcuni pazienti hanno anticorpi antinucleari e Gli anticorpi tiroidei sono positivi. 【diagnosi】 La distribuzione dei muscoli colpiti nei pazienti con MG non è coerente con la gamma di debolezza muscolare che si verifica dopo il danno a un determinato nervo motore. Le caratteristiche cliniche sono: Dopo l'attività si verificano affaticamento e debolezza muscolare, che possono essere alleviati dal riposo o dal trattamento con inibitori della colinesterasi. La debolezza muscolare si manifesta come "leggera al mattino e pesante alla sera". fenomeno di fluttuazione. La diagnosi può essere fatta combinando i risultati tipici dei test antidroga, dell'elettromiografia e degli esami immunologici. Inoltre, dovrebbe essere eseguito anche il timo Gli esami TC e MRI vengono eseguiti per determinare se è presente iperplasia timica o timoma e se sono combinati in base all'anamnesi, ai sintomi, ai segni e ad altri esami immunologici Altre malattie autoimmuni. I seguenti test sono utili per diagnosticare la MG: Chiedere al paziente di riposarsi se la parte superiore del viso si abbassa se continua a guardare in alto, o se la parte superiore delle braccia si abbassa se continua a sollevare le braccia orizzontalmente. 1. Prova di fatica (Jolly test) Il recupero dopo il riposo è positivo.

419 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari 2. Sperimentazioni su farmaci anticolinesterasici (1) Test della neostigmina (neo stig mine): neostigmina da 0,5 a 1 mg iniettata per via intramuscolare e i sintomi di debolezza muscolare sono stati significativamente ridotti dopo 20 minuti. Quello è positivo. È possibile iniettare contemporaneamente atropina 0,5 mg per contrastare la reazione simil-fisalis della neostigmina (miosi, bradicardia, perdite, poliuria). Sudorazione, dolore addominale, diarrea e vomito, ecc.). (2) Test Ten Silon (ten sil on): diluire 10 mg di ten sil on con acqua per preparazioni iniettabili a 1 ml, iniettare 2 mg per via endovenosa, osservare per 20 secondi, se non c'è Per le reazioni avverse come sudorazione e aumento della salivazione, se venivano somministrati nuovamente 8 mg, i sintomi miglioravano fino a diventare positivi entro 1 minuto, per poi tornare allo stato originale dopo 10 minuti. 【Diagnosi differenziale】 1. La sindrome miastenica di Lambert-Eaton è un gruppo di malattie autoimmuni in cui gli autoanticorpi sono causati dalle terminazioni nervose periferiche. Canale del calcio della membrana leggermente presinaptica e zona di rilascio della vescicola ACh. Più comune negli uomini, circa 2/3 dei pazienti sono accompagnati da cancro, in particolare del tipo a cellule d'avena Il cancro polmonare bronchiale può anche essere accompagnato da altre malattie autoimmuni. La manifestazione clinica è la debolezza muscolare prossimale degli arti, che deve essere differenziata dalla miastenia grave. Questo Sebbene i pazienti affetti dalla malattia sentano affaticamento dopo l'esercizio, la loro forza muscolare aumenta dopo un breve periodo di contrazione forzata e si affaticano dopo una contrazione prolungata e i nervi cerebrali sono in uno stato di affaticamento. I muscoli innervati sono raramente colpiti. Inoltre, circa la metà dei pazienti presenta sintomi a carico del sistema nervoso autonomo, come secchezza delle fauci, ridotta sudorazione, stitichezza e impotenza. neostigmina Il test può essere positivo, ma non è sensibile come la miastenia grave: l'ampiezza non cambia molto quando il nervo viene stimolato ripetutamente a bassa frequenza, ma l'ampiezza aumenta dopo stimolazione ripetuta ad alta frequenza. Fino a più del 200%: l'anticorpo A ChR nel siero è negativo, il trattamento con acido cloridrico può aumentare il rilascio di ACh e migliorare i sintomi; Queste caratteristiche possono Differenziato dalla miastenia grave. 2. Avvelenamento botulinico. La tossina botulinica agisce sulla membrana presinaptica e ostacola la funzione di trasmissione della giunzione neuromuscolare. Le manifestazioni cliniche sono: Danno simmetrico dei nervi cranici e paralisi dei muscoli scheletrici. Tuttavia, molti pazienti hanno una storia epidemiologica di botulismo e test della neostigmina o del test dell'edprotonio cloruro test negativo 3. Distrofia muscolare, esordio nel circolo nascosto, nessuna fluttuazione dei sintomi, progressivo peggioramento della condizione, evidente atrofia muscolare, aumento significativo degli enzimi muscolari nel sangue, neostigmatismo Se il test è negativo, il trattamento farmacologico anticolinesterasico è inefficace. 4. La paralisi bulbare provoca debolezza dei muscoli della gola a causa del danno ai nervi cranici posteriori dal midollo, ma spesso sono presenti altri segni di localizzazione del nervo. La condizione è progressivamente peggiorata senza fluttuazioni, il test di fatica e il test della neostigmina sono risultati negativi e il trattamento con farmaci anticolinesterasici è stato inefficace. 5. La polimiosite è caratterizzata da debolezza muscolare negli arti prossimali, spesso accompagnata da dolorabilità muscolare, senza fluttuazioni al mattino e alla sera, e la condizione progredisce gradualmente. sviluppo, gli enzimi muscolari sierici erano significativamente aumentati. Il test della neostigmina è negativo, la terapia farmacologica anticolinesterasica è inefficace 【trattare】 1.Trattamento farmacologico (1) Inibitori della colinesterasi: inibendo la colinesterasi, riducendo l'idrolisi dell'ACh e riducendo i sintomi della miastenia. Gli adulti assumono per via orale ogni volta Stigmina (pyr ido stig mine bromuro) 60~120 mg, 3~4 volte/giorno. Dovrebbe essere assunto da 30 a 40 minuti prima dei pasti e assunto per via orale per 2 ore. Il tempo di azione di picco è compreso tra 6 e 8 ore, l'effetto è lieve e stabile e le reazioni avverse sono piccole. Farmaci ausiliari come il cloruro di potassio e l'efedrina possono aumentare la colinesterasi Il ruolo degli inibitori. (2) Glucocorticoidi surrenalici: possono inibire le reazioni autoimmuni e ridurre la produzione di anticorpi A ChR ed è adatto a vari tipi di MG 1) Terapia d'urto: adatta ai casi critici ospedalizzati e a coloro che sono stati intubati o ventilati. Metilprednisolone (metil predni sol uno, MPL) 1.000 mg per via endovenosa, una volta al giorno, per 3-5 giorni, quindi ridurre la dose giornaliera della metà, ovvero 500 mg, 250 mg, 125 mg, quindi passare alla dose orale Prendi prednisone (pre dinos in e) 50 mg, quindi riduci gradualmente la dose quando la condizione si stabilizza. Il desametasone da 10 a 20 mg può essere somministrato per via endovenosa, una volta al giorno. Utilizzare continuativamente per 7-10 giorni. Dopo che i sintomi clinici si sono stabilizzati e migliorati, il desametasone è stato interrotto e il prednisone da 60 a 100 mg è stato assunto a giorni alterni. Quando i sintomi sono basilari Dopo la sua scomparsa, ridurre gradualmente la dose a 5-15 mg per il mantenimento a lungo termine, almeno per più di 1 anno. Se la condizione fluttua, la dose deve essere aggiustata in qualsiasi momento. Puoi anche aprirlo una volta Inizialmente, il prednisone orale veniva assunto a dosi da 60 a 80 mg al giorno e il dosaggio veniva gradualmente ridotto una volta alleviati i sintomi. La terapia steroidea ad alte dosi può peggiorare la condizione nelle fasi iniziali Occorre prestare attenzione alle situazioni gravi, o addirittura alle crisi 2) Metodo di aumento a piccola dose: assumere 20 mg di prednisone ad ogni pasto mattutino a giorni alterni e aumentare di 10 mg ogni settimana fino ad assumere 60-80 mg ad ogni pasto mattutino a giorni alterni. Dopo che i sintomi si sono stabilizzati e migliorati, ridurre gradualmente il dosaggio a 5-15 mg a giorni alterni per diversi anni. Questo metodo può evitare il peggioramento della condizione nelle prime fasi del trattamento Coloro che usano ormoni per lungo tempo dovrebbero prestare attenzione alle reazioni avverse degli ormoni come: sanguinamento da ulcera gastrica, aumento della glicemia, sindrome di Cushing, necrosi della testa femorale, Qualità sciolta, ecc. (3) Immunosoppressori: adatti a coloro che hanno scarsa efficacia o intolleranza ai glucocorticoidi surrenalici o che soffrono di ipertensione, diabete o ulcere

420 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Coloro che sono troppo malati per assumere corticosteroidi surrenalici. Si deve prestare attenzione alle reazioni avverse al farmaco quali: leucopenia del sangue periferico, trombocitopenia, alopecia, disturbi del tratto gastrointestinale reazione, cistite emorragica, funzionalità epatica e renale compromessa, ecc. 1) Ciclofosfamide: gli adulti assumono 50 mg per via orale da 2 a 3 volte al giorno o 200 mg per via endovenosa da 2 a 3 volte a settimana. Somministrato per via orale ai bambini 3, 5 mg/(kg·d). 2) Lizuipiaoyin: assumere da 50 a 100 mg per via orale ogni volta, da 1 a 2 volte al giorno, per i pazienti che non sono ben trattati con ormoni steroidei. 3) Ciclosporina A (cy clos por in eA); ha un effetto inibitorio sia sull'immunità cellulare che sull'immunità umorale, riducendo la produzione di anticorpi A ChR. orale 6 mg/(kg·d), il ciclo di trattamento è di 12 mesi. Le reazioni avverse comprendono ischemia e necrosi glomerulare, nausea, ecc. (4) Farmaci proibiti e usati con cautela: antibiotici aminoglicosidici, neomicina, polimixina, paromomicina, ecc. possono aggravare la giunzione neuromuscolare Disturbi della trasmissione; farmaci come chinino e chinidina possono ridurre l'eccitabilità della membrana muscolare inoltre, morfina, diazepam, fenobarbital, fenitoina e puchalor; Anche questi farmaci dovrebbero essere vietati o usati con cautela. 2. Trattamento del timo (1) Timectomia: può rimuovere gli antigeni iniziali della reazione autoimmune del paziente e ridurre il numero di cellule T e cellule B coinvolte nella reazione autoimmune. e citochine. Adatto a pazienti con ipertrofia timica e titolo anticorpale A ChR elevato: pazienti con vari tipi di miastenia grave con timoma: giovani donne Pazienti con MG sistemica; quelli con risposta insoddisfacente al trattamento farmacologico anticolinesterasico. Circa il 70% dei pazienti riscontra un sollievo o una guarigione dei sintomi dopo l’intervento chirurgico. (2) Radioterapia timica: la radioterapia timica profonda può essere utilizzata per coloro che non sono idonei alla timectomia. 3. Lo scambio plasmatico, che utilizza plasma umano normale o sostituti del plasma per sostituire il plasma del paziente, può rimuovere gli anticorpi A ChR e integrare il plasma dei pazienti con MG. corpo e complessi immunitari. Ogni volume di scambio è di circa 2000 ml, da 1 a 3 volte a settimana e utilizzato da 3 a 8 volte di seguito. Rapida insorgenza dell'effetto, ma breve durata dell'effetto Dura solo da 1 settimana a 2 mesi. Man mano che il livello di anticorpi aumenta, i sintomi ricadranno e le reazioni avverse saranno gravi. È adatto solo per crisi e miastenia grave refrattaria. 4. L'iniezione endovenosa di grandi dosi di immunoglobuline esogene può interferire con il legame degli anticorpi A ChR con A ChR da proteggere Un ChR non è bloccato dagli anticorpi. IgG 0,4 g/(kg·d) infusione endovenosa, 5 giorni come ciclo di trattamento, come trattamento ausiliario per alleviare la condizione 5. Trattamento della crisi. La crisi si riferisce ai pazienti con MG che, a causa di determinati fattori, sviluppano improvvisamente gravi difficoltà respiratorie, che possono anche essere pericolose per la vita. Dovere Soccorso d'emergenza. Esistono tre tipi di crisi: (1) Crisi miastenica (mia come crisi nic): è la crisi più comune, causata dallo sviluppo della malattia stessa, per lo più dovuta ai farmaci anticolinesterasici Quantità insufficiente. La diagnosi può essere fatta se i sintomi migliorano dopo l'iniezione di Tensilon o neostigmina. (2) Crisi colinergica (crisi colinergica): molto rara. La debolezza muscolare del paziente è peggiorata a causa del sovradosaggio di farmaci anticolinesterasici E ci sono evidenti reazioni avverse degli inibitori della colinesterasi come fasci muscolari e reazioni simili al physalis. Tengxilong 2 mg può essere iniettato per via endovenosa, ad esempio Se i sintomi peggiorano, i farmaci anticolinesterasici devono essere sospesi immediatamente e la dose può essere aggiustata una volta eliminato il farmaco. (3) Crisi fragile: dispnea grave dovuta a insensibilità ai farmaci anticolinesterasici, test di Tengxilong Se non c'è risposta, i farmaci anticolinesterasici devono essere interrotti in questo momento. I pazienti con intubazione o incisione tracheale possono essere trattati con ormoni steroidei ad alte dosi fino all'esercizio. Riaggiustare il dosaggio del farmaco anticolinesterasico dopo il ripristino della funzione della placca terminale La crisi è lo stato più critico per i pazienti affetti da miastenia grave, con un tasso di mortalità compreso tra il 15,4% e il 50%. Con il progredire del trattamento, il tasso di mortalità è diminuito significativamente. Indipendentemente dal tipo di crisi, è necessario prestare attenzione a garantire che le vie respiratorie non siano ostruite. Se la condizione non migliora dopo il trattamento precoce, è necessario eseguire immediatamente l'intubazione tracheale o la tracheotomia. Aprire, utilizzare un respiratore artificiale per assistere la respirazione; interrompere l'assunzione di farmaci anticolinesterasici per ridurre le secrezioni nella trachea; scegliere farmaci efficaci, sufficienti e neurotossici; Controllare attivamente l'infezione polmonare con antibiotici che non bloccano la giunzione transmuscolare, somministrare farmaci per via endovenosa come corticosteroidi o ad alte dosi Gammaglobulina; plasmaferesi se necessario. 【Prognosi】 I pazienti affetti da miastenia grave hanno generalmente una buona prognosi, ma la mortalità acuta è elevata Paralisi Periodica Sezione 2 La paralisi periodica è un gruppo di miopatie caratterizzate da paralisi flaccida ricorrente dei muscoli scheletrici ed è correlata al metabolismo del potassio. Eccezionalmente imparentato. La miastenia può durare ore o settimane e gli intervalli tra gli attacchi sono del tutto normali. A seconda della concentrazione di potassio sierico durante l'attacco, può essere divisa in bassa e bassa. Esistono tre categorie: tipo di potassio, tipo di iperkaliemia e tipo di potassio normale. Clinicamente, il tipo di ipokaliemia è più comune. Causato da ipertiroidismo, iperaldosteronismo, insufficienza renale e

