マインドマップギャラリー 小児麻酔
小児の発達の生理的特徴、小児麻酔の薬理学的特徴、麻酔前の準備、麻酔管理、麻酔後の治療など、臨床麻酔学における小児麻酔の知識をまとめたもの。
2022-08-03 11:43:01 に編集されました小児麻酔
子供の発達の生理学的特徴
呼吸器系
輪状軟骨と声門
乳児の最も狭い部分は輪状軟骨です
声門は6歳以降が最も狭くなります
小児は呼気の終わりに機能的に気道が閉鎖する傾向があり、その結果、肺胞動脈酸素分圧に大きな差が生じます。
気道は比較的狭く、気道抵抗が大きい
気道と胸壁のコンプライアンスは良好ですが、周囲の組織による支持が不十分なため、胸腔内陰圧を維持することが困難です。
周術期に低酸素血症が起こりやすい
歯槽面積は成人の1/3
基礎代謝が高い
限られた呼吸機能予備力
吸入麻酔薬は覚醒を促し、より早く覚醒します
1 分あたりの肺胞換気量の増加
機能的残気量は成人と同等
機械的なデッドスペースが増加すると、子供の呼吸に大きな影響を与えます。
一回換気量が少ない
生理学的死腔は一回換気量の 30% を占める
呼吸努力の増加を引き起こすものはすべて呼吸筋疲労を引き起こし、無呼吸、二酸化炭素の蓄積、さらには呼吸不全につながる可能性があります。
横隔膜と肋間筋が未熟
5 歳未満のお子様の中には、鼻腔が詰まっていると口呼吸に切り替えることができない場合がありますので、鼻腔を開いた状態に保つように注意してください。
循環系
胎児循環と体循環の確立
胎児循環
右から左へのシャント
卵円孔
動脈カテーテル
重度の低酸素血症を引き起こす可能性がある
よくある原因
早産
感染する
アシドーシス
低酸素症
二酸化炭素の蓄積
低温
先天性心臓奇形
体循環の確立
分水路閉鎖
心臓
不完全な心筋発達と心室コンプライアンスの低下
ボリュームセラピーに敏感
後負荷の大幅な増加に耐えられない
心拍数の上昇に十分耐えられる
徐脈には緊急治療が必要です
酸素を与える
アトロピン
低い末梢血管抵抗
新生児 80/50mmhg
6ヶ月 90/60mmhg
16歳 120/70mmhg
腎臓と体液のバランス
腎不全
腎臓から排泄される薬物の半減期が延長された
赤ちゃんは脱水症状になりやすい
細胞内液よりも細胞外液の方が多い
肝臓
肝不全
薬物の分解能力が低く、薬物の半減期が長い
新生児および未熟児
未熟児
肝臓のグリコーゲン貯蔵量が少ない
タンパク質を処理する能力が低い
新生児
血漿中のタンパク質含量が低い
血漿中の高濃度の遊離薬物
消化器系
生まれたときの胃のpHはアルカリ性ですが、2日後には正常になります
嚥下反射
4~5か月の間は完全に発達していない
新生児における胃食道逆流症の発生率が高い
消化器系の発達異常
生後1~2日で見つかる
体温調節
新生児は体温調節機構が未発達で皮下脂肪が少なく、体表面積が比較的大きいため熱が放散されやすい。
断熱性を高める
電気毛布
温めた輸液
吸入ガスの加熱と加湿
生後3か月未満の赤ちゃんは、寒気反応によって熱を産生することができません。
主に褐色脂肪に依存して熱を生成し、この代謝は交感神経によって制御されます。
全身麻酔は褐色脂肪代謝に影響を及ぼし、手術中の体温低下につながる可能性があります
体温が下がると全身麻酔の深さが深くなりやすくなる
呼吸器および循環器の抑制
薬物代謝の長期化
手術中の換気が不十分
逆流と誤嚥
中枢神経系
痛みがある
新生児に痛みを伝える終末はすでに存在する
痛みを伴う刺激に対する生理学的および生化学的反応
透過性の高い血液脳関門
オピオイドの漸減
ビリルビンは血液脳関門にも容易に侵入します
小児における吸入麻酔薬の最小肺胞有効濃度の増加
高い代謝率
中枢神経系は比較的成熟している
小児麻酔薬理学の特徴
概要
水溶性薬物は分布量が多く、必要な血中濃度を達成するためにより多くの用量が必要です(サクシニルコリンなど)。
新生児や乳児は脂肪含量が低いため、効果を止めるために脂肪の再分配に依存する薬は効果時間が長くなります(チオペンタールナトリウム)
同様に、筋肉に再分配される薬物は作用時間が長くなります(フェンタニル)。
血液脳関門は出生時には完全に発達していない
脳内の薬物濃度は成人よりも高い
乳児や幼児では肝臓や腎臓の機能が未熟で、タンパク質結合率が低いため、薬物代謝が遅れる可能性があります。
吸入麻酔薬
吸入麻酔薬の麻酔効果と呼吸および循環抑制の間の治療範囲は狭いため、手術中は注意深く監視する必要があります。
亜酸化窒素
先天性横隔膜ヘルニアまたは臍ヘルニア
壊死性腸炎
エンフルラン
てんかん
イソフルラン
明らかな刺激臭
セボフルラン
よく使われる
デスフルラン
気道を強く刺激する
静脈麻酔薬
プロポフォール
成人よりも多い用量
ケタミン
エトミデート
使い物にならない
麻酔の深さのコントロールが難しい
注入量が多い
ミダゾラム
よく使われる
オピオイド鎮痛薬
モルヒネ
1歳未満の使用は避けてください
小児はフィブリンに対する耐性が低い
小児では血液脳関門の透過性が高い
血中薬物濃度の上昇を引き起こしやすい
モルヒネは新生児ではタンパク質結合が低い
重大な換気低下
便秘になりやすい
胃腸の平滑筋と括約筋の収縮
胆道と気管支の平滑筋の緊張を高めます
フェンタニル
乳児や幼児に最も一般的に使用されます
徐脈に注意
アルフェンタニル
嘔吐や呼吸抑制に注意する
スフェンタニル
主に小児心臓手術に使用されます。
レミフェンタニル
徐脈、無呼吸、胸壁硬直、嘔吐に注意してください。
筋弛緩剤
サクシニルコリン
大量投与
静脈内 1.5-2mg/kg
徐脈に注意
臭化パンクロニウム
長持ちする
0.1mg/kg
副作用、頻脈
アトラキュリウム
ヒスタミン放出を誘発する可能性がある
喘息
0.3~0.5mg/kg
ホメオパシー アトラクリウム
0.15~0.2mg/kg
臭化ベクロニウム
0.1mg/kg
ヒスタミンの放出がなく、心臓血管への副作用もありません
ロクロニウム
0.6mg/kg
迅速なアクションの開始
心血管系の副作用やヒスタミン放出はまれです。
麻酔前の準備
術前訪問
説明して恐怖を軽減する
病歴
アレルギー
先天奇形
出血傾向
呼吸困難または低酸素症状
投薬と手術
身体検査
ぐらついた歯
扁桃腺は深刻ですか?
