是由於顱內、外痛敏結構內的痛覺感受器受到刺激產生的臨床常見症狀，經痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位於頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛

原發性疼痛

繼發性疼痛

機械、化學、生物刺激、體內生化變化

臨床上常見的原發性疼痛，是一種常見的慢性神經血管性疾患，盛行率為5％～10％

特徵

內因

外因

不明確

血管學說

神經學說

三叉神經血管學說

視網膜-丘腦-皮質機制

其他

流行病學

分型

偏頭痛可能

與偏頭痛相關的周期性疾病

無先兆偏頭痛診斷標準

有先兆偏頭痛診斷標準

慢性偏頭痛診斷標準

常見原發性頭痛鑑別表

目的

非藥物治療

藥物治療

大多數偏頭痛患者的預後良好

偏頭痛可隨年齡的增長而症狀逐漸緩解

部分患者可在60～70歲時偏頭痛不再發作

174 第八章頭痛 【頭痛的診斷與治療】 詳細的病史能為頭痛的診斷提供第一手資料。在病史採集應重點詢問頭痛的發病方式、發作 頻率、發作時間、持續時間、頭痛的部位、性質、疼痛程度及伴隨症狀；注意詢問頭痛誘發因素、前驅症 狀、頭痛加重和減輕的因素。另外，也應全面了解患者年齡與性別、睡眠和職業狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史及家族史等一般狀況對頭痛發病的影響。在頭痛的診斷過程中，應首 先區分是原發性或是繼發性。任何原發性頭痛的診斷應建立在排除繼發性頭痛的基礎上。全面詳 盡的身體檢查尤其是神經系統和頭顏、五官的檢查，有助於發現頭痛的病變所在。適時恰當地選用神 經影像學或腰椎穿刺腦脊髓液等輔助檢查，能為顏內器質性病變提供客觀依據， 頭痛的防治原則包括病因治療、症狀治療和預防性治療。病因明確的病例應儘早去除病因，如顏 內感染應抗感染治療，顏內高壓者宜脫水降顏壓，顏內腫瘤需手術切除等。對於病因不能立即糾正的 繼發性頭痛及各種原發性頭痛急性發作，可給予止痛等症狀治療以終止或減輕頭痛症狀，同時也應對 頭痛伴隨症狀如炫暈、嘔吐等予以適當的症狀治療。對慢性頭痛呈現反覆發作者應給予適當的預防性 治療，以防頭痛頻繁發作。 第一節偏頭痛 偏頭痛（migraine）是臨床上常見的原發性頭痛，其特徵是發作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，一 般持續4～72小時，可伴隨噁心嘔吐，聲音、光刺激或日常活動均可加重頭痛，處於安靜環境、休息可緩慢 解頭痛。偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，盛行率為5%~10%。 【病因】 偏頭痛的原因尚不明確，可能與下列因素有關： 1.內因，偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現偏頭痛的風險是 一般人群的3～6倍。家族性偏癱性偏頭痛（familial hemi ple gic migraine,FHM）呈現高度外顯率的常染 色體顯性遺傳，依突變基因FHM分為三類，突變基因依序為CAC NA 1 A基因、ATP 1 A 2基因和 SCN 1 A基因。此外，與神經系統興奮性相關的基因突變與偏頭痛的常見類型有關，提示偏頭痛與大 腦神經細胞的興奮性素亂相關。本病女性多於男性，多在青春期發病，月經期容易發作，妊娠期或絕 經後發作減少或停止。這提示內分泌和代謝因素參與偏頭痛的發病。 2.外因，環境因素也參與偏頭痛的發作。偏頭痛發作可由某些食物和藥物誘發。食物包括 含酪胺的乳酪、含亞硝酸鹽的肉類及醃漬食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加物及葡萄 酒精等：藥物包括口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等。另外，強光、過勞、壓力以及壓力後的放鬆、 睡眠過度或過少、禁食、緊張、情緒不穩等也是偏頭痛的誘發因素 【發病機轉】 偏頭痛的發病機轉尚不十分清楚,目前主要有以下學說： 1.血管學說該學說認為偏頭痛是原發性血管疾病，由血管舒縮功能障礙所引起。顏內血管收縮 引起偏頭痛先兆症狀，隨後顏外、顏內血管擴張導致搏動性的頭痛產生。頸動脈壓迫、血管收縮劑麥 角生物鹼如麥角胺可緩解頭痛支持此理論。但是，新近的多個影像學研究包括氛CT腦血流成像 SPEC T、PET及fMRI等證實，偏頭痛發作時並非一定有血管擴張。目前認為，血管擴張只是偏頭痛 發生的伴隨現象，而非必要條件 2.神經學說該學說認為偏頭痛是原發性神經功能素亂性疾病。偏頭痛先兆是由皮質擴展性 抑制（cortical spreading depressing,CSD)引起。 CSD是指各種有害刺激引起的起源於大腦後部皮質 （枕葉）的神經電活動抑制帶，此抑制帶以2～5 mm/min的速度向鄰近皮質擴展，並伴隨出現擴展性血 量減少（ spreading o lig emi a）；兩者皆不依照腦動脈分佈擴展，而是依大腦皮質細胞構築模式進行，向前 擴展一般不超越中央溝。 CSD能很好地解釋偏頭痛先兆症狀。另外，5-輕色胺（5-HT）能神經元家族