Capitolo 19 421 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari La paralisi causata dall'ipokaliemia dovuta a malattie metaboliche è chiamata paralisi periodica secondaria. 1. Paralisi periodica ipokaliemica La paralisi periodica ipokaliemica (paralisi periodica ipokalemica) è una malattia genetica autosomica dominante, più comune nel mio paese. Pro Le manifestazioni cliniche comprendono debolezza muscolare episodica e diminuzione del potassio sierico, che può essere rapidamente risolto dopo l'integrazione di potassio. È il tipo più comune di paralisi periodica e catarro. [Causa e patogenesi] La paralisi periodica ipokaliemica è una malattia autosomica dominante e il suo gene-malattia è localizzato principalmente sul braccio lungo del cromosoma 1 (1 q 31. 32), questo gene codifica per una proteina canale del calcio di tipo L sensibile alla diidropiridina nelle cellule muscolari ed è un complesso diidropiridinico Parte del recettore legante, situato nel sistema del tubo trasversale, influenza l'accoppiamento eccitazione-contrazione muscolare regolando il rilascio di ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico. Muscoli È più probabile che lo stress si manifesti durante il riposo dopo un pasto pesante o un'attività faticosa. Fattori che possono favorire il trasferimento di ioni potassio nelle cellule, come l'iniezione di insulina, adrenalina, ecc. Anche il glucosio o grandi quantità di glucosio possono indurre La patogenesi non è ancora chiara, ma potrebbe essere correlata alla fluttuazione della concentrazione di ioni potassio all'interno e all'esterno della membrana cellulare del muscolo scheletrico. In circostanze normali, ioni potassio La concentrazione è elevata all'interno del sarcolemma e bassa all'esterno. Quando entrambi i lati mantengono un rapporto normale, il sarcolemma può mantenere un potenziale di riposo normale e fornire ACh. La depolarizzazione produce una risposta normale. La membrana delle cellule muscolari dei pazienti affetti da questa malattia si trova spesso in un lieve stato di depolarizzazione ed è relativamente instabile, con lievi variazioni di potenziale. Il percorso che produce gli ioni sodio attraverso la membrana è bloccato, creando così una barriera alla propagazione dell'attività elettrica. Durante un attacco di malattia, i muscoli colpiti sono resistenti a qualsiasi stimolazione elettrica. Insensibile, paralizzato 【patologia】 La principale alterazione patologica è la vacuolizzazione del reticolo sarcoplasmatico muscolare. I vacuoli contengono liquido limpido e alcune particelle di glicogeno, singole o multiple, localizzate nel muscolo. Il centro della fibra occupa addirittura l'intera fibra muscolare e si può osservare l'accumulo di miotubuli. Al microscopio elettronico si possono osservare i vacuoli costituiti dalle cisterne terminali del reticolo sarcoplasmatico e dal sistema dei canali trasversali. a causa dell'espansione. Il recupero può avvenire tra gli attacchi, ma non completamente, quindi è ancora possibile vedere un numero variabile di piccoli vacuoli tra le fibre muscolari. [Manifestazioni cliniche] 1. Può verificarsi a qualsiasi età ed è più comune negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni. Il numero di attacchi diminuisce con l'età. I fattori scatenanti più comuni includono affaticamento, Pasti completi, freddo, vino, stimolazione mentale, ecc. 2. Prima dell'esordio possono verificarsi dolore agli arti, sensazione anomala, sete, sudorazione eccessiva, oliguria, vampate di calore, sonnolenza, nausea, ecc. Dormi sempre la notte dopo un pasto pesante Oppure quando ti svegli al mattino, potresti trovare vari gradi di debolezza simmetrica o paralisi completa nei muscoli degli arti, con gli arti inferiori più pesanti degli arti superiori e l'estremità prossimale più pesante dell'estremità distale; Colpisce gradualmente gli arti superiori dagli arti inferiori. Il tono muscolare degli arti paralizzati è basso e i riflessi tendinei sono indeboliti o scomparsi. Può essere accompagnato da dolore e sensazione di formicolio agli arti. ramo del nervo cranico I muscoli di sostegno generalmente non sono colpiti e la funzione dello sfintere vescicorettale è raramente compromessa. In alcuni casi gravi, paralisi dei muscoli respiratori, ritenzione di urina e feci, Condizioni come tachicardia o bradicardia, aritmia e calo della pressione sanguigna possono persino essere pericolose per la vita. 3. Gli attacchi di solito si risolvono gradualmente nell'arco di diverse ore o giorni e la frequenza degli attacchi varia. Di solito si verificano una volta ogni poche settimane o mesi e, in singoli casi, si verificano una volta ogni poche settimane o mesi. Gli attacchi si verificano in media ogni giorno e alcuni si verificano una volta ogni pochi anni o addirittura solo una volta nella vita. Tutto era normale tra un attacco e l'altro. Pazienti con ipertiroidismo La frequenza delle operazioni è elevata e la durata di ciascuna operazione è breve, in genere da poche ore a un giorno. Una volta controllato l’ipertiroidismo, la frequenza degli attacchi diminuisce. 【Ispezione ausiliaria】 1. Il potassio sierico è spesso inferiore a 3,5 mmol/L durante il periodo di attacco e normale durante il periodo intermittente. 2. L'elettrocardiogramma mostra tipici cambiamenti ipokaliemici, con comparsa dell'onda U, onda T piatta o invertita, intervallo P-R e intervallo Q-T prolungati e segmento ST inferiore Caduta, allargamento del complesso QRS. 3. L'elettromiografia mostra che il potenziale motorio ha una breve durata e una bassa ampiezza. Nella paralisi completa, il potenziale dell'unità motoria scompare e non c'è risposta alla stimolazione elettrica. elettricità a riposo della membrana leggermente inferiore al normale. 【diagnosi Basato su trasmissione autosomica dominante o paralisi flaccida sporadica e improvvisa degli arti, principalmente prossimali, senza innervazione dei nervi cerebrali, danno muscolare e perdita di coscienza Disturbi e disturbi sensoriali, con un picco nell'arco di poche ore o un giorno. In combinazione con l'esame, si è constatato che il potassio nel sangue è diminuito e l'elettrocardiogramma ha mostrato cambiamenti ipokaliemici. I muscoli sono stati trattati con un'integrazione di potassio. Non è difficile da diagnosticare come l'incapacità di alleviare rapidamente. 【Diagnosi differenziale】 1. Paralisi periodica iperkaliemica e catarro Questa malattia si manifesta solitamente prima dei 10 anni e la frequenza degli attacchi è maggiore dopo l'esercizio fisico durante il giorno. I sintomi miastenici persistono

422 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari La durata è breve, il potassio nel sangue aumenta durante l'attacco e l'elettrocardiogramma mostra cambiamenti iperkaliemici. Può essere risolto da solo o può essere migliorato con un trattamento per abbassare il potassio nel sangue. 2. La paralisi periodica normokalemica e il catarro sono rari. Si verificano prima dei 10 anni e spesso si verificano durante la notte e non c'è forza muscolare. Prestazioni semplici. Il potassio sierico è normale. I sintomi peggiorano dopo l'integrazione di potassio e alleviano dopo l'assunzione di sodio. 3. La miastenia gravis ha un esordio subacuto che può coinvolgere gli arti e i muscoli innervati dai nervi cerebrali. I sintomi sono altalenanti, leggeri al mattino e pesanti alla sera, e stanchezza morbosa. lavoro. Il test della fatica e il test della neostigmina sono risultati positivi. Il potassio sierico era normale, l'ampiezza della stimolazione elettrica nervosa ripetitiva era diminuita e gli anticorpi anti-recettore dell'acetilcolina erano positivi. Il sesso può essere identificato. 4. La sindrome di Guillain-Barré è una paralisi flaccida degli arti, con l'estremità distale più grave di quella prossimale e possono verificarsi disturbi sensoriali periferici e danni ai nervi cranici. danno, fenomeno di dissociazione proteina-cellula del liquido cerebrospinale, danno neurogenico elettromiografico, che può essere distinto dalla paralisi periodica ipokaliemica 5. Ipokaliemia secondaria I casi sporadici dovrebbero essere distinti dalle malattie che possono causare ripetutamente ipokaliemia, come l'ipertiroidismo e l'aldosteronismo primario. Acidosi tubulare renale, nefrite con perdita di potassio, diarrea, paralisi ipokaliemica indotta da farmaci (diuretici tiazidici, corticosteroidi, ecc.), ecc. Ma le malattie di cui sopra Esistono altri sintomi particolari della malattia primaria che possono essere utilizzati per identificarli. 【trattare】 Durante un attacco, assumere da 40 a 50 ml di cloruro di potassio al 10% o citrato di potassio al 10% in un'unica dose, quindi assumerli per via orale in dosi frazionate entro 24 ore, per una dose giornaliera totale di 10 g. Anche La soluzione di cloruro di potassio può essere somministrata per via endovenosa per correggere l'ipokaliemia. Per chi ha attacchi frequenti, si può assumere per via orale 1 g di sale di potassio 3 volte al giorno tra un attacco e l'altro: spironolattone 200 mg due volte al giorno per prevenire gli attacchi. Allo stesso tempo, evitare vari fattori scatenanti come il superlavoro, il freddo e la stimolazione mentale, seguire una dieta a basso contenuto di sodio ed evitare l'ingestione di Troppe persone, alti carboidrati, ecc. I pazienti gravi devono essere assistiti nella respirazione quando si verifica una paralisi dei muscoli respiratori e i pazienti con aritmia grave devono essere corretti attivamente. 【Prognosi】 La prognosi è buona e il numero di attacchi tende a diminuire con l'età. 2. Paralisi periodica iperkaliemica La paralisi periodica iperkaliemica (paralisi periodica iperkalemica), nota anche come paralisi periodica tonica, è rara. 1951 di Tyler per primo riferì che l'ereditarietà era autosomica dominante [Causa e patogenesi] Il gene causativo della paralisi periodica iperkaliemica è situato sul braccio lungo del cromosoma 17 (17 g 13), che codifica per una proteina del canale del sodio legata al muscolo scheletrico. Una mutazione puntiforme nel gene della subunità α del bianco porta a cambiamenti negli aminoacidi, causando un funzionamento anormale del canale ionico del sodio nella membrana delle cellule muscolari e la permeabilità della membrana al sodio. Aumento della capacità di conversione del potassio o del sodio nelle cellule muscolari, aumento dell'afflusso di sodio, ioni potassio trasferiti da intracellulare a extracellulare e incapacità della membrana di ripolarizzarsi normalmente Con la depolarizzazione continua, la normale eccitabilità della membrana cellulare muscolare scompare, con conseguente debolezza muscolare. 【patologia】 La biopsia muscolare mostra gli stessi cambiamenti del tipo ipokaliemico [Manifestazioni cliniche] Di solito inizia prima dei 10 anni, soprattutto nei maschi. Gli attacchi miastenici possono essere indotti dalla fame muscolare, dal freddo, dall'esercizio fisico intenso e dall'assunzione di sale di potassio. Debolezza muscolare degli arti inferiori Inizia dalle estremità e poi colpisce gli arti superiori e anche i muscoli del collo. Occasionalmente possono essere coinvolti i muscoli innervati dai nervi cerebrali e i muscoli respiratori. Il grado di paralisi è generalmente lieve, ma spesso è accompagnato da C'è la sindrome mialgica. In alcuni pazienti si verificano episodi di tonicità dei muscoli delle mani e della lingua. Quando gli arti vengono immersi in acqua fredda, i muscoli tendono a indurirsi, come si può vedere dall'elettromiogramma. Potenziale tonico. Durante l'attacco, i livelli di potassio sierico e urinario aumentano, il calcio sierico diminuisce e l'onda T dell'elettrocardiogramma è alta e acuta. La durata di ogni attacco è breve e approssimativa minuti a 1 ora. La frequenza degli attacchi varia da più volte al giorno a più volte all'anno. La maggior parte dei casi tende a migliorare intorno ai 30 anni e a cessare gradualmente di avere attacchi 【Ispezione ausiliaria】 I livelli sierici di potassio durante gli attacchi erano significativamente più alti del range normale. Anche la creatina chinasi sierica (cr eat in ek in as e, CK) può essere elevata. L'elettrocardiogramma ha mostrato Cambiamenti iperkaliemici. L'elettromiografia ha mostrato il potenziale delle fibre e la scarica tonica. Al culmine dell'attacco miastenico, l'EMG era elettricamente silenzioso e non si verificava alcuna stimolazione elettrica. Appare il potenziale d'azione. La velocità di conduzione nervosa è normale. 【diagnosi】 Sulla base dell'anamnesi familiare con trasmissione autosomica dominante, debolezza parossistica infantile con miotonia, assenza di disturbi sensoriali e attività neurologica anormale di ordine superiore e analisi del sangue Un potassio elevato può fare una diagnosi. Quando le manifestazioni cliniche non sono tipiche, è possibile eseguire test di induzione: ①Test di carico di potassio: cloruro di potassio orale 3~8 g. La debolezza muscolare si verifica entro 30-90 minuti, raggiunge il picco entro pochi minuti o un'ora e dura da 20 minuti a un giorno, il che è utile per la diagnosi: ② Induzione di acqua fredda

