血液透析患者急性腦出血的診治

這是一篇關於血液透析患者急性腦出血的診治的思維導圖，血液透析患者急性腦出血的年發病率為（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血壓。與非透析患者相比，最常見出血部位同樣為基底節區，佔 50%～80%；但出血量大且預後不良，死亡率 27%～83%。特別是血腫＞50ml、發病後第 2 天血腫增大或腦室出血的患者，預後非常不佳。

編輯於2025-02-28 22:38:55

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血液透析患者急性腦出血的診治

血液透析患者急性腦出血的年發病率為（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血壓。與非透析患者相比，最常見出血部位同樣為基底節區，佔 50%～80%；但出血量大且預後不良，死亡率 27%～83%。特別是血腫＞50ml、發病後第 2 天血腫增大或腦室出血的患者，預後非常不佳。

（一）血液透析患者急性腦出血的診斷

1.出現突發局灶性神經系統症狀（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），應首先考慮急性腦血管疾病；患者合併嘔吐、收縮壓＞220mmHg、嚴重頭痛、昏迷或意識障礙、症狀在數分鐘或數小時內進展均提示急性腦出血。

2.出現上述臨床表現的患者，在評估患者生命體徵及氣道、呼吸和循環功能後，應進行快速的神經影像學檢查[計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]，以鑑別腦出血與缺血性腦卒中。

（1）CT 平掃診斷急性腦出血十分敏感，是急性腦出血首選影像學檢查，也是診斷的“金標準”。

（2）磁共振梯度回波序列及 T2 加權成像對於急性出血的診斷與 CT 敏感性相當，並對陳舊出血的鑑別更勝一籌；磁化率加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）對少量或微量腦出血十分敏感。

（3）CT 血管成像（CT angiography，CTA）和增強 CT 掃描檢查可能有助於確定易發生早期血腫擴大的患者。 CTA 檢查出現的“斑點徵”是早期血腫擴大的預測因子，增強 CT 掃描發現造影劑外溢到血腫內是血腫擴大高風險的重要證據，CT 灌注成像可反映腦出血後腦組織的血流動力學變化，了解血腫周圍血液灌注情況。

（4）當臨床表現或影像學特徵提示血管病變時，可行 CT 血管造影、增強 CT 掃描、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，以發現顱內動靜脈畸形、血管瘤等潛在血管病變。但透析患者使用钆造影劑可誘發腎源性系統性纖維化，應給予重視。

3.急性腦出血的診斷標準

（1）依據突然發病、劇烈頭痛與嘔吐、出現神經功能障礙等臨床症狀和體徵，結合頭顱 CT 掃描等影像學檢查結果，可診斷急性腦出血。

（2）原發性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷，需要排除各種繼發性腦出血疾病，確診需滿足下列全部條件：

1）確切高血壓病史。

2）典型出血部位（包括基底節區、腦室、丘腦、腦幹、小腦半球）。

3）DSA、CTA、MRA 排除繼發性腦血管疾病。

4）早期（72h 內）或晚期（血腫消失 3 週後）增強 MRI 排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形等疾病。

5）排除各種凝血功能障礙性疾病。

（二）血液透析患者急性腦出血的治療

1.透析中出現急性腦出血的臨床表現，應立即停止抗凝劑輸注，並迅速下機。

2.診斷急性腦出血的血液透析患者，建議轉入腦卒中單元或神經內科監護室治療。患者呼吸、吸氧、體溫控制和血糖控制同非透析患者。

3.伴腦水腫、顱內壓升高的大量腦出血（預測出血量＞30ml）或腦室出血的患者，應評估外科急診手術治療指徵，手術適應證同非透析患者。

4.血液透析發生急性腦出血患者的顱內高壓治療，推薦甘油果糖靜脈注射。但是，無尿的患者靜脈注射甘油果糖後因水分不能從尿中排除，可引起循環血量增多；因此建議透析過程中應用甘油果糖。

5.建議從急性期開始積極控制血壓

（1）收縮壓＞180mmHg 或平均動脈壓＞130mmHg 的患者，推薦以前值血壓 80% 作為降壓目標，緩慢降壓；收縮壓＜140mmHg 有助於防止血腫擴大。降壓藥物選擇尼卡地平、鹽酸地爾硫䓬、硝酸甘油、硝普鈉靜脈滴注。

（2）為預防腦出血再發，建議控制舒張壓＜90mmHg。

（3）預防腦出血發生，控制血壓＜140/90mmHg 是有益的。

6.長期高血壓或既往發生腦血管疾病的患者，微小腦出血的發生率為 19%～35%。對該類患者建議 SWI 檢查，必要時進行 CT 血管造影、MRI 無對比劑血管成像，以及數字減影血管造影檢查，以發現顱內動靜脈畸形、血管瘤等潛在血管病變。

7.血液透析患者發生急性腦出血的血液透析治療

（1）急性腦出血發病 24h 內避免血液透析。

（2）發病早期選擇影響顱內壓較小的透析方式：①連續性血液透析濾過；②腹膜透析；③每日低效緩慢血液透析。

（3）透析過程中給予甘油果糖靜脈注射，結合超濾治療降低顱內壓。

（4）抗凝劑可選用枸櫞酸局部抗凝。使用華法林的患者，停用華法林，並給予維生素 K；使用肝素或低分子量肝素的患者，給予魚精蛋白拮抗。