doenças da junção neuromuscular

doença muscular

Patogênese das lesões da junção neuromuscular

Patogênese da doença muscular

Atrofia muscular

fraqueza muscular

intolerância ao exercício

Hipertrofia muscular e pseudohipertrofia

Dor muscular e sensibilidade

Rigidez muscular

movimentos musculares involuntários

Informações clínicas completas e precisas e exames auxiliares relevantes

Com base na idade de início, taxa de progressão, início paroxístico, distribuição de músculos atrofiados, padrão genético, curso e prognóstico de miastenia e atrofia, combinados com testes bioquímicos laboratoriais, eletromiografia, patologia muscular e análise genética, cada tipo pode ser diagnosticado. e diagnóstico diferencial de distúrbios musculares

Causa tratamento

Outros tratamentos

definição

lesões

desempenho principal

Epidemiologia

Mediado principalmente por anticorpos AChR, com a participação da imunidade celular e do complemento, o AChR na membrana pós-sináptica é massivamente destruído e não consegue gerar potencial suficiente da placa terminal, levando à disfunção da transmissão da membrana pós-sináptica e fraqueza muscular.

Timo

junção neuromuscular

fibra muscular

Características clínicas

Classificação clínica

Estimulação elétrica nervosa repetitiva [RNES]

Eletromiografia de fibra única [SFEMG]

Detecção de títulos de anticorpos AChR

Exame de tomografia computadorizada e ressonância magnética do timo

Outros testes

Características clínicas

O diagnóstico pode ser feito combinando resultados típicos de testes de drogas, eletromiografia e exames imunológicos

Realize exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética do timo para determinar se há hiperplasia tímica ou timoma e determine se existem outras doenças autoimunes com base no histórico médico, sintomas, sinais e outros exames imunológicos.

Teste de fadiga (teste Jolly)

Ensaios de medicamentos anticolinesterásicos

Síndrome miastênica de Lambert-Eaton

Botulismo

distrofia muscular

paralisia bulbar

polimiosite

tratamento médico

Tratamento do timo

troca de plasma

Imunoglobulina intravenosa em altas doses

Gerenciamento de crise

Visão geral

manifestações clínicas

Inspeção auxiliar

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

tratar

Visão geral

manifestações clínicas

Inspeção auxiliar

definição

Principais características patológicas

Início agudo ou subagudo, fraqueza muscular simétrica e sensibilidade principalmente nos membros proximais

Bom tratamento com glicocorticóides

Causa

mecanismo

Alterações inflamatórias no músculo esquelético

Início agudo ou subagudo, feminino > masculino, com pico em algumas semanas ou dias. Pode haver história de febre baixa ou resfriado antes da doença

fraqueza muscular

danos à pele

Outro desempenho

Teste de bioquímica sanguínea

Teste de urina

EMG

biópsia muscular

eletrocardiograma

Características clínicas típicas

A terapia imunossupressora apoia eficazmente o diagnóstico. Tumores malignos devem ser excluídos em pacientes com mais de 40 anos

Miosite de corpos de inclusão

distrofia muscular de cinturas

miastenia grave

glicocorticóide adrenal

imunossupressor

Imunoglobulina

cuidados de suporte

Visão geral

manifestações clínicas

Inspeção auxiliar

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

tratar

Isso significa que os músculos esqueléticos não são fáceis de relaxar imediatamente após a contração voluntária ou sob estimulação física. A excitabilidade muscular aumenta durante a estimulação elétrica ou estimulação mecânica. Após contração repetida ou estimulação elétrica repetida, os músculos esqueléticos relaxam e os sintomas pioram em ambientes frios. ; eletromiografia Examina um grupo de distúrbios musculares caracterizados por descargas elétricas contínuas de alta frequência.

Distrofia muscular miotônica [MD]

miotonia congênita

paramiotonia congênita

Visão geral

manifestações clínicas

Inspeção auxiliar

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial

tratar

definição

herança materna

Biópsia muscular mostra fibras vermelhas rompidas [RRF]

A característica comum é sentir-se extremamente cansado e fraco após atividades leves, que melhora após o descanso.

Causa

mecanismo

Miopatias mitocondriais

encefalomiopatia mitocondrial

Teste de bioquímica sanguínea

Exame de graduação em cinema

EMG

biópsia muscular

Análise de DNA mitocondrial

O diagnóstico pode ser feito com base na história familiar, manifestações clínicas típicas, teste de exercício mínimo positivo para lactato e piruvato sanguíneo, um grande número de mitocôndrias anormais encontradas no exame anatomopatológico do tecido muscular, testes bioquímicos mitocondriais anormais e mutações patogênicas do mtDNA encontradas em genes testando.

dietoterapia

tratamento médico

Tratamento sintomático e de suporte

Capítulo 19 Junção Neuromuscular e doenças musculares Visão geral As doenças da junção neuromuscular referem-se a doenças causadas pela disfunção da transmissão entre as junções neuromusculares, incluindo principalmente a miastenia gravis e Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, etc. As doenças musculares referem-se a doenças do músculo esquelético, incluindo principalmente paralisia periódica, polimiosite, distrofia muscular, distrofia miotônica e miopatia mitocondrial. [Anatomia e Fisiologia dos Músculos Esqueléticos] O músculo esquelético é o principal órgão que desempenha as funções do movimento humano e também é a parte principal do metabolismo energético humano. Peso do músculo esquelético humano É responsável por 30% a 40% do peso corporal, o suprimento sanguíneo é responsável por 12% do débito cardíaco total e o consumo de oxigênio é responsável por 18% do consumo total de oxigênio corporal. Cada músculo consiste em muitos Cada feixe muscular é composto por centenas a milhares de fibras musculares dispostas longitudinalmente. As fibras musculares (células musculares) são células multinucleadas cilíndricas Formato, com 10 a 15 cm de comprimento, 7 a 100 cm de diâmetro, coberto externamente por sarcolema e contendo sarcoplasma. O núcleo da célula está localizado sob o sarcolema, tem formato oval e pode chegar a centenas. individual. O sarcolema é uma película fina homogênea e de alta densidade. Além das funções das membranas celulares comuns, também tem a função de transmissão excitatória. Deus A função de transmissão excitatória transmuscular é alcançada através da formação de conexões sinápticas neuromusculares entre uma parte específica da membrana muscular, a placa terminal e as terminações nervosas. O sarcolema é recortado para dentro em determinados intervalos para formar tubos transversais, que viajam entre as miofibrilas. Músculo rodeado por tubos transversos e miofibrilas A rede de massa em conjunto constitui o sistema de tubos de membrana. O tubo transverso transmite o impulso de despolarização do sarcolema para o interior da fibra muscular, provocando liberação de íons cálcio no retículo sarcoplasmático. Liberado, fazendo com que as fibras musculares se contraiam. O sarcoplasma contém muitas miofibrilas com um diâmetro de cerca de 1 um. Cada miofibrila é composta por muitas miofibrilas dispostas longitudinalmente. É composto por miofilamentos grossos e finos. Os filamentos grossos contêm miosina e os filamentos finos contêm actina. O primeiro está fixado na faixa escura do sarcômero (A cinto), cuja extremidade é fixada na linha Z e a outra extremidade é livre e se estende em direção ao cinto escuro. A zona clara (zona I) é a parte que contém apenas miofilamentos finos em ambos os lados da linha Z. Sarcômero (sar come re) é o segmento entre as duas linhas Z (ou seja, dois meios segmentos de faixas claras e uma faixa escura), que é a menor unidade de contração muscular. centenas Cada sarcômero é composto por miofibrilas, que contêm centenas de estrias claras e escuras alternadas, por isso são chamadas de músculo estriado. Sob um microscópio eletrônico, pode ser visto na seção transversal da área da banda escura Cada miofilamento espesso é cercado por 6 miofilamentos finos, e os miofilamentos grossos e finos estão dispostos em formato hexagonal. No estado de repouso, os finos filamentos musculares em ambos os lados da faixa escura estão espaçados Mais longe: Quando o músculo se contrai, o miofilamento fino desliza para mais perto da linha M no centro da faixa escura, encurtando o sarcômero. O músculo esquelético é composto por dois tipos de fibras musculares: O tipo I é a fibra muscular vermelha, também conhecida como fibras de contração lenta, que possui atividade oxidase relativamente baixa. Alta, a atividade da glicogênio hidrolase é baixa, o conteúdo lipídico é alto, a energia é obtida principalmente através do metabolismo aeróbico e uma proporção maior é mantida nos músculos relacionados à postura corporal. Músculos altos e secos, como os eretores da espinha. As fibras musculares do tipo II são fibras musculares brancas, também conhecidas como fibras de contração rápida, ao contrário das fibras musculares do tipo I, de oxigênio. A atividade da glicogênio hidrolase é baixa e a atividade da glicogênio hidrolase é alta. A energia é obtida através do metabolismo anaeróbico do glicogênio, e a proporção é alta nos músculos diretamente relacionados ao exercício. Os músculos esqueléticos são inervados por nervos motores. Uma unidade motora refere-se à faixa controlada por um neurônio motor, incluindo a medula espinhal e os nervos motores do tronco cerebral. O corpo celular, os nervos motores periféricos, as junções nervo-músculo e as fibras musculares inervadas são as menores unidades do sistema motor. músculos diferentes O número de unidades motoras incluídas varia. A junção nervo-músculo consiste na membrana pré-sináptica (as terminações nervosas que se projetam para dentro da fibra muscular), na membrana pós-sináptica (o sarcolema do placa terminal) e a fenda sináptica. As terminações nervosas não são circundadas por bainhas de mielina e são divididas em ramos finos. Os terminais são alargados em forma de bastonetes e absorvem as células por meio da "citossacarificação". A colina no fluido extracelular é então sintetizada em acetilcolina (ACh) e armazenada em vesículas sinápticas (vesículas). O diâmetro das vesículas é aproximadamente. 45 nm, cada vesícula contém aproximadamente 10.000 moléculas de ACh. A membrana pós-sináptica, a placa terminal do sarcolema, contém muitos receptores, receptores de acetilcolina (acetilcolina). receptores de tilcolina (A ChR) estão distribuídos nas cristas dessas rugas com densidade de 10*/um. A fenda sináptica é muito estreita, cerca de 50 nm, preenchido com líquido extracelular, contendo acetilcolinesterase que pode degradar ACh O processo de transmissão na junção nervo-músculo é um processo complexo que combina transmissão elétrica e química quando o impulso elétrico é transmitido do axônio do nervo para o nervo. 414

415 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares No terminal, o canal de cálcio dependente de voltagem se abre, o influxo de íons de cálcio funde as vesículas sinápticas com a membrana pré-sináptica e a ACh nas vesículas é liberada em forma quântica. Entre na fenda sináptica. Esta liberação de ACh segue a lei do tudo ou nada, com aproximadamente 10 moléculas de ACh entrando na fenda sináptica a cada vez. em 1/3 das moléculas de ACh se difundem na membrana pós-sináptica e, por meio da combinação com A ChR, promovem a abertura de canais catiônicos, causando o fluxo de íons potássio e sódio através da membrana celular. Alterações na permeabilidade, influxo de Na e transbordamento de K causam a despolarização do sarcolema para gerar potencial da placa terminal, que se espalha através do sistema de canais transversos por todo o comprimento da fibra muscular. e dentro da fibra muscular, causando a contração da fibra muscular. Outro 1/3 das moléculas de ACh é absorvido pela colinesterase na fenda sináptica antes de atingir o A ChR. É inativado hidroliticamente para gerar ácido acético e colina, que podem ser absorvidos pela membrana pré-sináptica para ressintetizar a ACh. O 1/3 restante das moléculas de ACh é liberado e A membrana pré-sináptica o recaptura em preparação para outra liberação. Após a contração das fibras musculares, o cálcio liberado do retículo sarcoplasmático para o sarcoplasma é rapidamente reabsorvido pelo retículo sarcoplasmático. Contração, a concentração de Ca no sarcoplasma diminui, os miofilamentos grossos e finos se recompõem, causando relaxamento muscular. Ao mesmo tempo, a saída e a entrada de Na dos miócitos, a membrana em repouso O potencial é restaurado e um ciclo de contração muscular é concluído. 【Patogênese】 1. Mecanismo de lesões da junção neuromuscular (1) Lesões da membrana pré-sináptica causam distúrbios na síntese e liberação de ACh: como botulismo e hipermagnesemia, que impedem a entrada de íons de cálcio nos nervos. Causas periféricas de distúrbios de liberação de ACh: aminoglicosídeos e síndrome miastênica semelhante ao câncer (Lambert-Eaton my as the nic syn- Roma) pode reduzir a síntese e liberação de ACh. (2) Atividade anormal e conteúdo de acetilcolinesterase na fenda sináptica: por exemplo, quando ocorre envenenamento por organofosforados, a atividade da acetilcolinesterase é reduzida. Despolarização excessiva da membrana pós-sináptica (3) Lesões da membrana pós-sináptica A ChR: Por exemplo, a miastenia gravis é causada pela produção de autoanticorpos A ChR no corpo, que destrói A ChR America; O curare se liga ao A ChR e evita que a ACh se ligue ao receptor. 2. Patogênese das doenças musculares (1) Potencial anormal da membrana celular muscular: como paralisia periódica, distrofia miotônica, miotonia congênita, etc., devido ao potencial da placa terminal diminui e causa despolarização do sarcolema. (2) Distúrbios do metabolismo energético: como miopatia mitocondrial, miopatia metabólica lipídica e doença de armazenamento de glicogênio, que afetam o metabolismo energético muscular. início. (3) Doenças estruturais das células musculares: como várias distrofias musculares, miopatias congênitas, miopatias endócrinas, miopatias inflamatórias e miopatias isquêmicas Doença etc 【Sintomas clínicos】 1. Atrofia muscular Refere-se à diminuição do volume do músculo esquelético devido à diminuição do número ou volume das fibras musculares. 2. Fraqueza muscular Refere-se à diminuição da força muscular esquelética. Diferentes tipos de doenças neuromusculares apresentam diferentes distribuições de fraqueza muscular. Doença muscular e Deus A miastenia causada por doenças da junção meridiano-muscular é geralmente bilateralmente simétrica, e a extensão do envolvimento muitas vezes não pode ser explicada por danos a um determinado grupo ou nervo. 3. A intolerância ao exercício refere-se a uma diminuição da carga de exercício que chega à fadiga. Caminhar uma curta distância causa fadiga, que pode ser aliviada após o descanso. Ver Para miastenia gravis, miopatia mitocondrial, miopatia de armazenamento de lipídios, etc. 4. Hipertrofia muscular e pseudohipertrofia A hipertrofia muscular é dividida em dois tipos: hipertrofia funcional e hipertrofia patológica. Força física de levantadores de peso e tipos especiais de trabalhadores Certos grupos musculares de trabalhadores são particularmente desenvolvidos, com volume muscular e hipertrofia muscular. Esta é a hipertrofia fisiológica (funcional). A história ocupacional relevante pode ser. Fornecer uma base para o diagnóstico. A hipertrofia muscular patológica pode ser observada em: (1) Miopatia: Pacientes com miotonia congênita podem ser acompanhados de hipertrofia muscular, mas de força muscular enfraquecida. A distrofia muscular de Duchenne pode ter músculos intestinais A hipertrofia muscular é causada pela destruição das fibras musculares levando à proliferação reativa de gordura e tecido conjuntivo, por isso é chamada de pseudohipertrofia. verdadeira hipertrofia muscular O hipertrofia iam us cul ou um vera é uma doença rara que ocorre em crianças. A hipertrofia muscular dos membros se desenvolve progressivamente e cessa por conta própria até certo ponto. (2) Distúrbios endócrinos: O hipotireoidismo pode causar mixedema e aumentar a aparência dos membros. Acromegalia muscular precoce gordurosa Atrofia muscular grande e avançada. (3) Hemihipertrofia congênita: manifestada principalmente como hipertrofia facial de um lado ou hipertrofia de um lado da face e do mesmo lado do corpo 5. Dor e sensibilidade muscular são mais comuns em miopatias inflamatórias. A dor na atividade refere-se à dor muscular durante a atividade, que pode ser observada após longas marchas. síndrome de miopatia anterior isquêmica, miopatia mitocondrial e miopatia por deposição de lipídios, etc. A doença de armazenamento de glicogênio tipo V pode causar dor no assento após o exercício Dor, chamada doença dolorosa

