Wondershare EdrawMind
Галерея диаграмм связей Хирургия 069 Туберкулез костей и суставов
- 1
Хирургия 069 Туберкулез костей и суставов
Это интеллектуальная карта по хирургии 069 «Туберкулез костей и суставов», которая в основном включает в себя введение, туберкулез позвоночника, туберкулез тазобедренного сустава, туберкулез коленного сустава и т. д.
Отредактировано в 2024-04-07 16:28:51
Хирургия 069 Туберкулез костей и суставов
- Рекомендовано вам
- Структура
Хирургия 069 Туберкулез костей и суставов
основная трудность
владелец
Характеристика, патология и клинические проявления костно-суставного туберкулеза.
Лабораторное исследование костей и суставов на туберкулез, патологоанатомическое исследование, визуализационное исследование
Клинические проявления, визуализирующие исследования, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза позвоночника.
Клинические проявления, визуализирующие исследования и лечение туберкулеза тазобедренного сустава.
привычный
Характеристика, патология и клинические проявления костно-суставного туберкулеза.
учиться
Клинические проявления, визуализирующие исследования и лечение туберкулеза позвоночника в сочетании с параплегией
Клинические проявления, визуализирующие исследования и лечение туберкулеза тазобедренного сустава.
Раздел 1. Введение
1. Характеристика заболевания
Костно-суставной туберкулез чаще встречается у детей и подростков.
80% пациентов моложе 30 лет.
Это разновидность вторичного туберкулеза, первичным очагом является туберкулез легких или туберкулез желудочно-кишечного тракта.
Наиболее распространенной локализацией костно-суставного туберкулеза является позвоночник (около 50%), за ним следуют коленный сустав, тазобедренный сустав и локтевой сустав.
Наиболее распространенными являются те области, которые переносят тяжелые грузы, много двигаются и склонны к травмам.
К группам высокого риска относятся: люди, переболевшие туберкулезом, иммигранты из районов с высокой заболеваемостью, люди с диабетом или хронической почечной недостаточностью, страдающие от недостаточного питания, а также люди, длительно употребляющие иммунодепрессанты.
Больные СПИДом также склонны к одновременному заражению туберкулезом костей и суставов.
патология
Патогенными бактериями являются в основном Mycobacterium hominis.
Микобактерии туберкулеза, как правило, не могут напрямую проникнуть в синовиальную оболочку костей или суставов и вызвать туберкулез костей и суставов. В основном он возникает вторично по отношению к первичному туберкулезу легких или желудочно-кишечному туберкулезу и распространяется через кровь.
Исходным патологическим изменением костно-суставного туберкулеза является простой синовиальный туберкулез или простой костный туберкулез, причем последний встречается чаще.
На ранних стадиях заболевания поражения ограничиваются метафизами длинных костей, а поверхность суставного хряща не повреждена. Если на этой стадии хорошо контролировать туберкулез, функция сустава не будет нарушена.
При дальнейшем прогрессировании заболевания туберкулезные очаги проникают в полость сустава и разрушают поверхность суставного хряща, что называется тотальным туберкулезом суставов.
Если тотальный туберкулез суставов не удается контролировать, возникает изъязвление, возникают свищи или свищевые ходы, возникают вторичные инфекции. В это время суставы полностью разрушаются, и неизбежно сохраняются различные суставные нарушения.
2. Клинические проявления
1. Начало медленное, с такими симптомами, как низкая температура, утомляемость, ночная потливость, потеря веса, потеря аппетита и анемия. Начало может быть внезапным, с симптомами высокой температуры и токсемии, обычно чаще встречается у детей; .
2. Большинство поражений суставов одиночные, некоторые множественные, но симметрия встречается очень редко. Пациенты-подростки часто имеют в анамнезе травмы суставов до начала заболевания.
3. Вначале в месте поражения возникает боль, которая усиливается после активности. Больные дети часто плачут по ночам. У некоторых пациентов развиваются острые симптомы из-за того, что гной из очага поражения прорывается в полость сустава, и боль в это время бывает сильной. Поскольку иннервация тазобедренного и коленного суставов перекрывается, больные туберкулезом тазобедренного сустава также могут жаловаться на боли в коленных суставах.
4. В поверхностных суставах можно обнаружить отек, выпот и болезненность. Суставы часто находятся в полусогнутом состоянии, что облегчает боль. На поздней стадии у пациентов наблюдается атрофия мышц и веретенообразная припухлость суставов.
5. Результатом развития тотального туберкулеза суставов является скопление в месте поражения большого количества гноя, туберкулезной грануляционной ткани, отмершей кости и казеозно-некротической ткани. Так как острой воспалительной реакции в виде покраснения и жара не наблюдается. называется «холодный абсцесс» или «холодный абсцесс». Абсцессы могут прорваться на поверхность тела и образовать свищевые ходы.
6. После вскрытия холодного абсцесса неизбежно возникает смешанная инфекция. Высокая температура возникает при плохом дренаже. Усугубляется также местная острая воспалительная реакция. Результатами тяжелой микст-инфекции являются хроническая чахотка, анемия, явные симптомы отравления и даже смерть из-за печеночной и почечной недостаточности.
7. Холодные абсцессы при туберкулезе позвоночника могут сдавливать спинной мозг и вызывать паралич конечностей.
