定義

據感染部位不同分類

入侵途徑

單純皰疹病毒性腦炎【HSE】

化膿性腦膜炎

結核性腦膜炎【TBM】

定義

臨床表現

輔助檢查

診斷及鑑別診斷

治療

預後

定義

臨床特點

病理分型

臨床表現

輔助檢查

診斷和鑑別診斷

治療

第十二章中樞神經系統 感染性疾病 概述 病原微生物侵犯中樞神經系統（central nervous system,CNS)的實質、被膜及血管等引起的急性或 慢性發炎性（或非發炎性）疾病即為中樞神經系統感染性疾病。這些病原微生物包括病毒、細菌、真 菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和肌蛋白等。臨床上依據中樞神經感染部位的不同可分為：①腦 炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和（或）脊髓實質：②腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和 （或）脊髓軟膜；③腦膜腦炎：腦實質與腦膜合併受累。病原微生物主要經由三種途徑進入CNS:①血 行感染：病原體經由昆蟲叮咬、動物咬傷傷害皮膚黏膜後進人血液或使用不潔注射器、輸血等直接進 人類血流，臉部感染時病原體也可經由靜脈逆行人須，或孕婦感染的病原體經由胎盤傳給胎兒：②直接感染： 穿透性頻外傷或鄰近組織感染後病原體蔓延進人顏內；③神經乾逆行感染：嗜神經病毒（neuro tropic virus)如單純疤疹病毒、狂犬病毒等先感染皮膚、呼吸道或胃腸道粘膜，經神經末稍進人神經乾，然 後逆行進人顏內。 第一節 病毒感染性疾病 神經系統病毒感染是指病毒進人神經系統及相關組織引起的發炎或非發炎性改變。根據病原學中 病毒核酸的特點，病毒可分為DNA病毒和RNA病毒。能夠引起神經系統感染的病毒很多，具有世代 表性的引起人類神經系統感染的病毒有：DNA病毒中單純的疤疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、鉅細胞疾病 毒等：RNA病毒中的小兒麻痺病毒、柯薩奇病毒等。病毒進人中樞神經系統可以引起急性腦炎和 （或）腦膜炎綜合徵，也可形成潛伏狀態和持續感染狀態，造成復發性和慢性感染。 一、單純皰疹病毒性腦炎 單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis ,HSE)是由單純疤疹病毒（herpes simplex vi- rus,HSV)感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染 性疾病。本病呈全球分佈，一年四季均可發病，無明顯性別差異，且任何年齡均可發病。國外HSE發病 率為（4~8）/10萬，盛行率為10/10萬：國內尚缺乏準確的流行病學資料。在中樞神經系統中HSV 最常侵及大腦顆葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死及（或）變態反應性腦部損傷。未經治療 的HSE病死率高達70%以上。 【病因及發病機轉】 HSV是一種嗜神經DNA病毒，有兩種血清型，分別為HSV-1和HSV-2。患者和健康攜帶病毒者是主要 傳染源，主要透過密切接觸與性接觸傳播，亦可經由飛沫傳播。 HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起 原發感染，身體迅速產生特異性免疫力康復，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態長期存在體內，而 不引起臨床症狀。神經節中的神經細胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經節,HSV-2 潛伏在低神經節。當人體受到各種非特異性刺激使身體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，經三叉神經 284

285 第十二章中樞神經系統感染性疾病 軸突進人腦內，引起顧內感染。成人超過2/3的HSV-1腦炎是由再活化感染而引起，其餘則由原發性感染引 起。而HSV-2則大多由原發感染引起。在人類大約90%HSE由HSV-1引起。僅10%由HSV-2所致， 且HSV-2所引起的HSE主要發生在新生兒，是新生兒通過產道時被HSV-2感染所致 【病理】 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側大腦半球均可瀰漫性受累，常呈現不對稱分佈 以顆葉內側、邊緣系統和額葉面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實質中出血性壞死為一重要病理 特徵。鏡下血管周圍有大量淋巴球浸潤形成袖套狀，小膠質細胞增生，神經細胞瀰漫性變性壞死 神經細胞和膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體，包涵體內含有疤疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特徵性 的病理改變。 【臨床表現】 1.任何年齡均可患病，約2/3的病例發生於40歲以上的成人。原發感染的潛伏期為2～21天， 平均6天，前驅期可有發燒、全身不適、頭痛、肌肉痛、嗜睡、腹痛及腹瀉等症狀。多急性起病，約1/4患 者有口唇疤疹史，病後體溫可高達38.4~40.0℃。病程為數日至1～2個月。 2.臨床常見症狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏差、失語症、共濟失 調、過動（震顏、舞蹈樣動作、肌陣李）、腦膜刺激徵等。約1/3的患者出現全身性或局部性癲病發作 部分患者可因精神行為異常為首發或唯一症狀而就診於精神科，表現為注意力換散、反應遲鈍、言語 減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動懶散，甚至不能自理生活；或表現木僵、減默；或有動作增 多、行為奇特及衝動行為等。 3.病情常在數日內快速進展，多數患者有意識障礙，表現為意識模糊或譜妄，隨病情加重可出現 嗜睡、香睡、昏迷或去皮質狀態，部分患者在疾病早期迅速昏迷。重症患者可因廣泛性腦實質壞死 和腦水腫引起顧內壓增高，甚至腦疝氣形成而死亡 【輔助檢查】 1.血液常規檢查 可見白血球計數輕度增高。 2.腦電圖檢查 常出現瀰漫性高波幅慢波，以單側或雙側題、額區異常較明顯，甚至可出現顆區 的尖波與棘波。 3.頭頻CT檢查 約有50%的HSE患者出現局部異常（一側或兩側題葉和額葉低密度 灶），若在低密度灶中有點狀高密度灶，提示有出血。在HSE症狀出現後的最初4～5天內，頭顏CT 檢查可能是正常的。 4.頭顏MRI檢查 頭頻MRI對早期診斷和顯示病變 區域幫助較大，典型表現為在題葉內側、額葉面、島葉皮 質和扣帶回出現局部水腫，MR IT加權像上為高訊號，在 FLAIR像上更為明顯（圖12-1)。儘管90%的患者在1週內 可以出現上述表現，但一週內MRI正常不能排除診斷。 5.腦脊髓液常規檢查，壓力正常或輕度增高，重症者可 明顯增高；有核細胞數增多為（50～100）×10/L,可高達 1000 x 10°/L,以淋巴球為主,可有紅血球數增多，除外腰 椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質呈輕、中度增 高，糖與氯化物正常 6.腦脊髓液病原學檢查，包括：①檢測HSV特異性 IgM、IgG抗體：採用Western印跡法、間接免疫螢光測定及 ELISA法，採用雙份血清和雙份做HSV-1抗體的動態觀察， 雙份抗體有增加的趨勢，滴度在1:80以上，病程中2次及2 圖12-1 單純皰疹病毒性腦炎MRI FLAIR像 次以上抗體滴度呈4倍以上增加,血液與腦脊髓液的抗體比值

286 第十二章中樞神經系統感染性疾病 <40,皆可確診；②檢測腦脊髓液中HSV-DNA：以PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷，檢體最好在發病 後2週內送檢。 7.腦部活檢，是診斷單純疤疹病毒性腦炎的「黃金標準」。可發現非特異性的發炎改變，細胞核內出 現嗜酸性包涵體，電鏡下可發現細胞內病毒顆粒 【診斷及鑑別診斷 1.臨床診斷，①口唇或生殖道皰疹史，或本次發病有皮膚、黏膜疤疹；②起病急，病情重，有發 熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅症狀；③明顯精神行為異常、抽描、意識障礙及早期出現的局部神經 系統損害徵象；④腦脊髓液紅、白血球數增多，糖和氯化物正常；5腦電圖以顴、額區損害為主的腦瀰漫 性異常：頭顏CT或MRI發現顆葉局部出血性腦軟化病灶：特異性抗病毒藥物治療有效支持 診斷。 確診尚需選擇以下檢查：①雙份血清及檢查發現HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；2腦組織活 檢或病理發現組織細胞核內包涵體，或原位雜交發現HSV病毒核酸：③腦脊髓液的PCR檢測發現此病 毒DNA；④腦組織或腦脊髓液標本HSV分離、培養鑑定 2.本病需與下列疾病鑑別 （1）帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒可以長期潛伏在脊神經後根以及腦和脊髓的感覺神經 節，當身體免疫力低下時，病毒被激活、複製、增殖，沿著感覺神經傳到相應皮膚引起皮疹，另一方面沿神 經上行傳播，進人中樞神經系統引起​​腦炎或腦膜炎。本病多見於中老年人，發生腦部症狀與發疹時間 不盡相同，多數在疤疹後數天或數週，亦可在發病之前，也可無任何疤疹病史。臨床表現包括發燒、頭 痛、嘔吐、意識模糊、共濟失調、精神異常及局部神經功能缺失徵象。病變程度相對較輕，預後較好。 患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顏CT無出血性壞死的表現，血清及腦脊髓液檢出該病毒抗體及病 毒核酸陽性，可資鑑別 （2）腸病毒性腦炎:此類病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見原因之一。多見 於夏秋季，呈現流行性或散發性發病。表現為發燒、意識障礙、平衡失調、癲病發作、肢體癱等， 般恢復較快，在發病2～3週後症狀即自然緩解。病程初期的腸胃症狀、腦脊髓液中PCR檢出病毒核 酸可幫助診斷。 （3）鉅細胞病毒性腦炎：本病臨床少見，常見於免疫缺陷如愛滋病或長期應用免疫抑制劑的患 者。臨床呈現亞急性或慢性病程，表現意識模糊、記憶力減退、情緒障礙、頭痛及局部腦損傷的症狀和 體徵。約25%患者MRI可見瀰漫性或局部性白質異常。腦脊髓液正常或有單核細胞增多，蛋白質增加。 因患者有愛滋病或應用免疫抑制劑的病史，體液檢查找到典型的鉅細胞，PCR檢測出腦脊髓液中病毒 核酸可資鑑別 （4）急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種後急性發病，表現為腦實質、腦膜、腦幹、小腦和 脊髓等部位受損的症狀和體徵，故症狀和體徵表現多樣，重症患者也可有意識障礙和精神症狀。因病 變主要在腦白質，癲病發作少見。影像學顯示皮質下腦白質多發性病灶，以腦室周圍多見，分佈不均，大 小不一，新舊並存，免疫抑制劑治療有效，病毒學和相關抗體檢查陰性。而HSE為腦實質病變，精神 症狀突出，智能障礙較明顯，少數患者可有口唇疤疹史，一般不會出現脊髓損傷的徵兆。 【治療】 早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和症狀支持 治療。 1.抗病毒藥物治療 （1）阿昔洛韋(a cy clo vi r）：為一種鳥漂吟衍生物，能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韋首先在病毒 感染的細胞內，經病毒胸昔激酶作用轉化為單磷酸阿昔洛韋，再經宿主細胞中激酶作用轉變為三磷酸 阿昔洛韋,與DNA合成的底物2'-脫氧尿苷發生競爭，阻斷病毒DNA鏈的合成。常用劑量為15～ 30 mg/（kg·d),分3次靜脈注射，連用14～21天。若病情較重，可延長治療時間或再重複治療一個療