423 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Test: immergere l'avambraccio in acqua a una temperatura compresa tra 11 e 13 gradi Celsius. Se viene indotta debolezza muscolare in 20-30 minuti, interrompere l'immersione in acqua fredda per 10 minuti e recuperare dopo 10 minuti. Questo aiuterà. diagnosi. 【Diagnosi differenziale】 Occorre prestare attenzione a distinguerla dalla paralisi periodica ipokaliemica, dalla paralisi periodica normokaliemica e dalla paramiotonia congenita, nonché dall'iperemia secondaria. Identificazione di malattie da paralisi del potassio, come insufficienza renale, ridotta funzionalità della corteccia surrenale, carenza di aldosterone e iperkaliemia indotta da farmaci. 【trattare】 I pazienti con insorgenza breve e sintomi lievi generalmente non necessitano di un trattamento speciale. Quando i sintomi sono gravi, è possibile iniettare per via endovenosa 10-20 ml di calcio gluconato. Oppure infusione endovenosa di 500 ml di glucosio al 10% più 10-20 U di insulina per abbassare il potassio nel sangue. Per prevenire gli attacchi si può somministrare una dieta ricca di carboidrati, Evitare sforzi eccessivi e stimolazione del freddo e assumere diuretici come l'idroclorotiazide per favorire l'eliminazione del potassio. 3. Paralisi periodica normale del catarro di tipo potassio La normale paralisi periodica del cavolo riccio, nota anche come paralisi periodica norkalemica sodio-sensibile, lo è Ereditarietà autosomica dominante, relativamente rara. I cambiamenti patologici sono simili a quelli della paralisi periodica ipokaliemica. L'esordio avviene solitamente prima dei 10 anni, spesso di notte o di notte Quando mi sveglio la mattina, trovo che i miei arti o parte dei miei muscoli sono paralizzati da catarro, o addirittura pronuncia poco chiara, difficoltà di respirazione, ecc. Gli attacchi spesso durano più di 10 giorni. dopo l'esercizio Il riposo, il freddo, la limitazione dell'assunzione di sodio o l'integrazione di sale di potassio possono indurlo e migliorerà dopo l'integrazione di sodio. I livelli sierici di potassio erano normali. Principalmente con Guillain-Barré Identificazione della paralisi periodica sindromica, iperkaliemica e ipokaliemica. Il trattamento può essere somministrato: ① Infusione endovenosa di una grande quantità di soluzione salina ② acido gluconico al 10%. Calcio 10 ml, iniezione endovenosa due volte al giorno, o compresse di calcio 0,6-1,2 g al giorno, assunte per via orale in 1-2 volte: ③ Assumere 10-15 g di sale al giorno, se necessario Infusione endovenosa di cloruro di sodio ④ Acetazolamide 0,25 g, 2 volte/die. Per prevenire gli attacchi, è possibile somministrare fludrocortisone e acetazolamide durante il periodo intermittente da evitare Evita di mangiare cibi ricchi di potassio, come carne, banane, spinaci e patate, per prevenire il superlavoro o l'eccessiva attività muscolare, e presta attenzione agli effetti del freddo o del caldo. Sezione 3, Polimiosite e Dermatomiosite La polimiosite (poly my os it is, PM) e la dermatomiosite (der mato my os it is, DM) sono un gruppo di malattie scheletriche diffuse causate da varie cause. Le malattie mioinfiammatorie sono legate ad anomalie immunitarie cellulari e umorali. Le principali caratteristiche patologiche sono la degenerazione del muscolo scheletrico, la necrosi e l'infiltrazione linfocitaria. La corsa si manifesta clinicamente con esordio acuto o subacuto, debolezza muscolare simmetrica principalmente negli arti prossimali con dolorabilità, aumento degli enzimi muscolari sierici e aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti. È veloce, l'elettromiogramma mostra un danno miogenico e il trattamento con glucocorticoidi è efficace. Le lesioni PM sono limitate ai muscoli scheletrici, mentre il DM coinvolge entrambi muscolo scheletrico e pelle [Causa e patogenesi] La comparsa di PM e DM può essere correlata all'infezione virale. La maggior parte dei pazienti presenta HIV ECHO e malattia di Coxsackie prima della malattia. Storia di infezione virale. Fattori genetici possono anche aumentare la suscettibilità alla PM e al DM. Circa la metà dei pazienti con PM è associata all'HL A-DR 3, mentre l'HL A Il DR 52 è presente in quasi tutti i pazienti con PM e sono state segnalate anche famiglie di polimiosite, indicando che nella patogenesi sono coinvolti fattori genetici. La patogenesi è legata alla disregolazione immunitaria. Gli anticorpi Jo-1, SRP e Mi-2 possono essere rilevati nel siero di alcuni pazienti con PM e DM. Gli anticorpi, gli anticorpi antinucleari e altri anticorpi. La patologia muscolare ha riscontrato che l'infiltrazione di linfociti attivati ​​nel tessuto muscolare ha un effetto negativo sui muscoli. È sensibile agli antigeni e ha evidenti effetti citotossici sulle cellule muscolari in coltura, il che indica che questa malattia è una malattia autoimmune. Il messaggio del PM La malattia è principalmente legata alla risposta immunitaria mediata dalla citotossicità dei linfociti T che possono provocare direttamente la distruzione delle fibre muscolari, mentre le molecole di adesione intercellulari, L'interleuchina-1α è strettamente correlata all'infiltrazione di cellule infiammatorie. L'insorgenza del DM è principalmente correlata all'immunità umorale anormale e alla circolazione microsanguigna nel tessuto muscolare I tubi sono direttamente interessati e su di essi si può osservare la formazione di complessi di attacco alla membrana IgM, IgG e C 3, C 5 b-9. Si ipotizza che il DM possa essere un microrganismo mediato dal complemento Malattia vascolare, il danno alle fibre muscolari è un cambiamento secondario. Al momento non sono chiari i fattori autoimmuni anomali che possono indurre direttamente PM e DM. Si ipotizza questo L'infezione con un determinato agente patogeno modifica l'antigenicità delle fibre muscolari o delle cellule endoteliali, innescando così una risposta immunitaria o avviando la risposta del corpo all'infezione virale. Le risposte immunitarie a determinati peptidi virali che sono strutturalmente simili a determinati peptidi proteici nelle cellule muscolari vengono avviate attraverso l'immunità crociata Una reazione autoimmune che attacca le tue stesse cellule muscolari 【patologia】 Principalmente possono verificarsi cambiamenti infiammatori del muscolo scheletrico, degenerazione delle fibre muscolari, necrosi, atrofia, rigenerazione e infiltrazione di cellule infiammatorie

424 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Distribuite in modo focale o sparse (Figura 19-1), le cellule infiammatorie sono principalmente presenti nel PM Si tratta di linfociti CD 8*T, monociti e una piccola quantità di linfociti B cellule, distribuite principalmente nell'endomisio, ma anche nel perimisio e nel perivascolare intorno, si possono vedere cellule infiammatorie attivate che invadono le fibre muscolari non necrotiche Nei pazienti più anziani si può osservare un'iperplasia del tessuto connettivo perimisiale ed endomisio. Le alterazioni patologiche muscolari specifiche del DM sono l'atrofia delle fibre muscolari perifascicolari, microscopica Lesioni vascolari e infiltrazione di cellule infiammatorie Principalmente cellule infiammatorie infiltrate Se i linfociti CD 4*T e le cellule B si accumulano principalmente nei muscoli Intorno al perimisio e ai vasi sanguigni si può vedere un ispessimento delle pareti e un ispessimento dei vasi sanguigni nel perimisio. Stenosi e trombosi luminali. IgG, IgM e C 3 possono essere visti nella parete dei vasi sanguigni ecc. deposizione. Linfociti infiltranti il ​​sarcolemma delle fibre muscolari umane al microscopio elettronico Sotto, i miofilamenti si rompono, si verifica una degenerazione simile a un vacuolo, la linea Z scompare e le cellule muscolari si rigenerano. Figura 19-1 Patologia muscolare della polimiosite (HE, ×400) Infiltrazione di cellule infiammatorie nell'endomisio, che mostra invasione di cellule infiammatorie ma non necrosi Le cellule endoteliali e la membrana basale dei capillari sono ispessite e appaiono fibra muscolare Inclusioni di microtubuli, restringimento del lume o addirittura occlusione. [Manifestazioni cliniche] Esordio acuto o subacuto, l'età di esordio non è limitata, ma è più comune nei bambini e negli adulti, più nelle donne che negli uomini, e la condizione peggiora gradualmente nell'arco di diverse settimane o diversi giorni. Il mese raggiunge il suo apice. Potrebbe esserci una storia di febbre lieve o raffreddore prima della malattia. Il tasso di incidenza è di circa (2~5)/100.000 1. Il primo sintomo di debolezza muscolare è solitamente la debolezza prossimale degli arti, che spesso inizia dai muscoli del cingolo pelvico e coinvolge gradualmente i muscoli del cingolo scapolare, manifestandosi come salire le scale, Difficoltà a stare in piedi e ad accovacciarsi, incapacità di alzare le braccia, difficoltà a pettinarsi, ecc.; debolezza dei muscoli cervicali causa difficoltà a erigere il collo: debolezza dei muscoli della gola si manifesta con difficoltà nell'articolazione e nella deglutizione: espirazione Il coinvolgimento dei muscoli di aspirazione causerà costrizione toracica e mancanza di respiro. Spesso accompagnato da dolori articolari e muscolari. I muscoli extraoculari generalmente non sono colpiti. La miastenia può durare per anni. È disponibile l'esame obiettivo Si osservano debolezza e dolorabilità dei muscoli prossimali degli arti e negli stadi successivi si verificano atrofia muscolare e contrazione articolare. 2. Danno alla pelle. Il danno alla pelle può essere osservato nei pazienti affetti da DM. L'eruzione cutanea compare spesso prima o contemporaneamente alla debolezza muscolare. avviene dopo la forza. Le eruzioni cutanee tipiche includono macchie color lavanda edematose attorno alla periferia, nella parte superiore e inferiore degli occhi e del viso, e il segno di Gottron, che si riferisce all'edema sulle articolazioni degli arti. Gonfiore eritema, altre lesioni cutanee includono eruzione fotosensibile, eritema a farfalla sul viso, ecc. 3. Altre manifestazioni di coinvolgimento gastrointestinale comprendono nausea, vomito e dolore addominale canceroso. Il coinvolgimento cardiaco provoca vertigini, aritmia e insufficienza cardiaca Il coinvolgimento renale provoca proteinuria e globuli rossi. Alcuni casi sono associati ad altre malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico Piaghe, sclerosi sistemica progressiva, ecc. Ci sono anche alcuni casi che possono essere accompagnati da tumori maligni, come tumori al seno, cancro ai polmoni, cancro alle ovaie e cancro gastrico. 【Ispezione ausiliaria】 1. Analisi biochimiche del sangue Nella fase acuta, aumentano i leucociti del sangue periferico, aumenta la velocità di sedimentazione degli eritrociti e aumenta la proteina C-reattiva. La CK sierica è significativamente aumentata, il che potrebbe Più di 10 volte il livello normale. Gli anticorpi specifici della miosite (il mio os sono anticorpi specifici, MSA) Jo-1, PL-7, ecc. sono aumentati. 1/3 pazienti Il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleari erano positivi e gli anticorpi immunoglobuline e antimiosina erano elevati. 2. L'esame delle urine mostra un aumento della creatina urinaria nelle 24 ore, che è un indicatore della fase attiva della miosite. Alcuni pazienti possono avere mioglobinuria Si può vedere che i potenziali spontanei delle fibre, le onde acute in avanti e le onde polifasiche aumentano, mostrando segni di danno miogenico. La velocità di conduzione nervosa è normale. 3. Elettromiografia 4. Biopsia muscolare Per la biopsia muscolare, vedere la patologia sopra descritta. 5. Elettrocardiogramma Dal 52% al 75% dei pazienti presenta anomalie dell'ECG, prolungamento dell'intervallo QT e declino segmentale. 【diagnosi】 Secondo le caratteristiche cliniche, i sintomi sono: ① debolezza muscolare acuta o subacuta degli arti prossimali e della cintura pelvica con dolorabilità, riflessi tendinei indeboliti o scomparsi; ② La CK sierica era significativamente aumentata: ③ L'elettromiografia ha mostrato un danno miogenico ④ La biopsia ha mostrato manifestazioni patologiche tipiche della miosite accompagnate da tipiche lesioni cutanee; Quelli con i primi 4 criteri vengono diagnosticati come PM, mentre quelli con 3 o più dei primi 4 criteri e il 5° criterio vengono diagnosticati come DM. Terapia immunosoppressiva Supporto efficace per la diagnosi. I tumori maligni dovrebbero essere esclusi nei pazienti di età superiore ai 40 anni. [diagnosi differenziale A causa del danno infiammatorio muscolare e della disfagia, deve essere differenziata dalla polimiosite. Tuttavia, si presenta miastenia nella miosite con corpi inclusi 1. Miosite da corpi inclusi È comune il coinvolgimento asimmetrico dei gruppi muscolari distali, come debolezza nella flessione del polso e delle dita e caduta del piede, mentre la mialgia e la dolorabilità muscolare sono molto rari. La CK sierica è normale