心肺機能
発熱と脱水症状
いい感じがする
補助検査
貧血
低血糖症
低カリウム血症
低カルシウム血症
凝固障害
急性感染症
手術前の絶食
6 か月未満/6 か月~36 か月/>36 か月
4-2/6-3/8-3
固形食品、ミルクシュガーフルーツジュース
麻酔前の投薬
生後6か月未満のお子様には鎮静剤は必要ありません
ほとんどの小児には手術前に十分な量の抗コリン薬が投与されます
麻酔管理
麻酔導入
誘導法
吸入セボフルラン
協力的な子どもたち
入室後はマスクを着用し、セボフルランで1~2L/kgの酸素を吸入する。
セボフルラン濃度を徐々に増加させます (最大 8%)
子供のまつげ反射が消えるまで、濃度は4%以下に制御されます。
非協力的な子供たち
高濃度麻酔薬 8% 酸素 6-8L/kg の吸入を開始します。
意識が消失すると、静脈アクセスが開かれ、導入が完了します。
予防
息を止めたら
気道閉塞と喉頭けいれんがあるかどうかを判断します
喉頭けいれんが発生した場合は、筋弛緩剤の静脈内投与
満腹の子供の管理
治療原理は成人と同様です
小児では急速導入中に酸素飽和度が急速に低下するため、導入前に十分な酸素と窒素の除去が必要です。
胃内圧の上昇を防ぐには、非脱分極性筋弛緩剤を使用するのが最善です。
困難な気道の管理
喉頭蓋炎、気管気管支炎、喉頭異物のある小児
吸気性喘鳴や泣き声は気道虚脱を引き起こし、それによって気道閉塞が悪化して低酸素症や呼吸不全につながる可能性があります。
導入にはセボフルランが一般的に使用され、静脈穿刺は子供が眠った後に行われます。
導入中に喘鳴が悪化したり喉頭けいれんが生じた場合には、適切な加圧換気を行う必要がある。
カテーテルのないカテーテルを選択し、それに応じてカテーテルの内径を小さくします。
完全な気道閉塞、マスク換気の困難、または気管内挿管の困難
緊急気管切開
気管内チューブの選択
1 歳以上の小児用気管内チューブの選択
1歳未満のお子様向けのセレクション
早産
満期
1~6ヶ月
6ヶ月~12ヶ月
小児用換気装置
小児局所麻酔
麻酔中のモニタリング
聴診器
最もシンプルで最も価値のあるもの
心電図
血圧
袖口
上腕の長さ 1/2
浸潤動脈
大規模な手術または大出血が予想される手術にのみ使用されます。
体温
パルス酸素
終末潮汐二酸化炭素
尿量
周術期の輸液管理
術前喪失
絶食時間*1時間あたりの維持量
4-2-1
1時間目で1/2補充、2時間目と3時間目で1/4補充
術中損失
麻酔関連
血管拡張
気道の喪失
手術関連
表面手術 2ml/kg
中型手術用 4ml/kg
大手術 6ml/kg
大規模な腹腔内手術では最大 10ml/kg に達する場合があります
手術中にヘモグロビンを補充する必要はありますか?
総血液量に対する失血量の比率を考慮する
最大許容失血量 MABL を計算する
推定血液量*(初期ヘマトクリット耐容Hct)/初期Hct
許容Hct
25~30%
3ヶ月以内
35%
失血量 <1/3MABL
バランスソリューション (1:3)
1/3-1MABL
コロイド (1:1)
>1MABL
輸血
凝固因子など
新鮮な凍結血漿
血小板
麻酔後の治療
低酸素症
主な理由
上気道閉塞
言語接尾辞
喉頭けいれん
低換気
痛みにより呼吸が制限される
痛み
評価する
視覚的なアナログスケール
生理学的および行動的パラメータ
対処する
患者/看護師による鎮痛管理
オピオイド
末梢神経ブロック
非ステロイド薬