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医学 第 11 章 緑内障
医学に関する記事第 11 章緑内障（続発性緑内障、先天性または発達性緑内障、原発性緑内障などを含む）
2023-11-24 23:43:17 に編集されました
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第11章 緑内障
第 1 節 概要
—緑内障の概念: 緑内障は、特徴的な視神経萎縮と視野喪失を特徴とする疾患群であり、病的な眼圧上昇が主な危険因子です。眼圧レベルの上昇と、圧損傷および緑内障に対する視神経耐性 視神経萎縮は、視野欠損の発生と進行に関連しています。
2. 眼圧と緑内障
統計的な観点から、正常な眼圧は 10 ～ 21 mmHg (平均 ± 2X 標準偏差) と定義されています。
正常な人では、両眼の眼圧の差が 5 mmHg を超えてはならず、24 時間の眼圧変動範囲が 8 mmHg を超えてはなりません。
3. 緑内障の臨床診断
最も基本的な検査項目には、眼圧、眼房角、視野、視神経乳頭検査が含まれます。
1. 眼圧: ゴールドマン眼圧計は現在、眼圧測定のゴールドスタンダードとして認識されています。
2. 隅角: 房隅角の開閉は、開放隅角緑内障または閉塞隅角緑内障を診断するための基礎となります。
3. 視野: 視野の変化は緑内障を診断するための最も重要な基準です。
4. 視神経乳頭：緑内障の視神経乳頭の変化は、緑内障を診断するための客観的な基礎となります。
セクション 2 原発性緑内障
— 原発性閉塞隅角緑内障
原発閉塞隅角緑内障における隅角閉鎖メカニズム
非瞳孔ブロック型：末梢虹彩肥大型と毛様体前方型に分けられます。末梢虹彩肥大の特徴は次のとおりです。 周辺の虹彩の太い根元は室角の入り口で台形になっており、鋭く回転する狭い室を形成しています。 このタイプの患者を虹彩高ひだタイプと呼ぶ学者もいます。毛様体前方位置 特徴としては、毛様体の位置が前方に移動し、虹彩周辺部が房角に向かって押し出され、房角が狭くなったり、 閉鎖。
(1) 急性閉塞隅角緑内障
50歳以上の人に多く、男性と女性の比率は約1：2です。
臨床症状と病期
1. 前臨床段階: 急性閉塞隅角緑内障は、片方の目に急性発作が起こる両側性の眼疾患です。 診断後、臨床症状がなくても、もう一方の目で病気を診断できます。 急性閉塞隅角緑内障の前臨床段階であると判断された。
2. オーラ段階の発現: 一時的または反復的な小さな攻撃。
3. 急性発作段階：重度の頭痛、目の痛み、羞明、流涙、重度の視力が現れます。 多くの場合、指数または手動で減少し、吐き気、嘔吐などを伴う場合があります。 全身症状。症状には、まぶたの浮腫、混合性充血、角膜などがあります。 上皮浮腫。細隙灯の下で上皮が小さな水滴の形で現れ、患者は次のような症状を引き起こす可能性があります。 主訴は「虹の見え方」です。角膜後色素沈着、前房極 浅い末梢前房がほぼ完全に消失します。虹彩が著しく欠けている場合 血液が壊死し、房水が濁り、さらには綿状の浸出液が現れることもあります。 瞳孔は適度に拡張し、しばしば垂直方向の楕円形になり、対光反射は消失し、 局所的な後部癒着が見られることもあります。目にははっきり見えません。高い眼圧 解決後、症状は軽減または消失し、視力は改善し、前眼部は残った 扇形虹彩萎縮や色素脱失などの永久組織損傷の軽減 喪失、局所的な後癒着、固定散瞳、広範な眼房角 癒着。時々、水晶体の前嚢の下に白い不透明な小さな薄片が見られることがあります。 それは緑内障と呼ばれています。上記の変化が臨床的に見られるときはいつでも、それを証明することができます 患者は急性閉塞隅角緑内障の大発作を経験していたことが判明した。
4. 間欠期: 診断基準: 眼圧が安定できる 普通のレベル。