416 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares 6. Rigidez muscular (miotonia), Refere-se à contração muscular involuntária ou estimulação mecânica devido a alterações na excitabilidade da membrana muscular. 7. O movimento muscular involuntário refere-se à contração e espasmos involuntários dos músculos em estado de repouso. (1) Movimento dos fascículos musculares (fa sci culation): uma breve contração involuntária dos fascículos musculares, que pode ser reconhecida a olho nu, mas não causa movimento dos membros. Visto em danos ao corno anterior ou raiz da medula espinhal (2) Fibrilação das fibras musculares: não pode ser identificada a olho nu e só pode ser exibida no eletromiograma 3) Myo kym i a; movimentos faciais lentos, contínuos, irregulares e flutuantes de um grupo ou grupo de músculos em estado de repouso. Visível a olho nu. Observado na inflamação idiopática da pele. 【diagnóstico】 O diagnóstico correto das doenças musculares e das doenças da junção neuromuscular deve ser baseado em dados clínicos completos e precisos e em exames auxiliares relevantes. Com base na integração da máquina. De acordo com a idade de início da fraqueza muscular e atrofia muscular, a velocidade de progressão, se é paroxística, a distribuição dos músculos atróficos e a genética O padrão, curso e prognóstico, combinados com testes bioquímicos laboratoriais, eletromiografia, patologia muscular e análise genética, podem ser usados ​​para diagnosticar diversas doenças musculares. diagnóstico e diagnóstico diferencial. 【tratar】 1. Tratamento da causa: remova a causa ou trate de acordo com a patogênese. Por exemplo, em pacientes com miastenia gravis, a ressecção do timoma é realizada para reduzir Menor produção de anticorpos: os glicocorticóides e os medicamentos imunossupressores podem reduzir o impacto dos anticorpos do receptor de acetilcolina nos receptores de acetilcolina da membrana pós-sináptica destruição para alcançar efeitos terapêuticos. 2. Outros tratamentos: A orostigmina pode aliviar a miastenia gravis ao inibir a hidrólise da acetilcolina na fenda sináptica pela colinesterase. Os sintomas de fraqueza; a fenitoína reduz a rigidez muscular ao estabilizar o potencial da membrana muscular: pacientes com paralisia periódica hipocalêmica tomam cloreto de potássio a 10% por via oral para Miastenia, catarata na distrofia miotônica podem ser tratadas cirurgicamente para restaurar a visão, etc. Seção 1 miastenia gravis A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune adquirida causada por disfunção de transmissão da junção neuromuscular. doente. Causado principalmente por danos a A ChR na membrana pós-sináptica na junção neuromuscular. A principal manifestação clínica é fraqueza muscular esquelética parcial ou sistêmica e ficam facilmente fatigados. Os sintomas pioram após a atividade. Os sintomas diminuem após repouso e tratamento com inibidores da colinesterase (ChE I). luz. A taxa de incidência é (8-20)/100.000, e a taxa de prevalência é de 50/100.000. A taxa de incidência é mais elevada no sul do meu país. 【Causa e patogênese A miastenia gravis é uma doença autoimune adquirida relacionada principalmente ao dano mediado por autoanticorpos à membrana pós-sináptica A ChR. Sua base Segundo relatos: ① Anticorpos ChR podem ser detectados no soro de 80% a 90% dos pacientes com miastenia gravis e 10% a 20% dos pacientes com miastenia gravis Anticorpos tirosina quina se específicos do músculo (MuSK) podem ser detectados no soro, causando sintomas de miastenia A melhoria temporária pode ser alcançada através da terapia de plasmaférese. ② Os recém-nascidos de mães que sofrem desta doença também podem sofrer de miastenia gravis. Existe um anticorpo ChR no soro e o título desse anticorpo diminui à medida que os sintomas da criança melhoram. ③Infusão de soro de pacientes com miastenia gravis em camundongos Pode produzir sintomas semelhantes aos da miastenia gravis e alterações eletrofisiológicas. ④ Injetar um ChR purificado de órgãos de descarga elétrica de peixes em coelhos pode causar problemas pesados Em modelos animais experimentais autoimunes de miastenia, os anticorpos A ChR detectados no soro podem se ligar a A ChR na membrana pós-sináptica. A imunofluorescência mostrou que o número de A ChR na membrana pós-sináptica de animais experimentais foi bastante reduzido. 80% dos pacientes com miastenia gravis apresentam hipertrofia do timo e linfadenite. Hiperplasia folicular basal, 10% a 20% dos pacientes apresentam timoma. Os sintomas clínicos de 70% dos pacientes podem ser melhorados ou curados após a timectomia. Outro Além disso, os pacientes com miastenia gravis sofrem frequentemente de outras complicações, como hipertiroidismo, tiroidite, lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide e cicatrizes de acne. Sua doença auto-imune. A patogênese da miastenia gravis: É mediada principalmente por anticorpos A ChR. Com a participação da imunidade celular e do complemento, o A ChR na membrana pós-sináptica é bloqueado. Uma grande quantidade de danos não pode produzir potencial suficiente da placa terminal, levando à disfunção da transmissão da membrana pós-sináptica e fraqueza muscular. músculo esquelético nicotínico Um ChR tem um peso molecular de 250 kD e consiste em quatro subunidades homólogas α, β, y e 8. Constitui uma glicoproteína transmembrana pentamérica (,, y, 8) e a subunidade α Existe um sítio específico que se liga à ACh, que também é o sítio de ligação dos anticorpos A ChR. Um anticorpo ChR é um anticorpo policlonal, composto principalmente de

417 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Dividido em IgG, 10% é IgM. Anticorpos bloqueadores diretos podem inibir competitivamente a ligação de ACh a A ChR: anticorpos bloqueadores indiretos podem interferir ACh se liga a A ChR. A imunidade celular também desempenha um certo papel na patogênese da MG. Há um aumento de células T auxiliares no sangue periférico de pacientes com MG. Muitas células T supressivas diminuem, resultando em aumento da atividade das células B e produção excessiva de anticorpos. A ligação de anticorpos A ChR a A ChR também pode ser alcançada através A superativação do complemento causa degradação de A ChR e alterações estruturais, resultando em uma redução no número de A ChR na membrana pós-sináptica. Em última análise, a junção neuromuscular A função de transmissão é prejudicada quando chegam impulsos nervosos contínuos, o potencial de ação que causa a contração das fibras musculares não pode ser gerado, portanto, clinicamente. Fraqueza muscular propensa à fadiga No entanto, o início da resposta imunitária à miastenia gravis permanece obscuro. Uma possibilidade é que a imunidade do AChR na junção neuromuscular Outra possibilidade é a hipótese da “simulação molecular”: como quase todos os pacientes com miastenia gravis apresentam anomalias no timo e aumento As células B no timo cru podem produzir anticorpos A ChR, e as células T podem reagir com A ChR, portanto, infere-se que o timo pode induzir respostas imunológicas. posicão inicial. O timo normal é um órgão imunológico maduro que pode mediar a tolerância imunológica para evitar reações autoimunes. O timo contém músculos As células mióides são semelhantes às células musculares estriadas e possuem A ChR na membrana pós-sináptica. Especula-se que em algumas predisposições genéticas específicas Nos indivíduos, a infecção por vírus ou outros fatores inespecíficos causa certas alterações na configuração A ChR das “células mióides” e torna-se um novo Antígenos e estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpos A ChR, que podem interagir com A ChR nas "células mióides" e fazer sinapses com os músculos esqueléticos Uma fase ChR (reação cruzada) na membrana posterior. Os anticorpos A ChR são produzidos pelas células B da hiperplasia linfóide tímica e fluem com a circulação do sistema linfático O timo atinge a junção neuromuscular através da circulação sistêmica e reage com A ChR na membrana pós-sináptica para produzir uma reação antígeno-anticorpo. Um anticorpo ChR IgG também está disponível Produzido por órgãos linfóides periféricos e medula óssea. Além disso, a descoberta da miastenia gravis familiar e sua associação com o antígeno leucocitário humano (leucócitos humanos). ko cyte antígeno, HL A), sugerindo que a patogênese da miastenia gravis está relacionada a fatores genéticos. 【patologia】 1. Timo: 80% dos pacientes com miastenia gravis apresentam aumento do peso do timo, hiperplasia dos folículos linfáticos e aumento dos centros germinativos de 10% a 20% combinados; Timoma. 2. A junção neuromuscular e a fenda sináptica são alargadas, as rugas da membrana pós-sináptica tornam-se mais superficiais e o número é reduzido, e o colapso da membrana pós-sináptica pode ser visto sob microscopia imunoeletrônica. Solução, A ChR é significativamente reduzida e a deposição de complexo imune ligado a IgG-C 3-A ChR pode ser observada. 3. Fibra muscular A fibra muscular em si não muda significativamente e, às vezes, pode ser observada coagulação, necrose e inchaço da fibra muscular. Alguns pacientes têm fibras musculares e pequenas quantidades de sangue A infiltração de linfócitos pode ser observada ao redor do tubo, o que é chamado de "linforréia". Atrofia muscular pode ser observada em doenças crônicas [Manifestações clínicas] A doença pode ocorrer em qualquer idade, desde alguns meses até 70 a 80 anos. Existem dois picos na idade de início: mais mulheres são afetadas entre 20 e 40 anos. Nos homens, a proporção é de cerca de 3:2: é mais comum em homens com idade entre 40 e 60 anos e está frequentemente associada ao timoma. Alguns pacientes têm histórico familiar. Gatilhos comuns Infecção, cirurgia, trauma mental, doença sistêmica, fadiga excessiva, gravidez, separação, etc. podem às vezes até induzir crise miastênica gravis. (1) Características clínicas 1. Os músculos esqueléticos afetados ficam doentes e fatigados. Fraqueza severa ou mesmo paralisia ocorre após contração muscular contínua. fraqueza muscular em Piora à tarde ou à noite devido ao esforço e fica mais leve pela manhã ou após o repouso. Esse fenômeno de flutuação é denominado “leveza matinal e peso noturno”. 2. Distribuição e desempenho dos músculos afetados Todos os músculos esqueléticos de todo o corpo podem ser afetados, e os músculos inervados pelos nervos cranianos são afetados principalmente primeiro. Fraqueza muscular ocorre frequentemente Comece com um grupo muscular e expanda gradualmente seu escopo. O primeiro sintoma costuma ser fraqueza dos músculos extraoculares em um ou ambos os lados, como queda da parte superior da face, estrabismo e diplopia. O movimento ocular é significativamente limitado e até os globos oculares ficam fixos. No entanto, o esfíncter pupilar não é afetado. Uma expressão monótona ocorre quando os músculos faciais e os músculos da orofaringe estão envolvidos Sorriso irônico: fraqueza contínua na mastigação, tosse ao beber água, dificuldade para engolir: som nasal na fala, disfonia. Quando os músculos esternocleidomastóideo e trapézio estão envolvidos Os sintomas incluem pescoço mole, dificuldade em levantar a cabeça, virar o pescoço e fraqueza nos ombros. Os músculos envolvidos nos membros são fracos principalmente na extremidade proximal, o que se manifesta ao levantar os braços, pentear os cabelos e subir escadas. Dificuldade, os reflexos tendinosos geralmente não são afetados e parecem normais 3. Crise gravis miastênica refere-se à fraqueza da tosse ou mesmo dificuldade em respirar quando os músculos respiratórios estão envolvidos, exigindo o uso de ventilador para ventilação assistida, e é fatal. razão principal. Pessoas com fraqueza muscular orofaríngea e fraqueza muscular respiratória são propensas a crises. Os fatores predisponentes incluem infecção respiratória, cirurgia (incluindo timectomia). cirurgia), estresse mental, doenças sistêmicas, etc. O miocárdio pode ocasionalmente estar envolvido, causando morte súbita. Cerca de 10% dos pacientes com miastenia gravis passam por uma crise 4. O tratamento com inibidores da colinesterase é eficaz. Esta é uma característica clínica importante da miastenia gravis. 5. O curso da doença é caracterizado por início lento ou subagudo, e a condição também pode piorar repentinamente após pegar um resfriado ou cansaço. Existem flutuações ao longo do curso da doença, com alívio e As recaídas se alternam. Pacientes com doença avançada não conseguem se recuperar totalmente após repouso. A maioria dos casos dura de anos a décadas e é mantida por medicação. Alguns casos podem

418 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Alívio natural. (2) Classificação clínica 1. Tipo adulto (tipo Os ser man) Músculo ocular tipo I (15% a 20%): As lesões limitam-se aos músculos extraoculares, causando queda da face superior e diplopia. ⅡUm tipo sistêmico leve (30%): pode envolver os olhos, rosto e músculos dos membros e pode cuidar de si mesmo, sem envolvimento óbvio dos músculos da garganta ⅡB tipo sistêmico moderado (25%): Os músculos dos membros são obviamente afetados e, além da oftalmoplegia externa, há também fraqueza muscular faríngea óbvia sintomas, como fala arrastada, dificuldade para engolir, engasgo com água potável e fraqueza na mastigação, mas o envolvimento dos músculos respiratórios não é óbvio. III Tipo agudo grave (15%): início agudo, frequentemente envolvendo músculos bulbares, músculos da cintura dos membros, músculos motores do tronco e músculos respiratórios dentro de algumas semanas, com fraqueza muscular grave. Os casos graves podem envolver crise miastênica, necessitando de traqueotomia, e a taxa de mortalidade é elevada. IV tipo grave de início tardio (10%): o curso da doença dura mais de 2 anos, muitas vezes se desenvolve a partir dos tipos IIIA e IIB, os sintomas são iguais aos do tipo III, muitas vezes combinados com timo tumores, o prognóstico é ruim. V tipo amiotrófico: Um pequeno número de pacientes apresenta fraqueza muscular acompanhada de atrofia muscular. 2. O tipo infantil é responsável por cerca de 10% dos pacientes com miastenia gravis no meu país. A maioria dos casos limita-se à paralisia dos músculos extra-oculares, com queda dos olhos e da face. A substituição aparece em forma de gangorra. Cerca de 1/4 dos casos podem ser aliviados naturalmente e apenas alguns casos envolvem os músculos esqueléticos de todo o corpo. (1) Tipo neonatal: Cerca de 10% das mulheres grávidas com MG podem passar o anticorpo IgG A ChR para seus fetos através da placenta, e as crianças chorarão baixinho após o nascimento. Fraqueza na sucção, baixo tônus ​​muscular e redução de movimentos. A remissão geralmente ocorre dentro de 1 semana a 3 meses após o tratamento. (2) Síndrome miastênica congênita: a oftalmoplegia externa persistente ocorre logo após o nascimento, muitas vezes com história familiar positiva, mas a mãe não Sofrendo de MG 3. Tipo juvenil, geralmente com início após os 10 anos de idade, geralmente com oftalmoplegia externa simples, alguns com dificuldade para engolir e fraqueza nos membros 【Inspeção auxiliar】 1. Os exames de sangue, urina e líquido cefalorraquidiano são normais, os exames eletromiográficos de rotina são basicamente normais e a velocidade de condução nervosa é normal. 2. A estimulação elétrica nervosa de repetição (RNE S) é comumente usada e tem valor diagnóstico. Método de inspeção. Deve ser realizada 17 horas após a interrupção da neostigmina, caso contrário podem ocorrer falsos negativos. O método consiste em usar baixa frequência (3~5 Hz) e alta A frequência (acima de 10 Hz) estimula repetidamente os nervos motores, como o nervo ulnar, o nervo mediano e o nervo acessório. A mudança típica de MG é a 5ª na amplitude do potencial de ação. A proporção da onda da primeira onda diminui em mais de 10% durante a estimulação de baixa frequência ou em mais de 30% durante a estimulação de alta frequência. 90% dos pacientes com miastenia gravis apresentam baixa frequência É positivo quando estimulado e está relacionado à gravidade da doença. 3. A eletromiografia de fibra única (S FEM G) é medida usando um eletrodo especial de agulha de fibra única. Meça e determine se o tempo para as fibras musculares na mesma unidade motora gerarem potenciais de ação é prolongado para refletir a função da junção nervo-músculo. A doença se manifesta como intervalos prolongados entre 4.A Detecção de títulos de anticorpos ChR O diagnóstico de miastenia gravis é de significado característico. Mais de 85% dos pacientes com miogravis sistêmica não apresentam A concentração de anticorpos A ChR no soro de pacientes com infarto do miocárdio está significativamente aumentada, mas o aumento de anticorpos A ChR em pacientes com tipo de músculo ocular pode não ser óbvio, e o título de anticorpos é Alto e baixo não são inteiramente consistentes com a gravidade dos sintomas clínicos 5. O exame de tomografia computadorizada e ressonância magnética do timo pode detectar hiperplasia e hipertrofia do timo. 6. Outros exames mostram que 5% dos pacientes com miastenia gravis apresentam hipertireoidismo, que se manifesta por TT elevado. Alguns pacientes apresentam anticorpos antinucleares e Os anticorpos da tiróide são positivos. 【diagnóstico】 A distribuição dos músculos afetados em pacientes com MG não é consistente com a gama de fraqueza muscular que ocorre após lesão de um determinado nervo motor. A fadiga e a fraqueza muscular ocorrem após a atividade, que podem ser aliviadas com repouso ou tratamento com inibidor da colinesterase. A fraqueza muscular se manifesta como "leve pela manhã e intensa à noite". fenômeno de flutuação. O diagnóstico pode ser feito combinando achados típicos de testes de drogas, eletromiografia e exames imunológicos. Além disso, o timo também deve ser realizado Os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética são realizados para determinar se há hiperplasia tímica ou timoma e se são combinados com base no histórico médico, sintomas, sinais e outros exames imunológicos Outras doenças autoimunes. Os seguintes testes são úteis no diagnóstico de MG: Instrua o paciente a descansar se a parte superior do rosto do paciente cair se ele continuar olhando para cima, ou se seus braços caírem se ele continuar a levantá-los horizontalmente. 1. Teste de fadiga (teste Jolly) A recuperação após o descanso é positiva.