287 第十二章中樞神經系統感染性疾病 程。不良反應有調妄、震顏、皮疹、血尿、血清轉氨酶暫時性升高等。對臨床疑診又無條件作病原學檢 查的病例可用阿昔洛韋進行診斷性治療。近年來已發現對阿昔洛韋有抗藥性的HSV株，這類患者可試用 甲酸鈉和西多福韋治療。 （2）更昔洛韋(ga nci clo vi r）：對阿昔洛韋有抗藥性並有DNA聚合酶改變的HSV突變株對更昔洛韋亦 敏感。用量是5～10 mg/（kg·d），每12小時一次，靜脈注射，療程14～21天。主要不良反應是腎功 能損害及骨髓抑制（嗜中性球、血小板減少），並與劑量相關，停藥後可恢復。 2.腎上腺皮質激素對腎上腺皮質激素治療本病尚有爭議，但腎上腺皮質激素能控制HSE炎症 反應和減輕水腫，對病情危重、頭顏CT見出血性壞死灶以及白血球和紅血球明顯增多者可酶情使用。 地塞米松10～15 mg，靜脈注射，每日1次，10～14天；或甲潑尼龍800～1000 mg，靜脈注射，每日1次， 連用3～5天後改用潑尼鬆口服，每日60 mg清晨頓服，以後逐漸減量。 3.對症支持治療對重症及香迷的患者至關重要，注意維持營養及水、電解質的平衡，並保持呼吸 道通暢。必要時可小量輸血或給予靜脈高營養;高熱者給予物理降溫，抗驚顧；顏內壓增高者及時給予 予脫水降顏內壓治療。並需加強護理，預防壓瘡及呼吸道感染等併發症。恢復期可進行復健治療。 【預後】 預後取決於疾病的嚴重程度和治療是否及時。本病如未經抗病毒治療、治療不及時或不充分，病 情嚴重則預後不良，死亡率可高達60%～80%。如發病前幾日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或 病情較輕，多數患者可治癒。但約10%患者可遺留不同程度的性麻痺、智能下降等後遺症。 二、病毒性腦膜炎 病毒性腦膜炎（viral meningitis）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性發炎性疾病，臨床以發 熱、頭痛和腦膜刺激徵為主要表現。本病大多呈良性過程 【病因及發病機轉】 85%~95%病毒性腦膜炎由腸病毒引起。該病毒屬於微小核糖核酸病毒科，有60多個不同亞 型，包括小兒麻痺病毒、柯薩奇病毒A和B、埃可病毒等，其次為流行性腺炎、單純疤疹病毒和腺 病毒。 腸病毒主要經由糞口途徑傳播.少數經由呼吸道分泌物傳播；大部分病毒在下消化道發生最初 的感染；腸細胞上有與腸病毒結合的特殊受體，病毒經腸道人血，產生病毒血症，再經脈絡叢侵犯 腦膜，引發腦膜發炎改變 【病理】 腦膜瀰漫性增厚，鏡下可見腦膜有發炎細胞浸潤，側腦室和第四腦室的脈絡叢亦可有發炎細胞浸 潤，伴隨室管膜內層局部破壞的血管壁纖維化以及纖維化的基底軟腦膜炎 【臨床表現】 1.本病以夏秋季為高發季節，在熱帶及亞熱帶地區可終年發病。兒童多見，成人也可耀患。多 為急性起病，出現病毒感染的全身中毒症狀如發燒、頭痛、畏光、肌肉痛、噁心、嘔吐、食慾減退、腹瀉和全 身乏力等,並可有腦膜刺激徵。病程在兒童常超過1週，成人病程可持續2週或更長。 2.臨床表現可因患者的年齡、免疫狀態及病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現發燒、嘔 吐、皮疹等症狀，而頸強輕微甚至缺如：手-足-口症候群常發生於腸病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹 常見於埃可病毒9型腦膜炎。 【輔助檢查】 腦脊髓液壓力正常或增高，白血球數正常或增高,可達（10～1000）×10℃/L,早期以多形核細胞為 主，8～48小時後以淋巴球為主。蛋白質可輕度增高，糖和氯化物含量正常。 【診斷】 本病診斷主要根據急性發病的全身性感染中毒症狀、腦膜刺激徵、腦脊髓液淋巴球數輕、中度增高，

288 第十二章中樞神經系統感染性疾病 除外其他疾病等，確診需腦脊髓液病原學檢查。 【治療】 本病是一種自限性疾病，主要是症狀治療、支持性治療及防治併發症。症狀治療如頭痛嚴重者可用 止痛藥，癲病發作可選擇卡馬西平或苯妥英鈉等抗癲病藥物，腦水腫在病毒性腦膜炎不常見，可適當 應用甘露醇。抗病毒治療可明顯縮短病程和緩解症狀，目前針對腸病毒感染臨床上使用或試驗性 使用的藥物有免疫血清球蛋白（immune serum globulin,IS G)和抗微小核糖核酸病毒藥物普來可那立 （ple con a ril）。 三、其他病毒感染性腦病變或腦炎 除單純疤疹病毒性腦炎外，以下簡單介紹由特定病毒引起的幾種腦炎或腦病，包括進行性多灶性 白質腦病變、亞急性硬化性全腦炎及進行性風疹性全腦炎 （一）進行性多灶性白質腦病變 進行性多灶性白質腦病變（progressive multi focal leu co encephalopathy,PML)是一種由人類多瘤病毒 中的JC病毒，又稱乳頭多瘤空泡病毒引起的罕見的亞急性致死性的脫髓鞘疾病。常發生於細胞免疫 功能低下的患者。 病理性改變以中樞神經系統腦白質內廣泛多灶性部分融合的脫髓鞘病變為主 亞急性或慢性發病，常以人格改變和智能減退起病，其他神經系統症狀和體徵包括偏癱、感覺異 常、視野缺損、共濟失調等 腦電圖顯示非特異的瀰漫性或局部慢波；CT可發現白質內多灶性低密度區，無增強效應：MRI 可見病灶部位T均質高訊號，T低訊號或等訊號 本病缺乏有效的治療方法，-幹擾素可試用於本病治療。病程通常持續數月,80%的患者於9個 月內死亡。 （二）亞急性硬化性全腦炎 亞急性硬化性全腦炎(sub acute s cle rosing pan encephalitis,S S PE)是由麻疹缺陷病毒感染所致，發 病率約為(5～10）/100萬兒童。 本病多見於12歲以下的兒童，患兒2歲前常患麻疹，經6～8年的無症狀期後隱圈起病，緩慢進 展,不發熱。臨床可分為：①早期：表現為認知與行為改變，如健忘、學業成績下降、淡漠、注意力不集 中、性格改變、坐立不安等；②運動障礙期：數週或數月後出現共濟失調、肌陣李（響聲可誘發）、舞蹈 手足徐動、肌張力失調、失語症及失用症，也可有癲病發作：③強直期：肢體肌強直，肌腱反射亢進Bab in ski 徵陽性，去皮質或去大腦強直，可有角弓反張，最終死於合併感染或循環衰竭。 輔助檢查腦脊髓液細胞數、蛋白質、糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出現賽克隆帶；血清及腦脊髓液 麻疹病毒抗體升高。腦電圖可見2～3次/秒慢波同步性爆發，肌陣李期5～8秒出現一次。 CT示皮 質萎縮和多個或單一局部白質低密度病灶，腦室擴大 目前尚無有效的治療方法，以支持療法和症狀治療為主，加強護理，預防併發症。患者多在1~3 年內死亡，偶有持續10年以上的病例 （三）進行性風疹全腦炎 進行性德國麻疹全腦炎（progressive rubella pan encephalitis,PR P)是由風疹病毒感染引起的兒童和青少 年的慢性腦炎。多為先天性風疹感染，在全身免疫功能低下時發病，少數為後天獲得性感染。颱風疹 疫苗應用以來，本病發病已非常罕見。 本病約20歲發病，行為改變、認知障礙及失智症常為首發症狀，小腦性共濟失調明顯，癲病及肌 陣李不明顯，無頭痛、發燒和頸強直等症狀。病程與S S PE相似，發展至昏迷、腦幹受累於數年內死亡 腦電圖為瀰漫性慢波，無週期性。 CT可見腦室擴大。腦脊髓液淋巴細胞增多和蛋白質升高；血清和 腦脊髓液抗風疹病毒抗體滴度升高。

289 第十二章 中樞神經系統感染性疾病 本病應注意與S S PE鑑別。目前無特異治療 第二節 細菌感染性疾病 由於各種細菌侵害神經系統所致的發炎性疾病稱為神經系統細菌感染。細菌感染是神經系統常 參見疾病之一，病原菌常侵襲力強，可侵犯中樞神經軟腦膜，腦、脊髓實質，或感染鄰近的組織如 靜脈竇、週邊神經等。本節將對神經系統常見的細菌感染性疾病進行討論與敘述。 一、化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是化儂性細菌感染所致的腦脊膜炎症，是中樞神經系統常 參見的化膿性感染。通常急性發病，好發於嬰幼兒及兒童 【病因及發病機轉】 化農性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡 民球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及綠膿桿菌等 感染的來源可因心肺及其他臟器感染波及腦室及蛛網膜下腔系統，或由顏骨、椎骨或腦實質 感染病灶直接蔓延引起，部分也可以透過顏骨、鼻竇或乳突骨折或神經外科手術侵人蛛網膜下腔引起 感染，由腰椎穿刺引起者罕見 致病細菌經由血液循環侵人蛛網膜下腔後，因缺乏有效的免疫防禦，細菌大量繁殖，菌壁抗原成 分及某些介導發炎反應的細胞激素刺激血管內皮細胞，促使嗜中性球進人中樞神經系統，誘發一系 列軟腦膜的發炎病理改變 【病理】 基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和發炎細胞浸潤。表現為：①軟腦膜及大腦淺層血管充 血，腦表面被蛛網膜下腔的大量儂性滲出物所覆蓋，腦溝及腦基底池濃性分泌物沉積：②腦膜有發炎性 細胞浸潤,早期以嗜中性球為主，後期則以淋巴球、漿細胞為主,纖維母細胞明顯增多;③蛛網膜 下腔出現大量多形核細胞及纖維蛋白滲出物，蛛網膜纖維化，滲出物局部包裹：④室管膜和脈絡膜 有發炎細胞浸潤，血管充血，嚴重者有靜脈血栓形成；5腦實質中偶有局部濃腫存在 【臨床表現】 各種細菌感染引起的化膿性腦膜炎臨床表現類似，主要如下： 1．感染症狀發燒、畏寒或上呼吸道感染表現等。 2.腦膜刺激徵表現為頸項強直，Kern ig徵和Bru dz in ski徵陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者 腦膜刺激徵常常不明顯。 3.顏內壓增高、表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顏內壓明顯升高，有的在臨床 上甚至形成腦瘤 4.局部症狀 部分患者可出現局部神經功能損害的症狀，如偏癱、失語症等。 5.其他症狀部分患者有較特殊的臨床特徵，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜 炎）菌血症時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成皮膚痰點，主要見於乾、下肢、黏膜 以及結膜，偶見於手掌及足底 【輔助檢查】 白血球數增加，通常為（10～30）×10°/L，以嗜中性球為主,偶可正常或超過 1.血液常規檢查 40×10/L. 2.腦脊髓液檢查 壓力常升高；外觀混濁或呈儂性；細胞數明顯升高，以嗜中性球為主，通常為 （1000～10000）×10°/L；蛋白質升高；糖含量下降，通常低於2.2 mmol/L；氯化物降低。塗片革蘭染色 陽性率在60%以上，細菌培養陽性率在80%以上。

