心智圖資源庫 內科-循環系統-心律不整-2
內科心律不整第二部分,總結了室性心律不整、心臟傳導阻滯、 心律不整的治療等具體內容。
編輯於2023-12-20 21:44:15Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
心律不整2
室性心律不整
一、室性期前收縮
最常見的心律不整。
指希氏束分叉以下部位過早發生的,提前使心肌除極的心搏。
病因:見於正常人和各種心臟病病人
ECG特點
1.提前出現的QRS波群,寬大畸形,時限通常大於0.12s;其前無提前出現的P‘波
2.ST段與T波方向多與QRS主波方向相反
3.室性期前收縮與其前方竇性搏動的間期(配對間期)恆定,後可出現完全性代償間歇(包含室性期前收縮在內的前後兩個竇性搏動的間期等於兩個竇性RR間期之和)
來自心室的異常起搏點無法影響到竇房結所以是完全代償間歇
對比記憶房性期前收縮是不完全代償間歇
心室性期前收縮類型
室性期前收縮的類型:室性期前收縮可孤立或規律出現。
當每個竇性搏動後跟隨-一個室性期收縮稱為二聯律;每兩個竇性搏動後出現一個室性期 前收縮為三聯律;如此類推。
連續發生兩個室期前收縮稱成對室性期前收縮。連續三個或以上室性期前收縮稱室性心搏過速。
如室性期前收恰巧插入兩個竇性搏動之間,不產生期前收縮後停頓,稱為間位性室性期前收縮。同一導聯內,室性期前收縮形態相同者,為單形性室性期前收縮;形態不同者稱多形性或多源性室性期前收縮
臨床表現:
常無特異性症狀。
是否有症狀或症狀的輕重程度與期前收縮的頻傳程度無直接相關。
一般表現為心悸、心跳或「停跳」感,類似電梯快速升降的失重感或代償間歇後有力的心臟搏動,可伴隨頭暈、乏力、胸悶等。
嚴重器質性心臟病、長時間頻頻室性期前收縮可產生心絞痛、低血壓或心衰竭。
體徵:
室性期前收縮後有較長的間歇,
完全代償間歇
室性期前收縮的第二心音減弱,
心室提前收縮,回流血液少射到主動脈的也少主動脈壓減少,瓣膜關閉無力
僅聽見第一心音,
橈動脈搏動減弱或消失。
射血減少
治療
(一)無器質性心臟病:預後好,不會增加心臟性死亡危險性
無症狀或症狀輕微者,不必治療
症狀明顯者,消除症狀,去除誘因,
藥物可選擇ß-blocker、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和普羅帕酮
(二)器質性心臟病
若症狀明顯,可選用 ß-blocker、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和胺碘酮
首選胺碘酮
次選β受體阻斷劑
急性心肌缺血或梗塞合併室性期前收縮,首選再灌注治療,不主張預防性應用抗心律不整藥物。
可早期應用ß-blocker可減少發生室顫的危險,避免應用IA IC類抗心律不整藥物(增加死亡率和猝死風險)
(三)導管消融治療:
起源於右心室流出道或左心室後間隔的頻率室性期前收縮,若症狀明顯,抗心律不整藥物療效不佳或無法耐受藥物治療,且無明顯器質性心臟病病人,成功率較高。
二、室性心搏過速
定義
簡稱室速,是起源於希氏束分叉以下的特殊傳導系統或心室肌的連續3個或3個以上的異位心搏
病因:發生於各種器質性心臟病患者。
最常見為冠狀動脈心臟病,特別是曾有心肌梗塞的病人
其次是心肌病變、心臟衰竭、心臟瓣膜疾病
其他包括代謝障礙、電解質失衡、長QT間期症候群等
偶見於無器質性心臟病者-特發性心室快速
ECG特點
1、3個或以上的室性期前收縮連續出現;QRS波群寬大畸形,時限大於0.12s;S
2.心室率通常在100-250bpm,
3、節律規則或稍不規則;
心室異常起搏點的節律加上竇房結的節律他就不規則了
4.心房獨立活動與QRS波群無固定關係,形成室房分離;
5.偶可見心室激動逆傳奪獲心房;
心室奪獲:室上性衝動下傳心室,P波之後提早發生一次正常的QRS波群
室性融合波:形態介於竇性與異位室性搏動之間,為部分奪獲心室
心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心搏過速診斷最重要的依據。
依室速發作時QRS波的形態,可將室速區分為單形性室速和多形性室速,QRS主波方向呈交替變換者稱雙向性室速。
治療
治療原則:
無器質性心臟病患者發生非持續性心室頻脈,若無症狀及血流動力學影響,處理同室性期前收縮;
有器質性心臟病或有明確誘因者應先給予針對性治療