419 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares 2. Ensaios com medicamentos anticolinesterásicos (1) Teste de neostigmina (neo stig mine): Neostigmina 0,5 a 1 mg injetado por via intramuscular, e os sintomas de fraqueza muscular foram significativamente reduzidos após 20 minutos. Aquele é positivo. Atropina 0,5 mg pode ser injetada ao mesmo tempo para neutralizar a reação semelhante à physalis da neostigmina (miose, bradicardia, vazamento, poliúria). Sudorese, dor abdominal, diarréia e vômito, etc.). (2) Teste de Ten Silon (dez sil on): Diluir 10 mg de ten sil on com água para injeção até 1 ml, injetar 2 mg por via intravenosa, observar por 20 segundos, se não houver Para reações adversas como sudorese e aumento da salivação, se 8 mg forem administrados novamente, os sintomas melhoram para positivos em 1 minuto e retornam ao estado original após 10 minutos. 【Diagnóstico diferencial】 1. A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é um grupo de doenças autoimunes nas quais os autoanticorpos são causados ​​por terminações nervosas periféricas. Canal de cálcio com membrana ligeiramente pré-sináptica e zona de liberação de vesículas de ACh. Mais comum em homens, cerca de 2/3 dos pacientes são acompanhados de câncer, principalmente do tipo aveia O câncer de pulmão brônquico também pode ser acompanhado por outras doenças autoimunes. A manifestação clínica é fraqueza muscular proximal dos membros, que precisa ser diferenciada da miastenia gravis. esse Embora os pacientes com a doença sintam fadiga após o exercício, a força muscular aumenta após um curto período de contração vigorosa e ficam fatigados após a contração sustentada, e os nervos cerebrais ficam em estado de fadiga. Os músculos inervados raramente são afetados. Além disso, cerca de metade dos pacientes são acompanhados por sintomas do sistema nervoso autônomo, como boca seca, menos sudorese, prisão de ventre e impotência. neostigmina O teste pode ser positivo, mas não é tão sensível quanto a miastenia gravis: a amplitude não muda muito quando o nervo é estimulado repetidamente em baixa frequência, mas a amplitude aumenta após estimulação repetida em alta frequência. Até mais de 200%: o anticorpo A ChR sérico é negativo; o tratamento com ácido clorídrico pode aumentar a liberação de ACh e melhorar os sintomas. Essas características podem Diferenciado da miastenia gravis. 2. Intoxicação botulínica. A toxina botulínica atua na membrana pré-sináptica e dificulta a função de transmissão da junção neuromuscular. Danos simétricos aos nervos cranianos e paralisia do músculo esquelético. No entanto, muitos pacientes têm história epidemiológica de botulismo e teste de neostigmina ou teste de cloreto de edprotônio teste negativo 3. Distrofia muscular, início no círculo oculto, sem flutuação nos sintomas, piora gradual da condição, atrofia muscular óbvia, aumento significativo nas enzimas musculares do sangue, neoestigmatismo Se o teste for negativo, o tratamento com medicamentos anticolinesterásicos é ineficaz. 4. A paralisia bulbar resulta em fraqueza dos músculos da garganta devido a danos nos nervos cranianos posteriores da medula, mas muitas vezes há outros sinais de localização nervosa. O quadro piorou progressivamente sem flutuação, o teste de fadiga e o teste de neostigmina foram negativos e o tratamento com medicamentos anticolinesterásicos foi ineficaz. 5. A polimiosite é caracterizada por fraqueza muscular nos membros proximais, muitas vezes acompanhada de sensibilidade muscular, sem flutuações de manhã e à noite, e a condição progride gradualmente. desenvolvimento, as enzimas musculares séricas aumentaram significativamente. O teste de neostigmina é negativo, a terapia medicamentosa anticolinesterásica é ineficaz 【tratar】 1. Tratamento medicamentoso (1) Inibidores da colinesterase: Ao inibir a colinesterase, reduzindo a hidrólise da ACh e reduzindo os sintomas da miastenia. Os adultos tomam por via oral todas as vezes Estigma (brometo de pir ido stig mine) 60 ~ 120 mg, 3 ~ 4 vezes / dia. Deve ser tomado 30 a 40 minutos antes das refeições e tomado por via oral durante 2 horas. O tempo de ação máximo é de 6 a 8 horas, o efeito é leve e estável e as reações adversas são pequenas. Medicamentos auxiliares como cloreto de potássio e efedrina podem aumentar a colinesterase O papel dos inibidores. (2) Glicocorticóides adrenais: podem inibir reações autoimunes e reduzir a produção de anticorpos A ChR, e são adequados para vários tipos de MG 1) Terapia de choque: indicada para casos críticos hospitalizados e intubados ou ventilados. Metilprednisolona (metil predni sol um, MPL) 1000 mg por via intravenosa, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias, depois reduzir a dose diária pela metade, ou seja, 500 mg, 250 mg, 125 mg, e depois mudar para oral Tome prednisona (pre dinos in e) 50 mg e reduza gradualmente a dose quando o quadro se estabilizar. Dexametasona 10 a 20 mg pode ser administrada por via intravenosa, uma vez ao dia. Use continuamente por 7 a 10 dias. Depois que os sintomas clínicos estabilizaram e melhoraram, a dexametasona foi suspensa e a prednisona 60 a 100 mg foi tomada em dias alternados. Quando os sintomas são básicos Depois de desaparecer, reduza gradualmente a dose para 5-15 mg para manutenção a longo prazo, pelo menos durante mais de 1 ano. Se a condição flutuar, a dose precisa ser ajustada a qualquer momento. Você também pode abri-lo uma vez Inicialmente, a prednisona oral foi administrada na dose de 60 a 80 mg por dia, e a dosagem foi reduzida gradualmente quando os sintomas foram aliviados. A terapia com esteróides em altas doses pode piorar a condição nos estágios iniciais Deve-se prestar atenção a situações graves, ou mesmo crises, 2) Método de aumento de dose pequena: Tome 20 mg de prednisona em todas as refeições matinais, em dias alternados, e aumente 10 mg a cada semana até tomar 60-80 mg em todas as refeições matinais, em dias alternados. Depois que os sintomas se estabilizarem e melhorarem, reduza gradualmente a dosagem para 5 a 15 mg em dias alternados durante vários anos. Este método pode evitar o agravamento do quadro nos estágios iniciais da medicação Quem faz uso de hormônios por muito tempo deve ficar atento às reações adversas dos hormônios como: sangramento de úlcera gástrica, elevação de açúcar no sangue, síndrome de Cushing, necrose da cabeça femoral, Qualidade solta, etc. (3) Imunossupressores: adequados para aqueles que têm baixa eficácia ou intolerância aos glicocorticóides adrenais, ou que têm hipertensão, diabetes ou úlceras

420 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Aqueles que estão muito doentes para tomar corticosteróides adrenais. Deve-se prestar atenção às reações adversas a medicamentos, tais como: leucopenia no sangue periférico, trombocitopenia, alopecia, trato gastrointestinal reação, cistite hemorrágica, insuficiência hepática e renal, etc. 1) Ciclofosfamida: Adultos tomam 50 mg por via oral 2 a 3 vezes ao dia, ou 200 mg por via intravenosa 2 a 3 vezes por semana. Administrado por via oral a crianças 3, 5 mg/(kg·d). 2) Lizuipiaoyin: Tomar 50 a 100 mg por via oral de cada vez, 1 a 2 vezes ao dia, para pacientes que não são bem tratados com hormônios esteróides. 3) A ciclosporina A (cy clos por em eA); tem efeito inibitório tanto na imunidade celular quanto na imunidade humoral, reduzindo a produção de anticorpos A ChR. oral 6 mg/(kg·d), o curso de tratamento é de 12 meses. As reações adversas incluem isquemia e necrose glomerular, náusea, etc. (4) Medicamentos proibidos e usados ​​com cautela: antibióticos aminoglicosídeos, neomicina, polimixina, paromomicina, etc. Distúrbios de transmissão; drogas como quinina e quinidina podem reduzir a excitabilidade da membrana muscular, além disso, morfina, diazepam, fenobarbital, fenitoína e puchalor; Estas drogas também devem ser proibidas ou usadas com cautela. 2. Tratamento do timo (1) Timectomia: Pode remover os antígenos iniciais da reação autoimune do paciente e reduzir o número de células T e B envolvidas na reação autoimune. e citocinas. Adequado para pacientes com hipertrofia tímica e títulos elevados de anticorpos A ChR: pacientes com vários tipos de miastenia gravis com timoma: mulheres jovens Pacientes com MG sistêmica; aqueles com resposta insatisfatória ao tratamento medicamentoso anticolinesterásico. Cerca de 70% dos pacientes apresentam sintomas aliviados ou curados após a cirurgia. (2) Radioterapia tímica: A radioterapia Co tímica profunda pode ser usada para aqueles que não são adequados para timectomia. 3. A plasmaférese, que utiliza plasma humano normal ou substitutos de plasma para substituir o plasma do paciente, pode remover anticorpos A ChR e complementar o plasma de pacientes com MG. corpo e complexos imunológicos. Cada volume de troca é de cerca de 2.000 ml, 1 a 3 vezes por semana, e usado de 3 a 8 vezes seguidas. Início rápido do efeito, mas curta duração do efeito Dura apenas de 1 semana a 2 meses. À medida que o nível de anticorpos aumenta, os sintomas recidivarão e as reações adversas serão graves. É adequado apenas para crises e miastenia gravis refratária. 4. A injeção intravenosa de grandes doses de imunoglobulina exógena pode interferir na ligação de anticorpos A ChR a A ChR para proteger. Uma ChR não é bloqueada por anticorpos. Infusão intravenosa de IgG 0,4 g/(kg·d), 5 dias como tratamento, como tratamento auxiliar para aliviar a condição 5. Tratamento de crise. A crise refere-se a pacientes com MG que desenvolvem repentinamente dificuldades respiratórias graves sob certos fatores, que podem até ser fatais. Deve Resgate de emergência. Existem três tipos de crises: (1) Crise miastênica (minha como crise nic): É a crise mais comum, causada pelo desenvolvimento da própria doença, principalmente devido a medicamentos anticolinesterásicos Quantidade insuficiente. O diagnóstico pode ser feito se os sintomas melhorarem após a injeção de Tensilon ou neostigmina. (2) Crise colinérgica (crise colinérgica): muito rara. A fraqueza muscular do paciente piorou devido à overdose de medicação anticolinesterásica E há reações adversas óbvias dos inibidores da colinesterase, como fascículos musculares e reações semelhantes às da physalis. Tengxilong 2 mg pode ser injetado por via intravenosa, como Se os sintomas piorarem, os medicamentos anticolinesterásicos devem ser suspensos imediatamente e a dose pode ser reajustada após a eliminação do medicamento. (3) Crise frágil: dispneia grave devido à insensibilidade a medicamentos anticolinesterásicos, teste de Tengxilong Se não houver resposta, os medicamentos anticolinesterásicos devem ser interrompidos neste momento. Pacientes com intubação ou incisão traqueal podem ser tratados com altas doses de hormônios esteróides até o exercício. Reajuste a dosagem do medicamento anticolinesterásico após recuperação da função da placa terminal A crise é o estado mais crítico para os pacientes com miastenia gravis, com uma taxa de mortalidade de 15,4% a 50%. Não importa o tipo de crise, deve-se prestar atenção para garantir que o trato respiratório esteja desobstruído. Se o quadro não melhorar após o tratamento precoce, a intubação traqueal ou a traqueotomia devem ser realizadas imediatamente. Abrir, usar respirador artificial para auxiliar a respiração; parar de tomar anticolinesterásicos para reduzir secreções na traquéia; escolher medicamentos eficazes, suficientes e neurotóxicos; Controlar ativamente a infecção pulmonar com antibióticos que não bloqueiem a junção transmuscular, administrar medicamentos intravenosos, como corticosteróides ou altas doses; Gamaglobulina; plasmaférese, se necessário. 【Prognóstico】 Pacientes com miastenia gravis geralmente apresentam bom prognóstico, mas a mortalidade em crises é alta Paralisia Periódica, Seção 2 A paralisia periódica é um grupo de miopatias caracterizadas por paralisia flácida recorrente dos músculos esqueléticos e está relacionada ao metabolismo do potássio. Excepcionalmente relacionado. A miastenia pode durar horas ou semanas, e os intervalos entre as crises são completamente normais. De acordo com a concentração de potássio sérico durante a crise, pode ser dividida em baixa e baixa. Existem três categorias: tipo de potássio, tipo de hipercalemia e tipo de potássio normal. Clinicamente, o tipo de hipocalemia é mais comum. Causada por hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, insuficiência renal e