290 第十二章，中樞神經系統感染性疾病 3.影像學檢查 MRI診斷價值高於CT，早期可正常，隨病情進展MRI的T加權像上顯示蛛網膜 下腔高訊號，可不規則強化，T加權像呈現腦膜高訊號。後期可顯示瀰漫性腦膜強化、腦水腫等。 4.其他 也血細菌培養常可檢出致病菌；如有皮膚癌點，應切片並行細菌染色檢查。 【診斷】 根據急性起病的發燒、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激徵，顏壓升高、白血球明顯升高，即應考慮本 病。確診須有病原學證據，包括細菌塗片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。 【鑑別診斷） 1.病毒性腦膜炎、腦脊髓液白血球數通常低於1000×10/L,糖及氯化物一般正常或稍低，細菌 抹片或細菌培養結果陰性 2.結核性腦膜炎通常亞急性發病，腦神經損傷常見，腦脊髓液檢查白血球計數升高往往不如化 脹性腦膜炎明顯，病原學檢查有助於進一步鑑別 3.隱球菌性腦膜炎通常隱圈起病，病程遷延，腦神經尤其視神經受累常見，腦脊髓液白血球計 數通常低於500 x 10/L,以淋巴球為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌 抗原。 【治療】 1.抗菌治療 應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明 確病原菌則應選用敏感的抗生素 (1）未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲鬆或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙 由球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化儂性腦膜炎療效比較肯定 （2）確定病原菌：應根據病原菌選擇敏感的抗生素 1）肺炎鏈球菌：對青黴素敏感者可用大劑量青黴素，成人每天2000萬～2400萬U兒童每天40萬 U/kg，分次靜脈注射。對青黴素有抗藥性者，可考慮用頭孢曲松，必要時合併萬古黴素治療。 2週為一療 程，通常開始抗生素治療後24～36小時內複查腦脊髓液，以評估治療效果。 2）腦膜炎雙球菌：首選青黴素，抗藥性者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芒西林或氯黴素聯用。對 青黴素或B-內醯胺類抗生素過敏者可用氯黴素 3）革蘭陰性桿菌：對綠膿桿菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可 用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3週 2.荷爾蒙治療荷爾蒙可以抑制發炎細胞激素的釋放，穩定血腦障壁。對病情較重且沒有明顯激素 禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10 mg靜脈注射，連用3~5天。 3.症狀支持治療顏內壓高者可脫水降顏內壓。高熱者使用物理降溫或使用退燒劑。癲病發 作者給予抗癲病藥物以終止發作 【預後】 病死率及致殘率較高。預後與病原菌、身體狀況及是否及早有效應用抗生素治療密切相關。少 數患者可遺留智能障礙、癲病、腦積水等後遺症 二、結核性腦膜炎 結核性腦膜炎（tuberculous meningitis,TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化濃性發炎性 疾病。在肺外結核中約有5%～15%的患者涉及神經系統，其中又以結核性腦膜炎最為常見，約佔 神經系統結核的70%。近年來，因結核桿菌的基因變異、抗結核藥物研發相對滯後和AIDS患者的增 多，國內外結核病的發生率及病死率逐漸增加。 【病因及發病機轉】 TBM約佔全身性結核病的6%。結核桿菌經血液播散後在軟腦膜下種植,形成結核結節，結節破潰 後大量結核菌進人蛛網膜下腔引起TBM

291 第十二章中樞神經系統感染性疾病 【病理】 腦底處破裂的結核結節周圍結核性滲出物在蛛網膜下腔擴散，至基底池和外側裂。光鏡下滲 出物由纖維蛋白網絡中帶有不同數量細菌的多形核細胞、巨噪細胞、淋巴球和紅血球所組成。隨著疾 病的進展，淋巴球和結締組織佔優勢。滲出物經過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（微血 管和靜脈）可被感染，形成結核性血管炎，導致血管阻塞，造成腦梗塞。慢性感染時，結核性滲出物可 使基底池、第四腦室流出路徑阻塞，造成腦積水。 【臨床表現】 多起病隱圈，慢性病程，也可急性或亞急性發病，可缺乏結核接觸史，症狀往往輕重不一，其自然 病程發展一般表現為： 1.結核中毒症狀低熱、盜汗、食慾減退、全身倦急無力、精神萎摩不振 2.腦膜刺激症狀及顏內壓增高早期表現為發燒、頭痛、嘔吐及腦膜刺激徵。顏內壓增高在早 期由於腦膜、脈絡叢及室管膜炎性反應，腦脊髓液生成增多，蜘蛛膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所 致。顏內壓多為輕、中度增高，通常持續1～2週。晚期蛛網膜、脈絡叢沾粘，呈完全或不完全性阻塞 性腦積水，顏內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐及視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質 狀態。 3.腦實質損害，如早期未能及時治療,發病4～8週時常出現腦實質損害症狀，如精神萎摩、淡 漠、譜妄或妄想，部分性、全身性癲病發作或癲病持續狀態，香睡或意識模糊；肢體癱痰如因結核性動 脈炎所致，可呈中風樣發病，出現偏癱、交叉性麻痺等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現為類似腫 瘤的慢性癱痰。 4.腦神經損害，顏底炎性滲出物的刺激、沾黏、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、顏面和視神 經最易受累，表現視力減退、複視和顏面神經麻痺等 5.老年人TBM的特徵頭痛、嘔吐較輕微，顏內壓增高症狀不明顯，約半數患者腦脊髓液改變不典 型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而造成腦梗塞較多 【輔助檢查】 血液常規檢查大多正常，部分患者血沉可增高，伴隨抗利尿激素異常分泌症候群的患者可出現低鈉 和低氯血症。約半數患者皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X光片可見活動性或陳舊性結核感染證據。 腦脊髓液壓力增加可達400 mm H 0或以上，外觀無色透明或微黃，靜置後可有薄膜形成：淋巴球數顯 著增多，常為（50～500）×10/L；蛋白質增高，通常為1～2 g/L，糖及氯化物下降，典型腦脊髓液改變可高 度提示診斷。腦脊髓液抗酸染色僅少數為陽性，腦脊髓液培養結核菌可確診，但需大量腦脊髓液及數週時 間。 CT和MRI可顯示基底池、皮質腦膜、腦實質多灶的對比增強和腦積水。 【診斷及鑑別診斷】 1.診斷依結核病病史或接觸史，出現頭痛、嘔吐等症狀，腦膜刺激徵,結合腦脊髓液淋巴球 數增多、蛋白質增加及糖含量減低等特徵性改變，腦脊髓液抗酸塗片、結核菌培養及PCR檢查等 可作出診斷。 2.鑑別診斷與隱球菌腦膜炎鑑別，兩者的臨床過程和腦脊髓液改變極為相似，應盡量尋找結核 菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。還需要與腦膜癌病鑑別，後者係有身體其他臟器的惡性腫瘤 轉移到腦膜所致，透過全面檢查可發現頻外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤，表現連續數週或 數月逐漸加重的頭痛，伴隨病性發作及急性局部腦損傷，增強CT和MRI顯示大腦半球等部位的單 發病灶，腦脊髓液檢查通常多為正常，此時需與腦濃腫及腦腫瘤鑑別 【治療】 本病的治療原則為早期給藥、合理選藥、合併用藥及系統治療，只要患者臨床症狀、徵象及實驗室 檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。 1.抗結核治療異煙耕耘（iso nico tiny l hydra zide,IN H利福平（rif am pic in,RFP）、嗪醯胺（pyr a zi-

292 第十二章中樞神經系統感染性疾病 n amide,P ZA)或乙胺丁醇（et ham but ol，EM B）、鏈黴素（streptomycin,SM）是治療TBM最有效的合併用 藥物方案（表12-1），兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而盡量不選用。 表12-1 主要的第一線抗結核藥物 藥物 兒童日用量 成人日用量 用藥途徑 用藥時間 異煙餅 10~20 mg/kg 600 mg,1次/日 靜脈注射，口服 1~2年 10~20 mg/kg 利福平 口服 6～12個月 450~600 mg,1次/日 20~30 mg/kg 吐嗪醯胺 口服 2~3個月 1500 mg/d,500 mg,3次/日 乙胺丁醇 口服 2~3個月 15~20 mg/kg 750 mg，1次/日 （1）異煙臘：異煙胖可抑制結核桿菌DNA合成，破壞菌體內酵素活性，對細胞內、外結核桿菌皆有 殺滅作用。無論腦膜有無炎症，均能快速滲透到腦脊髓液。單獨應用易產生抗藥性。主要不良反應 有末稍神經炎、肝損傷等。 （2）利福平：利福平與細菌的RNA聚合酶結合，幹擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致 細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過發炎性腦膜 是治療結腦的常用藥物。單獨應用也易產生抗藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。 （3）批嗪醯胺：在酸性環境中殺菌作用較強，pH 5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環境中緩慢生 長的吞細胞內的結核桿菌，對中性和鹼性環境的結核桿菌幾乎無法發揮作用。吐嗪醯胺滲人吞細胞 後進人結核菌體內，菌體內的醯胺酶使其脫去醯胺基，轉化為此嗪酸而發揮殺菌作用。此嗪醯胺能 夠自由通過正常和發炎性腦膜，是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損傷、關節 酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加​​等。 （4）乙胺丁醇：與二價鋅離子絡合，幹擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和去氧核糖核酸 核苷酸的合成，抑制結核菌的生長。對生長繁殖狀態的結核桿菌有作用，對靜止狀態的細菌幾乎無 影響。主要不良反應有視神經損傷、末稍神經炎、過敏反應等。 5）鏈黴素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞細胞外的結核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要 透過幹擾氨酰基-tRNA與核蛋白體30 S亞單位結合，抑制70 S複合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質合 成，致細菌死亡。鏈黴素能透過部分發炎的血腦障壁,是結核性腦膜炎早期治療的重要藥物之一。主 要不良反應有耳毒性和腎毒性 WH 0的建議應至少選擇三種藥物合併治療，常用異煙屏、利福平和此嗪醯胺，輕症患者治療3個 月後可停用吐嗪醯胺，再繼續使用異煙耕和利福平7個月。抗藥性菌株可加用第四種藥如鏈黴素或乙胺 丁醇。利福平不抗藥性菌株，總療程9個月已足夠；利福平抗藥性菌株需連續治療18～24個月。由於中 國人為異煙腳快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200 mg，但應注意保肝治療，防止肝損傷。 2.皮質類固醇激素，用於腦水腫引起的顏內壓增高，伴隨局部神經徵象和蛛網膜下腔阻塞的重 症患者，可減輕中毒症狀，抑制發炎反應及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60 mg口服，3～4週後逐 漸減量，～3週內停藥 3.藥物鞘內注射_蛋白質定量明顯增高、有早期椎管阻塞、肝功能異常致使部分抗結核藥物停 在使用、慢性、復發或抗藥性的情況下，在全身性藥物治療的同時可輔以鞘內注射，異煙50 mg、地塞米松5， 10 mg、α-魔蛋白酶4000 U、透明質酸酶1500 U,每隔2~3天1次，注射宜緩慢；症狀消失後每週2次，體 徵消失後1~2週1次，直至腦脊髓液檢查正常。腦脊髓液壓力較高的患者慎用此法。 4.降顏內壓，顏內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時 需及時補充流失的液體和電解質 5.症狀及全身性支持治療對重症及昏迷的患者至關重要，注意維持營養及水、電解質的平衡，保 持呼吸道通暢。必要時可小量輸血或給予靜脈高營養;高熱者給予物理降溫，抗驚顧；並需加強護理， 預防壓瘡等併發症