持續性心室頻脈發作,無論有無器質性心臟病,均應治療
治療措施
(一)終止心室速發作
無血流動力學障礙:利多卡因、 ß-blocker 、胺碘酮
有血流動力學障礙:迅速電復律
洋地黃中毒引起者,不宜電復律,應藥物治療
(二)預防復發
努力尋找及治療誘發及維持心室快速的可逆性病變,如缺血、低血壓及低血鉀。
急性心肌缺血合併心室快速:首選冠狀動脈血管重建,β受體阻斷劑
ICD(植入心律轉復除顫器):電風暴
導管消融治療
臨床表現:
症狀:與心室率、持續時間、基礎心臟病和心臟功能狀況有關
非持續性VT(<30s,自行終止)常無症狀
持續性VT(>30s,需藥物或電複律始能終止)常伴隨明顯血流動力學障礙與心肌缺血,臨床症狀包括低血壓、少尿、氣促、心絞痛、暈厥等
體徵:
心律輕度不規則,S1、S2分裂,影響收縮壓
室性心搏過速與室上速伴隨室內差傳的鑑別診斷
支援SVT
刺激迷走神經可減慢或終止發作
房性期前收縮促發
P波與QRS波群相關,呈1:1比例
支援VT
室性融合波;
心室奪獲;
室房分離;
全導聯QRS波群主波方向呈同向性,全部向上或向下
心電生理檢查:
如在心搏過速發作時記錄到希氏束波(H),分析希氏束波開始至心室波(V)開始的間期(HV間期),有助於室上速與室速的鑑別。
特殊類型的室性心搏過速
1.尖端扭轉型心室頻脈
是多形性心室快速的一種特殊類型
發作時QRS波群的振幅與波峰呈現週期性改變,宛如圍繞等電位線連續扭轉而得名
頻率200-250bpm
其特徵也包括QT間期通常延長,常併發高U波等
當室性期前收縮發生在舒張晚期、落在前面T波的終末部(R-on-T)可誘發
可進展為室顫和猝死
病因:先天性、電解質失衡(低血鉀、低鎂血症)、抗心律不整藥物(IA類或Ⅲ類)、三環抗憂鬱劑等。
治療:
努力尋找並移除導致QT間期延長的後天性病因 停用明確或可能誘發TDP的藥物
首先靜脈注射鎂鹽:硫酸鎂
先天性長QT間期症候群應選用β受體阻斷劑
藥物治療無效者可考慮植入ICD治療
2.加速性心室自主節律
定義:亦稱緩慢型心室頻脈,發生機轉為自律性增加。
心電圖:連續發生3-10個起源於心室的QRS波群,心率60-110次/分。開始與終止呈漸進性
常發生於心臟病病人,特別是急性心肌梗塞再灌注期間、心臟手術等
發作短暫或間歇,一般無症狀,也不影響預後,通常無需抗心律不整治療。
三、心室撲動與心室顫動
簡稱室撲和室顫,為致死性心律不整
病因: 缺血性心臟病,抗心律不整藥物(特別是引起QT間期延長與尖端扭轉的藥物),預激併房顫與極快心室率,電擊傷,臨終心臟
臨床表現:
意識喪失,抽搐,呼吸停止甚至死亡
聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不到
心電圖特徵
室撲: 呈正弦圖形,波幅大而規則,QRS波呈單形性,頻率150-300次/分
室顫: 波形、振幅與頻率均極不規則,無法辨識QRS波群、ST段與T波
持續時間較短,如不及時搶救,一般心電活動在數分鐘內迅速消失
室撲及室顫的處理:
立即電擊復律及其它復甦措施
心臟傳導阻滯
房室傳導阻滯
概念: 是房室交界區脫離了生理不反應期後,心房衝動傳導延遲或無法傳導至心室。
病因: 正常人和心臟病病人,藥物中毒, 水電紊亂, 傳導系統 退化等 。
心電圖:
I度房室傳導阻滯
P波後均有QRS波
P-R大於0.20秒
固定延長:男人一直晚一小時回家
多為房室結內阻滯
II度一型房室傳導阻滯
又稱文氏阻滯,是最常見的二度式房室阻滯
PR間期進行性延長,直至P波受阻不能下傳心室;
QRS波有脫落
PR間期進行性延長,但是RR間期增加值進行性縮短
包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍。
根據題目補充
2002年的題目很少會考,記得這個結論性價比最高
但我們要注意的一點以前沒有想到的,就是房室傳導阻滯的PP間期是不變的,因為竇房結發放沒有問題,竇房傳導沒有問題!竇房結的發放取決於竇房結自身自律性
RR間期增加值進行性縮短
最常見的房室傳導比例為3:2和5:4
II度二型房室傳導阻滯
1.規律出現的P波後,P-R間期恆定,但有週期性P波不能下傳心室,發生心室脫漏;
PR間期恆定,QRS突然脫落一次,比一型嚴重,沒有預告
2.發生心室脫漏時的長R-R間期等於短R-R間期的兩倍或整倍數。
二度房室阻滯中,連續兩個或兩個以上的P波不能下傳心室者常稱為高度房室阻滯