Capítulo 19 421 Junção neuromuscular e doenças musculares A paralisia causada por hipocalemia devido a doenças metabólicas é chamada de paralisia periódica secundária. 1. Paralisia periódica hipocalêmica A paralisia periódica hipocalêmica (paralisia periódica hipocalêmica) é uma doença genética autossômica dominante, mais comum em meu país. Pró As manifestações clínicas incluem fraqueza muscular episódica e diminuição do potássio sérico, que pode ser rapidamente aliviada após a suplementação de potássio. É o tipo mais comum de paralisia e catarro periódicos. [Causa e patogênese] A paralisia periódica hipocalêmica é uma doença autossômica dominante e seu gene causador está localizado principalmente no braço longo do cromossomo 1 (1 q 31. 32), este gene codifica uma proteína do canal de cálcio do tipo L sensível à diidropiridina nas células musculares e é um complexo de diidropiridina Parte do receptor de ligação, localizado no sistema de tubos transversos, afeta o acoplamento excitação-contração muscular, regulando a liberação de íons cálcio do retículo sarcoplasmático. Músculos É mais provável que o estresse ocorra durante o repouso após uma refeição pesada ou atividade extenuante. Fatores que podem promover a transferência de íons de potássio para as células, como injeção de insulina, adrenalina, etc. Glicose ou grandes quantidades de glicose também podem induzir A patogênese ainda não está clara, mas pode estar relacionada à flutuação da concentração de íons potássio dentro e fora da membrana celular do músculo esquelético. Em circunstâncias normais, os íons potássio A concentração é alta dentro do sarcolema e baixa fora do sarcolema. Quando ambos os lados mantêm uma proporção normal, o sarcolema pode manter um potencial de repouso normal e fornecer ACh. A despolarização produz uma resposta normal. A membrana celular muscular de pacientes com esta doença está frequentemente em um estado de despolarização leve e é relativamente instável, com pequenas alterações no potencial. O caminho que produz íons de sódio através da membrana é bloqueado, resultando em uma barreira à propagação da atividade elétrica. Durante um ataque de doença, os músculos afetados são resistentes a toda estimulação elétrica. Sem resposta, paralisado 【patologia】 A principal alteração patológica é a vacuolização do retículo sarcoplasmático muscular. Os vacúolos contêm líquido claro e algumas partículas de glicogênio, únicas ou múltiplas, localizadas no músculo. O centro da fibra ocupa até toda a fibra muscular, podendo ser observado o acúmulo de miotúbulos. Ao microscópio eletrônico, podem ser vistos vacúolos compostos pelas cisternas terminais do retículo sarcoplasmático e pelo sistema de canais transversos. devido à expansão. A recuperação pode ocorrer entre os ataques, mas não completamente, de modo que um número variável de pequenos vacúolos ainda pode ser observado entre as fibras musculares. [Manifestações clínicas] 1. Pode ocorrer em qualquer idade e é mais comum em homens entre 20 e 40 anos. O número de crises diminui com a idade. Os gatilhos comuns incluem fadiga, Refeições completas, frios, vinho, estimulação mental, etc. 2. Antes do início, pode haver dor nos membros, sensação anormal, sede, sudorese excessiva, oligúria, rubor, sonolência, náusea, etc. Sempre durma à noite após uma refeição pesada Ou quando você acorda de manhã, você pode encontrar vários graus de fraqueza simétrica ou paralisia completa nos músculos dos membros, com os membros inferiores sendo mais pesados ​​que os membros superiores, e a extremidade proximal sendo mais pesada que a extremidade distal; Afeta gradualmente os membros superiores a partir dos membros inferiores. O tônus ​​muscular dos membros paralisados ​​é baixo e os reflexos tendinosos são enfraquecidos ou desaparecem. Pode ser acompanhada de dor e sensação de alfinetes e agulhas nos membros. ramo do nervo craniano Os músculos de suporte geralmente não são afetados e a função do esfíncter vesicorretal raramente é afetada. Em alguns casos graves, paralisia dos músculos respiratórios, retenção de urina e fezes, Condições como taquicardia ou bradicardia, arritmia e queda da pressão arterial podem até ser fatais. 3. Os ataques geralmente se recuperam gradualmente ao longo de várias horas ou dias, e a frequência dos ataques varia. Eles geralmente ocorrem uma vez a cada poucas semanas ou meses e, em casos individuais, ocorrem uma vez a cada poucas semanas ou meses. Os ataques ocorrem em média todos os dias e alguns ocorrem uma vez a cada poucos anos ou mesmo apenas uma vez na vida. Tudo estava normal entre os ataques. Pacientes com hipertireoidismo A frequência de operação é alta e a duração de cada operação é curta, geralmente de algumas horas a um dia. Depois que o hipertireoidismo é controlado, a frequência dos ataques diminui. 【Inspeção auxiliar】 1. O potássio sérico é frequentemente inferior a 3,5 mmol/L durante o período de ataque e normal durante o período intermitente. 2. O eletrocardiograma mostra alterações hipocalêmicas típicas, com aparecimento de onda U, onda T plana ou invertida, intervalo PR e intervalo QT prolongado e segmento ST inferior Queda, alargamento do complexo QRS. 3. A eletromiografia mostra que o potencial motor tem curta duração e baixa amplitude. Na paralisia completa, o potencial da unidade motora desaparece e não há resposta à estimulação elétrica. eletricidade em repouso na membrana um pouco abaixo do normal. 【diagnóstico Baseado em herança autossômica dominante ou paralisia flácida súbita e esporádica dos membros, principalmente proximal, sem inervação nervosa cerebral, lesão muscular e inconsciência Distúrbios e distúrbios sensoriais, com pico em algumas horas a um dia. Combinado com o exame, constatou-se que o potássio no sangue diminuiu e o eletrocardiograma mostrou alterações hipocalêmicas. Não é difícil diagnosticar, como a incapacidade de aliviar rapidamente. 【Diagnóstico diferencial】 1. Paralisia periódica hipercalêmica e catarro Esta doença geralmente ocorre antes dos 10 anos de idade, e a frequência dos ataques é maior após o exercício durante o dia. Os sintomas miastênicos persistem

422 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares A duração é curta, o potássio no sangue aumenta durante o ataque e o eletrocardiograma mostra alterações hipercalêmicas. Pode ser aliviado por si só ou melhorado com tratamento para reduzir o potássio no sangue. 2. Paralisia e catarro periódicos normocalêmicos são raros. Ocorre antes dos 10 anos de idade e geralmente ocorre à noite. Desempenho direto. O potássio sérico é normal. Os sintomas são agravados após a suplementação de potássio e aliviados após a ingestão de sódio. 3. A miastenia gravis tem início subagudo que pode envolver os membros e músculos inervados pelos nervos cerebrais. Os sintomas são flutuantes, leves pela manhã e intensos à noite, e fadiga mórbida. trabalho. O teste de fadiga e o teste de neostigmina foram positivos. O potássio sérico estava normal, a amplitude da estimulação elétrica nervosa repetitiva diminuiu e os anticorpos anti-receptores de acetilcolina foram positivos. O sexo pode ser identificado. 4. A síndrome de Guillain-Barré é uma paralisia flácida dos membros, com a extremidade distal sendo mais grave que a extremidade proximal, podendo ocorrer comprometimento sensorial periférico e danos aos nervos cranianos. dano, fenômeno de dissociação proteína-célula do líquido cefalorraquidiano, dano neurogênico eletromiográfico, que pode ser distinguido da paralisia periódica hipocalêmica 5. Hipocalemia secundária Os casos esporádicos devem ser diferenciados de doenças que podem causar hipocalemia repetidamente, como hipertireoidismo e aldosteronismo primário. Acidose tubular renal, nefrite com perda de potássio, diarreia, paralisia hipocalêmica induzida por medicamentos (diuréticos tiazídicos, corticosteróides, etc.), etc. Mas as doenças acima Existem outros sintomas especiais da doença primária que podem ser usados ​​para identificá-los. 【tratar】 Durante uma crise, tomar 40 a 50 ml de cloreto de potássio a 10% ou citrato de potássio a 10% em dose única e depois tomar por via oral em doses fracionadas em 24 horas, com dose diária total de 10 g. também A solução de cloreto de potássio pode ser administrada por via intravenosa para corrigir a hipocalemia. Para aqueles com crises frequentes, 1 g de sal de potássio pode ser tomado por via oral 3 vezes/dia entre as crises: espironolactona 200 mg duas vezes ao dia para prevenir ataques. Ao mesmo tempo, evite vários gatilhos, como excesso de trabalho, frio e estimulação mental, faça uma dieta com baixo teor de sódio e evite a ingestão de Muitas pessoas, alto teor de carboidratos, etc. Pacientes graves devem ser auxiliados na respiração quando ocorre paralisia dos músculos respiratórios, e pacientes com arritmia grave devem ser corrigidos ativamente. 【Prognóstico】 O prognóstico é bom e o número de crises tende a diminuir com a idade. 2. Paralisia periódica hipercalêmica A paralisia periódica hipercalêmica (paralisia periódica hipercalêmica), também conhecida como paralisia periódica tônica, é rara. 1951 por Tyler relatou pela primeira vez que a herança era autossômica dominante [Causa e patogênese] O gene causador da paralisia periódica hipercalêmica está localizado no braço longo do cromossomo 17 (17 g 13), que codifica uma proteína do canal de sódio controlada pelo músculo esquelético. Uma mutação pontual no gene da subunidade α do branco leva a alterações nos aminoácidos, causando função anormal do canal de íons de sódio na membrana da célula muscular e a permeabilidade da membrana ao sódio. Aumento da capacidade de conversão de potássio ou sódio nas células musculares, aumento do influxo de sódio, transferência de íons potássio do intracelular para o extracelular e falha na repolarização normal da membrana Com a despolarização contínua, a excitabilidade normal da membrana celular muscular desaparece, resultando em fraqueza muscular. 【patologia】 A biópsia muscular mostra as mesmas alterações do tipo hipocalêmico [Manifestações clínicas] Geralmente começa antes dos 10 anos de idade, principalmente em homens. Os ataques miastênicos podem ser induzidos por fome muscular, frio, exercícios extenuantes e ingestão de sal de potássio. Fraqueza muscular dos membros inferiores Começa no final e depois afeta os membros superiores e até os músculos do pescoço. Os músculos inervados pelos nervos cerebrais e pelos músculos respiratórios podem ocasionalmente estar envolvidos. Existe síndrome de mialgia. Alguns pacientes são acompanhados por episódios de tonicidade dos músculos das mãos e da língua. Quando os membros são colocados em água fria, os músculos ficam propensos a endurecer, o que pode ser observado no eletromiograma. Potencial tônico. Durante o ataque, os níveis séricos de potássio e potássio urinário aumentam, o cálcio sérico diminui e a onda T do eletrocardiograma é alta e acentuada. A duração de cada ataque é curta e aproximadamente minutos a 1 hora. A frequência dos ataques varia de várias vezes ao dia a várias vezes ao ano. A maioria dos casos tende a melhorar por volta dos 30 anos e gradualmente para de ter ataques 【Inspeção auxiliar】 Os níveis séricos de potássio durante os ataques foram significativamente superiores à faixa normal. A creatina quinase sérica (cr eat in ek in as e, CK) também pode estar elevada. Eletrocardiograma mostrou Alterações hipercalêmicas. A eletromiografia mostrou potencial de fibra e descarga tônica. No pico do ataque miastênico, a EMG estava eletricamente silenciosa e nenhuma estimulação elétrica ocorreu. O potencial de ação aparece. A velocidade de condução nervosa é normal. 【diagnóstico】 Com base na história familiar de herança autossômica dominante, fraqueza paroxística infantil com miotonia, ausência de comprometimento sensorial e atividade neurológica anormal de ordem superior, e alterações sanguíneas O potássio elevado pode fazer um diagnóstico. Quando as manifestações clínicas não são típicas, podem ser realizados testes de indução: ①Teste de carga de potássio: Cloreto de potássio oral 3~8 g. A fraqueza muscular ocorre dentro de 30 a 90 minutos, atinge um pico dentro de alguns minutos a uma hora e dura de 20 minutos a um dia, o que é útil para o diagnóstico: ② Indução de água fria

423 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Teste: Mergulhe o antebraço em água entre 11 e 13 graus Celsius. Se a fraqueza muscular for induzida em 20 a 30 minutos, pare de mergulhar em água fria por 10 minutos e se recupere após 10 minutos. diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 Deve-se prestar atenção para distingui-la da paralisia periódica hipocalêmica, da paralisia periódica normocalêmica e da paramiotonia congênita, bem como da hiperemia secundária. Identificação de doenças de paralisia de potássio, como insuficiência renal, diminuição da função do córtex adrenal, deficiência de aldosterona e hipercalemia induzida por medicamentos. 【tratar】 Pacientes com sintomas leves e de início curto geralmente não precisam de tratamento especial. Quando os sintomas são graves, 10-20 ml de gluconato de cálcio a 10% podem ser injetados por via intravenosa. Ou infusão intravenosa de 500 ml de glicose a 10% mais 10 a 20 U de insulina para reduzir o potássio sanguíneo. Para prevenir ataques, pode-se administrar uma dieta rica em carboidratos, Evite esforço excessivo e estimulação pelo frio e tome diuréticos como a hidroclorotiazida para ajudar a eliminar o potássio. 3. Paralisia periódica de catarro do tipo potássio normal A paralisia periódica normal da couve, também conhecida como paralisia periódica norcalêmica responsiva ao sódio, é Herança autossômica dominante, relativamente rara. As alterações patológicas são semelhantes às da paralisia periódica hipocalêmica. O início geralmente ocorre antes dos 10 anos de idade, geralmente à noite ou à noite Quando acordo de manhã, descubro que meus membros ou parte dos meus músculos estão paralisados ​​com catarro, ou até mesmo com pronúncia confusa, dificuldade em respirar, etc. Os ataques geralmente duram mais de 10 dias. depois do exercício Repouso, frio, limitação da ingestão de sódio ou suplementação de sal de potássio podem induzi-lo, e melhorará após a suplementação de sódio. Os níveis séricos de potássio estavam normais. Principalmente com Guillain-Barré Identificação de paralisia periódica sindrômica, hipercalêmica e hipocalêmica. O tratamento pode ser administrado: ① Infusão intravenosa de grande quantidade de solução salina normal ② Ácido glucônico a 10%; Cálcio 10 ml, injeção intravenosa duas vezes ao dia, ou comprimidos de cálcio 0,6-1,2 g por dia, tomados por via oral 1-2 vezes: ③ Tome 10-15 g de sal por dia, se necessário Infusão intravenosa de cloreto de sódio; ④ Acetazolamida 0,25 g, 2 vezes/dia. Para prevenir crises, fludrocortisona e acetazolamida podem ser administradas durante o período intermitente para evitar Evite comer alimentos ricos em potássio, como carne, banana, espinafre e batata, para evitar excesso de trabalho ou atividade muscular excessiva, e preste atenção aos efeitos do frio ou do calor. Seção 3, Polimiosite e Dermatomiosite Polimiosite (poli my os is, PM) e dermatomiosite (der mato my os is, DM) são um grupo de doenças esqueléticas difusas causadas por várias causas. As doenças mioinflamatórias estão relacionadas a anormalidades imunes celulares e humorais. As principais características patológicas são degeneração muscular esquelética, necrose e infiltração de linfócitos. Corrida, manifesta-se clinicamente como início agudo ou subagudo, fraqueza muscular simétrica principalmente nos membros proximais com sensibilidade, aumento das enzimas musculares séricas e aumento da taxa de hemossedimentação. É rápido, o eletromiograma mostra dano miogênico e o tratamento com glicocorticóides é eficaz. As lesões do PM são limitadas aos músculos esqueléticos, enquanto o DM envolve ambos músculo esquelético e pele [Causa e patogênese] A ocorrência de PM e DM pode estar relacionada à infecção viral A maioria dos pacientes tem vírus influenza A e B HIV ECHO e doença de Coxsackie antes da doença. História de infecção viral. Fatores genéticos também podem aumentar a suscetibilidade ao PM e ao DM. Cerca de metade dos pacientes com PM estão associados ao HL A-DR 3, enquanto o HL A. O DR 52 é encontrado em quase todos os pacientes com PM, e também foram relatadas famílias com polimiosite, indicando que fatores genéticos estão envolvidos na patogênese. A patogênese está relacionada à desregulação imunológica. Anticorpos Jo-1, anticorpos SRP e Mi-2 podem ser detectados no soro de alguns pacientes com PM e DM. Anticorpos, anticorpos antinucleares e outros anticorpos A patologia muscular encontrou infiltração de linfócitos ativados no tecido muscular. Os linfócitos do sangue periférico têm um impacto negativo nos músculos. É sensível a antígenos e tem efeitos citotóxicos óbvios em células musculares cultivadas, o que indica que esta doença é uma doença autoimune. Mensagem do PM A doença está relacionada principalmente à resposta imune mediada pela citotoxicidade, os linfócitos T podem causar diretamente a destruição das fibras musculares, enquanto as moléculas de adesão intercelular, A interleucina-1α está intimamente relacionada à infiltração de células inflamatórias. O aparecimento do DM está relacionado principalmente à imunidade humoral anormal e à microcirculação sanguínea no tecido muscular Os tubos são diretamente afetados e neles pode ser observada a formação de complexos de ataque à membrana IgM, IgG e C 3, C 5 b-9. Especula-se que o DM possa ser um microrganismo mediado pelo complemento Doença vascular, danos às fibras musculares são uma alteração secundária. Atualmente não está claro os fatores anormais autoimunes que podem induzir diretamente PM e DM. Especula-se que. A infecção por um determinado patógeno altera a antigenicidade das fibras musculares ou das células endoteliais, desencadeando assim uma resposta imune, ou a resposta do corpo à infecção viral é iniciada. As respostas imunológicas a certos peptídeos virais que são estruturalmente semelhantes a certos peptídeos proteicos nas células musculares são iniciadas através de imunidade cruzada. Uma reação autoimune que ataca suas próprias células musculares 【patologia】 Principalmente alterações inflamatórias do músculo esquelético, degeneração das fibras musculares, necrose, atrofia, regeneração e infiltração de células inflamatórias podem.