、293 第十二章中樞神經系統感染性疾病 【預後】 預後與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發病時香迷是預後不良的重要指徵；臨床症狀徵象 完全消失，腦脊髓液的白血球數、蛋白質、糖和氯化物恢復正常提示預後良好。即使經過適當的治療，仍 有約1/3的TBM患者死亡。 第三節•新型隱球菌腦膜炎 新型隱球菌腦膜炎（crypto co c cos is meningitis)是中樞神經系統最常見的真菌感染，由新型隱球菌 感染引起，病情重，病死率高。本病發生率雖低，但臨床表現與結核性腦膜炎顏相似，故臨床常易 誤診。 【發病機制 新型隱球菌廣泛分佈於自然界，如水果、奶類、土壤、鴿子和其他鳥類的糞便中，為條件致病菌，當 宿主的免疫力低下時致病。鴿子和其他鳥類可為中間宿主，鴿子飼養者新型隱球菌感染發生率比 一般人群高出數倍。新型隱球菌CNS感染可單獨發生，但較常見於全身性免疫缺陷疾病、慢性衰 竭力疾病時，如後天免疫缺乏症候群、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和黏膜，經由上呼吸道侵人體內。 【病理】 大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池可見小的肉芽腫、結節和 濃腫，蛛網膜下腔有膠狀滲出物，腦室擴大。鏡下早期病灶可見腦膜有淋巴球、單核細胞浸潤，在 腦膜、腦池、腦室和腦實質中可見大量的隱球菌菌體，但腦實質很少有發炎反應 【臨床表現】 1.起病隱圈，進展緩慢。早期可有不規則低熱或間歇性頭痛，後持續並進行性加重；免疫功能低 下的患者可呈急性發病，常以發燒、頭痛、噁心嘔吐為首發症狀 2.神經學檢查多數患者有明顯的頸強直和Kern ig徵。少數出現精神症狀如煩躁不安、人格改 變、記憶衰退。腦部、小腦或腦幹的較大肉芽腫引起肢體癱痰和共濟失調等局部徵候。大多數患者 出現頻內壓增高症狀及體徵，如視乳頭水腫及後期視神經萎縮，不同程度的意識障礙，腦室系統阻塞 出現腦積水。由於腦底部蛛網膜下腔滲出明顯，常有蛛網膜沾黏而引起多數腦神經受損的症狀，常累 及聽神經、顏面神經及動眼神經等 【輔助檢查】 壓力常增高，淋巴球數輕度、中度增多，一般為（10～500）×10%/L，以淋巴球 1.腦脊髓液檢查 為主,蛋白質含量增高，糖含量降低。腦脊髓液離心沉澱後塗片做墨水染色，檢出隱球菌可確定診斷。 腦脊髓液真菌培養也是常用的檢查方法 2.影像檢查、CT和MRI可幫助診斷腦積水。多數患者的肺部X光檢查可有異常，可類似 結核性病灶、肺炎樣改變或肺部佔位樣病灶 【診斷及鑑別診斷 1.診斷，診斷依據慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷疾病的病史，慢性隱圈病程，臨床表現 腦膜炎的症狀和體徵，腦脊髓液墨汁染色檢出隱球菌可確診 2.鑑別診斷，由於本病與結核性腦膜炎的臨床表現及腦脊髓液常規檢查的結果非常相似，故臨床 常容易誤診，腦脊髓液病原體檢查可辨識。也要注意與部分治療的化膿性腦膜炎、其他的真菌感染性 腦膜炎和細菌性腦濃腫相鑑別。根據臨床特徵及病原學檢測，結合影像學檢測手段不難進行鑑別 【治療】 1.抗真菌治療 （1）兩性黴素B:是目前藥效最強的抗真菌藥物，但因其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞密啶 合併治療，以減少其用量：成人首次使用兩性黴素B 1~2 mg/d，加人5%葡萄糖液500 ml內靜脈注射，6

294 第十二章中樞神經系統感染性疾病 小時滴完；以後每日增加劑量2～5 mg,直至1 mg/（kg·d）,通常維持12週;也可經小腦延髓池、側腦 室或椎管內給藥，以增加腦的局部或腦脊髓液中藥物濃度。該藥副作用較大，可引起高熱、寒顫、血栓性 靜脈炎、頭痛、噁心、嘔吐、血壓降低、低血鉀、氮血症等，偶可出現心律不整、癲病發作、白血球或 血小板減少等。 (2）氟康唑（flu co nazo le）；為廣譜抗黴菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血液及腦脊髓液中藥濃度高，對 隱球菌腦膜炎有特效,每日200～400 mg,每日1次口服5～10天血中濃度可達穩態，療程一般6～12 個月。不良反應為噁心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等 （3）5-氟胞密啶(flu cytosine.5-FC）：可干擾真菌細胞中密啶生物合成。單用療效差，且易產生耐 受性，與兩性黴素B併用可增強療效，劑量50～150 mg/（kg·d)，分3～4次，一療程為數週至數月。 不良反應有噁心、厭食、白血球及血小板減少、皮疹及肝腎功能損傷。 2.症狀及全身性支持治療，顏內壓增高者可用脫水劑，並注意防治腦病變；有腦積水者可行側腦室 分流減壓術，並注意水電解質平衡。因本病病程較長，病情重，身體慢性消耗大，應注意患者的全身 營養、全面護理，防治肺部感染及泌尿系統感染 【預後】 本病常進行性加重，預後不良，死亡率較高。未經治療者常在數月內死亡，平均病程為6個月。 治療者也常見併發症和神經系統後遺症，可在數年內病情反覆緩解和加重 第四節、自體免疫性腦炎 自體免疫性腦炎（an to immune encephalitis）是一類由自體免疫機制介導的針對中樞神經系統抗原 產生免疫反應所導致的腦炎，臨床主要表現為精神行為異常、認知功能障礙及急性或亞急性發作的癲 痛等。 自體免疫性腦炎約佔所有腦炎病例的10%～20%，其中以抗N-甲基-D-天門冬胺酸受體（NMDA R） 腦炎最為常見，約佔所有自體免疫性腦炎病例的80%，其次為抗富含亮氨酸膠質瘤失活蛋白1 （leucine-rich glioma in activated 1,LG I 1)抗體相關腦炎、抗胺基丁酸B型受體(GABA BR）相關腦炎 這些腦炎主要涉及邊緣系統。 【病理】 病理上主要表現為以淋巴球為主的發炎細胞浸潤腦實質，並在血管周圍形成套袖樣改變。根據 主要受累部位的不同，病理上可分為三型：灰質受累為主型、白質受累為主型、血管炎型。 【臨床表現】 抗NMDA R腦炎常有發燒、頭痛等前驅症狀。 自體免疫性腦炎發病時主要表現為精神行為異常、認知功能障礙、近事記憶力下降、急性或亞急 性癲病發作、語言功能障礙、運動障礙、不自主運動、自主神經功能障礙、不同程度的意識障礙甚至 昏迷等。 自體免疫性腦炎可出現睡眠障礙，主要表現為嗜睡、睡眠覺醒週期素亂、和白天過度睡眠等。 【輔助檢查】 腦脊髓液有核細胞可以正常或增多，腦脊髓液自體免疫性腦炎相關抗體檢測陽性。 影像檢查：頭顏MR IT，或FLAIR可見邊緣系統有異常訊號。 腦波檢查：可見癲病樣放電、瀰漫性或多灶分佈的慢波節律 【診斷及鑑別診斷） 診斷主要根據患者的臨床表現，結合腦脊髓液、影像學及腦波檢查，確診主要依據為腦脊髓液中 自體免疫性腦炎相關抗體檢測陽性 需與下列疾病辨別：

295 第十二章中樞神經系統感染性疾病 1.病毒性腦炎 病毒性腦炎急性期腦脊髓液自體免疫性腦炎相關抗體檢測陰性，可偵測到相關疾病 毒核酸。少數單純疤疹病毒性腦炎患者在恢復期可重新出現腦炎的症狀，此時腦脊髓液單純疤疹病毒 核酸檢測已為陰性，而抗NMDA R抗體陽性，屬於感染後自體免疫性腦炎 2．代謝性腦病變、包括肝性腦病變、尿毒症腦病變等，鑑別主要依賴有相關病史，且腦脊髓液自體免疫性 腦炎相關抗體檢測陰性。 【治療及預後】 1.免疫治療 （1）糖皮質激素：可使用甲潑尼龍衝擊治療，開始為甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續三天後改 為甲潑尼龍500 mg/d,連續滴注3天之後改為潑尼鬆口服逐漸減量 （2）免疫球蛋白；總劑量以病人體重2 g/kg計算，分3～5天靜脈注射 對於重症患者，可合併使用免疫球蛋白與糖皮質激素。 2.症狀支持治療癲病發作者可給予抗癲治療。精神症狀明顯者可給予相關抗精神症狀 治療。 3.預後，大部分患者預後良好，部分患者病情好轉或穩定後可復發。 第五節腕蛋白病 肌蛋白病（prion disease）是一類由具傳染性的肌蛋白（prion protein,Pr P)所致的中樞神經系統變 性疾病，由於這類疾病的特徵性病理改變是腦的海綿狀變性，故又稱為海綿狀腦病變。它是一種人畜 自1995年英國發現瘋牛症（mad cow disease,MCD）以來，今已在許多國家流行，新的人類海綿 狀腦病變變異型的發現再次引起了國際醫學界的極大重視。 Prus in er研究證實，該類疾病是由一種既具 化處理，須以特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉（漂白粉）消毒 人類Pr P由位於第20號染色體短臂的PR NP基因所編碼，有兩種異構體，分別是存在於正常細胞 的Pr Pc和引起動物及人類肌蛋白病的P rPs c。兩種異構體的序列並無差別，但蛋白的空間構型不同 Pr Pc是一種細胞內膜結合蛋白，是維持神經系統訊息傳遞不可或缺的重要物質。若Pr Pc基因發生突變， 則可使可溶性的Pr Pc轉化為P rPs c。 P rPs c不僅存在於細胞內膜,在細胞外的澱粉樣蛋白絲和斑塊中也 有發現，P rPs c也可促進Pr Pc轉化為P rPs c。人體內P rPs c的增生可能是一個Pr Pc分子與一個P rPs c分子 結合，形成一個雜合二聚體（或三聚體），此二聚體會轉化成兩個P rPs c分子，依此呈指數增殖 人類肌蛋白疾病病因有兩個面向：一方面為外源性肌蛋白的感染，主要為攜帶肌蛋白的動物和少數 的醫源性感染，途徑主要是透過破損的皮膚黏膜侵人人體，而新近的研究結果提示消化道也可能是肌肉 蛋白的感染途徑之一；一方面為遺傳的肌蛋白基因突變所引起 目前已知的人類肌蛋白疾病主要有克-雅氏症（Creutzfeldt-Jakob disease,CJ D）格斯特曼症候群（Ger st- mann syndrome,GS S)致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia,FF I)、Kuru病。 一、克-雅病 Creutzfeldt-Jakob症（CJ D）是最常見的人類肌蛋白疾病，主要涉及皮質、基底核和脊髓，故又稱皮質 紋狀體-脊髓變性（corti cost ria to spinal degeneration）。臨床以進行性失智症、肌陣李、錐體束或錐體外系損 傷症狀為主要表現。本病呈全球性分佈,發生率為1/100萬。患者多為中老年人,平均發病年齡 60歲 【病因及發病機轉】 CJ D的病因為外源性肌蛋白感染和內源性肌蛋白基因突變。外源性肌蛋白感染可經由角膜、硬

