心智圖資源庫 白血病
內科護理學、血液系統、描述了白血病的定義及分類、病因及發病機制、急性白血病慢性白血病(CML)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)等。
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血液組成及血球的生理功能
血液系統
血液系統疾病
血液系統-白血病
血液系統-再生障礙性貧血
血液系統-溶血性貧血
血液系統兒科-造血系統疾病
血液系統-缺鐵性貧血
血液系統-總論
血液系統-瀰漫性血管內凝血
白血病
定義及分類
定義：是一類造血幹細胞的惡性克隆性疾病 其克隆中白血病細胞增殖失控 分化障礙 凋亡受阻而停滯在細胞發育的不同階段；在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生累積並浸潤其他組織和器官中 而正常造血功能受抑制 以外周血中出現形態各異 為數不等的幼稚細胞為特徵
分類
急性白血病
起病急 進展快 病程短僅為數月
細胞分化停滯在較早階段 骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主
慢性白血病
起病緩 進展慢 病程長 可達數年
細胞停滯在較晚階段 骨髓和外周血中多為較成熟的幼稚細胞和成熟細胞
白細胞增多性白血病（白細胞計數≥10×109/L）
高白細胞性白血病（白細胞計數≥100×109/L）
白細胞不增多性白血病（白細胞在4-10×109/L）
病因及發病機制
病因
生物因素：主要包括病毒感染以及自身免疫功能異常
化學因素：包括苯及其衍生物和某些藥物
放射因素：X射線 伽馬射線及電離輻射等
遺傳因素
其他：如淋巴瘤等
發病機制：上述因素引起遺傳基因突變或染色體畸變而至白血病細胞株形成 聯合人體免疫功能缺陷 使已生成的腫瘤細胞不斷增值 最終導致白血病的發生
是造血幹細胞的惡性克隆性疾病 發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖並廣泛浸潤肝脾等臟器 抑制正常造血
以進行性貧血（首發症狀 半數病人就診時已為重度貧血） 持續發熱（最常見的症狀和就診主要原因之一）/反复感染（繼發感染：導致死亡主要原因之一） 出血（整個病程中都有不同程度的出血）和組織器官浸潤為主要表現
以骨髓和外周血中出現大量幼稚細胞為特徵
實驗室及其他檢查
血像檢查 白細胞多在10-58×109/L之間
骨髓象檢查:多數表現為極度增生 少數病人呈增生低下
是必查項目和確診的主要依據
細胞化學檢查
過氧化物酶染色 糖原染色等
免疫學檢查
染色體和基因檢查
治療要點
對症支持治療
高白細胞血症的緊急處理
使用血細胞分離機 單採清楚過高的白細胞 同時予以水化和化療前短期預處理等
防治感染
改善貧血
維持Hb≥80g/L
防治出血
保持血小板計數≥20×109/L
防治高尿酸性腎病
保證足夠每小時尿量在150ml/m2以上
營養支持
白血病是嚴重的消耗性疾病 病人易出現營養不良而導致惡病質
抗白血病治療
誘導緩解治療
緩解後治療
CNSL（中樞神經系統白血病）的防治
老年急性白血病的治療
護理診斷及措施
有出血的危險：與血小板減少 白血病細胞浸潤有關
有感染的危險
保護性隔離（成熟粒細胞絕對值≤0.5×109/L）
其他護理措施
潛在並發症：化療藥物的不良反應
化學性靜脈炎及組織壞死的防護
合理使用靜脈 首選中心靜脈置管
輸注刺激性藥物前後要用生理鹽水沖管
輸入刺激性藥物前 一定要證實針頭在血管內
聯合化療時 先輸注對血管刺激性較小的藥物在輸注刺激性大的藥物
發皰性化療藥物外滲的緊急處理
停止輸注
回抽藥物 拔出無損傷針
X線確定導管尖端位置
評估
解毒：右丙亞胺等
封閉：遵醫囑應用利多卡因等進行局部封閉
冷敷或熱敷
24-48h內 宜乾冷敷或冰敷 每次15-20min 每天≥4次
抬高患肢
記錄
化學性靜脈炎的處理
局部血管禁止靜脈注射
患處勿受壓
避免患側臥位
骨髓抑制的防護
胃腸道反應的防護
口腔潰瘍的護理
心臟毒性的預防與護理
肝功能損害的防護和護理
鞘內註射化學藥物的護理
頭低抱膝側臥位 局部消毒和麻醉 推注藥物速度宜慢 拔針後局部予消毒紗布敷蓋 囑咐病人去枕平臥4-6h
尿酸性腎病的預防與護理
脫髮的護理
悲傷
評估心理反應
心裡支持
建立良好生活方式
社會支持
活動耐力下降
體溫過高：與感染 腫瘤細胞代謝亢進有關
口腔黏膜受損：與白血病細胞浸潤 化療反應及繼發性真菌感染等有關
營養失調：低於機體需要量 與白血病代謝增加 高熱 化療病人化療致消化道反應及口腔炎無法進食等有關
疼痛：骨骼 關節疼痛 與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉 關節有關
慢性白血病（CML）
定義：又稱慢性粒細胞白血病 其特點為病程發展緩慢 外周血粒細胞顯著增多且不成熟 脾臟明顯腫大
慢性髓系白血病（CML）
慢性淋巴細胞白血病（CLL）
臨床表現
慢性期
早期無自覺症狀 可出現乏力 發熱體重減輕等
巨脾為最突出體徵
慢性期可持續1-4年
加速期
0.7病人在1-4年間進入加速期
出現原因不明的高熱 體重下降 脾臟迅速增大 以及逐漸出現出血 貧血
白血病細胞對原來有效的藥物逐漸出現耐藥
急變期
加速期從幾個月到1-2年即進入急變期
血像檢查：以外周白細胞計數增高為主 常≥20×109/L 半數病人≥100×109/L 可見各階段幼稚粒細胞
骨髓象檢查：骨髓增生極度活躍
染色體檢查：0.95慢性白血病患者血細胞中出現Ph染色體
中性粒細胞鹼性磷酸酶（NAP）測定
活性減低或呈陰性 治療有效時活性恢復
血液生化檢查：血清及尿中尿酸濃度增高
靶向治療 酪氨酸激酶抑製劑（TKI）為CML的首選治療
α-干擾素
不適合TKI和異基因造血幹細胞移植治療的病人可選用
化療藥物
異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT）
目前CML的根治性標準治療
疼痛：腹痛
緩解脾脹痛
左側臥位
少食多餐
病情觀察
潛在並發症：高尿酸性腎病
預防與用藥護理
多飲水
遵醫囑口服別嘌醇
在化療給藥前後遵醫囑給予利尿藥
活動耐力下降：與虛弱或貧血有關
營養失調：低於機體需要量 與機體代謝亢進有關
定義
是一種進展緩慢的B淋巴細胞增殖性腫瘤 以外周血 骨髓 脾臟和淋巴結等淋巴組織出現大量克隆性B淋巴細胞為特徵
多無自覺症狀
早期可出現疲乏無力 後逐漸加重
淋巴結腫大常為就診的首發症狀
血像檢查：白細胞計數中淋巴細胞佔50％以上 晚期可達90％
骨髓象檢查：骨髓有核細胞增生明顯活躍
細胞遺傳學檢查
化學治療：主要包括烷化劑 嘌呤類似物
免疫治療
利妥昔單抗對於表達CD20的CLL可聯合氟達拉濱及環磷酰胺（FCR療法）為目前治療最佳方法
並發症治療
造血幹細胞移植
有感染的危險：與低免疫球蛋白血症 正常粒細胞缺乏有關
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