第八章頭痛 175 廣泛分佈於腦中，許多有效抗偏頭痛藥物可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑作用，這提 示神經功能素亂參與偏頭痛的發作過程。 叉神經眼支進人三叉神經節，或人第1、2頸神經（C，、C）後根至C、C脊神經節，然後發出神經纖維 至三叉神經血管複合體（trig emi no vascular complex),換元後發出神經纖維，經腦幹交叉後投射至丘腦。 當三叉神經節及其纖維受刺激後，可引起P物質、降鈣素基因相關勝肽（calc it on in gene-related peptide C GRP)和其他神經肽釋放增加。這些活性物質作用於鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現搏動性 頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產生無菌性炎症，刺激痛覺纖維傳人中樞，形成惡性循 環。已有研究顯示，-HT受體激動劑曲普坦類製劑可藉由作用於三叉神經血管複合體及丘腦腹後內 側核的5-HT受體，終止偏頭痛急性發作；C GRP受體潔抗劑微量滲人三叉神經血管複合體可有效抑 制三叉神經血管系統痛覺訊息的傳遞。提示三叉神經血管複合體與丘腦的神經功能素亂也參與偏頭 痛的發病。 4．視網膜-丘腦-皮質機制偏頭痛是一種與感覺模式失調有關的疾病，如偏頭痛患者在發作前 後對光、聲、觸覺和噢覺敏感。近來，對盲人偏頭痛的研究發現從視網膜神經節細胞到丘腦後部的一 條非影像形成視覺路徑的活化可能是光線調節偏頭痛的機制之一 【臨床表現】 052(2- 偏頭痛多起病於兒童及青春期，中青年期達發病高峰，女性多見，男女患者比例約為1：2～1:3， ③ 常有遺傳背景。 ICH D-3的偏頭痛分型如表8-2 表8-2 國際頭痛協會偏頭痛分型 無先兆偏頭痛（migraine without aura） 有先兆偏頭痛（migraine with aura） 2.1 典型先兆偏頭痛性頭痛（migraine with typical aura） 2.1.1 典型先兆伴隨頭痛（typical aura with headache） 2.1.2 典型先兆不伴隨頭痛（typical aura without headache） 2.2 腦幹先兆性偏頭痛（migraine with brainstem aura） 2.3 偏癱性偏頭痛（hemi ple gic migraine） 家族性偏癱型偏頭痛（familial hemi ple gic migraine) 2.3.1 2.3.2 散發性偏癱型偏頭痛（sporadic hemi ple gic migraine） 2.4 視網膜型偏頭痛（retinal migraine） 慢性偏頭痛（chronic migraine） 偏頭痛併發症（complications of migraine） 偏頭痛持續狀態（status migr ainos us) 4.1 無梗塞的持續先兆（persistent aura without infarction) 4.2 4.3 偏頭痛性腦梗塞（migr aino us infarction） 偏頭痛先兆誘發的病性發作（migraine aura-triggered seizure) 4.4 5 很可能的偏頭痛（probable migraine） 5.1 很可能的無先兆偏頭痛（probable migraine without aura） 5.2 很可能的有先兆偏頭痛（probable migraine with aura） 與偏頭痛可能相關的週期性疾病（episodic syndromes that may be associated with migraine) 復發型胃腸功能素亂(recurrent gastrointestinal disturbance) 6.1 週期性嘔吐症候群(cyclical vomiting syndrome) 6.1.1 腹型偏頭痛（abdominal migraine） 6.1.2 良性發作性炫暈（benign paroxysm al vertigo) 6.2 6.3 良性發作性斜頸（benign paroxysm al to rti coll is）