424 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Distribuídas de maneira focal ou dispersas (Figura 19-1). As células inflamatórias na PM são principalmente. São linfócitos T CD 8*, monócitos e uma pequena quantidade de linfócitos B células, distribuídas principalmente no endomísio, mas também no perimísio e perivascular ao redor, células inflamatórias ativadas podem ser vistas invadindo fibras musculares não necróticas Em pacientes idosos, pode ser observada hiperplasia do tecido conjuntivo perimisial e endomísio. As alterações patológicas musculares específicas do DM são atrofia das fibras musculares perifasciculares, microscópicas Lesões vasculares e infiltração de células inflamatórias Células inflamatórias infiltradas principalmente. Se os linfócitos T CD 4* e as células B se acumularem principalmente nos músculos Ao redor do perimísio e dos vasos sanguíneos, pode-se observar espessamento da parede e espessamento dos vasos sanguíneos no perimísio. Estenose e trombose luminal. IgG, IgM e C 3 podem ser vistos na parede dos vasos sanguíneos etc. deposição. Linfócitos infiltrando o sarcolema das fibras musculares humanas sob microscópio eletrônico Abaixo, os miofilamentos são quebrados, ocorre degeneração tipo vacúolo, a linha Z desaparece e as células musculares se regeneram. Figura 19-1 Patologia muscular da polimiosite (HE, ×400) Infiltração de células inflamatórias no endomísio, mostrando invasão de células inflamatórias, mas sem necrose As células endoteliais e a membrana basal dos capilares estão espessadas e aparecem fibra muscular Inclusões de microtúbulos, estreitamento do lúmen ou mesmo oclusão. [Manifestações clínicas] Início agudo ou subagudo, a idade de início não é limitada, mas é mais comum em crianças e adultos, mais em mulheres do que em homens, e a condição piora gradualmente ao longo de várias semanas ou vários dias. O mês atinge seu pico. Pode haver história de febre baixa ou resfriado antes da doença. A taxa de incidência é de cerca de (2~5)/100.000 1. O primeiro sintoma de fraqueza muscular é geralmente fraqueza proximal dos membros, muitas vezes começando nos músculos da cintura pélvica e envolvendo gradualmente os músculos da cintura escapular, manifestando-se como subir escadas, Dificuldade em levantar-se e agachar-se, incapacidade de levantar os braços, dificuldade em pentear o cabelo, etc.; fraqueza dos músculos cervicais causa dificuldade em erguer o pescoço: fraqueza dos músculos da garganta manifesta-se como dificuldade de articulação e deglutição: expiração; O envolvimento dos músculos de sucção causará aperto no peito e falta de ar. Frequentemente acompanhada de dores articulares e musculares. Os músculos extraoculares geralmente não são afetados. A miastenia pode durar anos. O exame físico está disponível São observadas fraqueza e sensibilidade dos músculos proximais dos membros, e atrofia muscular e contração articular ocorrem nos estágios posteriores. 2. Danos na pele Os danos na pele podem ser observados em pacientes com DM. A erupção cutânea geralmente aparece antes ou ao mesmo tempo que a fraqueza muscular. ocorre após a força. As erupções cutâneas típicas incluem manchas lilases edematosas ao redor da periferia e na parte superior e inferior dos olhos e da face, e o sinal de Gottron, que se refere ao edema nas articulações dos membros. Eritema inchado, outras lesões cutâneas incluem erupção cutânea fotossensível, eritema em borboleta no rosto, etc. 3. Outras manifestações de envolvimento gastrointestinal incluem náuseas, vômitos e dor abdominal cancerosa. O envolvimento cardíaco causa tontura, arritmia e insuficiência cardíaca O envolvimento renal resulta em proteinúria e glóbulos vermelhos. Alguns casos são combinados com outras doenças autoimunes, como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico Feridas, esclerose sistêmica progressiva, etc. Existem também alguns casos que podem ser acompanhados de tumores malignos, como tumores de mama, câncer de pulmão, câncer de ovário e câncer gástrico. 【Inspeção auxiliar】 1. Testes bioquímicos de sangue Na fase aguda, os leucócitos do sangue periférico aumentam, a taxa de hemossedimentação aumenta e a proteína C reativa aumenta. A CK sérica está significativamente aumentada, o que pode Mais de 10 vezes o nível normal. Anticorpos específicos para miosite (meus são anticorpos específicos, MSAs) Jo-1, PL-7, etc. 1/3 pacientes O fator reumatóide e os anticorpos antinucleares foram positivos e os anticorpos imunoglobulina e antimiosina estavam elevados. 2. O exame de urina mostra um aumento na creatina urinária de 24 horas, que é um indicador da fase ativa da miosite. Alguns pacientes podem ter mioglobinúria Pode-se observar que os potenciais espontâneos das fibras, ondas agudas diretas e ondas polifásicas aumentam, mostrando sinais de dano miogênico. A velocidade de condução nervosa é normal. 3. Eletromiografia 4. Biópsia muscular Para biópsia muscular, consulte a patologia descrita acima. 5. Eletrocardiograma 52% a 75% dos pacientes apresentam anormalidades no ECG, prolongamento do intervalo QT e declínio segmentar. 【diagnóstico】 De acordo com as características clínicas, os sintomas são: ① Fraqueza muscular aguda ou subaguda dos membros proximais e da cintura pélvica com sensibilidade, reflexos tendinosos enfraquecidos ou desaparecidos; ② A CK sérica estava significativamente aumentada: ③ A eletromiografia mostrou dano miogênico. ④ A biópsia mostrou manifestações patológicas típicas de miosite; Aqueles com os 4 primeiros critérios são diagnosticados como PM, e aqueles com 3 ou mais dos 4 primeiros critérios e do 5º critério são diagnosticados como DM. Terapia imunossupressora Apoio eficaz ao diagnóstico. Tumores malignos devem ser excluídos em pacientes com mais de 40 anos. [diagnóstico diferencial Devido ao dano inflamatório muscular e à disfagia, precisa ser diferenciada da polimiosite. No entanto, a miastenia na miosite por corpos de inclusão apresenta 1. Miosite de corpos de inclusão O envolvimento assimétrico de grupos musculares distais é comum, como fraqueza na flexão do punho e dos dedos e queda do pé, e mialgia e sensibilidade muscular são muito raras. CK sérica é normal

425 Capítulo 19 Ou a patologia muscular levemente elevada revela corpos de inclusão eosinofílicos e a terapia hormonal é ineficaz, o que pode ser diferenciado da polimiosite. 2. A distrofia muscular das cinturas, devido ao inchaço e encolhimento dos membros proximais, pelve e ombros, bem como ao aumento das enzimas musculares, requer tratamento com distrofia muscular múltipla. identificação de inflamação. No entanto, a distrofia muscular de cinturas geralmente tem história familiar, sem mialgia e um curso mais lento. A patologia muscular se manifesta como degeneração e deterioração das fibras musculares. Substituição principalmente de tecido morto, encolhido e adiposo sem infiltração óbvia de células inflamatórias, que pode ser usada para identificação 3. Miastenia gravis, acamado no estágio tardio da polimiosite e dificuldade de articulação e deglutição devem ser diferenciados desta doença. De acordo com a condição do primeiro, não há Flutuações óbvias, insensibilidade ao tratamento com medicamentos anticolinesterásicos e aumento da atividade enzimática sérica excluem miastenia gravis. 【tratar】 Pacientes na fase aguda devem descansar na cama e receber fisioterapia adequada para manter a função muscular e evitar contrações. 1. O glicocorticoide adrenal é o medicamento de escolha para a polimiosite. Os métodos comumente usados ​​são: prednisona 1~1,5 mg/(kg·d), máximo A dose é de 100 mg/dia. Geralmente, os sintomas clínicos melhoram após 4 a 6 semanas e a CK cai para perto do normal. Reduza a dose gradualmente, geralmente em 5 mg a cada 2 semanas. Quando atinge 30 mg/d, é reduzida em 2,5 a 5 mg a cada 4 a 8 semanas, e finalmente atinge a dose de manutenção de 10 a 20 mg/d, que é mantida por 1 a 2 anos. Atenção especial deve ser dada à quantidade de hormônios Os sintomas da miosite são difíceis de controlar quando a dose é insuficiente e é provável que os sintomas flutuem se a dose for reduzida demasiado rapidamente. Altas doses de metilprednisolona 1000 mg por via intravenosa são a primeira escolha para pacientes agudos ou graves. Deixe cair, uma vez ao dia, use por 3 a 5 dias e depois reduza gradativamente a dosagem. A terapia prolongada com glicocorticóides adrenais deve prevenir suas reações adversas e fornecer baixo teor de açúcar e baixo teor de glicocorticóides. Faça uma dieta salgada e rica em proteínas, use antiácidos para proteger a mucosa gástrica, preste atenção à suplementação de potássio e vitamina D e trate os pacientes com tuberculose adequadamente. 2. Os imunossupressores são adicionados quando a terapia hormonal não é satisfatória. O metotrexato é a primeira escolha, seguido pelo sulfato, ciclofosfamida e ciclosporina R. Durante a medicação, preste atenção à leucopenia e realize testes regulares de função hepática e renal. 3. A imunoglobulina, utilizada em combinação com outros tratamentos na fase aguda, apresenta melhores resultados. Imunoglobulina 1 g/(kg·d), infusão intravenosa por 2 dias consecutivos; Ou infusão intravenosa de 0,4 g/(kg·d) por 5 dias consecutivos todos os meses, com tratamento de 4 meses. As reações adversas incluem náusea, vômito e tontura, mas podem ser aliviadas por si mesmas. 4. Tratamento de suporte: Fornecer dieta rica em proteínas e vitaminas, exercícios físicos adequados e fisioterapia. Casos graves devem prevenir o encolhimento das articulações. e apraxia de atrofia muscular. 【Prognóstico】 O prognóstico para as crianças é melhor. Metade dos pacientes com polimiosite basicamente pode se recuperar. Pacientes idosos com tumores, especialmente aqueles com pulmão óbvio, Pacientes com envolvimento cardíaco e gastrointestinal têm mau prognóstico Seção 4 Distrofia Muscular Progressiva A distrofia muscular progressiva (DPM) é um grupo de doenças hereditárias de degeneração muscular com características clínicas Os sintomas incluem fraqueza muscular simétrica e lentamente progressiva e contração sem comprometimento sensorial. O modo de herança é principalmente autossômico dominante e recessivo. Herança recessiva ligada ao sexo e ao X. As manifestações eletrofisiológicas são principalmente danos miogênicos e velocidade normal de condução nervosa. As características histológicas são principalmente progressivas Há necrose permanente das fibras musculares, regeneração e hiperplasia do tecido conjuntivo adiposo e fibroso, e não há acúmulo de produtos metabólicos anormais nos músculos. O tratamento é principalmente sintomático Tratamento, atualmente não há cura eficaz Dependendo do modo de herança, da idade de início, da distribuição dos músculos atrofiados, da taxa de progressão e do prognóstico, a distrofia muscular progressiva pode ser pelo menos Dividido em 9 tipos: distrofia muscular pseudo-hipertrofica, incluindo distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular de Duchenne (D MD) e distrofia muscular de Becker (distrofia muscular de Becker, B MD), distrofia muscular facioscapulohumeral (distrofia muscular facioscapulohumeral, FSH D), distrofia muscular de cinturas (distrofia muscular de cinturas de membros LG MD) Distrofia muscular de Emery-Drei fuss (tro- phy, EDM D) distrofia muscular congênita (CM D), distrofia muscular oculofaríngea (o cul o Distrofia muscular faríngea (OP MD) e distrofia muscular distal Distrofia (distrofia muscular distal). Dentre esses tipos, D MD é o mais comum, seguido por B MD, FSH D e LG MD. [Causa e patogênese] Os vários tipos de distrofia muscular progressiva têm diferentes localizações genéticas, tipos de mutação e padrões de herança, e seus mecanismos patogênicos também são diferentes. Amostra. Na verdade, cada tipo é uma doença genética independente. Por exemplo, os genes da distrofia muscular de Duchenne (D MD e B MD) estão localizados em O cromossomo Xp 21 pertence à herança recessiva ligada ao ×. O comprimento total deste gene é de cerca de 2.300 kb, que é o maior gene humano descoberto até agora. O comprimento do cDNA é.