296 第十二章中樞神經系統感染性疾病 腦膜移植，經腸道外給予人生長激素製劑及埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播。手術室和病理實驗 室工作人員以及製備腦源性生物製品者要提高警惕，醫護人員應避免身體破損處、結膜和皮膚與患者 的腦脊髓液、血液或組織相接觸。變異型CJ D患者腦組織的動物傳染實驗證實，其與瘋牛症（MCD）具 有相似的種系特異性，變異型CJ D被認為是牛海綿狀腦病即瘋牛病傳播給人類所致。內源性發病原 因為家族性CJ D患者本身的肌蛋白基因突變導致，為體染色體顯性遺傳。健康人體內存在的正常的 腕蛋白，即Pr Pc,在外來致病的肌蛋白或遺傳性突變導致Pr Pc變成P rPs c時，P rPs c會促進Pr Pc轉化 為越來越多的P rPs c，致使神經細胞逐漸失去功能，導致神經細胞死亡，而引起中樞神經系統發生 病變。 【病理】 大體可見腦呈海綿狀變，皮質、基底核及脊髓萎縮變性；顯微鏡下可見神經元喪失、星狀細胞 增生、海綿狀變性，即細胞胞質中空泡形成及感染腦組織內可發現異常Pr P澱粉樣斑塊，無發炎性反應 變異型CJ D的病理改變為海綿狀變性以丘腦最為明顯，且海綿狀區域出現的Pr P陽性的澱粉樣斑 塊與傳統的類型不同。 【臨床表現】 CJ D分為散髮型、醫源型（獲得型）、遺傳型、變異型四種類型。 80%～90%的CJ D呈散髮型。發 病年齡為25～78歲,平均58歲，男女均可催患。 1.患者多隱圈起病，緩慢進行性發展，臨床可分為以下三期： （1）初期:表現為易疲勞、注意力不集中、失眠、憂鬱和記憶減退等類似神經衰弱和憂鬱症的表 現，可有頭痛、眩暈、共濟失調等。 （2）中期：大腦皮質、錐體外系、錐體束及小腦受損的症狀交替或相繼出現。大腦皮質受損表現 為進行性癡呆，一旦出現記憶障礙，病情將迅速進展，患者外出找不到家，人格改變，癡呆，可伴有失 語皮質盲：錐體外係受損的表現為臉部表情減少、震顏、動作緩慢、手足徐動、肌張力增高等。小腦受 損出現共濟失調、步態不穩。脊髓前角細胞或錐體束損傷可造成肌肉萎縮、肌張力增加、腱反射亢進、 Bab in ski徵陽性。此期約2/3患者出現肌陣李，最具特徵性。 （3）晚期:出現尿失禁、無動性減默、香迷或去皮質強直狀態，多因壓瘡或肺部感染而死亡 2.變異型CJ D特徵是發病較早（平均約30歲），病程較長（>1年），小腦必定受累出現共濟失 調，早期突出的精神異常和行為改變，癡呆發生較晚，通常無肌陣牽和特徵性腦電圖改變， 【輔助檢查】 1.免疫螢光檢測腦脊髓液中14-3-3蛋白可呈陽性。腦組織大量神經元破壞可導致14-3-3蛋白釋 出至腦脊髓液，如CJ D、腦梗塞急性期及腦膜腦炎發病過程中。排除其他病可作為臨床診斷可疑CJ D患 者的重要指標：也可檢測血清S 100蛋白，因CJ D患者S 100蛋白隨病情進展呈持續性增高 2.疾病中晚期腦波圖可出現瀰漫性慢波，伴隨典型的週期性每秒1～2次的尖波或棘波 3.腦部CT及MRI早期可無明顯異常，中、晚期可見腦萎縮；MRI顯示雙側尾狀核、殼核T加權影像 呈對稱性均質高訊號,很少波及蒼白球，無增強效應，T加權像可完全正常，此徵象對CJ D的診斷頻有 意義。 【診斷及鑑別診斷】 1.診斷_可採用以下標準：①在2年內發生的進行性失智症；②肌陣李、視力障礙、小腦症狀、無動 性編默等四項中具有其中兩項：③腦電圖週期性同步放電的特徵性改變。具備以上三項可診斷為很 可能（probable）CJ D;僅具備①②兩項，不具備第③項診斷可能(possible）CJ D;如患者腦部活檢發現海綿 狀態和P rPs c者，則為確診的CJ D. 2.鑑別診斷CJ D的精神和智力下降需與Alzheimer病、進行性核上性麻痺、遺傳性進行性舞蹈 病相鑑別，前者病情進展迅速，有其他局部損傷表現，而後幾種疾病多進展緩慢，腦電圖檢查無典型 的周期性三相波。錐體外系損害需與橄欖腦橋小腦萎縮、肝豆狀核變性、巴金森氏症鑑別，這些病無肌

297 第十二章，中樞神經系統感染性疾病 陣李,腦電圖檢查中無典型週期性三相波。結合CJ D的臨床特點，再結合影像學、腦電生理、免疫學等 方面的檢查不難與其他神經系統疾病鑑別 【治療及預後】 本病尚無有效治療。 90%病例於病後1年內死亡，病程遷延數年者罕見 二、格斯特曼症候群 格斯特曼症候群(Ger st mann syndrome,GS S)是一種以慢性進行性小腦共濟失調、構音障礙和癡呆 為主要表現的疾病。其病因為人類肌蛋白基因—PR NP的遺傳性基因突變所致，能造成GS S特徵性的 臨床和病理症候群的突變有P 102 L、A 117 V、F 198 S和Q 217 R，其中以P 102 L亞型最常見 病理特徵為大腦瀰漫性Pr P澱粉樣蛋白斑塊，且形態多樣，部分病例大腦皮質出現海綿狀變 性，以217亞型最明顯 好發年齡為15～79歲，以小腦共濟失調、錐體束徵及失智症為主要表現，病程較長可持續5年左 右，常見步態不穩、失明、耳聾、肌陣卒、下肢肌肉無力萎縮及遠端感覺減退、腱反射減低、記憶力下降 等症狀。 最有價值的輔助檢查是腦電圖，在疾病晚期與CJ D有相似特徵性改變，即在慢波背景上出現1 2 Hz週期性棘波、尖波或三相波 本病無特殊治療，患者存活時間為1～11年，是肌蛋白病變中存活時間最長的一種 三、致死性家族性失眠症 致死性家族性失眠(fatal familial insomnia,FF I)是一種體染色體顯性遺傳性肌蛋白疾病，其病 因亦為人類肌蛋白基因178位元密碼子中的天門冬胺酸（Asp)被天門冬胺酸（As n）取代所致 病理部位主要在丘腦前腹側和背內側核。皮質常顯示輕至中度的星狀細胞增生，常累及深 層。有的病例可涉及海馬迴下腳、下橄欖體、小腦皮質 臨床表現為：①頑固性失眠，患者睡眠困難、夜間易醒、多夢、夢遊，並進行性加重，伴隨恐慌發作 恐怖等：②隨意運動障礙，主要為共濟失調、構音障礙、吞嚥困難、肌陣奎等：③自主神經功能障礙，可 有多汗、流涎、多淚、血壓升高、發燒和心跳過速等。晚期可出現呼吸急促、反常呼吸、情緒障礙、皮質 性癡呆、木僵、運動減少、震顏、不能站立，最後進人香迷，突然死亡 此病腦波圖可有特殊表現，即：睡眠期間表現為梭形波，快速眼運動相異常；在覺醒期間表現為進 行性扁平背景活動，不能用藥物誘導睡眠活動 本病亦無特殊治療,死亡率100%，平均存活時間為14個月。 第六節螺旋體感染性疾病 螺旋體在自然界和動物體內廣泛存在，是介於細菌和原蟲之間的單細胞微生物，其中對人類有致 病性且可涉及中樞神經系統的螺旋體主要有：①密螺旋體：主要代表性疾病為梅毒，導致真皮、皮下組 織布和血管內皮發炎和壞死：②疏螺旋體：代表性疾病為萊姆病，可引起發燒和自體免疫反應損傷： ③鉤端螺旋體：代表性疾病為鉤端螺旋體病，導致發炎、發燒和壞死。本節將重點介紹此三種疾病。 一、神經梅毒 神經梅毒（neuro syphilis）係由蒼白密螺旋體（treponema pallidum)感染人體後出現的腦脊髓膜、血管 或腦脊髓實質損害的一組臨床症候群,是晚期（Ⅱ期）梅毒全身性損害的重要表現。 1950年代 以後神經梅毒在我國幾乎絕跡，但70年代後發病率又有上升趨勢，目前在世界各地愛滋病的流行 使耀患神經梅毒患者有所增加.

298 第十二章中樞神經系統感染性疾病 【病因和發病機轉】 神經梅毒的病因為感染了蒼白密螺旋體，感染途徑有兩種，後天感染主要傳播方式是不正當的性 行為，男同性戀者是神經梅毒的高發人群。先天梅毒則是經由胎盤由患病母親傳染給胎兒。約10% 未經治療的早期梅毒患者最終發展為神經梅毒。感染後腦膜炎改變可導致蛛網膜沾黏進而引起腦神 經受累或循環受阻發生阻塞性腦積水。增生性動脈內膜炎可導致血管腔閉塞，腦組織的缺血、軟化 神經細胞的變性、壞死和神經纖維的脫髓鞘 【病理】 神經梅毒病理變化可分為間質型及主質型兩類病變，間質型病理包括腦膜炎、增生性動脈內膜炎 和梅毒樣樹膠腫。腦膜炎肉眼可見腦膜增厚，鏡下可見軟腦膜組織血管周圍及蜘蛛膜下腔大量淋巴 細胞和漿細胞浸潤。增生性動脈內膜炎以腦底動脈環、豆紋動脈、基底動脈及脊髓動脈病變為主，可 參見動脈周圍發炎細胞浸潤，並可見小動脈閉塞引起腦部、脊髓局部缺血壞死。梅毒樣樹膠腫分佈在大 腦的硬膜和軟膜處，鏡下表現為小血管周圍組織增生，中央區壞死，週邊單核及上皮樣細胞圍繞。主 質型病理主要表現為腦組織神經細胞瀰漫性變性、壞死及脫失，伴隨膠質細胞的增生及神經纖維的斑 塊樣脫髓鞘。脊髓病可見脊髓後索和後根變性萎縮，鏡下可見明顯的脫髓鞘，腰低段最明顯。梅毒性 視神經菱縮可見視神經纖維變性、膠質增生和纖維化 【臨床表現】 本病常見類型有無症狀型神經梅毒，腦膜神經梅毒，腦膜、脊髓膜血管梅毒，脊髓病變及麻痺神經 梅毒及先天性神經梅毒。 1.無症狀型神經梅毒，瞳孔異常是唯一提示本病的體徵，根據血清學試驗和檢查白血球數超過 5 x 10/L可診斷，MRI可發現腦膜有增強訊號。 2.腦膜神經梅毒　常發生於原發性梅毒感染後1年內,主要為青年男性,發燒、頭痛及頸強等症 狀頻似急性病毒性腦膜炎。亞急性或慢性發病者以顏底腦膜炎多見，腦神經I、Ⅲ、IV、V、VI、VII、MII 可受累，偶見雙側性麻痺或聽力喪失；若影響腦脊髓液通路可致高顏壓、阻塞性或交通性腦積水。 3.腦膜、脊髓膜血管梅毒，腦脊髓膜與血管的聯合病變出現於原發性感染後5～30年，神經症狀緩 慢出現或突然發生，體徵取決於閉塞的血管。腦內囊基底核區He u bner動脈、豆紋動脈等最常受累 出現偏癱、偏身感覺障礙、偏育和失語等，頻似腦梗塞的症狀體徵，發病前可有持續數週的頭痛、人格 改變等前驅症狀。脊髓膜血管梅毒可表現橫貫性（脊膜）脊髓炎，運動、感覺及排尿異常，需與脊髓病變 鑑別。 4.脊髓膀 見於梅毒感染後15～20年，發病隱圈，表現脊髓症狀，如下肢針刺樣或閃電樣疼痛、 進行性感覺性共濟失調、括約肌及性功能障礙等。阿-羅瞳孔（Argyll-Robertson pupil）是其重要體徵， 其他徵象可見膝反射和反射消失，小腿震動覺、位置覺缺失和Rom berg徵陽性。 10%～15%的患者 可出現內臟危象，胃危象表現為突然胃痛，伴隨嘔吐，持續數天，鎖餐透視可見幽門疼李，疼痛可迅速消 失；腸危象表現為腸絞痛、腹瀉和里急後重；咽喉危象表現為吞嚥和呼吸困難；排尿危象表現為排尿痛 和排尿困難。病情進展緩慢，可自發性或經治療後緩解，針刺樣疼痛和共濟失調常持續存在。 5.麻痺性神經性梅毒，也稱為麻痺性失智症或梅毒性腦膜腦炎。多見於初期感染後的10～30年，發 病年齡通常在40~50歲，以進行性癡呆合併神經損傷為主，常見記憶力喪失、精神行為改變，後期出 現嚴重失智、四肢癱，可出現癲病發作 6．先天性神經梅毒，梅毒螺旋體在妊娠期4～7個月時由母體傳播給胎兒，可為除脊髓潰瘍以外 的其他所有臨床類型，多表現為腦積水及哈欽森三聯症（間質性角膜炎、畸形齒、聽力喪失） 【輔助檢查】 腦脊髓液淋巴球數顯著增多(100～300）×10/L,蛋白質含量增加高達0.4~2 g/L,糖含量減低或正 常。臨床上常檢查非特異性螺旋體檢測實驗包括性病檢查實驗（venereal disease research laboratory， VD RL)快速血漿抗體實驗（rapid plasma regain,RRR)、梅毒螺旋體凝集實驗（treponema pallidum ag

