實體要件：必要內容

包含在五款臨床條件中LST、ANH選擇

附件1：HCA委任書(是附件，不是必備文件，但簽署時有指定，就要夾帶)

附件2：善終選項

法源依據§8-3

依據8-3，格式是固定的(相較安寧是各家自己訂的)

格式請參考衛福部公訂AD格式

法源依據8-1、9-3與ACP機構管理辦法6-3

積極資格：要有行為能力

消極資格：無意思能力則無法在AD核章

法源依據9-1、12-2、12-1

流程1：參與ACP，達成共識與決策

流程2：填寫AD，亦可指定HCA(視選項)、善終照護表

流程3：見證或公證

流程4：掃描AD，註記在衛福部AD資訊系統

備註：以上程序不一定要同時完成，可以分開時段處理。

法源依據12-3、12-4、13-1與施行細則8(最主要)

變更情形1：AD寫「要治療」、臨床治療當下「不要治療」

變更情形2：AD寫「不要治療」、臨床治療當下「要治療」

變更AD程序：法規無詳細規範(如AD是否要重簽?)，請參考各院AD變更流程

撤除：13-1規定撤除AD要更新註記

法源依據：14-1、14-2、14-3、14-4、15、16、17

1.臨床條件：末期、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智症、政府公告(詳見第二天課程)

2.確診：兩位專科醫師、兩次緩和團隊照會(照會次數無間隔規定、團隊資格不限)

3.執行：執行前應向有意思能力的病人告知(末期)或政府公告，實務上也會通知家屬。

4.提供緩和醫療：執行前後提供緩和醫療措施，降低撤除或不施予的不適感。

5.AD啟動在法律上免責

良心抗辯權：依專業或意見，醫師得不強制醫師執行AD，醫師有良心抗辯權(§14-3)

不執行AD：醫師不願執行AD時，醫師有轉診義務(細則§16)

AD的自主性：AD的內容無法被關係人妨礙(病主法§4-2、細則§3)

AD掃描檔效力：衛福部AD系統的電子檔，其法律效力等同紙本正本。(細則§9)

AD沒有同意書：親友無法向安寧意願書可以代為簽署AD

引用民法的行為能力規定，來做為意願人簽署資格。

依據年齡區分(民法12、13)

依據監護/輔助宣告區分(成年後)

意思能力評估是提供有爭議的人做處理，例如失智症(第二天課程)

判定方式：由於法律無規定，可自由發展判定準則

推薦採用英國心智能力法(Mental Capacity Act, MCA)的方式

心智能力評估：理解、記憶、衡量、溝通

建議ACP前，另外約時間或提早判定，如果OK再做ACP

實務上：失智症(CDR0.5~1分有機會)

(此部分法律無規定，純粹少甫在實務經驗做碎碎念補充喔)

1.制度面：建立啟動程序等配套措施(如下)

2.系統與文件：系統上是否有註明該病人簽過AD? AD確診的紀錄文件(如POLST文件)

3.團隊共識：緩和團隊間是否有共識要做啟動? 跨院內團隊間的橫向整合?

4.病人與家屬共識：有意識的病人想起動AD，但家屬準備好了嗎? 無意識的病人符合了，家屬不想啟動該怎麼辦?

5.三方共識：三方間也要確認共識與流程

地點：執行AD的地點與照護地點

緩和醫療處置：該如何處置緩和醫療?藥物取得(管制藥)?劑量?舒適護理協助?心理與靈性服務?

臨終規劃：安排死診開立、保險給付、殯葬服務

依據刑法論罪三階段、刑法15、21、22

作為與不作為概念：通常「作為」是刑法量刑的依據，但「不作為」在一些情況也視為一種犯罪行為(例如救生員不救溺水的人)。

保證人地位：負擔保護義務的人，例如救生員、父母、醫師。

論罪三階段

AD執行時如何不受罰?

法源依據9-1-2、9-4

積極資格：行為能力之人，要兩位

消極資格：醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員及第十條第二項各款之人，以上這些不能當見證人。

見證人義務：見證意願人是自願簽署AD，不是「參加ACP」、「連帶保證人」

疑義1：實務上常把見證與二親等資格搞混，這兩個不一樣

疑義2：見證人在法律上沒有強制要求參加ACP，但實務上常常請見證人來聽ACP(因為通常是二親等家屬，且有來就可以當下簽署完AD)

細則§10-末期病人：沿用安寧緩和條例規範

細則§11-不可逆轉昏迷：外傷6個月、非外傷3個月與影像學證據

細則§12-永久植物人：外傷6個月、非外傷3個月

細則§13-極重度失智症：CDR3分以上、或FAST量表7分以上

細則§14-其他政府公告需經招開委員會審查

法源依據：§10、§11

積極資格：成年且具行為能力之人

消極資格：下列之人，除意願人之繼承人外，不得為醫療委任代理人：一、意願人之受遺贈人。二、意願人遺體或器官指定之受贈人。三、其他因意願人死亡而獲得利益之人。

任務：一、聽取病主法§5之告知。二、簽具病主法§6之同意書。三、依病人預立醫療決定內容，代理病人表達醫療意願。

HCA可隨時解除，或特殊情況自動解除(疾病或意外、心智受損、受監護或輔助宣告)

AD簽署注意事項：如果AD選項選擇「嘗試一段時間」、「由我醫療委任代理人決定」，則簽署AD時或之前就要指定好HCA。(因AD系統有要求要指定)

判斷方式：看兩個角色的擔任資格，再看時間序。

情形1：如果在AD簽署時做見證，而在AD生效後，只要符合HCA(病主法§10-1、10-2)的資格，則可以擔任HCA

情形2：如果在「ACP前至AD簽署當下」，已經被指定為HCA，則在AD簽署當下無法成為見證人。

建議畫個線性圖比較好理解(此處礙於篇幅無法繪製)