①編頭痛 176 第八章頭 痛 邸 以下介紹偏頭痛主要類型的臨床表現 1.無先兆偏頭痛（migraine without aura），是最常見的偏頭痛類型，約佔80%。臨床表現為 反覆發作的一側或雙側額題部疼痛，呈現搏動性，疼痛持續時伴隨頸肌收縮可使症狀複雜化。常伴有惡 心、嘔吐、畏光、畏聲、流汗、全身不適、頭皮觸痛等症狀。本型發作頻率高，可嚴重影響患者工作及生 活，常需要頻繁應用止痛藥治療，易合併出現新的頭痛類型－藥物過度使用性頭痛（medic at i or overuse headache,MOH)。本型偏頭痛常與月經有明顯的關係。 2.有先兆偏頭痛（migraine with aura），約佔偏頭痛患者的10%。發作前數小時至數日可有 倦急、注意力不集中和打哈欠等前驅症狀。在頭痛前或頭痛發生時，常以可逆的局部神經系統症 狀為先兆，表現為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激症狀。最常見為視覺先兆，如視物模糊、暗點、 閃光、亮點亮線或視物變形；其次為感覺先兆，言語和運動先兆少見。先兆症狀一般在5～20分鐘逐 漸形成，持續不超過60分鐘；不同先兆可以接連出現。頭痛在先兆同時或先兆後60分鐘內發生，表 現為一側或雙側額題部或框後搏動性頭痛,常伴隨噁心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激 惹、氣味恐怖及疲倦感等。活動可使頭痛加重，睡眠後可緩解頭痛。頭痛可持續4～72小時，消退後 常有疲勞、倦急、煩躁、無力和食慾差等，1～2日後常可好轉 口 （1）典型先兆偏頭痛（migraine with typical aura）：為最常見的先兆偏頭痛類型，先兆表現為完全 可逆的視覺、感覺或言語症狀，無肢體無力表現。與先兆同時或先兆後60分鐘內出現符合偏頭痛特 徵的頭痛，即為典型先兆伴頭痛。當先兆後60分鐘內不出現頭痛，稱為典型先兆不伴頭痛 （2）腦幹先兆性偏頭痛（basil ar-type migraine）：先前也稱為基底型偏頭痛，先兆症狀明顯源自腦幹， 臨床可見構音障礙、膠暈、耳鳴、聽力減退、複視、雙眼鼻側及題側視野同時出現視覺症狀、共濟失調、 意識障礙、雙側同時出現感覺異常，但無運動無力症狀。在先兆同時或先兆60分鐘內出現符合偏頭 痛特徵的頭痛，常伴隨噁心、嘔吐。 （3）偏癱性偏頭痛（hemi ple gic migraine）：臨床少見。先兆除必須有運動無力症狀外，還應包括視 覺、感覺和言語三種先兆之一，先兆症狀持續5分鐘～24小時，症狀完全可逆，在先兆同時或先兆60 分鐘內出現符合偏頭痛特徵的頭痛。如在偏癱性偏頭痛患者的一級或二級親屬中，至少有一人具有 包括運動無力的偏頭痛先兆，則為家族性偏癱性偏頭痛；若無，則稱為散發性偏癱性偏頭痛。 （4）視網膜性偏頭痛（retinal migraine）：為反覆發生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點 或失明，並伴隨偏頭痛發作，在發作間期眼科檢查正常。與基底型偏頭痛視覺先兆症狀常涉及雙眼不 同，視網膜性偏頭痛視覺症狀僅限於單眼，且缺乏起源於腦幹或大腦半球的神經缺失或刺激症狀 3.慢性偏頭痛（chronic migraine），偏頭痛每月頭痛發作超過15天，連續3個月或3個月以 上，且每月至少有8天的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點，並排除藥物過量引起的頭痛，可考慮為慢性偏頭痛 頭痛。 4.偏頭痛併發症 （1）偏頭痛持續狀態（status migr ainos us）:偏頭痛發作持續時間≥72小時，且疼痛程度較嚴重， 但其間可有因睡眠或藥物應用獲得的短暫緩解期 （2）無梗塞的持續先兆：指有先兆偏頭痛患者在一次發作中出現一種先兆或多種先兆症狀持續1 週以上，多為雙側性；本次發作其他症狀與以往發作類似；需神經影像學排除腦梗塞病灶。 （3）偏頭痛性腦梗塞：極少數情況下在偏頭痛先兆症狀後出現頻內相應供血區域的缺血性梗死， 此先兆症狀常持續60分鐘以上，且缺血性梗塞病灶為神經影像學證實，稱為偏頭痛性腦梗塞， （4）偏頭痛先兆誘發的病性發作：極少數情況下偏頭痛先兆症狀可觸發病性發作，且病性發作發 生在先兆症狀或後1小時以內。 5.常為偏頭痛前驅的兒童週期性症候群可視為偏頭痛等位症,臨床可見週期性嘔吐、反覆發 作的腹部疼痛伴隨噁心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發作性炫暈。發作時不伴隨頭痛，隨著時間的推 移可發生偏頭痛。

