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マインドマップギャラリー急性呼吸不全（AFR）

急性呼吸不全（AFR）

麻酔学の第 17 章「急性呼吸不全」では、ARDS の概念、病態生理学的段階、臨床症状、検査、鑑別診断、 ARDSなどの治療

2024-01-18 16:19:17 に編集されました

WSUJfrxa

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急性呼吸不全（AFR）

コンセプト

急性呼吸不全（ARF）：安静時に適切なガス交換を維持できず、低酸素状態となり動脈血酸素分圧（PaO2）が低下するなど、さまざまな理由によって引き起こされる急性かつ重度の肺換気および/または換気機能不全を指します。二酸化炭素分圧（PaCO2）の増加の有無にかかわらず、60mmHg未満で、生理機能障害および代謝障害の一連の臨床症候群を引き起こします。

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）：重度の感染症、外傷、ショック、火傷、およびその他の非心臓疾患の際、肺毛細血管内皮細胞および肺胞上皮細胞への損傷により、びまん性肺間質浮腫および肺胞浮腫が引き起こされ、急性低血圧を引き起こします。

ARFとARDSの関係

ARF は血液ガスの結果を重視します。自発呼吸下で PaO2 < 60mmHg、または PaCO2 > 50mmHg を伴う場合、すべての患者が肺疾患を患っているわけではありません。

ARDS は特殊なタイプの ARF であり、低酸素血症は診断に必要な症状です。従来の酸素療法は主な呼吸補助手段ではありません。

ARDS の病態生理学的段階

滲出期

毛細血管内皮の損傷と大量の血漿漏出、肺細動脈の肺胞浮腫、肺うっ血、肺胞無気肺、浮腫と出血が見られる。

増殖期

損傷後 1 ～ 3 週間、II 型上皮細胞、線維芽細胞の増殖、コラーゲンの沈着

線維化段階

3～4週間を超えて生存するARDS患者は、肺胞中隔および気腔壁の広範な肥厚、細胞過形成、および肺線維症を示します。

病理学的メカニズム

肺胞上皮および肺毛細血管内皮の透過性の増加によって引き起こされる非心原性肺水腫

肺胞浮腫および肺胞虚脱は、重度の V/Q 不均衡、特に肺内シャントの増加を引き起こし、重度の低酸素血症を引き起こします。

肺血管けいれんおよび肺微小血栓症によって引き起こされる肺動脈性肺高血圧症

肺損傷の過程には、多数の炎症性メディエーター（サイトカイン、過酸化物、ロイコトリエン、プロテアーゼ、血小板活性化因子など）が関与しています。

臨床症状

急性発症

呼吸困難、呼吸困難

原疾患では説明できず、徐々に悪化する

単純な酸素吸入は矯正が難しい

原発疾患または誘発因子の臨床症状

急性低酸素症に関連する兆候

唇と爪床のチアノーゼ

純酸素を吸入しても低酸素状態を改善することは困難（難治性低酸素血症）

肺の兆候

中期および後期：乾燥または湿性ラ音

呼吸困難と「3つのうつ病」が発生

ベルリン診断基準 - ARDS

酸素化指数

軽度 200 mmHg <PaO2/FiO2≤300 mmHg、PEEP≧5 cmH2O

中程度の 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200 mmHg (PEEP≧5 cmH2O)

PEEP ≥ 10 cmH2O を伴う重度の PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

臨床段階

急性損傷段階

原発性疾患が主な症状です

比較的安定した時期

間質性肺水腫によって引き起こされる細かい網目状の浸潤は胸部 X 線写真で確認できることが多く、これはモニタリングのため ICU への入院の目安となります。

急性呼吸不全段階

呼吸が速くなる、呼吸困難、呼吸困難（呼吸困難）

難治性低酸素血症（進行性悪化を伴うチアノーゼ）

両肺にびまん性の霧の影があり、ベールサインとして現れる

両肺でラ音が聞こえる

機械的換気サポートが必要

終末期

重度の低酸素血症、嗜眠、せん妄、昏睡、高炭酸ガス血症、混合酸塩基の不均衡

診る

画像症状

胸部CT

非特異的：滲出液、無気肺、硬化、すりガラス状の外観、複数枚の胸水、重力によって分散する傾向があり、病気の進行とともに徐々に融合し、「白い肺」を示す重症例

肺容積の減少とコンプライアンスの低下

血液ガス分析

動脈血酸素分圧の低下。多くの場合、二酸化炭素分圧の低下を伴います。

重症度を判断するための酸素化指数計算 (PaO2/FiO2)

鑑別診断

心原性肺水腫

浮腫液のタンパク質含有量は高くありません

ARDSでは、肺胞毛細管膜の損傷により透過性が増加し、浮腫液のタンパク質含有量が高くなります。

非心原性肺水腫

急性肺塞栓症

ARDSの治療

原発疾患の治療

抗感染症

炎症反応を制御する

呼吸補助

酸素療法

目標

低酸素症の症状と兆候を軽減する

低酸素血症を改善し、PaO2を60～80mmHgにします。

方法

高流量の鼻酸素吸入

マスク酸素

エアバッグマスク

ベンチュリマスク

機械換気

非侵襲的換気

マスク、鼻マスク

侵襲的換気

気管内挿管

気管切開

肺保護換気戦略

気道プラトー圧は 30 ～ 35cmH2O を超えてはなりません

呼気終末陽圧 (PEEP)

肺胞を動員し、せん断損傷を軽減することができます

個別の PEEP: 可能であれば、PEEP は、静的 P-V 曲線の低転換点圧力 2cmH2O に基づいて決定する必要があります。

肺リクルート戦略

肺のコンプライアンスと酸素化を改善し、肺内シャントを改善します

制御されたインフレーション、PEEP インクリメンタル方式、圧力制御方式 (PCV)

鎮静プロトコル

ラムジーは心を落ち着かせるターゲットとして3〜4ポイントを獲得

30～45度の半臥位

従来の人工呼吸器が効果のない重度のARDS患者の場合、禁忌がなければ腹臥位換気が考慮される場合があります。

体外膜型人工肺技術

体外循環を確立すると肺への負担が軽減され、肺機能の回復が促進されます。

液体管理

組織や臓器の灌流を確保しながら体液を制限します

この戦略は、早期の目標管理の下での観血注入であり、最初に組織灌流、次に酸素化の改善を行います。

低アルブミン血症は、重度の感染症患者における ARDS の独立した危険因子であるため、注意してコロイドを使用してください。

治療

糖質コルチコイド

早期使用

いいえ

肺胞界面活性剤

プロスタグランジン E1

魚油

栄養代謝サポート

経腸栄養完全非経口栄養

多臓器不全症候群 (MODS) を予防する

重要な臓器の機能

サポートと監視

総合的な治療