426 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares 14 kb, contém 79 exons, codifica 3.685 aminoácidos e constitui uma proteína-distrofina do citoesqueleto de 427 kD (distrofina). Esta proteína está localizada principalmente na superfície da membrana plasmática do músculo esquelético e nas membranas das células musculares cardíacas. Possui estrutura celular, antitração e evita que a membrana da célula muscular se contraia durante as atividades de contração. Função de rasgo. Como principal componente do citoesqueleto, a distrofina liga-se a uma variedade de glicoproteínas na membrana da fibra muscular para formar a antidistrofina. Complexo proteico associado à distrofia (DAP C), esses complexos podem interagir com a laminina da membrana basal (lam in in) conexão para manter a estabilidade das fibras musculares. Pacientes com DM D não possuem distrofina nas células musculares devido a um defeito genético, resultando em A instabilidade da membrana dos mioblastos leva à necrose dos miócitos e à perda funcional. A área sináptica dos neurônios corticais cerebrais em pacientes com D MD é antimiotina Deficiência de depsilina pode ser responsável por retardo mental O gene FSH D está localizado na extremidade do braço longo do cromossomo 4 (4 q 35). Nesta região, existe um complexo de 3,3 kb relacionado ao sítio de clivagem da enzima Kp nI. fragmento complexo. Em pessoas normais, o fragmento nI de 3,3 kb/Kp é repetido de 10 a 150 vezes, enquanto em pacientes com FSH D é geralmente menos de 8 vezes, portanto, medindo o fragmento nI de 3,3 kb/Kp O número de vezes que o fragmento Kp nI é repetido pode fazer um diagnóstico genético. A redução no número de repetições do fragmento nI de 3,3 kb/Kp em pacientes com FSH D não causa diretamente Não só causa danos estruturais ao gene, mas também faz com que a repressão transcricional do gene 4g35 seja enfraquecida ou eliminada, fazendo com que sua expressão seja regulada positivamente e causando doenças. A distrofia muscular de cinturas é uma miopatia autossômica com alta heterogeneidade genética e fenotípica. De acordo com o modo de herança, aquele com herança autossômica dominante é denominado LG MD 1, e aquele com herança autossômica recessiva é denominado LG MD 2. Pressione cada botão individualmente O mesmo gene causador de doença é dividido em diferentes subtipos. Por exemplo, LG MD 1 é dividido em LG MD 1 A, 1 B, 1 C, etc.; C, etc Mais de 90% das distrofias musculares de cinturas são herdadas de forma autossômica recessiva, sendo LG MD 2 A a mais comum. Distrofia muscular de cinturas A patogênese está relacionada a anormalidades da proteína do sarcolema e da proteína justamembrana, que afeta diretamente a estrutura do complexo distrofina-glicoproteína na membrana da célula muscular. e função. Cada proteína do complexo está fortemente ligada e relacionada entre si e serve para conectar as proteínas do esqueleto intramembrana e a matriz extramembrana para manter as células musculares. estabilidade da membrana. A perda de qualquer proteína afetará a estabilidade de toda a estrutura da membrana e levará à necrose das células musculares. ny proteína 2 de ligação tardia, PA BP 2), por isso também é chamado de gene da proteína 2 de ligação ao poliadenilato. A proteína PA BP 2 é encontrada no núcleo, Aumenta o poli(A) no RNA mensageiro. A patogênese está relacionada ao aumento de mutações repetidas de GC G no éxon 1 do gene PA BP 2. Guan: Pessoas normais têm apenas 6 repetições, enquanto pacientes com distrofia muscular oculofaríngea têm 8 a 13 repetições de GC G, codificando uma cadeia de polialanina anormal. Quanto mais vezes for repetido, mais graves serão os sintomas. O gene da distrofia muscular Emery-Drei fuss está localizado nos cromossomos Xq 28 e 1g 21-23, codificando emerina e lamina respectivamente. A/C (la minA/C) está localizada principalmente na membrana nuclear do músculo esquelético, do músculo cardíaco e do músculo liso. Anormalidades neste gene levam ao comprometimento da estabilidade da membrana nuclear, resultando em destruição do músculo esquelético. e dano miocárdico. 【patologia】 As alterações musculares patológicas em vários tipos de distrofia muscular progressiva são principalmente a degeneração, necrose, atrofia e regeneração das fibras musculares. Aumento da translocação intranuclear. À medida que a doença progride, as células musculares tornam-se maiores sob microscopia óptica As pequenas diferenças estão a aumentar, algumas estão a diminuir, algumas são compensatórias, Distribuição em mosaico: Há um grande número de células de gordura entre as fibras musculares contraídas. Proliferação celular e de tecido conjuntivo fibroso. Fibras musculares tipo I e tipo II O envolvimento é uma mudança inespecífica (Figura 19-2). Myogen sob microscópio eletrônico O arranjo das fibras está desordenado ou quebrado, a linha Z é destruída ou desaparece e as células musculares A membrana apresenta alterações irregulares. Vários tipos de alterações específicas em proteínas Anticorpos correspondentes precisam ser usados ​​para detecção, como pacientes com D MD e EDM D Amostras de biópsia muscular de pacientes foram testadas com anticorpos antidistrofina e A coloração imuno-histoquímica com emer no anticorpo revelou anti-distrofina A ausência de proteínas brancas e emerinas é decisiva para o diagnóstico. [Manifestações clínicas] Figura 19-2 D Patologia do tecido muscular MD (HE, ×400) A falsa hipertrofia dos músculos é devida à injeção intramuscular 1. Falsa hipertrofia As fibras musculares variam em tamanho, incluindo hipertrofia das fibras musculares (A), encolhimento (B) e degeneração. Grupo conectivo sexo (C) e necrose (D), perimísio (E) e endomísio (F) Causada pelo acúmulo de grandes quantidades de tecido conjuntivo adiposo e fibroso. De acordo com a resistência hiperplasia tecidual óbvia Se o segmento peptídico hidrofóbico da miostatina existe e o espaço proteico

427 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Dependendo do grau de alterações estruturais e perda funcional, esse tipo pode ser dividido em dois tipos: D MD e B MD. (1) Distrofia muscular de Duchenne (D MD) 1) A DMD é a miopatia recessiva ligada ao X mais comum no meu país, com uma taxa de incidência de aproximadamente 30/100.000 crianças do sexo masculino. 1/3 das crianças com DMD Causada por novas mutações nos genes. As mulheres são portadoras do gene causador da doença e os rapazes que dão à luz têm 50% de probabilidade de desenvolver a doença. Não existem diferenças geográficas ou raciais óbvias. 2) A fraqueza muscular da cintura pélvica ocorre no círculo oculto entre 3 e 5 anos de idade, manifestada por caminhada lenta, dedos dos pés tocando o chão e queda fácil. Devido aos músculos iliopsoas e quadríceps Ele está fraco e tem dificuldade para subir escadas e ficar agachado. A fraqueza dos músculos extensores das costas causa lordose excessiva da coluna lombar quando em pé, e a fraqueza dos músculos vigilantes faz com que a pelve se incline ao caminhar. As laterais balançam para cima e para baixo em uma típica caminhada de pato. Devido à fraqueza dos músculos abdominais e dos músculos psoas, a criança deve primeiro virar-se para a posição deitada ao levantar-se da posição supina. posição, dobre a articulação do joelho e a articulação da medula em sequência e apoie-a na posição de bruços com as mãos, depois apoie o tronco com ambas as mãos e pernas e, em seguida, pressione com as mãos Os joelhos são usados ​​para auxiliar a força do quadríceps, e o corpo fica em uma posição profunda e macia. Por fim, as mãos são fixadas nos membros inferiores e ficam em pé lentamente. Vermelhidão parcial. A ação acima é chamada de sinal de Gower (Figura 19-3), que é uma manifestação característica da DM. D MD criança sentada no chão com as mãos As crianças não conseguem ficar de pé se cruzarem os ombros, mas as crianças normais conseguem ficar de pé facilmente. 3) Os músculos da cintura escapular e do pé e os músculos do braço são frequentemente afetados ao mesmo tempo, mas em menor grau. Um ombro livre é formado devido às alças soltas. Serratus anterior e oblíquo Figura 19-3 Taxa de Gower

428 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares O músculo quadrado é fraco e fraco. Quando o braço é levantado, a parte interna do ombro e os ossos do pé ficam afastados da parede torácica. Os ossos do ombro ficam em pé nas costas em forma de asa. inchaço e empurra os braços para a frente. mais óbvio quando 4) 90% das crianças apresentam pseudohipertrofia muscular, que é difícil de tocar e é um dos primeiros sintomas (Figura 19-4). O músculo excretor é o mais óbvio, e o triângulo Músculos, músculos glúteos, quadríceps, infraespinhal e tríceps peptídico também podem ocorrer. Como as fibras musculares atróficas são substituídas por gordura e tecido conjuntivo, o corpo O volume aumenta e a força muscular enfraquece. 5) A creatina quinase sérica em crianças com DM está significativamente aumentada e pode atingir níveis positivos. 30 a 100 vezes o valor normal; a creatinina sérica caiu significativamente. A maioria dos pacientes Com dano miocárdico, como arritmia, onda R alta e onda R alta nas derivações precordiais direitas Ondas Q profundas aparecem nas derivações torácicas anteriores esquerdas; o coração está aumentado e as válvulas cardíacas não conseguem fechar. Completo. A eletromiografia mostrou dano miogênico. Cerca de 30% das crianças apresentam graus variados de de deficiência intelectual. Danos no músculo liso podem causar disfunção gastrointestinal, como vômitos Vômito, dor abdominal, diarréia, má absorção, megacólon, etc. Músculos faciais, músculos oculares, deglutição Os músculos faríngeos, músculos esternocleidomastóideos e músculos esfincterianos são poupados. 6) À medida que os sintomas pioram, ocorre uma tração significativa do tendão de Aquiles e os pés caem. Dificuldade para caminhar em terreno plano. A criança por volta dos 12 anos não consegue andar e precisa sentar na roda cadeira, que ajuda a identificar D MD e B MD (B MD pode ser feito aos 12 anos Andar). Em pacientes avançados, os membros inferiores, tronco, membros superiores, medula espinhal e músculos dos ombros, todos Atrofia óbvia, desaparecimento dos reflexos dos tendões e articulações dos joelhos, cotovelos e medula espinhal devido à contração muscular. As articulações estão flexionadas e não podem ser endireitadas, a coluna é escoliose e os pés são equinos. maioria Figura 19-4 Pseudohipertrofia do músculo excretor em D MD Mais tarde, devido à atrofia dos músculos respiratórios, respiração superficial, tosse fraca e diminuição da capacidade pulmonar Há uma diminuição significativa da frequência cardíaca, arritmia e insuficiência cardíaca, e a maioria dos pacientes morre de infecção respiratória e insuficiência cardíaca aos 20 a 30 anos de idade. (2) Distrofia muscular de Becker (DMB): a taxa de incidência é de 1/10 dos pacientes com DM D. As manifestações clínicas são semelhantes ao D MD: apresentando X Herança recessiva vinculada: afeta primeiro os músculos da cintura pélvica e os músculos proximais dos membros inferiores, e gradualmente afeta os músculos da cintura escapular, com pseudo-hipertrofia dos músculos gastrointestinais séricos; Os níveis aumentaram significativamente, a creatina urinária aumentou e a creatinina diminuiu; a eletromiografia e a biópsia muscular mostraram dano miogênico. O exame de ressonância magnética mostrou músculo degenerado; A carne está "comida por vermes". As principais diferenças entre B MD e D MD são a idade de início mais tardia (início entre 5 e 15 anos), progressão lenta e Leve, capaz de andar após os 12 anos de idade, raramente afetado pelo coração (uma vez afetado, é mais grave), inteligência normal, período de sobrevivência próximo ao normal, O gene da distrofina é causado principalmente por mutações de deleção de código inteiro, e a expressão da distrofina na membrana do músculo esquelético é reduzida. 2. Distrofia muscular facioescapuloumeral (FSH D) (1) Herança autossômica dominante. Principalmente com início na adolescência (2) Os músculos faciais e dos ombros e das pernas são os primeiros a serem afetados. O paciente apresenta poucas expressões faciais, fechamento fraco dos olhos e da face ou esclera exposta e fica sonolento ao assobiar ou tamborilar as pernas. É difícil e se estende gradualmente até a cintura escapular (o inchaço do ombro alado é óbvio), músculo deltóide, peptídeo bíceps, peptídeo tríceps e metade superior do peitoral maior. Cinto inchado no ombro e parte superior A atrofia muscular do braço é muito óbvia e muitas vezes assimétrica. Devido à pseudo-hipertrofia do músculo oricular, os lábios ficam espessados ​​e levemente curvados, o que é chamado de "face miopática". Três visíveis Pseudohipertrofia dos músculos angulares. (3) A doença progride lentamente, envolvendo gradualmente os músculos do tronco e da cintura pélvica, podendo incluir pseudo-hipertrofia dos músculos intestinais, retinopatia e deficiência auditiva. (Surdez nervosa). Cerca de 20% precisam usar cadeira de rodas e sua expectativa de vida é próxima do normal (4) O eletromiograma mostra dano miogênico e as enzimas séricas estão normais ou ligeiramente elevadas. A análise de DNA por hibridização por blot determina o braço longo do cromossomo 4 O número de fragmentos terminais de repetição de 3,3 kb/K pI é usado para confirmar o diagnóstico. 3. A distrofia muscular de cinturas é herdada com herança autossômica recessiva ou dominante, e casos esporádicos também são comuns. Comparada com a herança dominante, a herança recessiva Pacientes com doença hereditária são mais comuns, apresentam sintomas mais graves e apresentam início mais precoce da doença. Início entre as idades de 10 e 20 anos. Os primeiros sintomas são principalmente atrofia dos músculos da cintura pélvica e lordose lombar. Marcha de pato, fraqueza dos membros inferiores proximais, dificuldade para subir escadas e pseudo-hipertrofia da musculatura excretora. Os músculos do ombro inchado atrofiam gradualmente, dificultando levantar os braços ou pentear o cabelo. Inchaço difícil e alado no ombro. Os músculos faciais geralmente não são afetados. O reflexo do joelho desaparece antes do reflexo do passo. As enzimas séricas estavam significativamente elevadas, dano miogênico eletromiográfico, cardiopatia O eletrograma está normal. A doença progride lentamente e a pessoa média perde a capacidade de trabalhar cerca de 20 anos após o início. 4. A distrofia muscular oculofaríngea é uma herança autossômica dominante. Começa por volta dos 40 anos e os primeiros sintomas são queda simétrica da face superior e problemas oculares.

429 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Distúrbio do movimento da bola. Fraqueza e constrição leve dos músculos faciais e oculares, disfagia, pronúncia pouco clara e fraqueza dos membros proximais ocorreram gradualmente. CK sérica positiva Frequentemente ou ligeiramente elevado 5. A distrofia muscular de Emery-Drei (EDM D) é uma herança recessiva ligada ao X com início lento entre as idades de 5 e 15 anos. Especialidades clínicas Os sintomas incluem flexão e contração do cotovelo no estágio inicial da doença, encurtamento do tendão de Aquiles, flexão limitada do pescoço para frente, rigidez da coluna e dificuldade de flexão e rotação. Grupo muscular afetado As principais causas são os peptídeos do bíceps, peptídeos do tríceps, músculos pélvicos e músculos da cavidade anterior, seguidos de fraqueza e atrofia dos músculos da cintura pélvica e músculos proximais dos membros inferiores. Os músculos intestinais não são falsos Hipertrofia sexual. Inteligência normal. A disfunção de condução cardíaca manifesta-se como bradicardia, tontura, fibrilação atrial, etc., aumento do coração e dano miocárdico óbvio. mostrar. A CK sérica estava ligeiramente elevada. A doença progride lentamente e os pacientes muitas vezes morrem de doenças cardíacas. 6. Outros tipos (1) Tipo de músculo ocular: também conhecido como tipo Kilo h-Nevin, que é relativamente raro. Herança autossômica dominante, início lento entre 20 e 30 anos de idade, manifestações iniciais É ptose bilateral dos olhos e da face acompanhada de inclinação da cabeça e contração do músculo frontal, seguida de envolvimento dos músculos extraoculares e diplopia, que pode facilmente ser diagnosticada erroneamente como miastenia gravis. Este tipo não tem membros Atrofia muscular corporal e perda de reflexo tendíneo. 2) Tipo distal: menos comum, herança autossômica dominante. Início entre as idades de 10 e 50 anos, com fraqueza muscular e atrofia começando nos membros distais e nas articulações do punho e tornozelo Atrofia de pequenos músculos da periferia e das mãos e pés, como os músculos tenares maior e menor. Os músculos extensores são obviamente afetados e também podem se desenvolver proximalmente. Sem deficiência sensorial e espírito autônomo foi danificado. Os subtipos comuns incluem tipo Welander, tipo finlandês, tipo Nonaka e tipo Miyoshi. (3) Distrofia muscular congênita: início no nascimento ou na infância, manifestada por fraqueza muscular grave, baixo tônus ​​muscular e problemas ósseos e articulares em todo o corpo Li encolhe. Os músculos faciais podem ser levemente afetados, os músculos da garganta podem estar fracos, o choro pode ser pequeno e a força de sucção pode ser fraca. Pode haver paralisia muscular extraocular e reflexos tendinosos enfraquecidos ou desaparecidos. 【Inspeção auxiliar】 1. Os testes enzimáticos séricos convencionais incluem principalmente creatina quinase (cr eat in ek in as e, CK) e lactato desidrogenase. (lactato desidrogenase, LD H) e isoenzima creatina quinase (cr come em ek em como e-MB, CK-MB). Anormalmente significativamente elevado (valor normal 20 a 100 vezes) é observada em D MD, B MD, subtipo Mi yoshi de distrofia muscular distal e LG MD 2 tipos C, 2 D, 2 E e 2 F. Que Seus tipos de enzimas musculares estão leve a moderadamente elevados. Nos estágios finais de D MD e LG MD 2, o valor sérico de CK pode cair significativamente devido à atrofia muscular grave. derrubar. Outras enzimas séricas, como glutamato oxaloacetato aminotransferase, glutamato piruvato aminotransferase, etc., podem estar ligeiramente a moderadamente elevadas no estágio de progressão. 2. Eletromiografia, com manifestações típicas de dano miogênico. Use eletrodos de agulha para verificar os músculos quadríceps ou deltóides. As fibras podem ser vistas em repouso. Ondas e ondas agudas positivas: Durante a contração leve, o limite de tempo das unidades motoras é encurtado, a amplitude é reduzida e as ondas polifásicas são aumentadas durante a contração vigorosa, descarga tônica e; Fase de interferência patológica. A velocidade de condução nervosa é normal 3. Teste genético_Usando PCR, ML PA, hibridização por blot, sequenciamento de DNA e outros métodos, mutações genéticas podem ser encontradas para diagnóstico genético. Por exemplo, o método de PCR multiplex ou ML PA pode ser usado para detectar a deleção do exon do gene D. O método de hibridização por transferência pode ser usado para o diagnóstico do gene D de FSH; O sequenciamento pode identificar as bases mutadas de genes como LG MD. 4. Biópsia muscular A biópsia muscular na maioria dos pacientes com distrofia muscular progressiva mostra necrose e regeneração muscular. A semelhança entre a gordura intersticial e a hiperplasia do tecido conjuntivo fibroso não pode ser distinguida pelos métodos de coloração convencionais, mas a imuno-histoquímica pode Anticorpos específicos podem ser usados ​​para detectar a presença de proteínas específicas nas células musculares para identificar vários tipos de distrofia muscular. Se você usar resistência Anticorpos distrofina foram usados ​​para detectar D MD e B MD, anticorpos -s arcoglicano (-s arcoglicano) foram usados ​​para detectar LG MD 2 C, e α-sarcoglicano foi usado para detectar Detecção de anticorpos proteicos LG MD 2 D, detecção de anticorpos proteicos B-sarcoglicano LG MD 2 E e Emer na detecção de anticorpos proteicos EDM D, etc. 5. Outros exames como Gastar. A tomografia computadorizada pode detectar a extensão do dano ao músculo esquelético e a ressonância magnética pode mostrar vários graus de "canibalização" nos músculos degenerados. Pacientes D MD e B MD Um teste de inteligência deve ser feito. 【diagnóstico】 Com base nas manifestações clínicas, padrão genético, idade de início, história familiar, além de medição de enzimas séricas e eletromiografia, exame de patologia muscular e análise genética Análise, diagnóstico não é difícil. Se o teste genético for negativo ou for difícil detectar todos os pontos de mutação genética, use anticorpos específicos para realizar imuno-histoquímica no tecido muscular. Testes químicos podem confirmar o diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 1. A atrofia muscular espinhal proximal juvenil, que começa em adolescentes e apresenta atrofia muscular proximal distribuída simetricamente dos membros, requer distrofia muscular de cinturas incompatíveis. Identificação de doenças benignas. No entanto, esta doença é frequentemente acompanhada de fascículos musculares: o electromiograma mostra danos neurogénicos, com enormes potenciais: a patologia é a atrofia muscular neurogénica, que pode