425 Capitolo 19 Oppure una patologia muscolare leggermente elevata rivela corpi inclusi eosinofili e la terapia ormonale è inefficace, il che può essere differenziato dalla polimiosite. 2. La distrofia muscolare dei cingoli, dovuta al gonfiore e al restringimento degli arti prossimali, del bacino e delle spalle, nonché all'aumento degli enzimi muscolari, richiede un trattamento con la distrofia muscolare multipla. identificazione dell’infiammazione. Tuttavia, la distrofia muscolare dei cingoli ha spesso una storia familiare, nessuna mialgia e un decorso più lento. La patologia muscolare si manifesta con degenerazione e deterioramento delle fibre muscolari. Principalmente sostituzione del tessuto morto, rimpicciolito e adiposo senza evidente infiltrazione di cellule infiammatorie, che può essere utilizzata per l'identificazione 3. Da questa malattia devono essere distinte la miastenia grave, la costrizione a letto nella fase avanzata della polimiosite, e la difficoltà nell'articolazione e nella deglutizione. Secondo le condizioni del primo, non c'è Evidenti fluttuazioni, insensibilità al trattamento con farmaci anticolinesterasici e aumento dell'attività degli enzimi sierici escludono la miastenia grave. 【trattare】 I pazienti nella fase acuta devono riposare a letto e ricevere un'adeguata terapia fisica per mantenere la funzione muscolare ed evitare contrazioni. Prestare attenzione a prevenire complicazioni come la polmonite. 1. I glucocorticoidi surrenalici sono il farmaco di scelta per la polimiosite. I metodi comunemente utilizzati sono: prednisone 1~1,5 mg/(kg·d), massimo La dose è 100 mg/die. Generalmente, i sintomi clinici migliorano dopo 4-6 settimane e la CK scende quasi alla normalità. Ridurre gradualmente la dose, solitamente di 5 mg ogni 2 settimane. Quando raggiunge i 30 mg/die, viene ridotta di 2,5-5 mg ogni 4-8 settimane e infine raggiunge la dose di mantenimento di 10-20 mg/die, che viene mantenuta per 1-2 anni. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla quantità di ormoni I sintomi della miosite sono difficili da controllare quando la dose è insufficiente ed è probabile che i sintomi oscillino se la dose viene ridotta troppo rapidamente. Il metilprednisolone ad alte dosi 1000 mg per via endovenosa è la prima scelta per i pazienti acuti o gravi. Rilasciare, una volta al giorno, utilizzare per 3-5 giorni, quindi ridurre gradualmente il dosaggio. La terapia a lungo termine con glucocorticoidi surrenalici dovrebbe prevenire le sue reazioni avverse e fornire un basso contenuto di zuccheri e glucocorticoidi Seguire una dieta salata e ricca di proteine, utilizzare antiacidi per proteggere la mucosa gastrica, prestare attenzione all'integrazione di potassio e vitamina D e trattare di conseguenza i pazienti affetti da tubercolosi. 2. Gli immunosoppressori vengono aggiunti quando la terapia ormonale non è soddisfacente. Il metotrexato è la prima scelta, seguito da solfato, ciclofosfamide e ciclosporina A. Durante la terapia, prestare attenzione alla leucopenia ed eseguire regolarmente test di funzionalità epatica e renale. 3. Le immunoglobuline, utilizzate in combinazione con altri trattamenti nella fase acuta, hanno risultati migliori. Immunoglobulina 1 g/(kg·d), infusione endovenosa per 2 giorni consecutivi; Oppure infusione endovenosa di 0,4 g/(kg·d) per 5 giorni consecutivi ogni mese, con un ciclo di trattamento di 4 mesi. Le reazioni avverse includono nausea, vomito e vertigini, ma possono essere risolte da sole. 4. Trattamento di supporto: fornire una dieta ricca di proteine ​​e vitamine, un adeguato esercizio fisico e una terapia fisica. I casi gravi dovrebbero prevenire il restringimento articolare. e aprassia dell'atrofia muscolare. 【Prognosi】 La prognosi per i bambini è migliore. La metà dei pazienti affetti da polimiosite può sostanzialmente riprendersi. Pazienti anziani con tumori, soprattutto quelli con polmone evidente, I pazienti con coinvolgimento cardiaco e gastrointestinale hanno una prognosi sfavorevole Sezione 4 Distrofia muscolare progressiva La distrofia muscolare progressiva (PMD) è un gruppo di malattie ereditarie della degenerazione muscolare con caratteristiche cliniche I sintomi comprendono debolezza e contrazione muscolare simmetrica lentamente progressiva senza compromissione sensoriale. La modalità di trasmissione è prevalentemente autosomica dominante e recessiva. Eredità recessiva legata al sesso e all'X. Le manifestazioni elettrofisiologiche sono principalmente danno miogenico e normale velocità di conduzione nervosa. Le caratteristiche istologiche sono principalmente progressive Si verifica necrosi permanente delle fibre muscolari, rigenerazione e iperplasia del tessuto connettivo grasso e fibroso e non vi è accumulo di prodotti metabolici anomali nei muscoli. Il trattamento è principalmente sintomatico Trattamento: attualmente non esiste una cura efficace A seconda della modalità di trasmissione, dell'età di esordio, della distribuzione dei muscoli atrofizzati, della velocità di progressione e della prognosi, la distrofia muscolare progressiva può essere almeno Diviso in 9 tipi: distrofia muscolare pseudoipertrofia, inclusa la distrofia muscolare di Duchenne Distrofia muscolare di Duchenne (D MD) e distrofia muscolare di Becker (distrofia muscolare di Becker, B MD), distrofia muscolare facio-scapolo-omerale (distrofia muscolare fac ios cap u lo hume ral, FSH D), distrofia muscolare dei cingoli (distrofia muscolare dei cingoli LG MD) Distrofia muscolare di Emery-Drei fuss (distrofia muscolare di Emery-Drei fuss tro- phy, EDM D) distrofia muscolare congenita (CM D), distrofia muscolare oculofaringea (o cul o Distrofia muscolare faringea (OP MD) e distrofia muscolare distale Distrofia (distrofia muscolare distale). Tra questi tipi, D MD è il più comune, seguito da B MD, FSH D e LG MD. [Causa e patogenesi] I vari tipi di distrofia muscolare progressiva hanno diverse localizzazioni dei geni, tipi di mutazione e modelli di ereditarietà, e anche i loro meccanismi patogeni sono diversi. Campione. In effetti, ogni tipo è una malattia genetica indipendente. Ad esempio, i geni della distrofia muscolare di Duchenne (D MD e B MD) si trovano in Il cromosoma Xp 21 appartiene all'eredità recessiva legata al ×. La lunghezza totale di questo gene è di circa 2300 kb, che è il più grande gene umano scoperto finora

426 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari 14 kb, contiene 79 esoni, codifica 3685 aminoacidi e costituisce una proteina-distrofina citoscheletrica da 427 kD (distrofina). Questa proteina si trova principalmente sulla superficie della membrana plasmatica delle membrane cellulari del muscolo scheletrico e del muscolo cardiaco. Ha un'impalcatura cellulare, anti-trazione e impedisce la contrazione della membrana cellulare durante le attività di contrazione. Funzione lacrimale. Essendo il componente principale del citoscheletro, la distrofina si lega a una varietà di glicoproteine ​​sulla membrana della fibra muscolare per formare anti-distrofina. Complesso proteico associato alla distrofia (DAP C), questi complessi possono interagire con la laminina della membrana basale (lam in in) connessione per mantenere la stabilità delle fibre muscolari. I pazienti con DMD mancano di distrofina nelle cellule muscolari a causa di un difetto genetico, con conseguente L’instabilità della membrana dei mioblasti porta alla necrosi dei miociti e alla perdita funzionale. L'area sinaptica dei neuroni corticali cerebrali nei pazienti con DMD è antimiotina La carenza di depsilina può essere responsabile del ritardo mentale Il gene FSH D è situato all'estremità del braccio lungo del cromosoma 4 (4 q 35). In questa regione è presente un complesso di 3,3 kb correlato al sito di clivaggio dell'enzima Kp nI. frammento complesso. Nelle persone normali, il frammento da 3,3 kb/Kp nI viene ripetuto da 10 a 150 volte, mentre nei pazienti con FSH D di solito è meno di 8 volte, quindi misurando il frammento da 3,3 kb/Kp nI Il numero di volte in cui il frammento Kp nI viene ripetuto può fare una diagnosi genetica. La riduzione del numero di ripetizioni del frammento nI da 3,3 kb/Kp nei pazienti con FSH D non causa direttamente Non solo provoca danni strutturali al gene, ma provoca anche l’indebolimento o l’eliminazione della repressione trascrizionale del gene 4g35, causando una sovraregolazione della sua espressione e causando malattie. La distrofia muscolare dei cingoli è una miopatia autosomica con elevata eterogeneità genetica e fenotipica. Secondo la modalità di trasmissione, quella con trasmissione autosomica dominante è chiamata LG MD 1, mentre quella con trasmissione autosomica recessiva è chiamata LG MD 2. Premere ciascun pulsante singolarmente Lo stesso gene patogeno è suddiviso in diversi sottotipi. Ad esempio, LG MD 1 è suddiviso in LG MD 1 A, 1 B, 1 C, ecc.; LG MD 2 è suddiviso in LG MD 2 A, 2 B, 2 C, ecc. Più del 90% delle distrofie muscolari dei cingoli sono ereditate con modalità autosomica recessiva, di cui la LG MD 2 A è la più comune. Distrofia muscolare dei cingoli La patogenesi è legata ad anomalie della proteina del sarcolemma e della proteina iuxtamembrana, che influenzano direttamente la struttura del complesso distrofina-glicoproteina sulla membrana delle cellule muscolari. e funzione. Ciascuna proteina del complesso è strettamente legata e correlata tra loro e serve a collegare le proteine ​​dello scheletro intramembrana e la matrice extramembrana per mantenere le cellule muscolari. stabilità della membrana. La perdita di qualsiasi proteina influenzerà la stabilità dell'intera struttura della membrana e porterà alla necrosi delle cellule muscolari. ny proteina legante tardiva 2, PA BP 2), quindi è anche chiamato gene della proteina 2 legante il poliadenilato. La proteina PA BP 2 si trova nel nucleo, Aumenta la poli(A) sull'RNA messaggero. La patogenesi è correlata all'aumento delle mutazioni ripetute GC G nell'esone 1 del gene PA BP 2. Guan: Le persone normali hanno solo 6 ripetizioni, mentre i pazienti con distrofia muscolare oculofaringea hanno da 8 a 13 ripetizioni di GC G, che codifica per una catena di polialanina anomala. Più volte si ripete, più gravi sono i sintomi. Il gene della distrofia muscolare di Emery-Drei fuss è situato sui cromosomi Xq 28 e 1g 21-23, che codificano rispettivamente per emerina e lamina. L'A/C (la minA/C) si trova principalmente nella membrana nucleare del muscolo scheletrico, del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia. Anomalie in questo gene portano a una compromissione della stabilità della membrana nucleare, con conseguente formazione del muscolo scheletrico e danno miocardico. 【patologia】 Le alterazioni patologiche muscolari nei vari tipi di distrofia muscolare progressiva sono principalmente la degenerazione, la necrosi, l'atrofia e la rigenerazione delle fibre muscolari. Aumento della traslocazione intranucleare. Man mano che la malattia progredisce, le cellule muscolari diventano più grandi al microscopio ottico Le piccole differenze aumentano, alcune si riducono, altre sono compensative, Distribuzione a mosaico: tra le fibre muscolari contratte è presente un gran numero di cellule adipose. Proliferazione cellulare e del tessuto connettivo fibroso. Sia le fibre muscolari di tipo I che quelle di tipo II Il coinvolgimento è un cambiamento non specifico (Figura 19-2). Miogeno al microscopio elettronico La disposizione delle fibre è disordinata o rotta, la linea Z viene distrutta o scompare e le cellule muscolari La membrana presenta cambiamenti frastagliati. Vari tipi di cambiamenti proteici specifici Per il rilevamento è necessario utilizzare anticorpi corrispondenti, come nei pazienti con D MD e EDM D I campioni di biopsia muscolare dei pazienti sono stati testati con anticorpi anti-distrofina e La colorazione immunoistochimica con emer nell'anticorpo ha rivelato anti-distrofina L'assenza delle proteine ​​bianche ed emeriche è decisiva per la diagnosi. [Manifestazioni cliniche] Figura 19-2 Patologia del tessuto muscolare D MD (HE, ×400) La falsa ipertrofia dei muscoli è dovuta alla via intramuscolare 1. Finta ipertrofia Le fibre muscolari variano in dimensioni, inclusa l'ipertrofia delle fibre muscolari (A), il restringimento (B) e la degenerazione. Gruppo connettivo sesso (C) e necrosi (D), perimisio (E) ed endomisio (F) Causato dall'accumulo di grandi quantità di grasso e tessuto connettivo fibroso. Secondo la resistenza evidente iperplasia dei tessuti Se esiste il segmento peptidico idrofobo della miostatina e lo spazio proteico