5. 慢性期：急性の重度の発作または反復的な軽度の発作の後、部屋角の広範な癒着が見られます（通常、 >180°）、線維柱帯機能は深刻な損傷を受けており、眼圧は中程度に上昇しています。 緑内障性の視神経乳頭陥没が眼底に高く見られることが多く、それに対応する視野があります。 欠陥。
診断と鑑別診断： 急性虹彩毛様体炎には目の痛みの症状もありますが、一般に角膜上皮浮腫はありません。 多くの場合、血圧が低下し、瞳孔が収縮し、前房で房水が光っているのが見え、時にはフィブリノイド浸出が見られることもあります。 識別できるように出します。 急性閉塞隅角緑内障発作は吐き気、嘔吐、激しい頭痛を伴うことが多いため、これらの症状は 症状によっては、目の痛みや視力低下が隠れることもあります。胃腸疾患の誤診を避けるために、臨床的識別に注意する必要があります。 管疾患、脳疾患、片頭痛による治療の遅れ。
(2) 慢性閉塞隅角緑内障
診断: 慢性閉塞隅角緑内障の診断は、次の点に基づいて行う必要があります。 ① 末梢前房は浅く、中央前房の深さはわずかに浅いか正常に近く、虹彩の膨らみは目立たない。 ②房角は適度に狭く、虹彩周囲に程度の差はあるが前癒着がある。 ③ さまざまな程度の緑内障性視野欠損を伴う。 慢性閉塞隅角緑内障および開放隅角緑内障も、眼圧上昇、視神経乳頭萎縮、視野欠損を伴います。
2.原発性開放隅角緑内障
眼圧は上昇しますが、眼房の角度は開いたままです。 組織学的検査により、小柱網のコラーゲン線維および弾性線維の変性、内皮細胞の脱落または増殖、小柱網の肥厚、メッシュの狭小化または閉塞、小柱網内およびシュレム管の内壁下の細胞外マトリックスの沈着、および壁内の内皮細胞が示されました。シュレム管の空胞の減少などの病理学的変化。
臨床症状
1. 症状: ほとんどの患者には意識的な症状はありません。
2. 眼圧：初期段階では不安定に見えますが、正常範囲内にある場合もあります。 24時間眼圧を測定することで、眼圧のピークや大きな変動を検出しやすくなります。 全体的な眼圧レベルは、通常よりわずかに高いことがよくあります。
3. 前眼部: 前房の深さは正常またはより深いです。
4. 眼底: 視神経乳頭の陥没は徐々に拡大し、深くなります。
5. 視覚機能：視覚機能の変化、特に視野欠損 緑内障視野検査における典型的な初期の視野欠損は、孤立した中心傍暗点として現れます。 そして横方向の鼻のステップ。
診断
視野欠損: 正常眼圧緑内障 (NTC) は、特徴的な緑内障性の視神経乳頭損傷と視野欠損を持っていますが、眼圧は常に統計的に正常範囲内にあります。 その周り。正常な眼圧下でも視神経は損傷します。
3. 原発性緑内障の治療
(1) 一般的に使用される眼圧降下薬
1. 副交感神経興奮薬 (縮瞳薬): 最も一般的に使用されるのは 1% ～ 4% のピロカルピン点眼薬です。ピロカルピンは瞳孔を直接刺激します 開口括約筋、瞳孔を狭め、虹彩の張力を高め、周囲の虹彩を小柱網から解放します。 閉塞隅角緑内障治療の第一選択薬です。
2. β-アドレナリン受容体遮断薬: 一般的に使用されるのは、0.25% ～ 0.5% チモロール、0.25% ～ 0.5% 塩酸レボブノロールおよび 0.25% ～ 0.5% ベタキソロールなどの点眼薬は、房水の生成を阻害することで眼圧を下げることができます。 瞳孔の大きさや調節機能には影響しませんが、血圧の低下範囲は限られています。 血圧を下げる効果が弱まってしまいます。
3. プロスタグランジン誘導体: 現在臨床で使用されている製剤には、0.005% ラタノプロスト、0.004% トラボプロスト、および ベメトプロスト0.03%。
4. 炭酸脱水酵素阻害剤: アセタゾラミドに代表され、房水の産生を減少させることで眼圧を低下させ、主に局所薬のサプリメントとして使用されます。 充電。