430 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Identificação de recursos. 2. A polimiosite crônica precisa ser diferenciada da distrofia muscular das cinturas devido à fraqueza simétrica dos membros proximais. Mas não há história hereditária desta doença A doença progride rapidamente, muitas vezes com mialgia, aumento das enzimas musculares séricas e patologia muscular consistente com alterações na miosite. O tratamento com glicocorticóides adrenais é eficaz. Difícil de identificar. 3. A esclerose lateral amiotrófica precisa ser diferenciada da distrofia muscular distal devido à fraqueza e atrofia dos pequenos músculos das mãos. Mas esta doença remove músculos Além das contrações rômbicas, há também alta tensão muscular, reflexos tendinosos hiperativos e reflexos patológicos positivos, fáceis de identificar. 4. A miastenia gravis é principalmente diferente do tipo oculofaríngeo e do tipo muscular ocular. A miastenia gravis é caracterizada por fadiga e volatilidade. Se o teste for positivo, o teste de estimulação elétrica repetitiva de baixa frequência da eletromiografia também pode ser usado para identificação. 【tratar】 Até o momento não existe tratamento específico para a distrofia muscular progressiva, apenas tratamento sintomático e tratamento de suporte, como aumento da nutrição e exercícios adequados. coisa A fisioterapia e o tratamento ortopédico podem prevenir e melhorar a deformidade da coluna vertebral e o encolhimento articular, especialmente a correção precoce do encolhimento articular, que é muito importante para manter a mobilidade. A funcionalidade é importante. Os pacientes devem ser incentivados a realizar atividades diárias tanto quanto possível e evitar repouso prolongado na cama. Os medicamentos incluem ATP, shake muscular, vitamina E, Injeção de Jisheng e comprimidos de Tongsaimai para reabastecer a vitalidade e a energia vital. A terapia genética (salto de éxons, substituição de minigenes) e tratamentos de transplante de células-tronco incluem Espera-se que se torne um método de tratamento eficaz. Dado que actualmente não existe um tratamento eficaz, é particularmente importante detectar portadores, realizar o diagnóstico pré-natal e induzir o aborto dos fetos afectados. importante. Primeiro, deve-se determinar o genótipo da pessoa predisposta (criança afetada) e, em seguida, se a mãe é portadora. Quando uma portadora engravida Determinar se o feto é menino ou menina, realizar diagnóstico genético pré-natal do feto masculino e interromper a gravidez se for um feto doente para evitar o nascimento de uma criança doente. 【Prognóstico】 Pacientes com DM D morrem de insuficiência respiratória ou cardíaca aos 20 anos; pacientes LG MD 2 C, 2 D, 2 E e 2 F também apresentam prognóstico ruim. FSH D. B Pacientes com DM, distrofia ocular, oculofaríngea e muscular distal têm um bom prognóstico e alguns pacientes vivem perto da expectativa de vida normal. Seção 5 Miopatia Miotônica Miotonia refere-se à incapacidade dos músculos esqueléticos de relaxar imediatamente após contração voluntária ou contração sob estimulação física durante estimulação elétrica ou mecânica; Aumento do sexo; os músculos esqueléticos relaxam após contrações repetidas ou estimulação elétrica repetida e os sintomas pioram em ambientes frios; fenômeno de descarga de alta frequência A causa da miotonia não é clara, mas pode estar relacionada à permeabilidade anormal da membrana muscular a certos íons. Por exemplo, na distrofia miotônica Na miotonia congênita, a permeabilidade do sarcolema aos íons sódio aumenta, enquanto na miotonia congênita, a permeabilidade aos íons cloreto diminui; Independentemente do tipo de miotonia, Pode ser tratado sintomaticamente. Os medicamentos comumente usados ​​incluem procainamida, fenitoína, carbamazepina, diazepam, etc. 1. Distrofia miotônica A distrofia miotônica (DM) é um grupo de distúrbios multissistêmicos caracterizados por fraqueza muscular, miotonia e atrofia muscular. Distúrbios autossômicos dominantes envolvidos. Além do envolvimento do músculo esquelético, é frequentemente acompanhada por catarata, arritmia, diabetes, alopecia, hiperidrose e disfunção sexual. Deficiência e retardo mental. A gravidade da doença varia muito em diferentes pacientes. Por exemplo, na mesma família, pode ser observada desde adultos assintomáticos até. Heterozigotos humanos para bebês e crianças pequenas gravemente doentes. A taxa de incidência é de 13,5/100.000. [Causa e patogênese] O gene da distrofia miotônica (gene MD 1) está localizado no braço longo do cromossomo 19 (19 q 13.3), e o genoma abrange 14 kb, incluindo 15 exons, codificando 582 resíduos de aminoácidos, constituem a distrofia, um miotônico, uma proteína quinase, DMP K). Existe uma sequência repetida de três nucleotídeos na região não traduzida de 3 terminais do gene, ou seja, estrutura p(CT G)n humana normal. O número de n cópias na estrutura (CT G) n está entre 5 e 40, enquanto o número de n cópias em pacientes com distrofia miotônica é de 50 a 2.000, o que é chamado de ação (CT G) n. Mutação de estado. A expansão anormal de p(CT G)n afeta a expressão genética, causando danos tóxicos às células e causando doenças. A penetrância da doença é de 100%. 【patologia】 A patologia da biópsia muscular mostra que as fibras musculares variam em tamanho, com atrofia seletiva das fibras musculares do tipo I e hipertrofia das fibras musculares do tipo II, com fibras anulares visíveis e músculos finos.

431 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Os núcleos movem-se mais para dentro e estão dispostos em uma cadeia na seção longitudinal. As miofibrilas encolhem para um lado das fibras musculares e formam uma massa sarcoplasmática ao redor das fibras musculares. músculo A necrose e regeneração celular não eram óbvias. Fibrose do sistema de condução cardíaca, atrofia das células miocárdicas e infiltração gordurosa. Visível dentro do citoplasma do tálamo e da substância negra Corpos de inclusão. [Manifestações clínicas] 1. Idade de início e forma de início, principalmente no final dos 30 anos após os 30 anos, mais homens do que mulheres, a progressão é lenta, miotonia e atrofia muscular Vários anos antes ou ao mesmo tempo. A gravidade da doença varia amplamente. Alguns pacientes podem não apresentar sintomas e só apresentam sintomas durante o exame físico. anormal. 2. Miotonia, na qual os músculos não conseguem relaxar normalmente após serem fortemente contraídos e são agravados pelo frio. Afeta principalmente os movimentos das mãos, andar e comer, se usado Incapaz de endireitar a mão imediatamente após cerrar o punho com força e precisar repetir várias vezes antes de relaxar, ou incapaz de abrir os olhos após fechar os olhos com força, ou incapaz de abrir a boca ao começar a mastigar. As bolas musculares podem ser visualizadas batendo-se nos músculos dos membros com um martelo imediato, que tem importante valor diagnóstico. 3. A fraqueza muscular e a atrofia muscular geralmente afetam primeiro os músculos das mãos e do antebraço e depois afetam os músculos da cabeça e do rosto, especialmente os músculos faciais e os músculos masseteres. Obviamente, o rosto do paciente é fino e alongado, o osso frontal é abaulado, dando uma “cara correndo”, e o pescoço é fino e levemente curvado para frente, formando um “pescoço de cisne”. Os músculos respiratórios também são frequentemente afetados, causando A ventilação pulmonar diminui. Alguns pacientes apresentam queda da parte superior da face, limitação do movimento ocular, disartria, disfagia, queda do pé e marcha em passos largos. 4. As manifestações musculares extraesqueléticas são mais evidentes em pacientes adultos e o grau das lesões está intimamente relacionado à idade. (1) Catarata: É muito comum em pacientes adultos. O exame de catarata com lâmpada de fenda é um método sensível para detectar casos leves de catarata familiar. paciente A retinite pigmentosa também pode estar presente (2) Sintomas endócrinos: ① Os homens apresentam pequenas pílulas de tinta e baixa fertilidade; as mulheres apresentam menstruação irregular, baixa função ovariana, menopausa prematura ou até mesmo nenhuma menstruação. Gravidez; ②A tolerância anormal à glicose é responsável por 35%, e há mais pacientes com diabetes: ③Alguns pacientes têm testa larga e topos finos. (3) Coração: batimentos cardíacos irregulares, confusão e até desmaios. Bloqueios atrioventriculares de grau e grau II estão frequentemente presentes. (4) Trato gastrointestinal: O envolvimento da musculatura lisa pode causar esvaziamento gástrico lento, má motilidade espiral gastrointestinal, pseudo-obstrução intestinal e constipação. Às vezes, o esfíncter anal está ausente A força pode causar incontinência fecal. (5) Outros: Alguns pacientes sofrem de perda de peso, retardo mental, deficiência auditiva, sudorese excessiva, capacidade vital reduzida, hiperplasia da placa interna dos ossos faciais, ventrículos aumentados, etc. 【Inspeção auxiliar】 1. A eletromiografia, descarga miotônica típica, é de grande importância para o diagnóstico. Ondas tônicas contínuas de alta frequência aparecem nos músculos afetados e atenuam gradualmente O alto-falante EMG emite um som semelhante ao de um bombardeiro. 2. Biópsia muscular, hipertrofia das fibras musculares tipo II, atrofia das fibras musculares tipo I, com grande quantidade de migração nuclear, massa sarcoplasmática e fibras musculares circulares podem ser observadas vitaminas e necrose e regeneração das fibras musculares 3. Os testes genéticos mostraram que a sequência repetida de CT G na região não traduzida de 3 terminais do gene da proteína quinase miotônica no cromossomo 19 g 13.3 do paciente era diferente. O diagnóstico pode ser confirmado se o número de amplificações ultrapassar 100 vezes (o normal é de 5 a 40). Enzimas séricas como CK e LD H estão normais ou ligeiramente elevadas: as imunoglobulinas séricas IgA, IgG e IgM estão reduzidas; o eletrocardiograma mostra anormalidades atriais; 4. Outros Bloqueio ventricular: TC e RM de cabeça e face mostram redução da sela turca e ventrículos aumentados. 【diagnóstico】 De acordo com a história de herança autossômica dominante, a doença começa lentamente na meia-idade e as manifestações clínicas são rigidez muscular esquelética geral, fraqueza e atrofia, além de leucocitose. Catarata, calvície, alterações endócrinas e metabólicas e outras manifestações multissistêmicas. O eletromiograma mostrou descarga miotônica típica e o terminal 3 do gene DMP K A sequência de repetição CT G na região não traduzida é anormalmente expandida mais de 100 vezes, a biópsia muscular mostra dano miogênico e o nível sérico de CK é normal ou ligeiramente elevado. Alto, o diagnóstico geralmente não é difícil. [diagnóstico diferencial] Clinicamente, distingue-se principalmente de outros tipos de miotonia. 1. Miotonia congênita, a principal diferença da distrofia miotônica é a miotonia e a hipertrofia muscular. Parece um atleta, mas tem pouca força muscular. Enfraquecido, sem atrofia muscular e alterações endócrinas. 2. paramiotonia congênita (param yo toni a congênita) A característica proeminente é a persistência de lesões faciais, das mãos e Os músculos distais dos membros superiores tornam-se miotonia após exposição ao frio ou desenvolvem miotonia e fraqueza após atividade. Por exemplo, após lavar o rosto com água fria, os olhos abrem lenta e lentamente em ambiente quente. Os sintomas desapareceram rapidamente e a miotonia à percussão era evidente. Herança autossômica dominante, o gene causador está localizado em 17 g 23. O paciente tem uma expectativa de vida normal

