心智圖資源庫 醫學-支氣管氣喘
內科學呼吸系統疾病,包含病因、 發病機轉、 臨床表現、 體徵、 檢查等內容。
編輯於2023-12-19 10:36:44Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
2.支氣管氣喘
病因
遺傳因素
①本氏症具有家族集聚現象,親緣關係越近,盛行率越高
②目前已鑑定了多個氣喘易感基因位點,如5q12、22、23、17q12~17、9q24等
環境因素
①變應原因素,如室內變應原、室外變應原、職業性變應原、食物、藥物(阿斯匹靈、抗生素)
②非變應原因素,如大氣污染、吸菸、運動、肥胖等
發病機制
免疫—發炎機制
①氣道慢性發炎反應是多種發炎細胞(T淋巴球、B淋巴球、肥大細胞,嗜鹼性細胞,嗜酸性細胞等)、發炎介質和細胞激素共同參與
②主要的發炎細胞是:嗜酸性球,參與的抗體是:lgE
氣道高反應性(AHR)
①氣道慢性發炎是導致AHR的重要機制之一
②AHR是氣喘的基本特徵,可透過支氣管激發試驗來量化和評估
氣道重構
表現為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生上皮下膠原沉積及纖維化、血管增生等
臨床表現
主要表現
①發作性伴隨哮鳴音的呼氣性呼吸困難
②可經平喘藥物治療後緩解或自行緩解
③夜間及凌晨發作時氣喘的重要臨床特徵
特殊表現
尤其是青少年,其氣喘症狀在運動時出現,稱為運動性氣喘
嚴重氣喘
①臨床上還存在沒有喘息症狀的不典型氣喘,患者可以表現為發作性咳嗽、胸悶或其他症狀
②對以胸悶為唯一症狀不典型氣喘,稱為胸悶變異性氣喘
體徵
典型體徵
①發作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音,呼氣相延長
②非常嚴重氣喘發作,哮鳴音反而減弱,甚至完全消失,表現為“沉默胸”,是病情危重的表現
非發作期徵象
可無異常發現,故未聞及哮鳴音不能排除氣喘
檢查
1.痰塗片
咳嗽變異型氣喘痰抹片可見較多嗜酸性粒細胞可確診
2.肺功能檢查
通氣功能檢測
①氣喘發作時呈現阻塞性通氣功能障礙(昭昭老師提示:與COPD非常相似的,但COPD是不可逆的,而氣喘是可逆的)
②通氣指標:FEV1↓ ;FEV1/FVC↓;肺活量(VC)↓;最高呼氣流量(PEF)↓;最大呼氣中期流速(MMFR)↓;最大呼氣量(MEF) ↓
支氣管激發試驗(BPT)
①吸入激髮劑為乙醯膽鹼和組織胺等,如果FEV1下降≥20%,判斷結果為陽性,提示存在氣道高反應性
②急性發作期禁忌做此檢查
支氣管舒張試驗(BDT)
①用以測定氣道的可逆性改變
②吸入支氣管擴張劑有沙丁胺醇及特布他林,吸入支氣管擴張劑20分鐘後重複測定肺功能,FEV1較用藥前增加≥12%,且其絕對值增加≥200ml,判斷結果為陽性,提示存在可逆性的氣道阻塞
PEF及其變異速率測定
①氣喘發作時PEF下降
②晝夜PEF變異率≥20%,且提示有可逆性氣道變化
3.動脈血氣分析
早期
由於過度通氣可便PaCO2下降,pH上升,表現為:呼吸性鹼中毒
後期
缺氧加重而出現呼吸性酸中毒(CO2滯留) 代謝性酸中毒(缺氧乳酸增多),提示患者病情加重
4.胸部X光及CT檢查
X線
氣喘發作時胸部X光可見兩肺透亮度增加,呈現過度通氣狀態,緩解期多無明顯異常
胸部CT
胸部CT在部分患者可見支氣管壁增厚,黏液阻塞
5.特異性變應原
(1)血清總IgE測定對氣喘診斷價值不大。
(2)lgE增高的程度可作為重度氣喘使用抗lgE抗體治療及調整劑量的依據。
病情評估
1.急性發作期氣喘嚴重性評估
症狀
輕度
步行或上樓時氣短,可有焦慮
中度
稍事活動感氣短,講話常有中斷,時有焦慮
重度
休息時感覺氣短,端坐呼吸,只能發單字表達,常有焦慮和煩躁,大汗淋漓
危急
病人不能講話,嗜睡或意識模糊
體徵
輕度
呼吸頻率輕度增加,聞及散在哮鳴音
中度
①呼吸頻率增加,可有三凹徵,聞及響亮瀰漫的哮鳴音
②心率增快,可出現奇脈
重度
①呼吸頻率>30次/分,常有三凹徵,聞及響亮、瀰漫的哮鳴音,
②心率增快常>120次/分,奇脈
危急
①胸腹矛盾運動
②哮鳴音減弱甚至消失,脈搏變慢或不規則
檢查
輕度
肺通氣功能及血氣檢查正常
中度
使用支氣管舒張劑後PEF佔預期值的60%~80%,Sa02 91%~95%
重度
①使用支氣管舒張劑後PEF佔預計值<60%或絕對值<100L/min或作用時間<2小時②Pa02<60mmHg,PaCO2>45mmHg,Sa02≤90%,pH可降低