5. 高張剤: 50% グリセロールと 20% マンニトールが一般的に使用されます。このタイプの薬剤は、短期的に血漿浸透圧を上昇させ、特に眼組織に症状を引き起こす可能性があります。 特に硝子体の水分が血液中に入ることで眼内容積が減少し、眼圧が急激に低下しますが、降圧効果は低下します。 2～3時間で消えます。高張剤は主に、閉塞隅角緑内障の急性発作および特定の急性発作の治療に使用されます。 眼圧の上昇による続発性緑内障。
(2) 一般的に行われる緑内障治療手術
1.線維柱帯の抵抗を軽減する手術：隅角切開術、線維柱帯切開術、選択的レーザー線維柱帯形成術など (SLT)。このタイプの手術により、多くの場合、原発性乳児緑内障を治癒できます。 癒しの効果。
2. 体外房水排出路を確保する手術（濾過手術）：房水排出装置移植術が主に適応する手術です。 広範囲の角度接着を備えたPOAGおよび角度閉鎖タイプ用 緑内障。
(3) PACGの治療
1. 瞳孔が狭い: 前兆段階では、1% ピロカルピン点眼薬を 30 分ごとに使用します。通常、2 ～ 3 回で縮小が達成されます。 瞳孔を狭くし、眼圧を下げる。
2. 併用療法：急性発作時には、局所的な縮瞳薬の投与に加えて、高張剤や炭酸などの全身投与などの併用療法が必要になることがよくあります。 アンヒドラーゼ阻害剤、ベータ遮断薬の局所点滴で眼圧を迅速に低下させます。
3. 外科的治療：瞳孔ブロックには末梢虹彩切除術が使用でき、隅角癒着の範囲は散瞳のみに限定されません。 眼圧制御の初期の症例。
(4) POAGの治療
濾過手術:線維柱帯切除術が最も一般的な手術です。一般に、外科手術の適応となるのは、医学的治療が効果がない場合、または耐えられない場合であると考えられています。 長期にわたる投薬が必要な場合や治療が不可能な場合。
セクション 3 続発性緑内障
続発性緑内障は、房水の正常な循環を妨害または破壊し、房水の流出路を遮断して眼圧の上昇を引き起こす、特定の眼疾患または全身性疾患によって引き起こされる緑内障群です。
（1）緑内障毛様体炎症候群：緑内障毛様体炎症候群は中年男性に発症しやすいです。典型的な場合は、発作性の眼圧上昇が見られ、眼圧上昇と同時またはほぼ同時に、50mmHg以上に達することもあります。 スエット状の角膜後沈着物があり、前房が深く、隅角が開いており、房水の明らかな濁りはなく、瞳孔後癒合症を引き起こさず、一般に数日以内に自然に消失し、予後はPOACより良好です。 良いですが、再発しやすいです。
(2) グルココルチコイド緑内障：グルココルチコイドの長期点滴または全身適用により、眼圧の上昇が引き起こされ、グルココルチコイド緑内障が引き起こされる可能性があります。
(3) 眼外傷による続発性緑内障 ① 眼内出血、特に硝子体出血により、溶血性緑内障やゴーストセル緑内障を引き起こすことがあります。 ファージと変性赤血球が線維柱帯を遮断し、房水の流出を遮断して眼圧を上昇させます。 ② 陥凹隅角緑内障は、鈍眼挫傷の数か月または数年後に発生する可能性があり、その臨床症状は以前の眼挫傷および眼瞼下垂と同様です。 検査上の病歴や異常な角の広がり（後退）が診断に役立ちます。 ③目の外傷、角膜穿孔、癒着性白板症、前眼部手術などにより前房が長期間形成されないと、周辺虹彩や線維柱帯に永久的な損傷を引き起こす可能性があります。 永続的な癒着により隅角が閉じ、続発性閉塞隅角緑内障が引き起こされます。
(4) 虹彩毛様体炎続発性緑内障: 虹彩毛様体炎により、房水が瞳孔を通って前房に入ることができなくなり、虹彩が前方に膨らみ、前房が閉塞します。 角があると二次緑内障を引き起こします。
セクション 4 先天性または発達性緑内障
乳児緑内障・
乳児緑内障は新生児または乳児に発生します。
臨床症状
1.羞明、流涙、眼瞼けいれんがこの病気の 3 つの特徴的な症状です。
2. 角膜が拡大し、前房が深くなります。角膜の横直径は 12 mm を超えます (乳児の角膜の正常な横直径は一般に 10.5 mm を超えません)。
治療: 症例の約 80% では、隅角切開術または線維柱帯切開術によって眼圧を制御できます。