299 第十二章，中樞神經系統感染性疾病 glut i nation as say,TPH A),如實驗陽性，則提示可能為神經梅毒。特異性螺旋體血清學實驗包括螺旋體 固定術實驗（treponema pallidum immobilization,TPI)和螢光密螺旋體抗體吸附試驗（fluorescent tre pone- mal antibody-absorption test,FT A-ABS),可作為神經梅毒的確診實驗，但不能用作療效評估。胎傳梅毒 產前診斷可使用羊膜穿刺抽取羊水，並以單株抗體檢測梅毒螺旋體。 【診斷及鑑別診斷】 1.診斷神經梅毒的診斷主要根據性混亂、愛滋病的病史或先天性梅毒感染史，神經系統受損 的臨床表現，如腦膜和腦血管損害症狀體徵，特別是阿-羅瞳孔，腦脊髓液檢查淋巴細胞數增多，血清和 腦脊髓液梅毒試驗陽性 2.鑑別診斷 本病需與其他各種原因的腦膜炎、腦炎、腦血管病變、失智症、脊髓病變和周邊神經病變等 鑑別，血液密螺旋體抗體效價增加及腦脊髓液密螺旋體抗體陽性具有重要價值 【治療】 1.病因治療本病的治療應早期開始。 ①青黴素G：為首選藥物，安全有效，可預防晚期梅毒的 發生，劑量為1800萬～2400萬U/d，每次300萬～400萬U，每4小時一次，靜脈滴注，10～14天為一 療程：②頭孢曲松鈉2 g/d靜脈注射，連用14天:③對B-內醯胺類抗生素過敏者可選擇多西環素200 mg 每日2次，連用30天。治療後須於第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查及血清、腦脊髓液梅毒試驗， 在第6個月腦脊髓液白血球數仍增高、血清VD RL試驗仍呈4倍增加者，可靜脈注射高劑量青黴素重複 治療。 2.症狀治療閃電樣疼痛可用卡馬西平，內臟危像用阿托品和盼噻嗪類有效。 【預後】 大多數神經梅毒經積極治療和監測，均能較好轉歸。但神經梅毒的預後與梅毒的類型有關. 35%～40%麻痺性神經梅毒患者無法獨立生活，未經治療可於3～4年死亡；脊髓梅毒預後不定，多半數 數患者可停止進展或改善，但部分病例治療開始後病情仍在進展 二、神經萊姆病 神經萊姆病（Lyme neuro borreliosis）是伯氏疏螺旋體引起的神經系統感染。我國自1985年首次報 道，目前經流行病學調查及病原學證實23個省（直轄市、自治區）存在Lyme病自然疫源地 【病因及發病機轉】 病原體伯氏包柔螺旋體（Borrelia burgdorf eri)透過螺咬蟲媒傳遞，感染人和動物，但被感染的螺咬 後不一定患病。蟬叮咬人體後，伯氏包柔螺旋體侵人皮膚並在局部孵育（I期），多數在局部皮膚播 散，形成慢性遊走性紅斑(e ry them a chronic migr an s,E CM）；數日至數週內（Ⅱ期)，螺旋體經淋巴管進 人類淋巴結，或經血液播散到各個器官，此時機體產生針對伯氏包柔螺旋體鞭毛蛋白的IgG和IgM抗 體，進而誘導身體的特異性免疫反應，經由循環免疫複合物的形成而致血管損傷，引起心肌、視網膜、 肌肉、骨骼、滑膜、脾臟、肝、腦膜和大腦病變：約10%患者轉變為嚴重的慢性病變（Ⅱ期），且治療效果 不佳。 【臨床表現】 本病多發生在夏季，病程分三期 I期蟬叮咬後3～32天，除E CM外，可有頭痛、肌肉痛、頸強直及罕見的顏面神經癱痰，E CM常在 3~4週後消失 Ⅱ期自發生股部、腹股溝或腋窩E CM後數週，出現無菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現為腦膜刺激 徵如頭痛、頸強，常同時出現或先後出現雙側神經麻瘦以及畏光、眼球活動疼痛、疲勞、易怒、情緒不 穩定、記憶和睡眠障礙、關節或肌肉疼痛、食慾下降和咽痛等；常涉及週邊神經、多個和單一神經根，出 現劇烈神經根痛或肢體無力，腦脊髓液淋巴球數增加。可出現心臟傳導障礙、心肌炎、心包膜炎、心臟擴 大或心臟功能不全等。

300 第十二章中樞神經系統感染性疾病 第三期常見於原發感染後數月，特徵是出現慢性關節炎，常見於HL A-DR 2陽性患者。少數患者 可見慢性腦脊髓病，如記憶和認知障礙、視神經和括約肌功能異常等。 【輔助檢查】 血液常規正常，血沉快,血清GOT GP T及LD H增高。腦脊髓液檢查可見淋巴球數增多（100～200） x 10/L,蛋白質輕度增高，糖含量正常。以ELISA法可迅速檢出腦脊髓液和血清中伯氏包柔螺旋體特異 性抗體。患者血液、腦脊髓液和皮膚可分離培養伯氏包柔螺旋體，但不作為常規檢查。 腦電圖、頭頻CT及MRI檢查多為正常，慢性期CT及MRI可顯示腦部的多灶性病灶及腦室周圍 損害。 【診斷】 1.診斷 主要根據流行病學、腦膜炎、神經根炎、腦病變和脊髓病變等臨床表現及特異性血清學診斷 試驗，蟬咬傷史和E CM等可高度提示診斷。 2.鑑別診斷本病應與特發性顏面神經麻痺、無菌性腦膜炎、腦血管病變、腦腫瘤、多發性硬化等鑑 別，血清學試驗對鑑別診斷有幫助 【治療】 1.伯氏疏螺旋體對四環素、氨芒西​​林和頭孢曲松高度敏感。早期治療：①四環素：250 mg口服，每 日4次，每療程10～30天：2多西環素，100 mg口服，每日2次，或阿莫西林500 mg，每日4次，3~4週： ③克拉黴素：250 mg口服，每日2次，10～30天。 2.腦膜炎或中樞神經系統受累可用頭孢曲松(2 g/d），青黴素（2000萬U/d,分次靜滴）或頭孢噻 求(2 g,每日3次），療程3~4週。 三、神經系統鉤端螺旋體病 鉤端螺旋體病（leptospirosis）是由各種不同型的致病螺旋體引起的自然疫源性人畜共通急性傳染 病。神經系統鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體引起的以神經系統損傷為突出表現的臨床綜合徵 【病因及發病機轉） 人類鉤端螺旋體病是由細螺旋體(Leptospira）中的單獨類別L.inter rogan引起，分為三個亞型：犬型 （Ca nicola）、波摩那型（Pomona）和黃痘出血型。受染動物的組織、尿液或受污染的地下水、土壤或蔬 菜等為主要傳染源。鉤端螺旋體可以經由皮膚、呼吸道、消化道和生殖系統進人人體，一方面在組織 血液和髒器增殖引起直接損傷，另一方面引發身體的非特異性免疫反應導致間接損害， 【臨床表現】 患者常在感染後1～2週突然發生。臨床經過分為三個階段 1．早期（鉤體血症期），有發燒、頭痛、全身疲倦、眼結膜充血、排腸肌壓痛及表淺淋巴結腫大 等感染中毒症狀，一般持續2~4天。 2.中期（鉤體血症極期及後期）病後4～10日，表現為腦膜炎的症狀及體徵，劇烈頭痛、頻繁 嘔吐、頸強直及腦膜刺激徵；個別病例可見腦部或腦幹損害，腦脊髓液中可分離出鉤端螺旋體 3．後期（後發症期或恢復期），大部分患者完全恢復，部分患者則出現以下類型神經系統損 害的症狀和體徵，稱為神經系統後發症。包括：①後發腦膜炎型：多為急性期後變態反應，表現腦 膜刺激徵,腦脊髓液淋巴球數增多,蛋白質含量可超過1 g/L,可偵測到鉤端螺旋體IgM抗體，但不 能分離出螺旋體；②鉤體腦動脈炎：是常見的神經系統嚴重併發症，急性期退燒後半個月至5個月 發病：病理改變為多發性腦動脈炎，血管內膜增厚致血管阻塞，引起腦梗塞；頭顏血管攝影顯示腦部 動脈閉塞或狹窄，頭顏CT或MRI顯示大腦半球多發性或雙側梗塞：由於大腦動脈主幹閉塞和側支 木無力及尿便障礙，查體可有橫貫性脊損傷的徵象；④週邊神經病變：可出現多腦神經損傷、臂叢 炎和坐骨神經炎的表現。