427 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari A seconda del grado dei cambiamenti strutturali e della perdita funzionale, questo tipo può essere suddiviso in due tipi: D MD e B MD. (1) Distrofia muscolare di Duchenne (D MD) 1) La DMD è la miopatia recessiva legata all'X più comune nel mio paese, con un tasso di incidenza di circa 30/100.000 neonati maschi. 1/3 dei bambini con DMD Causato da nuove mutazioni nei geni. Le donne sono portatrici del gene che causa la malattia e i maschi che danno alla luce hanno il 50% di probabilità di sviluppare la malattia. Non ci sono differenze geografiche o razziali evidenti. 2) La debolezza dei muscoli della cintura pelvica si manifesta nel circolo nascosto tra i 3 e i 5 anni, manifestandosi con camminata lenta, dita dei piedi che toccano il suolo e cadute facili. A causa dei muscoli ileopsoas e quadricipite È debole e ha difficoltà a salire le scale e a stare in posizione accovacciata. La debolezza dei muscoli estensori della schiena provoca un'eccessiva lordosi della colonna lombare quando si sta in piedi, mentre la debolezza dei muscoli vigilanti provoca l'inclinazione del bacino quando si cammina. I lati oscillano su e giù nella tipica camminata delle anatre. A causa della debolezza dei muscoli addominali e dei muscoli psoas, il bambino deve prima girarsi in posizione prona quando si alza dalla posizione supina. posizione, piegare in sequenza l'articolazione del ginocchio e l'articolazione del midollo e sostenerla in posizione prona con le mani, quindi sostenere il tronco con entrambe le mani e le gambe, quindi premere con le mani Le ginocchia vengono utilizzate per aiutare la forza dei quadricipiti e il corpo è in una posizione profonda e morbida. Infine, le mani sono attaccate agli arti inferiori e si alzano lentamente per lo sforzo. Arrossamento parziale. L'azione di cui sopra è chiamata segno di Gower (Figura 19-3), che è una manifestazione caratteristica della D MD. D MD bambino seduto sul pavimento con le mani I bambini non riescono ad alzarsi se incrociano le spalle, ma i bambini normali riescono ad alzarsi facilmente. 3) I muscoli del cingolo scapolare e del piede e quelli della parte superiore del braccio sono spesso colpiti contemporaneamente, ma in misura minore. Una spalla libera si forma a causa degli spallacci allentati. Serrato anteriore e obliquo Figura 19-3 Il prelievo di Gower

428 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Il muscolo quadrato è debole e debole. Quando il braccio è sollevato, il lato interno delle ossa della spalla e del piede sono lontani dalla parete del torace. Le ossa della spalla si ergono sulla schiena a forma di ala gonfiore e spinge le braccia in avanti. più ovvio quando 4) Il 90% dei bambini presenta una pseudoipertrofia muscolare, che è difficile da toccare ed è uno dei primi sintomi (Figura 19-4). Il muscolo escretore è il più evidente e il triangolo Possono verificarsi anche muscoli, muscoli glutei, quadricipiti, infraspinato e tricipiti peptidici. Poiché le fibre muscolari atrofiche vengono sostituite dal grasso e dal tessuto connettivo, il corpo Il volume aumenta e la forza muscolare si indebolisce. 5) La creatina chinasi sierica nei bambini affetti da DMD è significativamente aumentata e può raggiungere livelli positivi. Da 30 a 100 volte il valore normale; la creatinina sierica è diminuita significativamente. La maggior parte dei pazienti Con danno miocardico, come aritmia, onda R alta e onda R alta nelle derivazioni precordiali destre Le onde Q profonde compaiono nelle derivazioni anteriori sinistre del torace; il cuore è ingrossato e le valvole cardiache non possono chiudersi. Completare. L'elettromiografia ha mostrato un danno miogenico. Circa il 30% dei bambini presenta vari gradi di della disabilità intellettiva. Il danno alla muscolatura liscia può causare disfunzioni gastrointestinali, come il vomito Vomito, dolore addominale, diarrea, malassorbimento, megacolon, ecc. Muscoli facciali, muscoli oculari, deglutizione I muscoli faringei, i muscoli sternocleidomastoidei e i muscoli dello sfintere vengono risparmiati. 6) Man mano che i sintomi peggiorano, si verifica una significativa trazione del tendine d'Achille e i piedi si abbassano. Difficoltà a camminare su un terreno pianeggiante. Il bambino intorno ai 12 anni non può camminare e deve sedersi su una ruota sedia, che aiuta a identificare D MD e B MD (B MD può essere fatto a 12 anni Camminare). Nei pazienti avanzati, interessano tutti gli arti inferiori, il tronco, gli arti superiori, il midollo spinale e i muscoli delle spalle Atrofia evidente, scomparsa dei riflessi tendinei e delle articolazioni delle ginocchia, dei gomiti e del midollo spinale a causa della contrazione muscolare. Le articolazioni sono flesse e non possono essere raddrizzate, la colonna vertebrale è scoliosa e i piedi sono equini. maggior parte Figura 19-4 Pseudoipertrofia del muscolo escretore nella D MD Successivamente, a causa dell'atrofia dei muscoli respiratori, respiro superficiale, tosse debole e ridotta capacità polmonare Si osserva una significativa diminuzione della frequenza cardiaca, dell'aritmia e dell'insufficienza cardiaca e la maggior parte dei pazienti muore per infezioni respiratorie e insufficienza cardiaca all'età di 20-30 anni. (2) Distrofia muscolare di Becker (B MD): il tasso di incidenza è 1/10 dei pazienti con D MD. Le manifestazioni cliniche sono simili alla D MD: presentazione di X Eredità recessiva collegata: colpisce prima i muscoli del cingolo pelvico e i muscoli prossimali degli arti inferiori, e gradualmente colpisce i muscoli del cingolo scapolare, con pseudoipertrofia dei muscoli gastrointestinali CK sierica; I livelli sono aumentati in modo significativo, la creatinina urinaria è aumentata e la creatinina è diminuita. L'elettromiografia e la biopsia muscolare hanno mostrato un danno miogenico. L'esame MRI del muscolo ha mostrato una degenerazione; La carne è "mangiata dai vermi". Le principali differenze tra B MD e D MD sono l’età di esordio più tardiva (esordio tra 5 e 15 anni), la progressione lenta e Lieve, in grado di camminare dopo i 12 anni, raramente colpito dal cuore (una volta colpito è più grave), intelligenza normale, periodo di sopravvivenza vicino alla durata di vita normale, Il gene della distrofina è causato principalmente da mutazioni di delezione dell'intero codice e l'espressione della distrofina nella membrana del muscolo scheletrico è ridotta. 2. Distrofia muscolare facio-scapolo-omerale (FSH D) (1) Eredità autosomica dominante. Esordisce per lo più nell'adolescenza (2) I muscoli del viso, delle spalle e delle gambe sono i primi ad essere colpiti. Il paziente ha poche espressioni facciali, chiusura debole degli occhi e del viso o sclera esposta ed è assonnato quando fischia o tamburella con le gambe. È difficile e si estende gradualmente alla cintura scapolare (il gonfiore della spalla alata è evidente), al muscolo deltoide, al bicipite peptidico, al tricipite peptidico e alla metà superiore del grande pettorale. Cintura e tomaia gonfie sulle spalle L'atrofia dei muscoli del braccio è molto evidente e spesso asimmetrica. A causa della pseudoipertrofia del muscolo oricolare, le labbra sono ispessite e leggermente arricciate, fenomeno chiamato "faccia miopatica". Tre visibili Pseudoipertrofia dei muscoli angolari. (3) La malattia progredisce lentamente, coinvolgendo gradualmente i muscoli del tronco e della cintura pelvica e può includere pseudoipertrofia dei muscoli intestinali, retinopatia e disturbi dell'udito. (Sordità nervosa). Circa il 20% ha bisogno di usare una sedia a rotelle e la loro aspettativa di vita è vicina alla normalità (4) L'elettromiogramma mostra un danno miogenico e gli enzimi sierici sono normali o leggermente elevati. L'analisi del DNA con ibridazione blot determina il braccio lungo del cromosoma 4 Il numero di frammenti ripetuti terminali da 3,3 kb/K pI viene utilizzato per confermare la diagnosi. 3. La distrofia muscolare dei cingoli è ereditaria con modalità autosomica recessiva o dominante e sono comuni anche casi sporadici. Rispetto all'ereditarietà dominante, eredità recessiva I pazienti con malattie ereditarie sono più comuni, presentano sintomi più gravi e esordiscono più precocemente. Esordio tra i 10 ei 20 anni. I primi sintomi sono principalmente atrofia dei muscoli della cintura pelvica e lordosi lombare. Andatura a papera, debolezza degli arti inferiori prossimali, difficoltà a salire le scale e pseudoipertrofia dei muscoli escretori. I muscoli della spalla gonfia si atrofizzano gradualmente, rendendo difficile sollevare le braccia o pettinarsi. Gonfiore difficile e alato della spalla. I muscoli facciali generalmente non sono interessati. Il riflesso del ginocchio scompare prima del riflesso del passo. Gli enzimi sierici erano significativamente elevati, l'elettromiografia presentava danni miogenici, cardiaci L'elettrogramma è normale. La malattia progredisce lentamente e la persona media perde la capacità di lavorare circa 20 anni dopo l'esordio. 4. La distrofia muscolare oculofaringea è un'eredità autosomica dominante. Inizia intorno ai 40 anni e i primi sintomi sono un abbassamento simmetrico della parte superiore del viso e problemi agli occhi.