432 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares Paralisia flácida com miotonia que se inicia antes dos 10 anos de idade, com nível sérico elevado de potássio durante o ataque ECG T 3. Paralisia periódica hipercalêmica de catarro A onda está aumentada e a detecção de mutações pontuais no gene da subunidade a do cromossomo 17 g 13 pode confirmar o diagnóstico. 4. A neuromiotonia (neuromiotonia), também conhecida como síndrome de Isaacs, começa em crianças e adolescentes e progride lentamente. As características clínicas são espasmos musculares e sudorese persistentes e erupção cutânea contínua ou intermitente nos punhos e tornozelos. 【tratar】 Atualmente falta um tratamento fundamental. Para miotonia, lamotrigina, fenitoína e carbamazepina podem ser administradas por via oral. Fisioterapia para manter os músculos A função da carne desempenha um papel. Preste atenção ao monitoramento e tratamento de doenças cardíacas. A catarata pode ser tratada cirurgicamente. As anomalias endócrinas devem ser tratadas em conformidade. 【Prognóstico】 Há uma grande variação entre os indivíduos. Quanto mais cedo o início, pior o prognóstico. A maioria das pessoas com sintomas morre de doença cardíaca entre 45 e 50 anos. Aqueles com sintomas leves podem estar próximos do normal expectativa de vida normal. 2. Miotonia congênita A miotonia congênita (myo toni a cong en it a) foi relatada pela primeira vez por Charles Bell (1832), um médico dinamarquês em 1876 Thomsen descreveu em detalhes sua doença e a de quatro gerações de sua família, por isso também é chamada de doença de Thomsen. Herança autossômica dominante, principalmente clínica É caracterizada pela dificuldade em relaxar os músculos esqueléticos após contração forçada, com taxa de prevalência de (0,3~0,6)/100.000 【Causa e patogênese) A doença de Thomsen é causada por mutações no gene do canal de cloreto (CLC N 1) localizado no cromossomo 7 g 35. o gene A proteína codificada do canal de cloreto dependente de voltagem do músculo esquelético é uma proteína transmembrana que afeta a membrana da célula do músculo esquelético. O transporte de íons cloreto dentro e fora desempenha um papel importante. Quando uma mutação pontual no gene CLC N 1 faz com que o aminoácido na região hidrofóbica principal da proteína do canal de cloreto Substituição, reduzindo a permeabilidade aos íons cloreto e induzindo miotonia 【patologia】 As principais lesões são nos músculos esqueléticos, e hipertrofia e palidez muscular podem ser observadas a olho nu. Sob microscopia óptica, hipertrofia das fibras musculares, aumento do sarcoplasma, aumento do núcleo sarcolemal e núcleo Deslocamento central, estrias das fibras musculares não são claras, envolvendo principalmente fibras musculares do tipo II, um pequeno número de fibras musculares também pode ser atrofiado e os miotúbulos podem ser reunidos. [Manifestações clínicas] 1. Idade de início A maioria dos pacientes desenvolve a doença na infância e alguns também desenvolvem a doença na adolescência. A miotonia e a hipertrofia muscular progridem gradualmente piora progressivamente e estabiliza na idade adulta 2. Miotonia Pacientes com miotonia muscular esquelética generalizada apresentam rigidez nos membros e movimentos desajeitados. O primeiro movimento após o repouso é pesado, como depois de ficar sentado por muito tempo. Ele não consegue ficar de pé imediatamente, não consegue começar depois de ficar parado e não consegue se abaixar depois de apertar as mãos, mas os sintomas são aliviados após movimentos repetidos. face, mandíbula, língua, faringe e parte superior A miotonia dos membros é mais evidente do que a dos membros inferiores, e os sintomas acima são agravados em um ambiente frio. No entanto, as bolas musculares podem ser vistas ao atingir os músculos. músculos respiratórios e esfíncter uretral O cansaço pode causar dificuldades respiratórias e urinárias, e a rigidez muscular extraocular pode causar estrabismo ou diplopia. O grau de miotonia varia muito entre os pacientes da família. 3. Hipertrofia muscular: Hipertrofia geral dos músculos esqueléticos de todo o corpo, assim como os atletas. A força muscular é basicamente normal, sem atrofia muscular, sensação normal, tendões A reflexão existe. 4. Alguns outros pacientes podem apresentar sintomas mentais, como irritabilidade, mau humor, isolamento, depressão e ideias obsessivo-compulsivas. O coração não é afetado por Cansados, os pacientes geralmente conseguem manter a capacidade de trabalhar e sua expectativa de vida não é limitada. 【Inspeção auxiliar】 O exame eletromiográfico mostrou potencial miotônico, potencial de inserção estendido e o alto-falante emitia som de bombardeiro ou sapo. conjunto de exercícios musculares O exame do tecido mostrou hipertrofia das fibras musculares, deslocamento do centro nuclear e estrias transversais pouco claras. As enzimas musculares séricas estavam normais e o eletrocardiograma estava normal. 【diagnóstico】 De acordo com a história familiar positiva, as manifestações clínicas são miotonia generalizada e hipertrofia dos músculos esqueléticos de todo o corpo começando na infância ou na infância, combinada com alterações musculares A biópsia muscular eletrográfica e o teste sérico de enzimas musculares podem fazer o diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 Início após os 30 anos de idade, com força muscular enfraquecida, atrofia muscular óbvia, sem hipertrofia muscular generalizada, catarata, 1. Distrofia miotônica Cabelos na testa, encolhimento, distúrbios menstruais, etc. são fáceis de identificar.

433 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares 2. Outras miopatias devem ser diferenciadas da miotonia acessória congênita, neuromiotonia, paralisia periódica hipercalêmica e outras miopatias. 【tratar】 Atualmente não há tratamento específico disponível. Lamotrigina, fenitoína, carbamazepina, procainamida e acetazolamida (dia mox). etc. reduzem a miotonia, mas não podem melhorar o curso e o prognóstico da doença. Manter-se aquecido também pode reduzir a rigidez muscular 【Prognóstico】 O prognóstico é bom e a expectativa de vida não é afetada Seção 6 Miopatia mitocondrial e encefalomiopatia mitocondrial A miopatia mitocondrial (mitocondrial my opa th) e a encefalomiopatia mitocondrial (mitocondrial e ncep halo my opa th) são um grupo de Defeitos no DNA mitocondrial (mtDNA) ou no DNA nuclear (nDNA) levam à estrutura e função mitocondrial Doença multissistêmica causada por distúrbio e síntese insuficiente de ATP, cuja característica comum é fadiga extrema e fraqueza após atividades leves, que melhora após repouso; A biópsia muscular mostra fibras vermelhas irregulares (R RF). Se a lesão invade principalmente o músculo esquelético, é chamada de miopatia mitocondrial, como; Lesões que também envolvem o sistema nervoso central são chamadas de encefalomiopatia mitocondrial [Causa e patogênese] A causa da miopatia mitocondrial e da encefalomiopatia mitocondrial são principalmente mutações no mtDNA (algumas nDNA), como mutações pontuais genéticas (mutações pontuais). mutação), deleção, duplicação e depleção, ou seja, uma redução no número de cópias do mtDNA, etc., fazendo com que as mitocôndrias codificantes As enzimas ou transportadores necessários para o processo de metabolismo oxidativo do corpo são bloqueados. Matérias-primas como glicogênio e ácidos graxos não podem entrar nas mitocôndrias ou não podem ser carregadas. Não é totalmente utilizado, por isso não consegue produzir ATP suficiente. Eventualmente, devido à energia insuficiente, as funções fisiológicas normais das células não podem ser mantidas e a apoptose celular é induzida. Doença mitocondrial 80% das encefalomiopatias mitocondriais estão associadas a hiperlactatemia e episódios semelhantes a acidente vascular cerebral (encefalomiopatia mitocondrial, halo my opa ti com ácido láctico). dose e episódios semelhantes a acidente vascular cerebral, MEL AS) são causados ​​​​por uma mutação pontual de A a G (A 3243 G) na posição 3243 do mtDNA. Esta mutação altera a estrutura do gene da leucina tRNA e afeta ainda mais a síntese de proteínas mitocondriais e a produção de energia. doente. Fibras vermelhas irregulares da epilepsia mioclônica (MER RF) são causadas principalmente por mtDNA A mutação pontual de A para G na posição 8344 (A 8344 G) altera a estrutura do gene da lisina tRNA, bloqueia a síntese de proteínas e causa doenças. 30% a 50% da legiia oftalmológica externa progressiva crônica (CPE O) e Kearns Todas as síndromes de Sayre apresentam deleções de mtDNA, com a deleção mais comum localizada entre as posições 8468 e 13446 do mtDNA. 【patologia】 1. Músculos Seções congeladas de biópsia muscular coradas com Tricromo de Go mori (GT) mostraram FR R (Figura 19-5), consistindo de um grande número de mitocôndrias desnaturadas. causado pela agregação. Encontrado principalmente em fibras musculares tipo I, coloração óleo vermelho 0 e a coloração de glicogênio também pode mostrar o acúmulo de gordura e glicogênio no tecido muscular. A coloração SDH positiva da parede do vaso é útil no diagnóstico de MEL AS. eletricidade Ao microscópio, um grande número de mitocôndrias anormais pode ser visto sob o sarcolema ou entre miofibrilas. No corpo, o arranjo mitocondrial é desordenado e, às vezes, podem ser vistas inclusões semelhantes a cristais. Corpo (inclusões paracristalinas). 2. As lesões cerebrais são complexas e diversas e estão amplamente envolvidas. hospedar Alterações espongiformes, degeneração e perda neuronal, necrose focal ou Necrose extensa em camadas, astrocitose, desmielinização ou mineralização deposição. Pacientes com MEL AS também podem ver o córtex parieto-occipital multifocal. Malácia, atrofia cortical cerebral e calcificação dos gânglios da base, multifocal intrafacial Necrose com proliferação de pequenos vasos sanguíneos e astrocitose, focos ou camadas Mudanças semelhantes a esponjas. Pacientes com MER RF podem ter núcleos dentados e núcleos vermelhos Figura 19-5 Patologia do tecido muscular da miopatia mitocondrial (GT, ×400) e degeneração de núcleos como o globo pálido. As fibras musculares variam em tamanho, RR pode ser visto

434 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares [Manifestações clínicas] Esta doença pode ocorrer em qualquer idade, muitas vezes progride de forma crônica, pode envolver múltiplos sistemas e tem manifestações clínicas complexas e diversas. músculo esquelético e cérebro Como as mitocôndrias são ricas em conteúdo e possuem altas necessidades energéticas, elas são mais suscetíveis ao envolvimento e aos sintomas. Clinicamente, é dividido principalmente em: 1. A miopatia mitocondrial geralmente começa por volta dos 20 anos de idade, mas também ocorre em crianças e pessoas de meia-idade. Tanto homens quanto mulheres podem ser afetados. Clinicamente, miastenia e a intolerância à fadiga são as principais características. Muitas vezes sentem-se cansados ​​​​após atividades leves e melhoram após o descanso. Muitas vezes são acompanhados de dores e sensibilidade musculares, e não há "fadiga matinal". A atrofia muscular é rara. É fácil ser diagnosticada erroneamente como polimiosite, miastenia gravis, lipidose e distrofia muscular progressiva. Doença, etc. 2. A encefalomiopatia mitocondrial inclui principalmente: (1) Oftalmot legia externa progressiva crônica (CPE O): Pode ocorrer em qualquer idade. A doença ocorre principalmente na infância. Os primeiros sintomas são ptose ocular e oftalmoplegia, que progridem lentamente para paralisia total da musculatura extraocular e distúrbio do movimento ocular. Os músculos extraoculares são afetados simetricamente, a diplopia é incomum e alguns pacientes podem apresentar fraqueza nos músculos e membros da faringe. Não sensível à neostigmina (2) Síndrome de Kearns-Sayre (KS S): Geralmente começa antes dos 20 anos de idade e é caracterizada pela tríade de sintomas: CPE O, retinite pigmentosa e doença cardíaca. Bloco de condução. Outras anormalidades neurológicas incluem ataxia cerebelar, aumento de proteínas no líquido cefalorraquidiano, surdez neurológica e retardo mental. doente A doença progride rapidamente e a maioria das pessoas morre de doenças cardíacas antes dos 20 anos. (3) Síndrome MEL AS: início antes dos 40 anos, mais comum na infância, com manifestações clínicas de ataques semelhantes a acidente vascular cerebral acompanhados de hemiparesia, hemianopia ou pele Cegueira, enxaqueca, náuseas e vômitos, ataques epilépticos recorrentes, retardo mental, baixa estatura, surdez neurológica, etc. A condição piorou gradualmente e a tomografia computadorizada de cabeça e face e a ressonância magnética mostrou principalmente encefalomalácia do lobo occipital, e o escopo das lesões era inconsistente com a distribuição dos principais vasos sanguíneos cerebrais. Atrofia cerebral, aumento ventricular e lesões basilares também eram comuns. Calcificação nuclear. Aumento do lactato no sangue e no líquido cefalorraquidiano (4) Síndrome MER RF: As principais características são epilepsia mieloide, ataxia cerebelar e muitas vezes combinada com retardo mental e deficiência auditiva. Distúrbios e fraqueza proximal dos membros geralmente ocorrem na infância e têm história familiar óbvia. Algumas famílias são acompanhadas por múltiplos lipomas simétricos. 【Inspeção auxiliar】 1. Teste de bioquímica sanguínea (1) Teste de exercício mínimo para ácido láctico e piruvato: Cerca de 80% dos pacientes são positivos, ou seja, o lactato sanguíneo e o piruvato ainda não são suficientes 10 minutos após o exercício. De volta ao normal. Pacientes com encefalomiopatia também apresentam aumento do conteúdo de ácido láctico no LCR (2) Diminuição da atividade das enzimas do complexo da cadeia respiratória mitocondrial (3) Cerca de 30% dos pacientes apresentam níveis séricos elevados de CK e LD H 2. A biópsia muscular é conforme descrito na patologia anterior. 3. Exame de imagem, tomografia computadorizada de freqüência cefálica ou ressonância magnética mostra leucoencefalopatia, calcificação dos gânglios da base, encefalomalácia, atrofia cerebral e aumento ventricular. 4. 60% dos pacientes com eletromiografia apresentam dano miogênico e alguns apresentam dano neurogênico ou ambos. 5. A análise do DNA mitocondrial é decisiva para o diagnóstico (1) As síndromes CPE O e KS S são ambas deleções de fragmentos de mtDNA, que podem ocorrer durante a formação do óvulo ou do embrião. (2) 80% dos pacientes com síndrome MEL AS são causados ​​por uma mutação pontual em 3243 do locus do gene da leucina mtDNA tRNA (3) A síndrome MER RF é causada principalmente por uma mutação pontual no locus do gene da lisina 8344 do tRNA do mtDNA. 【diagnóstico】 Com base na história familiar, manifestações clínicas típicas, combinadas com testes de esforço mínimo de lactato sanguíneo e piruvato positivos e achados de exame anatomopatológico do tecido muscular, O diagnóstico pode ser feito detectando quantidades anormais de mitocôndrias, testes bioquímicos mitocondriais anormais e encontrando mutações patogênicas no mtDNA por meio de testes genéticos. 【Diagnóstico diferencial】 A miopatia mitocondrial é diferenciada principalmente de miastenia gravis, miopatia de armazenamento lipídico, polimiosite e distrofia muscular de cinturas. mitocôndria Além de ser diferenciada das doenças acima mencionadas, a encefalomiopatia somática também deve ser diferenciada da esclerose múltipla, encefalomielite disseminada aguda, doença cerebrovascular, cardiomiopatia e mielopatia. Identificação de epilepsia e demência vascular. No entanto, os níveis de lactato e piruvato no sangue nas doenças acima não são elevados, a biópsia muscular e a função bioquímica mitocondrial A medição pode fornecer identificação 【tratar】 Atualmente não existe tratamento específico, principalmente tratamento sintomático. As principais medidas são:

435 Capítulo 19 Junção Neuromuscular e Doenças Musculares 1. Dietoterapia O tratamento dietético pode reduzir a produção de metabólitos tóxicos endógenos. Dieta rica em proteínas, rica em carboidratos e pobre em gorduras Pode compensar a gliconeogênese prejudicada e reduzir a quebra de gordura. 2. Para tratamento medicamentoso, a infusão intravenosa de ATP 80-120 mg e coenzima A 100-200 U pode ser administrada uma vez ao dia durante 10-20 dias. Mais tarde, passei a tomar ATP por via oral. Ideben aldeído, coenzima Q 10 e grandes quantidades de vitaminas B podem reduzir os níveis de lactato e piruvato no sangue. Zuokani Tingtin pode promover o metabolismo lipídico e melhorar o metabolismo energético. Se o espectro sérico das enzimas musculares estiver significativamente elevado, o tratamento com corticosteroides pode ser selecionado. Para crises epilépticas, cor Fornecer tratamento sintomático para hipertensão, doenças cardíacas, diabetes, etc. Além disso, a medicina tradicional chinesa, como astrágalo, dangshen, wolfberry, etc., pode nutrir o qi, ativar a circulação sanguínea e regular de forma abrangente a circulação sanguínea. O tratamento também pode melhorar os sintomas 3. Outros tratamentos físicos podem aliviar a dor. Marcapassos podem ser usados ​​em pacientes com SK S com bloqueio cardíaco grave. O tratamento mais fundamental O tratamento aguarda o estudo da terapia genética. 【Prognóstico】 O prognóstico está intimamente relacionado à idade de início e às manifestações clínicas. Quanto mais precoce a idade de início, mais sintomas clínicos e pior o prognóstico. (Zhang Cheng) Perguntas para pensar 1. Qual a base para o diagnóstico de miastenia gravis? 2. Descreva resumidamente a classificação de Oser man da miastenia gravis. 3. Quais são os tipos de crise miastênica gravis? Quais são os princípios de processamento? 4. Descrever resumidamente a classificação, manifestações clínicas e tratamento da paralisia e catarro periódicos. 5. Como classificar a distrofia muscular progressiva? Quais são as características clínicas? 6. Descrever resumidamente como a polimiosite e a dermatomiosite são diagnosticadas e tratadas. referências [1] Wu Jiang, Jia Jianping. 3ª edição. Pequim: People's Medical Publishing House, 2015. [2] Louis ED, Mayer SA, Rowland LP Merritt's Neurology 13ª ed.