危急
嚴重低氧血症和高二氧化碳血症,pH降低
2.慢性持續期
目前臨床控制評估
①評估標準:白間氣喘症狀>2次/週;夜間因氣喘憋醒;使用緩解藥次數>2次/週;氣喘引起的活動受限
②如果無上述症狀就是良好控制;如果存在1~2項就是部分控制;如果存在3~4項就是未控制
未來風險評估
與未來不良事件風險增加的相關因素包括:臨床控制不佳;過去一年頻繁急性發作;曾因嚴重哮喘而住院治療;FEV1低;煙草暴露;高劑量藥物治療
3.臨床緩解期
指病人無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等症狀,維持1年以上
治療
1.確定並減少危險因子的接觸
部分患者能找到引起氣喘發作的變應原或其他非特異性刺激因素,使患者脫離並長期避免接觸這些危險因子是防治氣喘的有效方法。
2.藥物治療-藥物分類
緩解性藥物
主要是減輕症狀-用於急性發作期
①短效β2受體激動劑(SABA)
②短效吸入型抗膽鹼能藥物(SAMA)
③短效茶鹼
④全身用糖皮質激素
控制性藥物
主要是減緩發作—用於慢性持續期
①吸入型糖皮質激素
②白三烯調節劑(孟魯司特)
③長效β2受體激動劑(LABA)
④緩釋茶鹼
⑤色甘酸鈉
⑥抗lgE抗體
⑦抗IL-5抗體
⑧聯合藥物(如 ICS/LABA)
3.藥物治療-藥物具體應用及特點
(1)糖皮質激素
機制
①簡稱激素,是目前控制氣喘最有效的藥物。
②激素藉由作用於發炎形成過程中的諸多環節,如抑制嗜酸性粒細胞等發炎細胞在氣道的聚集、抑制發炎介質的生成與釋放、增強平滑肌細胞β2受體的反應性等,有效抑制氣道炎症。
劑型
吸入型
①目前氣喘長期治療的首選藥物
②通常需要規律吸入1~2週以上方能起效
口服型
①用於吸入荷爾蒙無效或需要短期加強治療的患者
②首選藥物:潑尼鬆或潑尼松龍
靜脈型
①重度或嚴重氣喘發作時應及早靜脈給予荷爾蒙治療
②首選藥物:氫化可的鬆或甲潑尼松龍
(2)β2受體激動劑
機制
主要透過激動氣道的β2腎上腺受體,活化腺苷酸活化酶,減少肥大細胞核嗜鹼性粒細胞脫顆粒和介質的釋放,從而起到舒張氣管、緩解氣喘症狀的作用
製劑
①短效β2受體激動劑(SABA)→沙丁胺醇、特布他林等 ②長效β2受體激動劑(LABA)→沙美特羅等
(3)白三烯調節劑
機制
①透過調節白三烯的生物活性而發揮抗發炎作用,同時可以舒張支氣管平滑肌
②目前除吸入型糖皮質激素外唯一可單獨應用的氣喘控制性藥物
適應症
①可作為輕度氣喘ICS的替代治療藥物及中、重度氣喘的合併治療用藥
②尤其適用於阿斯匹靈氣喘、運動性氣喘及伴隨過敏性鼻炎氣喘患者
製劑
孟魯斯特、札魯司特等
不良反應
胃腸道症狀,少數有皮疹等
(4)茶鹼類
機制
透過抑制二磷酸酯酶,提高平滑肌細胞內的環腺苷酸濃度,拮抗腺苷受體,增強呼吸肌的力量以及增強氣道纖毛清除功能,從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用,是目前治療氣喘的有效藥物之一
適應症
①口服用於輕中度的氣喘
②靜脈給藥主要用於重症及危重症氣喘
不良反應
噁心、嘔吐、心律不整等
(5)抗膽鹼藥
機制
①藉由阻斷迷走神經通路,降低迷走神經張力扮演舒張支氣管,減少黏液的作用
②其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱
常用藥
①短效製劑→異丙托溴銨等
②長效製劑→噻托溴銨等
(6)抗lgE抗體和抗IL-5治療
抗lgE抗體
主要用於經吸入型糖皮質激素及長效β2受體激動劑後症狀仍未控制且血清lgE水平增加的重症氣喘患者
抗IL-5治療
①IL-5促進嗜酸性粒細胞增多、在肺內聚集和活化的重要細胞因子
②抗IL-5單抗治療氣喘,可減少病人體內嗜酸性粒細胞浸潤,減少氣喘急性惡化及改善病人生命質量,對於高嗜酸性粒細胞血症的氣喘病人治療效果好。
(7)色氨酸鈉
可用於預防氣喘發作
4.不同時期的首選藥物
(1)急性發作期
①輕度:間斷短效β2受體激動劑
②中度:吸入短效β2受體激動劑,吸入激素,效果不佳口服激素
③重度:持續吸入短效β2受體激動劑,並靜脈施用激素
④如果PaC02≥45mmHg,意識改變,則需要進行侵入性機械通氣
(2)慢性持續期
對大多數未經治療的持續性氣喘病人,初始治療應從第2級方案開始,如果初始評估提示氣喘處於嚴重未控制,治療應從第3級方案開始。