429 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Disturbo del movimento della palla. Si sono verificati gradualmente debolezza e costrizione dei muscoli facciali e oculari, disfagia, pronuncia poco chiara e debolezza degli arti prossimali. CK sierica positiva Spesso o leggermente rialzato 5. La distrofia muscolare di Emery-Drei fuss (EDM D) è un'eredità recessiva legata all'X con esordio lento tra i 5 ei 15 anni. Specialità cliniche I sintomi includono la flessione e la contrazione del gomito nella fase iniziale della malattia, l'accorciamento del tendine di Achille, la limitata flessione in avanti del collo, rigidità della colonna vertebrale e difficoltà a piegarsi e girarsi. Gruppo muscolare interessato Le cause principali sono il peptide del bicipite, il peptide del tricipite, dei muscoli pelvici e dei muscoli della cavità anteriore, seguiti da debolezza e atrofia dei muscoli della cintura pelvica e dei muscoli prossimali degli arti inferiori. I muscoli intestinali non sono falsi Ipertrofia sessuale. Intelligenza normale. La disfunzione della conduzione cardiaca si manifesta con bradicardia, vertigini, fibrillazione atriale, ecc., ingrossamento del cuore e evidente danno miocardico. spettacolo. La CK sierica era leggermente elevata. La malattia progredisce lentamente e i pazienti spesso muoiono di malattie cardiache. 6.Altri tipi (1) Tipo di muscolo oculare: noto anche come tipo Kilo h-Nevin, che è relativamente raro. Ereditarietà autosomica dominante, ad esordio lento tra i 20 ed i 30 anni di età, manifestazioni iniziali Si tratta di una ptosi bilaterale dell'occhio e del viso, accompagnata da inclinazione della testa e contrazione dei muscoli frontali, seguiti dal coinvolgimento dei muscoli extraoculari e da diplopia, che può essere facilmente diagnosticata erroneamente come miastenia grave. Questo tipo non ha arti Atrofia muscolare del corpo e perdita del riflesso tendineo. 2) Tipo distale: meno comune, ereditarietà autosomica dominante. Esordio tra i 10 e i 50 anni, con debolezza muscolare e atrofia a livello degli arti distali e delle articolazioni del polso e della caviglia Atrofia dei piccoli muscoli periferici e delle mani e dei piedi, come i muscoli tenari maggiori e minori. Sono ovviamente colpiti i muscoli estensori che possono svilupparsi anche prossimalmente. Nessuna compromissione sensoriale e spirito autonomo stato danneggiato. I sottotipi comuni includono il tipo Welander, il tipo finlandese, il tipo Nonaka e il tipo Miyoshi. (3) Distrofia muscolare congenita: esordio alla nascita o nell'infanzia, manifestata da grave debolezza muscolare, basso tono muscolare e problemi alle ossa e alle articolazioni in tutto il corpo Li si rimpicciolisce. I muscoli facciali possono essere leggermente colpiti, i muscoli della gola possono essere deboli, il pianto può essere debole e la forza di suzione può essere debole. Possono verificarsi paralisi dei muscoli extraoculari e riflessi tendinei indeboliti o scomparsi. 【Ispezione ausiliaria】 1. Test enzimatici sierici. I test convenzionali sugli enzimi sierici comprendono principalmente la creatina chinasi (cr eat in ek in as e, CK) e la lattato deidrogenasi. (lattato deidrogenasi, LD H) e isoenzima della creatina chinasi (cr mangia in ek in come e-MB, CK-MB). Anormalmente significativamente elevato (valore normale da 20 a 100 volte) è presente nei tipi D MD, B MD, sottotipo Mi yoshi della distrofia muscolare distale e nei tipi LG MD 2 C, 2 D, 2 E e 2 F. Quello I suoi tipi di enzimi muscolari sono da lievemente a moderatamente elevati. Negli stadi avanzati di D MD e LG MD 2, il valore sierico di CK può diminuire significativamente a causa della grave atrofia muscolare. gocciolare. Altri enzimi sierici, come il glutammato ossalacetato aminotransferasi, il glutammato piruvato aminotransferasi, ecc., possono essere da leggermente a moderatamente elevati nella fase di progressione. 2. Elettromiografia, con manifestazioni tipiche del danno miogenico. Utilizzare gli elettrodi ad ago per controllare che le fibre dei quadricipiti o deltoidi siano visibili a riposo. Onde e onde acute positive: durante la contrazione leggera, il limite di tempo delle unità motorie si accorcia, l'ampiezza si riduce e le onde polifasiche aumentano durante la contrazione vigorosa, la scarica tonica e Fase di interferenza patologica. La velocità di conduzione nervosa è normale 3. Test genetici_Utilizzando PCR, ML PA, ibridazione blot, sequenziamento del DNA e altri metodi, è possibile trovare mutazioni genetiche per la diagnosi genetica. Ad esempio, il metodo PCR multiplex o ML PA può essere utilizzato per rilevare la delezione dell'esone del gene D MD. Il metodo di ibridazione blot può essere utilizzato per la diagnosi del DNA del gene FSH D; Il sequenziamento può identificare le basi mutate di geni come LG MD. 4. Biopsia muscolare. Nella maggior parte dei pazienti con distrofia muscolare progressiva, la biopsia muscolare mostra necrosi e rigenerazione muscolare. La comunanza del grasso interstiziale e dell'iperplasia del tessuto connettivo fibroso non può essere distinta mediante metodi di colorazione convenzionali, ma l'immunoistochimica può Anticorpi specifici possono essere utilizzati per rilevare la presenza di proteine ​​specifiche nelle cellule muscolari per identificare vari tipi di distrofia muscolare. Se usi la resistenza Gli anticorpi della distrofina sono stati utilizzati per rilevare D MD e B MD, gli anticorpi -s arcoglicano (-s arcoglicano) sono stati utilizzati per rilevare LG MD 2 C e l'α-sarcoglicano è stato utilizzato per rilevare Rilevamento di anticorpi proteici LG MD 2 D, rilevamento di anticorpi proteici B-sarcoglicani LG MD 2 E ed Emer nel rilevamento di anticorpi proteici EDM D, ecc. 5. Altri esami come Trascorrere. La TC può rilevare l'entità del danno ai muscoli scheletrici e la RM può mostrare vari gradi di "cannibalizzazione" nei muscoli degenerati. Pazienti con D MD e B MD Dovrebbe essere fatto un test di intelligenza. 【diagnosi】 Basato su manifestazioni cliniche, modello genetico, età di esordio, storia familiare, oltre alla misurazione degli enzimi sierici e all'elettromiografia, all'esame della patologia muscolare e all'analisi genetica L'analisi, la diagnosi non è difficile. Se il test genetico è negativo o è difficile individuare tutti i punti di mutazione del gene, utilizzare anticorpi specifici per eseguire l'immunoistochimica sul tessuto muscolare. I test chimici possono confermare la diagnosi. 【Diagnosi differenziale】 1. L'atrofia muscolare spinale prossimale giovanile, che inizia negli adolescenti e presenta un'atrofia muscolare prossimale degli arti distribuita simmetricamente, richiede una distrofia muscolare dei cingoli incompatibile. Identificazione delle malattie benigne. Questa malattia però è spesso accompagnata da fasci muscolari: l'elettromiogramma evidenzia danni neurogeni, con enormi potenzialità: la patologia è l'atrofia muscolare neurogena, che può

430 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Identificazione delle risorse. 2. La polimiosite cronica deve essere differenziata dalla distrofia muscolare dei cingoli a causa della debolezza simmetrica degli arti prossimali. Ma non esiste una storia ereditaria di questa malattia La malattia progredisce rapidamente, spesso con mialgia, aumento degli enzimi muscolari sierici e patologia muscolare compatibile con alterazioni della miosite. Il trattamento con glucocorticoidi surrenalici è efficace. Difficile da identificare. 3. La sclerosi laterale amiotrofica deve essere differenziata dalla distrofia muscolare distale a causa della debolezza e dell'atrofia dei piccoli muscoli delle mani. Ma questa malattia rimuove i muscoli Oltre alle contrazioni rombici, sono presenti anche un'elevata tensione muscolare, riflessi tendinei iperattivi e riflessi patologici positivi, facili da identificare. 4. La miastenia grave è principalmente diversa dal tipo oculofaringeo e dal tipo di muscolo oculare. La miastenia grave è caratterizzata da affaticabilità e volatilità. Se il test è positivo, per l'identificazione può essere utilizzato anche il test di stimolazione elettrica ripetitiva a bassa frequenza dell'elettromiografia. 【trattare】 Finora non esiste un trattamento specifico per la distrofia muscolare progressiva, ma solo un trattamento sintomatico e un trattamento di supporto, come l’aumento della nutrizione e l’esercizio fisico appropriato. cosa La fisioterapia e il trattamento ortopedico possono prevenire e migliorare la deformità della colonna vertebrale e il restringimento articolare, in particolare la correzione precoce del restringimento articolare, che è molto importante per il mantenimento della mobilità. La funzionalità è importante. I pazienti devono essere incoraggiati a impegnarsi il più possibile nelle attività quotidiane ed evitare un riposo a letto prolungato. I farmaci includono ATP, frullati muscolari, vitamina E, Iniezione di Jisheng e compresse di Tongsaimai per ripristinare la vitalità e reintegrare l'energia vitale. Includono la terapia genica (esone saltato, sostituzione del minigene) e il trapianto di cellule staminali Si spera che diventi un metodo di trattamento efficace. Poiché attualmente non esiste un trattamento efficace, è particolarmente importante individuare i portatori, condurre la diagnosi prenatale e indurre l’aborto dei feti affetti. importante. Innanzitutto si dovrebbe determinare il genotipo della persona predisposta (bambino affetto) e poi se la madre è portatrice. Quando una portatrice rimane incinta Determinare se il feto è un maschio o una femmina, effettuare la diagnosi genetica prenatale del feto maschio e interrompere la gravidanza se si tratta di un feto malato per prevenire la nascita di un bambino malato. 【Prognosi】 I pazienti con D MD muoiono per insufficienza respiratoria o insufficienza cardiaca intorno ai 20 anni; anche i pazienti con LG MD 2 C, 2 D, 2 E e 2 F hanno una prognosi sfavorevole. FSH D. B I pazienti con MD, distrofia oculare, oculofaringea e muscolare distale hanno una buona prognosi e alcuni pazienti vivono con una durata di vita quasi normale. Sezione 5 Miopatia Miotonica La miotonia si riferisce all'incapacità dei muscoli scheletrici di rilassarsi immediatamente dopo la contrazione volontaria o la contrazione sotto stimolazione fisica durante la stimolazione elettrica o meccanica; Aumento della sessualità; i muscoli scheletrici si rilassano dopo contrazioni ripetute o ripetute stimolazioni elettriche e la rigidità peggiora in ambienti freddi; l'esame elettromiografia mostra un continuo fenomeno di scarica ad alta frequenza La causa della miotonia non è chiara, ma potrebbe essere correlata alla permeabilità anormale della membrana muscolare a determinati ioni. Ad esempio, nella distrofia miotonica Nella miotonia congenita la permeabilità del sarcolemma agli ioni sodio aumenta mentre nella miotonia congenita diminuisce la permeabilità agli ioni cloruro; Indipendentemente dal tipo di miotonia, Può essere trattato sintomaticamente I farmaci comunemente usati includono procainamide, fenitoina, carbamazepina, diazepam, ecc. 1. Distrofia miotonica La distrofia miotonica (MD) è un gruppo di disturbi multisistemici caratterizzati da debolezza muscolare, miotonia e atrofia muscolare. Disordini autosomici dominanti coinvolti. Oltre al coinvolgimento dei muscoli scheletrici, è spesso accompagnato da cataratta, aritmia, diabete, alopecia, iperidrosi e disfunzione sessuale. Disabilità e ritardo mentale. La gravità della condizione varia notevolmente nei diversi pazienti, ad esempio nella stessa famiglia può essere osservata da adulti asintomatici a Eterozigoti umani per neonati e bambini piccoli gravemente malati. Il tasso di incidenza è 13,5/100.000. [Causa e patogenesi] Il gene della distrofia miotonica (gene MD 1) è situato sul braccio lungo del cromosoma 19 (19 q 13.3) e il genoma si estende su 14 kb, includendo 15 esoni, che codificano per 582 residui aminoacidici, costituiscono la distrofia, una proteina chinasi miotonica, DMP K). Esiste una sequenza ripetuta in tandem di tre nucleotidi nella regione non tradotta a 3 terminali del gene, vale a dire la struttura p(CT G)n umana normale Il numero di n copie nella struttura (CT G) n è compreso tra 5 e 40, mentre il numero di n copie nei pazienti con distrofia miotonica è compreso tra 50 e 2000, che è chiamato azione (CT G) n. Mutazione dello stato. L'espansione anomala di p(CT G)n influenza l'espressione genica, provocando danni tossici alle cellule e causando malattie. La penetranza della malattia è del 100%. 【patologia】 La patologia della biopsia muscolare mostra che le fibre muscolari hanno dimensioni variabili, con atrofia selettiva delle fibre muscolari di tipo I e ipertrofia delle fibre muscolari di tipo II, con fibre anulari visibili e muscoli sottili;