III度(完全性)房室傳導阻滯
1、P波和QRS波群各成節律互不相關
2、房率快於室率;
3.心室節律點通常在阻斷部位以下
如位於希氏束及其緊鄰,心室律為40-60次每分,QRS波群正常
如位於室內傳導系統的遠端,心室率可低至40次每分以下,QRS波群增寬,心室律常不穩定
臨床表現:
症狀
一度常無症狀;二度可有心悸、疲倦以及心搏脫漏感;
三度取決於原發病及心室率的快慢,常有心悸、心臟功能不全、心絞痛、眩暈或暈厥,
房室阻斷因心室率過慢導致腦缺血,病人可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐稱為A-S綜合症(Adams-Stokes綜合症或稱阿-斯綜合徵,是指心源性腦缺氧綜合徵,患者可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐)。
聽診:
一度第一心音恆定減弱
心室收縮延遲,二尖瓣關閉延遲,瓣膜位置高心音減弱
二度I型進行性減弱,由強變弱
二度II型恆定減弱
三度第一心音強弱不一,可聞及大砲音。
收縮時瓣膜位置極低導致大砲音
治療:
1、病因治療;
2.一度及二度Ⅰ型心室率不太慢者(大於50bpm)無須治療;
3.二度Ⅱ型和三度
明顯症狀:心室率顯著緩慢,伴隨明顯症狀或血流動力學障礙,甚至AS綜合徵
首選:起搏治療
藥物:
阿托品:阻斷迷走神經M受體,適用於阻斷部位位於房室結
異丙腎上腺素:興奮β1受體適用於任何部位的房室阻斷。但應用於急性心肌梗塞時應十分謹慎,可能導致嚴重的心律不整
室內傳導阻滯
概念:是指希氏束以下部位的傳導阻滯。
病因:右束支傳導阻滯:各種心臟病、大面積肺梗塞,亦可見於正常人.左束支傳導阻滯:常見於各種心臟疾病
ECG特點:
右束支阻滯:
V1上為右
1、QRS時限≥0.12s;完全阻滯
2.V1導聯呈rsR’形,R’波粗鈍;
4.T波與QRS主波方向相反。
左束支阻滯:
V5上為左
1、QRS時限≥0.12s;完全阻滯
2、V5、V6 導聯R波寬大,頂部有切跡或粗鈍其前方無q波;
3、V1、V2 導聯呈寬闊的QS波或rS波;
4.T波與QRS主波方向相反。
治療:
1.病因治療
2.慢性單束支或單支阻滯,一般無需治療;三分支及雙束支阻滯易發展為完全性房室傳導阻滯,若症狀嚴重需安裝起搏器治療。
心律不整的治療
原則:
A無症狀、無明顯影響心臟功能、無致命危險
—不治療 (多早搏)
B 有明顯症狀、明確與心律不整有關
—治療心律不整
與精神因素有關或醫源性—解釋、心理治療
C 明顯影響心臟功能或有致命危險
—積極治療(心房顫動、陣發性心搏過速)
D 致死性心律不整
—爭分奪秒搶救(室撲、室顫、室性停搏)
1.基礎治療: 病因及誘因治療
2.非藥物治療:
(1)物理性興奮迷走神經—終止陣發性室上速發作、鑑別心搏過速類型
(2)電複律—血流動力學改變突出的快速性心律不整或藥物治療無效者 室顫,室撲首選
(3)食道調搏—主要用於快速性室上性心律不整
(4)人工心臟節律器—主要用於緩慢性心律不整
(5)埋藏式心臟復律去顫器—室顫,室撲及室速
(6) 導管射頻消融術—根治陣發性室上速,預激
(7)外科手術
3.藥物:
抗快速性心律不整藥:
--對房性快速心律不整有效—β受體阻斷劑、異搏定、洋地黃類
--對室性快速性心律不整有效—利多卡因、美西律(慢心律)
--廣譜—奎尼丁、普魯卡因醯胺、心律平、胺碘酮、乙嗎噻嗪等
抗緩慢性心律不整藥:
阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素、麻黃素、氨茶鹼等
分類
I類:鈉通道阻斷劑
Ia:減慢動作電位0期上升速度(Vmax),延長APD,奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺
Ib:不減慢Vmax,縮短APD
Ic:明顯減慢Vmax,顯著減慢傳導並輕微延長APD
胺碘酮不良反應
最嚴重的肺纖維化
轉氨酶升高光過敏角膜色素沉著胃腸道反應甲狀腺亢進或甲減
心臟方面:心搏過緩、致心律不整很少發生,偶爾發生尖端扭轉性心室頻脈
類 II:ß受體阻斷劑,美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾
Ⅲ類:鉀通道阻斷劑,胺碘酮、索他洛爾
Ⅳ類:鈣通道阻斷劑,維拉帕米、地爾硫桌