301 第十二章，中樞神經系統感染性疾病 【治療及預後】 疾病早期應給予青黴素治療，療程至少１週。對青黴素過敏者，可用四環素，療程不得少於1週。 腦膜炎及有變態反應性腦損傷患者可加用糖皮質激素治療，腦梗塞患者可予血管擴張劑治療。 無併發症的青年患者通常預後良好。 50歲以上患者病後常有嚴重肝病及黃痘，病死率達50%。 第七節·腦寄生蟲病 神經系統寄生蟲感染（nervous system parasitic infection )是指寄生蟲引起的腦、脊髓及周圍神經的 損害，可分為中樞神經系統寄生蟲感染和周邊神經系統寄生蟲感染。本節重點在於以腦損傷為主 的常見中樞神經系統寄生蟲感染。 一、腦囊蟲病 腦囊蟲病（cerebral cystic er cos is）是由豬滌蟲沖蟲（囊尾）寄生腦組織形成包囊所致。 50%～ 70%的患者可有中樞神經系統受累，是最常見的CNS寄生蟲感染。本病主要發生於東北、華北、西北 和山東一帶，目前呈現下降趨勢。 【病因及發病機轉】 人是豬滌蟲(有鉤條蟲）的中間和終末宿主。感染途徑有兩種，最常見的是外源性感染，即人體 攝人帶有被蟲卵污染的食物，或是因不良衛生習慣蟲卵被攝人體內致病；少見原因為內源性感染即肛 門-口腔轉移而形成的自身感染或是終蟲的節片逆行人胃，蟲卵進人十二指腸內孵化溢出六鉤呦 乙醯蟲經由血液循環分佈全身並發育成囊尾呦，寄生在腦實質、脊髓、腦室和蛛網膜下腔形成囊腫。 【病理】 典型的包囊大小為5～10 mm，有薄壁包膜或多個囊腔。兒童常見由數百個囊尾交叉組成的栗粒樣 包囊。囊蟲寄生在腦部，產生異體蛋白和異物反應，出現病灶周圍發炎細胞浸潤、水腫、血管增生和成 纖維細胞增生,隨後幼蟲被纖維包裹產生腦組織腫脹、壞死和神經纖維脫髓鞘改變。慢性期產生腦萎 縮、視神經萎縮、囊蟲機化及鈣化。機化和鈣化的囊蟲可以使慢性發炎持續，成為對周圍腦組織機械 和化學刺激的根源。 【臨床表現】 腦囊蟲病自感染至出現症狀，數日至30年不等，臨床表現與囊蟲數量、大小及感染部位有關。根 根據包囊存在的位置不同，臨床表現分為四種基本類型： 1.腦實質型，臨床表現與包囊的位置有關。皮質的包囊引起全身性和局部性病性發作，可突然 或緩慢出現偏癱、感覺缺失、偏盲和失語；小腦的包囊引起共濟失調；血管受損後可引發中風，出現肢 體無力、癱疾、病理反射陽性。極少數患者包囊的數目很多，分佈於額葉或顆葉等部位可發生精神 症狀和智能障礙。罕見的情況是，在感染初期發生急性瀰漫性腦炎，引起意識障礙直到昏迷 2．蛛網膜型、腦膜的包囊破裂或死亡可引起腦膜刺激症狀、交通性腦積水和腦膜炎等表現；包 囊在基底池內轉化為葡萄狀後不斷擴大，引起阻塞性腦積水；脊髓蜘蛛網膜受累出現蜘蛛膜炎和蜘蛛膜 下腔完全阻塞。 3.腦室型 在第三和第四腦室內的包囊可阻斷循環，導致阻塞性腦積水。包囊可在腦室腔內移 動,並產生一種球狀活瓣（ball-valve)作用,可突然阻塞第四腦室正中孔，導致顧內壓突然急聚增高，引 起炫暈、嘔吐、意識障礙和跌倒，甚至死亡，即布龍徵（Brun sign）發作，少數患者可在沒有任何前驅症 狀的情況下突然死亡 4.脊髓型，非常罕見，頸胸段可出現硬脊膜外的損傷 【輔助檢查】 1.血液和腦脊髓液檢查 血液常規檢查嗜酸性粒細胞數增多。腦脊髓液檢查可能正常或淋巴球數增

302 第十二章中樞神經系統感染性疾病 多和壓力升高，蛋白質含量正常或輕度升高，糖、氯化物正常。 ELISA檢測血清及腦脊髓液囊蟲抗體 陽性。 2.頭顏CT檢查，能顯示囊蟲的位置、數量、大小、是 否鈣化以及腦水腫、腦積水和腦室形態。腦囊蟲在CT所 請參閱主要為集中或散在的直徑0.5～1.0 cm的圓形或類圓形 陰影，可呈低密度、高密度或高低混雜密度影；增強掃描頭 節可強化 3.頭顏MRI檢查依囊蟲感染的先後時間不同， 可分為不同時期，有不同表現。特徵性的表現為多發小囊 型，多散在分佈於腦實質的皮質區，能見到囊壁內側偏於 一側有一點狀影為頭節，增強後囊壁或頭節不增強或輕度 增強（圖12-2） 【診斷及鑑別診斷】 1.診斷，曾居住在流行病區，並有癲病、腦膜炎或頻 內壓升高表現，皮下軟組織包囊或糞便中發現蟲卵可提示 圖12-2腦囊蟲MRI表現 診斷。血清囊蟲抗體試驗、皮下結節的囊蟲切片和頭部 囊壁內側偏於一側有一點狀影為頭節， CT、MRI檢查有助診斷。 增強後囊壁或頭節不增強或輕度增強 2.鑑別診斷孤立的囊蟲需與巨大單發的蛛網膜囊 腫或腦脹腫鑑別；多發囊泡型囊蟲需與多發性腦轉移瘤、多發性腔隙性腦梗塞鑑別。另外還須與各種 腦膜炎及其他病因所致的癲病鑑別 【治療】 常用藥物有吐唑酮和阿苯達唑。 ①吐奎酮(pra zi quant el）:是廣譜抗寄生蟲藥,應先從小量開始， 每日劑量為200 mg，分2次口服，依用藥反應可逐漸加量，每日劑量不超過1 g,成人總劑量為300 mg kg,囊蟲數量少、病情較輕者，加量可較快；囊蟲數量多、病情較重者，加量宜緩慢；2～3個月後再進行 第二療程的治療，共治療3～4個療程；②阿苯達唑（alben daz ole）:又稱丙硫咪唑，廣譜抗寄生蟲藥，從 小量開始，逐漸加量，成人總劑量為300 mg/kg，1個月後再進行第2療程，共治療3～4個療程。用藥 後,死亡的囊尾沖泡可引起嚴重的急性發炎反應及腦水腫，可導致顏內壓急驟增高，並可引起腦疝，用藥 過程中必須嚴密監測，應給予皮質類固醇或脫水劑治療。 單一病灶（尤其是在腦室內者）可手術摘除，有腦積水者可行腦脊髓液分流術以緩解症狀，有癲 病者可使用抗癲病藥物控制發作 二、腦型血吸蟲病 我國腦型血吸蟲病（cerebral schistosomiasis）大多由日本血吸蟲引起，3%～5%的日本血吸蟲患 者中樞神經受累，多發於青壯年，男性多於女性，主要流行於長江中下游流域及南方十三省。中 華人民共和國成立後我國血吸蟲病曾得到基本控制，但近年來發病率又有增高趨勢 【病因及發病機轉】 血吸蟲卵由糞便污染水源，在中間宿主釘螺內孵育成尾沖，人接觸疫水後經由皮膚或黏膜侵人人 體，在門靜脈系統發育為成蟲，成蟲侵人末稍小血管或淋巴管，逆行到達腸系膜上、下靜脈，在腸壁黏 膜下產卵，部分產卵異位於腦的小靜脈可引起腦部損害，或經由血液循環進人腦內。 【病理】 腦血吸蟲病蟲卵以卵栓的方式沉積於腦部引起腦部病理變化，另外成蟲或蟲卵分泌的代謝物引起 中樞神經系統中毒或過敏反應。主要病理改變為蟲卵寄生後引起腦實質細胞壞死及鈣沉積，發炎性滲 出物含有嗜酸性球和巨大細胞，形成肉芽腫，多侵犯大腦皮質

303 第十二章，中樞神經系統感染性疾病 【臨床表現】 臨床可分急性型和慢性型兩型。 ①急性型：較少見，常暴發起病，在感染後4～6週出現症狀，以 腦膜腦炎為主要表現，如發燒、頭痛、意識模糊、嗜睡、昏迷、偏癱、局部及全身性病發作等；亦可表 現為急性脊髓炎型，與常見的急性脊髓炎表現相同；②慢性型：一般發生於感染後3～6個月，長者可 達1～2年,主要表現為慢性血吸蟲腦病，蟲卵所致肉芽腫形成。臨床表現可為腫瘤型，出現頻內壓升 高症狀如頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，以及局部神經損傷徵象：可為癲病型，出現局部及全身性 病性發作也很常見：亦可為脊髓壓迫型，肉芽腫形成可引起急性不完全性橫貫性脊髓損傷的症狀和 體徵。 【輔助檢查】 急性腦型血吸蟲病患者的周邊血嗜酸性球、淋巴球數均增多。便檢可以直接查到血吸蟲 的蟲卵。如腦內肉芽腫病灶較大或由脊髓損傷引起部分性蛛網膜下腔梗阻，使腦脊髓液壓力升高，腦脊髓 液可有輕至中度淋巴球數增多和蛋白質增高。免疫學檢查可檢測出特異性抗原。 CT和MRI可見 腦和脊髓病灶。 【診斷】 診斷可根據患者來自血吸蟲病疫區，並有疫水接觸、有胃腸不適史，臨床表現有顏內壓增高、癲病 發作等，血液中嗜酸性粒細胞增多，糞便及尿液中檢出血吸蟲卵。血清學試驗和直腸切片檢查亦有助於 診斷。 【治療】 藥物治療首選嘴喔酮，對人類的三種血吸蟲（日本、埃及和曼氏血吸蟲）感染都有效。常用二日 療法，每次劑量為10 mg/kg,1日3次口服。急性病例需連服4日。硝硫氰胺是近年來新合成的抗血 吸蟲藥，可部分經由血腦障壁進人腦組織，成人總劑量20～26 mg/kg，分3次口服，每日1次。癲病可 給予抗癲病藥物。巨大肉芽腫病灶可行外科手術切除。若有蛛網膜下腔阻塞時常需用糖皮質激素和 椎板切除減壓術治療。本病經治療後預後較好。 三、腦辣球沖病 腦辣球沖病（cerebral e chino co c cos is)又稱腦包蟲病，是一種由細粒棘球滌蟲的幼蟲（棘球呦）侵人 顏內，形成包蟲囊腫所致疾病。本病主要見於畜牧地區，我國西北、內蒙古、西藏、四川西部、陝西、河 北等地均有散發。任何年齡都可耀患，農村兒童多見 【發病機轉及病理】 細粒棘球滌蟲寄生於犬科動物的小腸內，人、羊、牛、馬和豬等為中間宿主。人類誤食被犬隻中排 出的蟲卵污染的飲水和蔬菜後而被感染。蟲卵在人的十二指腸孵化成六鉤結算後，穿入門靜脈，隨血至 肝、肺、腦等處，數月後發育成包蟲囊腫。 腦內包蟲囊腫常見於兩側大腦半球的大腦中動脈供血區，多為單發，也可見於小腦、腦室和顏底 部。多數包蟲可於數年後死亡，囊壁鈣化，少數包蟲囊腫繼續生長，形成巨大囊腫 【臨床表現】 臨床上常見頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顏內壓增高的症狀，顏似腦腫瘤，以及局部神經學徵象、 癲病發作等，病情緩慢進展，並隨著腦內囊腫的增大病情逐漸加重。 【輔助檢查】 CT和MRI通常可發現單一的非增強的、與腦脊髓液密度相當的類圓形囊腫。囊腫未破裂時，嗜酸 性粒細胞計數正常。 60%～90%包蟲補體結合試驗陽性。囊腫的破裂可導致過敏反應，通常不做腦 穿刺活檢 【診斷及鑑別診斷】 診斷主要依據：①有畜牧區居住史；②出現頻內壓增高的症狀或局部神經系統症狀及徵兆；