177 第八章頭痛 偏頭痛、有無光化 【診斷】 根據偏頭痛發作類型、家族史和神經學檢查，通常可作出臨床診斷。腦部CT、CTA、MRI、MR A 檢查可以排除腦血管疾病、顏內動脈瘤和占位性病變等顏內器質性疾病。以下介紹ICH D-3偏頭痛診 斷標準。 1.無先兆偏頭痛診斷標準 （1）符合(2）～（4)特徵的至少5次發作。 （2）頭痛持續4～72小時（未經治療或治療無效）。 （3）至少有下列2項頭痛的特徵：①單側性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日常活動（如步行 或上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動。 （4）頭痛過程中至少伴隨下列1項：①噁心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲。 (5）不能歸因於其他疾病 2.有先兆偏頭痛診斷標準 （1）符合(2）～（4)特徵的至少2次發作。 （2）至少出現以下一種完全可逆的先兆症狀：①視覺症狀，包括陽性表現（如閃光、亮點或亮線） 和（或)陰性表現（如視野缺損）；②感覺異常，包括陽性表現（如針刺感）和（或）陰性表現（如麻木）； ③言語和（或)語言功能障礙；④運動症狀5腦幹症狀視網膜症狀。 （3）至少滿足以下2項：①至少1個先兆症狀逐漸發展時間≥5分鐘，和（或）至少2個先兆症狀 連續出現；②每個先兆症狀持續5～60分鐘；③至少1個先兆症狀是單側的；④頭痛伴隨先兆發生，或 發生在先兆之後，間隔時間少於60分鐘 （4）不能歸因於其他疾病，且排除短暫性腦缺血發作 3.慢性偏頭痛診斷標準 （1）每月頭痛（緊張型頭痛性或偏頭痛性）≥15天，持續3個月以上，且符合標準（2）和（3） （2）患者至少有5次發作符合無先兆偏頭痛標準的（2）～（4)和（或）有先兆偏頭痛診斷標準的 （2）和(3) （3）頭痛持續3個月以上，每月發作≥8天且符合下列任1項：①無先兆偏頭痛標準的（3）及 （4）；②有先兆偏頭痛診斷標準的（2）和3） （4）不能歸因於其他疾病 【鑑別診斷】 是較少見的一側眼眠周圍發作性劇烈疼痛，持續15分 1.叢集性頭痛（cluster headache） 鐘～3小時,發作從隔天1次到每日8次。本病具有反覆密集發作的特點，但始終為單側頭痛，並常伴 有同側結膜充血、流淚、流涕、前額和臉部出汗和Horner徵等。 痛，常為持續性,很少伴隨噁心嘔吐，部分病例也可表現為陣發性、搏動性頭痛。多見於青、中年女 性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛症狀 3.症狀性偏頭痛（symptomatic migraine），緣於頭頸部血管性病變的頭痛如缺血性腦血管 疾病、腦出血、未破裂的囊狀動脈瘤及動靜脈畸形；緣於非血管性頻內疾病的頭痛如顏內腫瘤；緣於顏 內感染的頭痛如腦脹腫、腦膜炎等。這些繼發性頭痛在臨床上也可表現為類似偏頭痛性質的頭痛，可 伴隨噁心嘔吐，但無典型偏頭痛發作過程，大部分病例有局部神經功能缺失或刺激症狀，顏腦影像 學檢查可顯示病灶。緣於內環境素亂的頭痛如高血壓危象、高血壓腦病變、子病或先兆子病等，可表現 為雙側搏動性頭痛，頭痛在發生時間上與血壓升高密切相關，部分病例神經影像檢查可出現可逆性 腦白質損害表現。 4．藥物過度使用性頭痛，屬於繼發性頭痛。頭痛發生與藥物過度使用有關，可呈現類偏頭痛樣或 同時具有偏頭痛和緊張型頭痛性質的混合性頭痛，頭痛在藥物停止使用後2個月內緩解或回到原來