431 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari I nuclei si muovono maggiormente verso l'interno e si dispongono in una catena sulla sezione longitudinale. Le miofibrille si restringono su un lato delle fibre muscolari e formano una massa sarcoplasmatica attorno alle fibre muscolari. muscolo La necrosi e la rigenerazione cellulare non erano evidenti. Fibrosi del sistema di conduzione cardiaca, atrofia delle cellule miocardiche e infiltrazione grassa. Visibile all'interno del citoplasma del talamo e della substantia nigra Enti di inclusione. [Manifestazioni cliniche] 1. Età di esordio e forma di esordio, per lo più esordio alla fine degli anni '30 dopo i 30 anni, più uomini che donne, la progressione è lenta, miotonia e atrofia muscolare Diversi anni prima o nello stesso periodo. La gravità della malattia varia notevolmente. Alcuni pazienti possono non avere sintomi e riscontrarli solo durante l'esame obiettivo. anormale. 2. Miotonia, in cui i muscoli non riescono a rilassarsi normalmente dopo essere stati contratti intensamente e sono aggravati dal freddo. Colpisce principalmente i movimenti delle mani, camminare e mangiare, se usato Incapacità di raddrizzare la mano immediatamente dopo aver stretto forte il pugno e necessità di ripetere l'operazione più volte prima di rilassarsi, o incapace di aprire gli occhi dopo averli chiusi con forza, o incapace di aprire la bocca quando si inizia a masticare. Le palle muscolari possono essere viste colpendo immediatamente i muscoli degli arti con un martello, che ha un importante valore diagnostico. 3. La debolezza muscolare e l'atrofia muscolare spesso colpiscono prima i muscoli della mano e dell'avambraccio, quindi i muscoli della testa e del viso, in particolare i muscoli facciali e i muscoli masseteri. Ovviamente, il viso del paziente è sottile e allungato, l'osso frontale è rigonfio, dando una "faccia che corre", e il collo è sottile e leggermente piegato in avanti, formando un "collo di cigno". Anche i muscoli respiratori sono spesso colpiti, causando La ventilazione polmonare diminuisce. Alcuni pazienti presentano abbassamento della parte superiore del viso, movimento oculare limitato, disartria, disfagia, piede cadente e andatura a grandi passi. 4. Le manifestazioni muscolari extrascheletriche sono più evidenti nei pazienti adulti e l'entità delle lesioni è strettamente correlata all'età. (1) Cataratta: è molto comune nei pazienti adulti. L'esame della cataratta con lampada a fessura è un metodo sensibile per rilevare casi lievi di cataratta familiare. paziente Può essere presente anche retinite pigmentosa (2) Sintomi endocrini: ① Gli uomini hanno piccole pillole d'inchiostro e una bassa fertilità; le donne hanno mestruazioni irregolari, ridotta funzionalità ovarica, menopausa precoce o addirittura assenza di mestruazioni; ②La tolleranza anomala al glucosio rappresenta il 35% e ci sono più pazienti con diabete: ③Alcuni pazienti hanno la fronte ampia e la parte superiore snella; (3) Cuore: battito cardiaco irregolare, confusione e persino svenimento. Sono spesso presenti blocchi atrioventricolari di grado e II grado. (4) Tratto gastrointestinale: il coinvolgimento della muscolatura liscia può causare un lento svuotamento gastrico, una scarsa motilità spirale gastrointestinale, una pseudo-ostruzione intestinale e costipazione. A volte lo sfintere anale è assente La forza può causare incontinenza fecale. (5) Altro: alcuni pazienti soffrono di perdita di peso, ritardo mentale, problemi di udito, sudorazione eccessiva, ridotta capacità vitale, iperplasia della placca interna delle ossa facciali, ventricoli dilatati, ecc. 【Ispezione ausiliaria】 1. L'elettromiografia, la tipica scarica miotonica, è di grande importanza per la diagnosi. Onde toniche continue ad alta frequenza compaiono nei muscoli interessati e si attenuano gradualmente L'altoparlante EMG emette un suono simile a quello di un bombardiere. 2. Biopsia muscolare, ipertrofia delle fibre muscolari di tipo II, atrofia delle fibre muscolari di tipo I, con una grande quantità di migrazione nucleare, massa sarcoplasmatica e fibre muscolari circolari possono essere osservate vitamine e necrosi e rigenerazione delle fibre muscolari 3. I test genetici hanno mostrato che la sequenza ripetuta CT G nella regione non tradotta a 3 terminali del gene della proteina chinasi miotonica sul cromosoma 19 g 13,3 del paziente era diversa. La diagnosi può essere confermata se il numero di amplificazioni supera 100 volte (il valore normale è compreso tra 5 e 40). Gli enzimi sierici come CK e LD H sono normali o leggermente elevati: le immunoglobuline sieriche IgA, IgG e IgM sono ridotte. L'elettrocardiogramma mostra anomalie atriali; 4.Altri Blocco ventricolare: la TC e la RM della testa e del viso mostrano una sella turcica ridotta e ventricoli dilatati. 【diagnosi】 Secondo la storia dell'ereditarietà autosomica dominante, la malattia inizia lentamente nella mezza età e le manifestazioni cliniche sono rigidità generale dei muscoli scheletrici, debolezza e atrofia, nonché leucocitosi. Cataratta, calvizie, alterazioni endocrine e metaboliche e altre manifestazioni multisistemiche. L'elettromiogramma mostrava la tipica scarica miotonica e il 3-terminale del gene DMP K La sequenza ripetuta CT G nella regione non tradotta è espansa in modo anomalo più di 100 volte, la biopsia muscolare mostra un danno miogenico e il livello sierico di CK è normale o leggermente elevato. Alto, la diagnosi generalmente non è difficile. [diagnosi differenziale] Clinicamente si distingue principalmente dagli altri tipi di miotonia. 1. Miotonia congenita, la differenza principale dalla distrofia miotonica è la miotonia e l'ipertrofia muscolare. Sembra un atleta ma ha scarsa forza muscolare. Indebolito, senza atrofia muscolare e cambiamenti endocrini. 2. paramiotonia congenita (param yo toni a congenita) La caratteristica principale è la persistenza del viso, della mano e I muscoli distali degli arti superiori diventano miotonici dopo essere stati esposti al freddo o sviluppano miotonia e debolezza dopo l'attività. Ad esempio, dopo aver lavato il viso con acqua fredda, gli occhi si aprono lentamente e lentamente in un ambiente caldo. I sintomi scomparvero rapidamente e la miotonia delle percussioni era evidente. Ereditarietà autosomica dominante, il gene causativo è situato a 17 g 23. Il paziente ha una durata di vita normale

432 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari Paralisi flaccida con miotonia che esordisce prima dei 10 anni di età, con elevati livelli sierici di potassio durante l'attacco ECG T 3. Paralisi periodica iperkaliemica del catarro L'onda è aumentata e il rilevamento di mutazioni puntiformi nel gene della subunità a del cromosoma 17 g 13 può confermare la diagnosi. 4. La neuromiotonia (neuromiotonia), nota anche come sindrome di Isaacs, inizia nei bambini e negli adolescenti e progredisce lentamente. Le caratteristiche cliniche sono contrazioni muscolari e sudorazione persistenti ed eruzioni cutanee continue o intermittenti sui polsi e sulle caviglie. 【trattare】 Attualmente manca un trattamento fondamentale. Per la miotonia, lamotrigina, fenitoina e carbamazepina possono essere assunte per via orale. Terapia fisica per mantenere i muscoli La funzione della carne gioca un ruolo. Prestare attenzione al monitoraggio e al trattamento delle malattie cardiache. La cataratta può essere trattata chirurgicamente. Le anomalie endocrine devono essere trattate di conseguenza. 【Prognosi】 C'è una grande variazione tra gli individui. Quanto prima si manifesta, tanto peggiore è la prognosi. La maggior parte delle persone con sintomi muore di malattie cardiache tra i 45 e i 50 anni. Quelli con sintomi lievi possono essere vicini alla normalità durata della vita normale. 2. Miotonia congenita La miotonia congenita (myo toni a cong en it a) fu segnalata per la prima volta da Charles Bell (1832), un medico danese nel 1876 Thomsen descrisse dettagliatamente la malattia sua e di quattro generazioni della sua famiglia, per questo è chiamata anche malattia di Thomsen. Eredità autosomica dominante, principalmente clinica È caratterizzata dalla difficoltà nel rilassare i muscoli scheletrici dopo la contrazione forzata, con un tasso di prevalenza di (0,3~0,6)/100.000 【Causa e patogenesi) La malattia di Thomsen è causata da mutazioni nel gene del canale del cloro (CLC N 1) situato sul cromosoma 7 g 35. il gene La proteina del canale del cloro voltaggio-dipendente codificata nel muscolo scheletrico è una proteina transmembrana che colpisce la membrana cellulare del muscolo scheletrico. Il trasporto degli ioni cloruro all'interno e all'esterno gioca un ruolo importante. Quando una mutazione puntiforme nel gene CLC N 1 fa sì che l'amminoacido nella principale regione idrofobica della proteina canale del cloro si Sostituzione, riducendo la permeabilità agli ioni cloruro e inducendo miotonia 【patologia】 Le lesioni principali riguardano i muscoli scheletrici e l'ipertrofia muscolare e il pallore possono essere osservati ad occhio nudo. Al microscopio ottico, ipertrofia delle fibre muscolari, aumento del sarcoplasma, aumento del nucleo sarcolemmiale e nucleare Spostamento del centro, le striature delle fibre muscolari non sono chiare, coinvolgono principalmente le fibre muscolari di tipo II, un piccolo numero di fibre muscolari può anche essere atrofizzato e i miotubuli possono essere riuniti. [Manifestazioni cliniche] 1. Età di esordio La maggior parte dei pazienti sviluppa la malattia durante l’infanzia o la fanciullezza, e alcuni sviluppano la malattia anche durante l’adolescenza. La miotonia e l'ipertrofia muscolare progrediscono gradualmente peggiora progressivamente e si stabilizza in età adulta 2. Miotonia. I pazienti con miotonia generalizzata dei muscoli scheletrici hanno arti rigidi e movimenti goffi. Il primo movimento dopo il riposo è pesante, come dopo essere stati seduti per molto tempo. Non riesce ad alzarsi immediatamente, non può iniziare da fermo e non riesce ad abbassarsi dopo aver stretto la mano, ma i sintomi migliorano dopo movimenti ripetuti. viso, mascella, lingua, faringe e parte superiore La miotonia degli arti è più evidente di quella degli arti inferiori e i sintomi sopra indicati si aggravano in un ambiente freddo. Tuttavia, le palle muscolari possono essere viste quando si colpiscono i muscoli. muscoli respiratori e sfintere uretrale La stanchezza può causare difficoltà respiratorie e minzionali, mentre la rigidità dei muscoli extraoculari può causare strabismo o diplopia. Il grado di miotonia varia notevolmente tra i pazienti della famiglia. 3. Ipertrofia muscolare: ipertrofia generale dei muscoli scheletrici in tutto il corpo, proprio come negli atleti. La forza muscolare è sostanzialmente normale, nessuna atrofia muscolare, sensibilità normale, tendini La riflessione esiste. 4. Alcuni altri pazienti possono presentare sintomi mentali, come irritabilità, umore basso, isolamento, depressione e idee ossessivo-compulsive. Il cuore non ne è influenzato Stanchi, i pazienti possono generalmente mantenere la loro capacità lavorativa e la loro durata di vita non è limitata. 【Ispezione ausiliaria】 L'esame elettromiografia ha mostrato potenziale miotonico, potenziale di inserzione esteso e l'altoparlante emetteva un suono simile a quello di un bombardiere o di una rana. set di esercizi muscolari L'esame dei tessuti mostrava ipertrofia delle fibre muscolari, spostamento del centro nucleare e striature trasversali poco chiare. Gli enzimi muscolari sierici erano normali e l'elettrocardiogramma era normale. 【diagnosi】 Secondo l'anamnesi familiare positiva, le manifestazioni cliniche sono miotonia generalizzata e ipertrofia dei muscoli scheletrici di tutto il corpo a partire dall'infanzia o nella fanciullezza, combinate con disturbi muscolari La biopsia muscolare elettrografica e il test degli enzimi muscolari sierici possono formulare la diagnosi. 【Diagnosi differenziale】 Esordio dopo i 30 anni, con indebolimento della forza muscolare, evidente atrofia muscolare, assenza di ipertrofia muscolare generalizzata, cataratta, 1. Distrofia miotonica I peli sulla fronte, il restringimento, i disturbi mestruali, ecc. sono facili da identificare.