304 第十二章中樞神經系統感染性疾病 ③包蟲補體結合試驗陽性；血液和腦脊髓液中嗜酸性粒細胞數增高；5 CT/MRI上發現肺包蟲囊腫。此 外，還需與腦腫瘤、腦囊蟲病、腦濃腫等鑑別。 【治療】 治療需採取手術徹底摘除囊腫，但不宜穿破囊腫，否則引起過敏性休克及頭節移植復發。阿苯達 唑可使囊腫縮小、阻止過敏性反應及外科手術後的繼發性棘球沖病，劑量為每次400 mg,每日2次，連 用30日。 四、腦型肺吸蟲病 腦型肺吸蟲病（cerebral paragon imi as is）是由衛氏並殖吸蟲和墨西哥並殖吸蟲侵人人體，移行人腦 導致的中樞神經系統損傷所引起的疾病。我國華北、華東、西南、華南的22個省、直轄市、自治區均有 流行。 【發病機轉及病理 通常在食用生的或未煮熟的水生貝殼類如淡水蟹或刺帖（均為肺吸蟲的第二中間宿主）後被感 染，幼蟲在小腸脫囊而出，穿透腸壁進人腹腔中移行，再穿過隔肌而達肺內發育為成蟲。成蟲可從縱 隔沿頸內動脈周圍軟組織上行人頻，蟲體在腦內移行時可直接引起腦組織的損害，且蟲體所產生的代 謝產物及大量沉積，可導致組織及異物反應. 病理為腦實質內出現互相溝通的多房性小囊腫，呈隧道式破壞，為蟲體移行破壞腦組織引起，多 位於顆、枕、頂葉，鄰近的腦膜呈發炎性沾黏增厚；鏡下可見病灶內組織壞死和出血，壞死區見有多數蟲 體或蟲卵。 【臨床表現】 10%～15%的肺吸蟲病患者可涉及中樞神經系統，依據臨床症狀可為：急性腦膜炎型、慢性腦膜 炎型、急性化膿性腦膜腦炎型、腦梗塞型、癲病型、亞急性進展性腦病變型、慢性肉芽腫型（腫瘤型）及晚 期非活動型（慢性腦症候群）。可表現為發燒、頭痛、嘔吐、局部及全身性癲病發作、偏癱、失語、共 濟失調、視覺障礙、視乳頭水腫、精神症狀和失智症等症狀和徵兆 【輔助檢查】 急性期腦脊髓液檢查可見多形核球增多，慢性期以淋巴球增多為主；蛋白質及球蛋白增高，糖 降低。可有貧血、週邊血嗜酸性粒細胞增多、血沉增快和血-球蛋白升高。 CT可見腦室擴大和鈣化的 腫塊。痰液和類便中查到蟲卵、肺吸蟲補體結合試驗和皮膚試驗陽性有助於診斷 【診斷及鑑別診斷） 診斷主要依據：①在疫區有食用河蟹或飲生水史；②有顏內壓增高的症狀及徵象；③肺吸蟲補體 結合試驗或皮內試驗陽性；血液中嗜酸性粒細胞增高，腦脊髓液中可檢出嗜酸性粒細胞；5影像學可發 現肺吸蟲腫或鈣化灶。此外，尚需與蜘蛛膜下腔出血、腦脹腫、結核性腦膜炎、腦腫瘤、腦囊腫病及 原發性癲病鑑別 【治療】 急性和亞急性腦膜腦炎患者可用吐唑酮或硫氯酚治療。每次口服吐唑酮10 mg/kg,每日3次，總 劑量為120～150 mg/kg；硫氯酚的成人劑量為3 g/d,兒童50 mg/（kg·d),分3次口服,10～15日為一 療程，通常需重複治療2~3療程，療程間隔1個月。慢性腫瘤型需外科手術治療。 【預後】 在早期進展過程中，病死率可達5%～10%;晚期慢性肉芽腫形成則預後較好 第八節愛滋病致神經系統障礙 愛滋病即後天免疫缺乏症候群(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是由人類免疫缺陷

305 第十二章 中樞神經系統感染性疾病 病毒-1（HIV-1)感染所致。 10%～27%的愛滋病患者出現神經損傷症候群。 【流行病學】 自1981年美國首次通報愛滋病以來，全球已有200多個國家和地區有通報，目前發病率仍在逐 年上升，成為嚴重威脅人類健康與生存的全球性問題。目前，我國的愛滋病疫情處於整體低流行、特 定人群和局部地區高流行的態勢。我國愛滋病流行具有愛滋病疫情上升速度減緩，性傳播逐漸 成為主要傳播途徑，疫情地區分佈差異大，流行因素廣泛存在等特點 【病因及發病機轉） 病原體是一種有包膜的，含有RNA依賴的DNA聚合酶（反轉錄酶)的RNA逆轉錄病毒（retrovirus） 有兩種亞型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分佈;HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及 其性伴中發生，很少引起免疫缺陷和AIDS. 此病的高危險群包括同性戀和混亂性交、異性性接觸、藥物成癮、血友病、多次輸血和HIV感染者的嬰 兒。 HIV感染後細胞免疫系統缺陷和中樞神經系統的直接感染是愛滋病神經系統損害的病因。病毒 進入血液後與細胞表面CD 4受體結合，破壞CD 4 淋巴球，造成身體嚴重的細胞免疫缺陷，導致身體 對許多機會性致病菌（真菌、病毒、寄生蟲）和某些腫瘤（如Kapos i肉瘤和淋巴瘤）的易感性增高，使 HIV感染者繼發腦弓形蟲病、新型隱球菌性腦膜炎、系統性淋巴瘤等中樞神經系統疾病。 HIV病毒也 是一種危險的嗜神經病毒，可以透過血腦障壁直接進人中樞神經系統。病毒損傷的途徑包括持續性 的胞內感染、免疫介導的間接損傷、受染單核細胞和巨噪細胞釋放的細胞激素、興奮性毒性氨基酸 胞內鈣超載、自由基、脂質炎性介質（花生四烯酸及血小板活化因子）、HIV基因產物如包膜糖蛋白 gp 120的間接細胞毒性等會引起組織的發炎損傷。 【臨床表現】 臨床上依據起病快慢、病程長短、病毒侵及神經系統的部位不同及是否伴隨其​​他病原體感染可將 AIDS的神經系統感染分為以下三類： 1.HIV原發性神經系統感染 （1）HIV急性原發性神經系統感染：初期可無症狀，但神經學表現可為HIV感染的首發症狀， 包括：①急性可逆性腦病變：表現為意識模糊、記憶力減退和情緒障礙：②急性化膿性腦膜炎：表現頭痛、 頸部強、畏光及四肢關節疼痛，偶見皮膚斑丘疹，可有腦膜刺激徵；單發腦神經炎（如Bell麻痺）、急性 上升性或橫貫性脊髓炎、發炎性神經病變（如Guill a in-Barre症候群）。 (2）HIV慢性原發性神經系統感染：包括：①AIDS癡呆症候群：是一種隱圈進展的皮質下癡呆， 約見於20%的AIDS患者。早期出現淡漠、迴避社交、性慾降低、思考減慢、注意力不集中和健忘等 可見憂鬱或躁狂、運動遲緩、下肢無力、共濟失調，也可出現巴金森氏症候群等。晚期出現嚴重癡呆、無 動性減默、運動不能、截癱和尿失禁等。 CT或MRI顯示皮質萎縮、腦室擴大和白質變化等。 ②復發性 或慢性腦膜炎：表現為慢性頭痛和腦膜刺激徵，可伴隨腦神經損傷，以三叉、顏面和聽神經受累最多 C SF呈慢性發炎反應,HIV培養陽性。慢性進展性脊髓病變：胸髓後索及側索病變明顯，可見脊髓白 質空泡樣變性（空泡樣脊髓病），表現為進行性疫李性截癱，伴隨深感覺障礙、感覺性共濟失調和癡呆 多數在數週至數月內完全依賴輪椅，少數在數年內呈無痛性進展，頻似亞急性聯合變性，原位雜交或 HIV分離培養可證實。 ④週邊神經病變：可表現遠端對稱性多發性神經病變、進行性多發性神經根神經病變 和神經節神經炎等，其中以多發性神經病變最常見。肌病變：炎性肌病變最常見，表現為亞急性起病的 近端肢體肌無力，C PK或LD H增高。 2.機會性中樞神經系統感染，自廣泛應用抗逆轉錄病毒藥物以來，AIDS患者各種機會性感染 發生率降低或病情減輕 （1）腦弓漿蟲病：是AIDS常見的機會性感染，病情緩慢進展，出現發燒、意識模糊狀態及局部 或多灶性腦病變症狀及體徵，如腦神經麻痺或輕微偏癱、癲病發作、頭痛及腦膜刺激徵等。 MRI可發現基 底核一處或多處大塊病灶，有環形增強；PCR可檢出弓形體DNA；確診有賴於腦部切片檢查

306 第十二章中樞神經系統感染性疾病 （2）黴菌感染：以新型隱球菌感染引起腦膜炎最常見 （3）病毒感染：單純疤疹病毒、鉅細胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎及脊髓炎，乳頭多 瘤空泡病毒引起進行性多灶性白質腦病變 （4）細菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎，以結核性腦膜炎較 多見。 （5）寄生蟲感染：一般很少見，但近來有腦卡氏肺囊蟲感染的報告。 3.繼發性中樞神經系統腫瘤AIDS患者細胞免疫功能被破壞使對某些腫瘤的易感性增加，原 發性淋巴瘤是AIDS中最常見的一種腫瘤，發生率為0.6%～3%。 Kapos i肉瘤罕見。 4.繼發性腦中風肉芽腫性腦血管炎可引起多發性腦血管阻塞：非細菌性血栓性心內膜炎繼發 腦栓塞；血小板減少導致腦出血或蜘蛛網膜下腔出血。 【輔助檢查】 依病情應進行皮膚、淋巴結、骨髓及胸膜切片、病毒及黴菌血液培養等檢查，以排除機會性感染及 腫瘤。腦脊髓液病原學檢查可幫助診斷CM V感染、弓漿蟲病或PML，但陰性結果也不能排除。無症狀 HIV感染常有腦脊髓液異常，須嚴格除外其他疾病方可診斷。患者可出現腦電圖的局部異常。 CT 和MRI可辨識瀰漫性腦損傷病灶。 MRS和蛇-SPEC T可鑑別腫瘤和感染。 【診斷及鑑別診斷】 1.愛滋病神經症候群的診斷，需根據流行病學資料、病患臨床表現、免疫學和病毒學檢查綜合 判定，CT顯示進行性腦萎縮有助於愛滋病合併癡呆的診斷；確診主要靠腦部活檢、HIV抗原及抗體測 定，可行立體定位進行腦活檢，ELISA法測定p 24核心抗原具有實用價值。脊髓病可做亂增強脊髓 MRI檢查：腦脊髓液檢查可幫助診斷脊髓病變、週邊神經病變；肌電圖和神經傳導速度檢查有助於診斷周圍 神經病變和肌肉病變，必要時輔以肌肉和神經組織活檢 2.鑑別診斷兒童愛滋病患須與先天性免疫缺陷鑑別，前者常見腺炎及血清IgA增高，後 者則少見，病史和HIV抗體也有助於辨別：成人需要與應用皮質激素、血液或組織細胞惡性腫瘤等引 起的後天免疫缺陷及其他病原微生物引發的腦膜炎、腦炎等進行鑑別。 【治療】 本病治療原則為積極抗HIV治療、增強患者免疫功能及處理機會性感染及腫瘤等神經系統並 發症。 目前臨床上常用的抗HIV藥物包括：①核苷反轉錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定 1.抗HIV治療 等;②非核苷反轉錄酶抑制劑：奈韋拉平等；③蛋白酶抑制劑：印地那韋等。主張用高效抗反轉錄病毒 療法治療，在患者CD 4細胞計數≤350×10/L時開始治療，採用“雞尾酒療法”，各類藥物通過不同的 組合以增強療效。由於抗HIV藥物的抗病毒能力、依從性、抗藥性和毒性，加之藥物還不能將病毒完 全從體內清除，最近有學者主張採用間斷療法。 2.增加免疫功能，可應用異丙肌昔、甘草酸、香菇多醣體、白血球介素-2、胸腺刺激素等或骨髓移 植、胸腺移植、淋巴球輸注等免疫重建 3.治療機會性感染針對腦弓形蟲病用乙胺密啶和磺胺密啶，單純疤疹病毒感染用阿昔洛韋， 真菌感染用兩性黴素B。鉅細胞病毒所致的神經根病變的進行性疼痛可用更昔洛韋及三環抗憂鬱藥 如阿米替林等治療。 4.其他如中醫藥及針灸治療，研究證實部分中藥及針灸可提高AIDS患者免疫系統功能，並能 一定程度的抑制HIV。 【預後】 病情穩定進展或因伴隨機會性感染急劇惡化，半數AIDS患者在1~3年內死亡 （謝鵬）