178 第八章頭痛 的頭痛模式。藥物過度使用性頭痛對預防性治療措施無效。 【治療】 C 偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發作，緩解伴隨症狀，預防頭痛復發。治療包括藥物治療和 非藥物治療兩方面。非藥物治療主要是加強宣教，幫助病人確立科學、正確的防治觀念和目標，保 持健康的生活方式，尋找並避免各種偏頭痛誘因。藥物性治療分為發作期治療及預防性治療。 1.發作期的治療臨床治療偏頭痛通常應在症狀起始時立即服藥。治療藥物包括非特異性止 痛藥如非留體類抗發炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)和鴉片類藥物,特異性藥物如麥 角類製劑和曲普坦類藥物（表8-3）。藥物選擇應依頭痛程度、伴隨症狀、既往用藥狀況等綜合考 慮，可採用階梯法、分層選藥，以個別化治療 偏頭痛特異性治療藥物 表8-3 藥物 用法用量 日最大劑量 半衰期（小時） 麥角類製劑 1~2 m gPO/SL/PR 麥角胺 2.0 6 m gPO/SL/PR 雙氫麥角胺 1~2 m gIM;1~3 m gPO 4 m gIM:9 m gPO 2.5 曲普坦類 舒馬曲普坦 6 mg SC:25~100 m gPO 12 m gSC:300 m gPO 2.0 那拉曲普坦 2.5 m gPO 5 m gPO 5.0~6.3 利札曲普坦 5~10 m gPO 30 mg PO 2.0 2.5~5 m gP 0 佐米曲普坦 10 mg PO 3.0 阿莫曲普坦 6.25~12.5 m gPO 25 m gPO 3.5 註：PO:口服；SL：舌下含服；PR:經直腸給藥；IM:肌肉注射；SC:皮下注射 （1）輕-中度頭痛：單一NSAIDs如阿斯匹靈（aspirin）、蔡普生（n apr oxen）、布洛芬（ibuprofen）、雙 氯芬酸（diclofenac）等有效，如無效再用偏頭痛特異性治療藥物。阿片類製劑如派替啶對偏頭痛急性 發作亦有效，因其具有成癌性，不建議常規應用，但對於有麥角類製劑或曲普坦類應用禁忌的病例，如 合併有心臟病、週邊血管疾病或懷孕期偏頭痛，則可給予振替啶治療以終止偏頭痛急性發作。 （2）中-重度頭痛:嚴重發作可直接選用偏頭痛特異性治療藥物（表8-3）以盡快改善症狀 部分患者雖有嚴重頭痛但以往發作對NSAIDs反應良好者，仍可選擇NSAIDs。麥角類製劑為5- HT 1受體非選擇性激動劑，半衰期長、頭痛的復發率低，適用於發作時間長的患者，曲普坦 類為5-HT 1 B/1 D受體選擇性激動劑。複方製劑如麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭 痛發作。麥角類和曲普坦類藥物不良反應包括噁心、嘔吐、心季、煩躁、焦慮、週邊血管收縮，大 量長期應用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。因具有強力的血管收縮作用，嚴重高血壓、心臟 病及孕婦患者均為禁忌。另外，如麥角類和曲普坦類藥物應用過頻，則會引起藥物過量使用性 頭痛，建議每週用藥不超過2~3天。 近年來發展的C GRP受體潔抗劑可望成為終止偏頭痛急性發作安全有效的特異性藥物。 （3）伴隨症狀：噁心、嘔吐者有必要合用止吐劑（如甲氧氯普胺10 mg肌肉注射），嚴重嘔吐者可 給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪。伴隨煩躁者可給予苯二氮草類藥物以促使患者鎮靜和人睡。 2．預防性治療適用於：①頻繁發作，特別是每週發作1次以上嚴重影響日常生活和工作的患 者；②急性期治療無效，或因副作用及禁忌證無法進行急性期治療者；③可能導致永久性神經功能缺 損傷的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗塞等。藥物治療應小劑量單藥 開始，緩慢加量至適當劑量，同時注意副作用。偏頭痛發作頻率降低50%以上可認為預防性治療有 效。有效的預防性治療需持續約6個月，之後可緩慢減量或停藥。臨床用於偏頭痛預防的藥物見 表8-4。