心智圖資源庫 醫學-肺炎總論
內科學呼吸系統疾病。肺炎是一種常見的呼吸系統疾病，由病原微生物感染或吸入異物等引起。主要症狀包括咳嗽、咳痰、發燒、呼吸急促和呼吸困難等。
內科 01章 呼吸系統 01節
內科-支氣管擴張症
內科-慢支與慢阻肺
內科學
內科-循環系統-心律不整-2
醫學-支氣管擴張
醫學-支氣管氣喘
肺炎
內科學－消化系統－食道癌（esophagial carcinoma)
內科學——消化系統——總論
4.肺炎總論
病因及機制
1.正常的呼吸道免疫防禦機制
(1）支氣管內粘液-纖毛運載系統、肺泡巨噬細胞等細胞防禦的完整性等使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。
(2）是否發生肺炎取決於兩個因素:病原體和宿主因素。
2.傳播途徑
社區型肺炎(CAP)
①空氣吸入
②血行播散
③鄰近感染部位蔓延
④上呼吸道定植菌的誤吸
院內獲得性肺炎(HAP)
也可由誤吸胃腸道的定植菌(胃食道逆流)及經由人工氣道吸入環境中的致病菌引起
分型
1.解剖學分類
大葉性肺炎
肺炎鏈球菌
小葉性肺炎
肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原以及退伍軍人菌
間質性肺炎
細菌、支原體、披衣菌、病毒或肺孢子蟲菌等
2.病因分類
細菌性肺炎
最常見,致病菌有肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯桿菌等
非典型肺炎
常見有支原體、披衣菌、軍團菌等
病毒性肺炎
冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等
黴菌性肺炎
念珠菌、麴菌、隱球菌、肺孢子菌、毛黴等
其他病原體所致肺炎
立克次體(如Q熱立克次體)、弓形體(如鼠弓形體)、寄生(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等
細化因素所致性肺炎
放射性損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化學性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生發炎反應的類脂性肺炎等
3.患病環境分類
社區型肺炎（CAP）
指在醫院外患的感染性肺實質炎症，包括明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。
致病菌
常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、披衣菌、流感嗜血桿菌及呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒，呼吸道合胞病毒及副流感病毒）等
昭昭老師速記:“社區”“支”“原”“球”隊“衣”服防“感”冒和“病毒”
依據
①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重並出現膿性痰，伴隨或不伴胸痛
②發熱
③肺實變徵象及(或)聞及濕性囉音
④WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L,伴或不伴嗜中性球左移;胸部X光檢查顯示片狀、斑狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液
院內獲得性肺炎（HAP）
指患者入院時不存在，也不處於潛伏期,入院48小時後在醫院內發生的肺炎。
常見病原體為鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等（除了金黃色葡萄球菌為革蘭氏染色陽性，其他均為陰性）
昭昭老師速記:「克雷伯」「大大」看見「黃」「綠」燈不敢「動」。惦i
依據同CAP
表現和體徵
症狀
①咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重,並出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛
②大多數患者有發燒
③病變範圍大者可有呼吸困難,呼吸窘迫
體徵
①早期肺部徵象無明顯異常;重症者可有呼吸頻率增快,鼻翼扇動，發紺
②肺實變時有典型的體徵，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性囉音;併發胸腔積液者，患側胸叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱
實驗室檢查
痰
①定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10^7cfu/ml，可認為是肺部感染的致病菌
②≤10^4cfu/ml則為污染菌
③介於兩者之間則建議重複痰培養;如連續分離到相同細菌,10^5~10^6cfu/ml連續兩次以上,也可認為是致病菌
經纖維支氣管鏡或人工通道吸引
受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養其濃度≥10^5cfu/ml，可認為是致病菌，低於此濃度則多為污染菌
防污染樣本毛刷
如細菌≥10^3cA/ml，可認為是致病菌
支氣管肺泡灌洗
如細菌≥10^4cfu/ml，防污染BAL標本細菌≥10^3cfu/ml，可認為是致病菌
皮細針吸檢及開胸肺切片
敏感性和特異性都很好,但由於是創傷性檢查,容易引起併發症,如氣胸等
尿抗原試驗
包括軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原
血清學檢查
特異性lgM抗體滴度，如急性期和恢復期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，例如支原體、衣原體、嗜肺軍團菌和病毒感染等，多為回顧性診斷
治療
1.抗感染治療
是肺炎治療的關鍵環節，包括經驗性治療和抗病原體治療。
人群以及首選抗生素
青壯年和無潛在疾病的CAP患者
青黴素類、第一代頭孢菌素
抗藥性肺炎鏈球菌
呼吸氟喹諾酮類藥物（喹諾酮類對孕婦及18歲以下禁用）
老年人、有基礎或住院的CAP
呼吸氟喹諾酮類藥物,第二、三代頭孢菌素、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑或厄他培南,可合併大環內酯類藥物
HAP
第二、三代頭孢菌素，β-內醯胺類/β-內醯胺酶、氟喹諾酮類或碳青黴烯類藥物
2.重症肺炎
首先應選擇廣效強力的抗生素，應足量、合併用藥
型別以及用藥方法
重症CAP
β-內醯胺類合併大環內酯類或氟喹諾酮類藥物
青黴素過敏者
呼吸氟喹諾酮類和氨曲南
抗假單胞菌的β-內醯胺類、廣譜青黴素/β-內醯胺酶抑制劑、碳青黴烯類的任何一種合併呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物
MDR球菌感染
合併萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺
3.治療療程方法
抗生素治療應儘早進行，一旦懷疑為肺炎即應馬上給予首劑抗生素，越早治療預後越好。情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療。
停用標準（應全部符合）
①體溫≤37.8C;
②心率≤100次/分;
③呼吸頻率≤24次/分
④血壓：收縮壓≥90mmHg
⑤呼吸室內空氣條件下Sa02≥90%或Pa02≥60mmHg ;
⑥能夠口服進食;
⑦精神狀態正常。
抗生素療程7～10天或更長時間，如體溫正常48～72小時。任何一項未達到則繼續使用。
4.病情評估
抗生素治療後48～72小時應對病情進行評估。
如72小時後症狀無改善，其原因可能有:
①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌抗藥性
②特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌、病毒等;
③出現併發症或有影響療效的宿主因素(如免疫抑制）;
④非感染性疾病誤診為肺炎;
⑤藥物熱。
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