433 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari 2. Le altre miopatie dovrebbero essere distinte dalla miotonia accessoria congenita, dalla neuromiotonia, dalla paralisi periodica iperkaliemica e da altre miopatie. 【trattare】 Attualmente non è disponibile un trattamento specifico. ecc. riducono la miotonia, ma non possono migliorare il decorso e la prognosi della malattia. Stare al caldo può anche ridurre la rigidità muscolare 【Prognosi】 La prognosi è buona e l’aspettativa di vita non è compromessa Sezione 6 Miopatia mitocondriale ed encefalomiopatia mitocondriale La miopatia mitocondriale (mitochondrial my opathy) e l'encefalomiopatia mitocondriale (mitochondrial e ncep halo my opathy) sono un gruppo di Difetti nel DNA mitocondriale (mtDNA) o nel DNA nucleare (nDNA) portano alla struttura e alla funzione mitocondriale Una malattia multisistemica causata da un disturbo e da un'insufficiente sintesi di ATP, la cui caratteristica comune è l'estrema stanchezza e debolezza dopo l'attività leggera, che migliora dopo il riposo; La biopsia muscolare mostra fibre rosse sfilacciate (R RF). Se la lesione invade principalmente il muscolo scheletrico, si parla di miopatia mitocondriale; Le lesioni che coinvolgono anche il sistema nervoso centrale sono chiamate encefalomiopatia mitocondriale [Causa e patogenesi] La causa della miopatia mitocondriale e dell'encefalomiopatia mitocondriale sono principalmente le mutazioni del mtDNA (alcuni nDNA), come le mutazioni puntiformi del gene (mutazioni puntiformi). mutazione), delezione, duplicazione e deplezione, cioè una riduzione del numero di copie del mtDNA, ecc., causando la trasformazione dei mitocondri codificanti Gli enzimi o trasportatori necessari per il processo metabolico ossidativo del corpo vengono bloccati. Le materie prime come il glicogeno e gli acidi grassi non possono entrare nei mitocondri o non possono essere caricate. Non è completamente utilizzato, quindi non può produrre abbastanza ATP. Alla fine, a causa dell’energia insufficiente, le normali funzioni fisiologiche delle cellule non possono essere mantenute e viene indotta l’apoptosi cellulare. Malattia mitocondriale L’80% delle encefalomiopatie mitocondriali sono associate ad iperlattatemia ed episodi simil-ictus (encefalomiopatia mitocondriale con acido lattico). dosis ed episodi simili a ictus, MEL AS) sono causati da una mutazione puntiforme da A a G (A 3243 G) nella posizione 3243 del mtDNA. Questa mutazione modifica la struttura del gene della leucina tRNA e influenza ulteriormente la sintesi proteica mitocondriale e la produzione di energia. malato. Le fibre rosse sfilacciate dell'epilessia mioclonica (MER RF) sono causate principalmente dal mtDNA La mutazione puntiforme da A a G nella posizione 8344 (A 8344 G) modifica la struttura del gene tRNA della lisina, blocca la sintesi proteica e causa malattie. Dal 30% al 50% dei casi di legia oftalmica esterna cronica progressiva (CPE O) e Kearns Tutte le sindromi di Sayre presentano delezioni del mtDNA, con la delezione più comune localizzata tra le posizioni del mtDNA 8468 e 13446. 【patologia】 1. Muscoli Le sezioni congelate di biopsia muscolare colorate con Go mori trich rome (GT) hanno mostrato R RF (Figura 19-5), costituito da un gran numero di mitocondri denaturati. causato dall’aggregazione. Si trova principalmente nelle fibre muscolari di tipo I, colorazione rosso olio 0 e la colorazione del glicogeno può anche mostrare l'accumulo di grasso e glicogeno nel tessuto muscolare. La colorazione SDH positiva della parete vascolare è utile per diagnosticare la MEL AS. elettricità Al microscopio è possibile osservare un gran numero di mitocondri anomali sotto il sarcolemma o tra le miofibrille. Nel corpo, la disposizione mitocondriale è disordinata e talvolta si possono vedere inclusioni simili a cristalli Corpo (inclusioni paracristalline). 2. Le lesioni cerebrali sono complesse e diversificate e sono ampiamente coinvolte. ospite Cambiamenti spongiformi, degenerazione e perdita neuronale, necrosi focale o Necrosi estesa a strati, astrocitosi, demielinizzazione o mineralizzazione deposizione. I pazienti con MEL AS possono anche vedere la corteccia parieto-occipitale multifocale. Malacia, atrofia corticale cerebrale e calcificazione dei gangli della base, multifocale intrafacciale Necrosi con proliferazione di piccoli vasi sanguigni e astrocitosi, focolai o strati Cambiamenti spugnosi. I pazienti con MER RF possono avere nuclei dentati e nuclei rossi Figura 19-5 Miopatia mitocondriale, patologia del tessuto muscolare (GT, ×400) e degenerazione di nuclei come il globo pallido. Le fibre muscolari variano in dimensioni, si può vedere RR

434 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari [Manifestazioni cliniche] Questa malattia può manifestarsi a qualsiasi età, spesso progredisce in modo cronico, può coinvolgere più sistemi e presenta manifestazioni cliniche complesse e diversificate. muscolo scheletrico e cervello Poiché i mitocondri sono ricchi di contenuti e hanno un elevato fabbisogno energetico, sono più suscettibili al coinvolgimento e ai sintomi. Clinicamente si divide principalmente in: 1. La miopatia mitocondriale di solito inizia intorno ai 20 anni, ma si manifesta anche nei bambini e nelle persone di mezza età. Possono esserne colpiti sia uomini che donne. Clinicamente, miastenia e intolleranza alla fatica sono le caratteristiche principali. Spesso si sentono stanchi dopo attività leggere e migliorano dopo il riposo. Sono spesso accompagnati da dolore e dolorabilità muscolare e non c'è "stanchezza mattutina". L'atrofia muscolare è rara. È facile che venga diagnosticata erroneamente come polimiosite, miastenia grave, lipidosi e distrofia muscolare progressiva. Malattia, ecc. 2. L'encefalomiopatia mitocondriale comprende principalmente: (1) Oftal mot legia esterna cronica progressiva (CPE O): può verificarsi a qualsiasi età. La malattia si manifesta soprattutto durante l'infanzia. I primi sintomi sono la ptosi oculare e l'oftalmoplegia, che progrediscono lentamente fino alla paralisi totale dei muscoli extraoculari e al disturbo del movimento oculare. I muscoli extraoculari sono colpiti simmetricamente, la diplopia è rara e alcuni pazienti possono avere debolezza dei muscoli faringei e degli arti. Non sensibile alla neostigmina (2) Sindrome di Kearns-Sayre (KS S): di solito inizia prima dei 20 anni ed è caratterizzata dalla triade di sintomi: CPE O, retinite pigmentosa e malattia cardiaca. Blocco di conduzione. Altre anomalie neurologiche comprendono atassia cerebellare, aumento delle proteine ​​nel liquido cerebrospinale, sordità neurologica e ritardo mentale. malato La malattia progredisce rapidamente e la maggior parte delle persone muore di malattie cardiache prima dei 20 anni. (3) Sindrome MEL AS: esordio prima dei 40 anni, più comune durante l'infanzia, con manifestazioni cliniche di attacchi simili ad ictus accompagnati da emiparesi, emianopsia o pelle Cecità, emicrania, nausea e vomito, attacchi epilettici ricorrenti, ritardo mentale, bassa statura, sordità neurologica, ecc. La condizione è gradualmente peggiorata ed è stata effettuata una TC della testa e del viso e la risonanza magnetica mostrava principalmente encefalomalacia del lobo occipitale e l'entità delle lesioni non era coerente con la distribuzione dei principali vasi sanguigni cerebrali. Erano comuni anche atrofia cerebrale, allargamento ventricolare e lesioni basilari. Calcificazione nucleare. Aumento del lattato nel sangue e nel liquido cerebrospinale (4) Sindrome MER RF: le caratteristiche principali sono l'epilessia mieloide, l'atassia cerebellare e spesso combinate con ritardo mentale e disturbi dell'udito. I disturbi e la debolezza prossimale degli arti di solito si verificano durante l'infanzia e hanno un'evidente storia familiare. Alcune famiglie sono accompagnate da lipomi multipli simmetrici. 【Ispezione ausiliaria】 1. Test biochimico del sangue (1) Test da sforzo minimo per acido lattico e piruvato: circa l'80% dei pazienti è positivo, cioè lattato e piruvato nel sangue non sono ancora sufficienti 10 minuti dopo l'esercizio. Tornare alla normalità. I pazienti con encefalomiopatia presentano anche un aumento del contenuto di acido lattico nel liquido cerebrospinale (2) Diminuzione dell'attività degli enzimi del complesso della catena respiratoria mitocondriale (3) Circa il 30% dei pazienti presenta livelli sierici elevati di CK e LDH 2. La biopsia muscolare è come descritta nella patologia precedente. 3. L'esame per immagini, la TC della frequenza della testa o la RM mostrano leucoencefalopatia, calcificazione dei gangli della base, encefalomalacia, atrofia cerebrale e ingrossamento ventricolare. 4. Il 60% dei pazienti sottoposti a elettromiografia presenta un danno miogenico e alcuni presentano un danno neurogeno o entrambi. 5. L'analisi del DNA mitocondriale è decisiva per la diagnosi (1) Le sindromi CPE O e KS S sono entrambe delezioni di frammenti del mtDNA, che possono verificarsi durante la formazione dell'uovo o dell'embrione. (2) L'80% dei pazienti con sindrome MEL AS è causato da una mutazione puntiforme a 3243 del locus del gene della leucina tRNA del mtDNA (3) La sindrome MER RF è causata principalmente da una mutazione puntiforme nel locus del gene della lisina 8344 del tRNA del mtDNA. 【diagnosi】 Sulla base dell'anamnesi familiare, delle manifestazioni cliniche tipiche, combinate con test da sforzo minimo positivi per lattato e piruvato nel sangue e risultati dell'esame patologico del tessuto muscolare, La diagnosi può essere fatta rilevando quantità anomale di mitocondri, test biochimici mitocondriali anomali e trovando mutazioni patogene del mtDNA attraverso test genetici. 【Diagnosi differenziale】 La miopatia mitocondriale si differenzia principalmente dalla miastenia grave, dalla miopatia da accumulo di lipidi, dalla polimiosite e dalla distrofia muscolare dei cingoli. mitocondri Oltre ad essere differenziata dalle malattie sopra menzionate, l'encefalomiopatia somatica dovrebbe essere distinta anche dalla sclerosi multipla, dall'encefalomielite acuta disseminata, dalla malattia cerebrovascolare, dalla cardiomiopatia e dalla mielopatia. Identificazione dell'epilessia e della demenza vascolare. Tuttavia, i livelli di lattato e piruvato nel sangue nelle malattie di cui sopra non sono elevati, la biopsia muscolare e la funzione biochimica mitocondriale La misurazione può fornire l’identificazione 【trattare】 Attualmente non esiste un trattamento specifico, principalmente un trattamento sintomatico. Le principali misure sono:

435 Capitolo 19 Giunzione neuromuscolare e malattie muscolari 1. Terapia dietetica Il trattamento dietetico può ridurre la produzione di metaboliti tossici endogeni. Dieta ad alto contenuto di proteine, alto contenuto di carboidrati e basso contenuto di grassi Può compensare la gluconeogenesi compromessa e ridurre la disgregazione dei grassi. 2. Per il trattamento farmacologico, l'infusione endovenosa di ATP 80-120 mg e di coenzima A 100-200 U può essere somministrata una volta al giorno per 10-20 giorni. Successivamente sono passato all’assunzione di ATP per via orale. L'ideben aldeide, il coenzima Q 10 e grandi quantità di vitamine del gruppo B possono ridurre i livelli di lattato e piruvato nel sangue. Zuokani Tingtin può promuovere il metabolismo dei lipidi e migliorare il metabolismo energetico. Se lo spettro degli enzimi sierici muscolari è significativamente elevato, può essere selezionato il trattamento con corticosteroidi. Per le crisi epilettiche, colore Fornire un trattamento sintomatico per l’ipertensione, malattie cardiache, diabete, ecc. Inoltre, la medicina tradizionale cinese come l'astragalo, il dangshen, il wolfberry, ecc. può nutrire il qi, attivare la circolazione sanguigna e regolare in modo completo la circolazione sanguigna. Il trattamento può anche migliorare i sintomi 3. Altri trattamenti fisici possono alleviare il dolore. I pacemaker possono essere utilizzati nei pazienti con KS S con grave blocco cardiaco. Il trattamento più fondamentale Il trattamento attende la terapia genica in fase di studio. 【Prognosi】 La prognosi è strettamente correlata all'età di esordio e alle manifestazioni cliniche. Quanto più precoce è l'età di esordio, tanto maggiori sono i sintomi clinici e peggiore è la prognosi. (Zhang Cheng) Domande di pensiero 1. Qual è la base per la diagnosi di miastenia grave? 2. Descrivere brevemente la classificazione Os ser man della miastenia gravis. 3. Quali sono i tipi di crisi miasteniche gravis? Quali sono i principi del trattamento? 4. Descrivere brevemente la classificazione, le manifestazioni cliniche e il trattamento della paralisi periodica e del catarro. 5. Come classificare la distrofia muscolare progressiva? Quali sono le caratteristiche cliniche? 6. Descrivere brevemente come vengono diagnosticate e trattate la polimiosite e la dermatomiosite. Riferimenti [1] Wu Jiang, Jia Jianping Neurologia. 3a edizione di Pechino: Casa editrice medica popolare, 2015 [2] Louis ED, Mayer SA, Neurologia di Merritt 13a edizione di New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.