8. Нередки патологические вывихи и патологические переломы.
9. Распространенные поражения после стационарного состояния могут иметь различные последствия, такие как: ① дисфункция сустава, вызванная спайками в полости сустава; ② деформации, такие как сгибательная контрактура сустава и кифотическая деформация; ③ неодинаковая длина конечностей, вызванная деструкцией эпифизов у детей.
10. Пациенты часто имеют в анамнезе туберкулез легких или семейный анамнез туберкулеза.
3. Вспомогательное обследование и диагностика.
1. Лабораторное обследование
Может наблюдаться легкая анемия, а количество лейкоцитов обычно нормальное. Лишь около 10% пациентов имеют повышенное количество лейкоцитов. При смешанной инфекции количество лейкоцитов увеличивается.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) значительно увеличивается во время активной фазы заболевания и обычно нормальна в фазе покоя. Это важный показатель для определения того, находится ли поражение в состоянии покоя и имеется ли рецидив.
Уровень С-реактивного белка (СРБ) тесно связан со степенью воспалительной реакции заболевания, поэтому СРБ также может быть использован для диагностики активности туберкулеза и определения эффективности клинического лечения.
Туберкулиновую пробу (ТПД) можно использовать как основу диагностики туберкулеза у детей, особенно до 1 года.
2. Визуализирующее обследование
(1) Рентгеновское исследование
Очень важна диагностика туберкулеза костей и суставов, однако рентгенологические изменения обычно возникают через 6–8 недель после начала заболевания, поэтому раннюю диагностику поставить невозможно.
Для него характерен региональный остеопороз и деструкция окружающих очагов костной ткани с небольшим количеством кальцификации, вокруг него можно наблюдать отек мягких тканей. По мере прогрессирования заболевания могут возникать четко выраженные кистозные изменения, сопровождающиеся выраженным склерозом и периостальными реакциями.
Могут возникнуть секвестры и патологические переломы.
(2)КТ
Он может предоставить больше информации, чем обычные рентгеновские снимки, и позволяет четко определить местоположение поражения, состояние мертвой кости и степень заболевания мягких тканей. Он имеет уникальное преимущество в выявлении холодных абсцессов вокруг поражения.
Пункционная аспирация и биопсия также могут быть выполнены под контролем КТ.
(3) МРТ
Он может отображать аномальные сигналы на стадии воспалительной инфильтрации туберкулеза, что более чувствительно, чем другие методы исследования, и помогает в ранней диагностике.
С помощью МРТ можно также наблюдать сдавление и дегенерацию спинного мозга при туберкулезе позвоночника, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике опухолей позвоночника, переломов, дегенерации и других заболеваний.
(4) Ультразвук
Можно исследовать расположение и размер глубоких холодных абсцессов. Гной можно проколоть и аспирировать для получения мазка и бактериального посева.
(5) Артроскопия
Артроскопия и синовиальная биопсия имеют важное значение в диагностике синовиального туберкулеза.
4. Лечение
Следует применять комплексный подход к лечению, включающий отдых, выздоровление, диетическую и гигиеническую терапию, стандартные химиотерапевтические препараты и хирургическое лечение.
В лечении преобладают противотуберкулезные препараты.
1. Системное лечение
(1) Поддерживающее лечение
Уделяйте внимание отдыху, избегайте усталости, разумно усиливайте питание, ежедневно потребляйте достаточное количество белка и витаминов.
Людям с анемией следует провести коррекцию анемии.
(2) Противотуберкулезное медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение костно-суставного туберкулеза должно соответствовать рекомендациям по противотуберкулезным препаратам.
Принципы лечения: ① Ранняя стадия ② Комбинация ④ Регулярность; ⑤ Полный курс;
Прием лекарств согласно назначенному курсу лечения является обязательным условием обеспечения лечебного эффекта.
В настоящее время наиболее часто используемыми противотуберкулезными препаратами первой линии являются: изониазид (рамифон) (ИНГ), рифампицин (РФП), пиразинамид (ПЗА), стрептомицин (СМ) и этамбутол (ЭМБ).
2. Местное лечение
(1) Частичное торможение
Различают гипсовую фиксацию, брекет-фиксацию и вытяжение и т. д.
(2) Местная инъекция
Местное введение противотуберкулезных препаратов имеет преимущества небольшой дозы, высокой местной концентрации препарата и небольшой системной реакции.
Наиболее подходит для ранних случаев простого синовиального туберкулеза.
3. Хирургическое лечение
(1) Вскрытие абсцесса и дренирование
(2) Операция по удалению повреждений
(3) Другие операции
Раздел 2 Туберкулез позвоночника
1. Туберкулёз позвоночника
Потт сообщил о первом случае туберкулеза позвоночника в 1782 году.
50% костно-суставного туберкулеза возникает в позвоночнике.
5% встречается в шейном отделе позвоночника.
25% в грудном отделе позвоночника
20% возникают в поясничном отделе позвоночника и пояснично-крестцовом отделе.
2. Клинические проявления
1. Начало медленное, с системными симптомами, такими как субфебрильная температура, утомляемость, потеря веса, ночная потливость, потеря аппетита и анемия. Дети часто плачут по ночам, медлительны или имеют раздражительный характер.
2. Боль – первый симптом, который появляется. Она уменьшается после отдыха и усиливается после нагрузки.
3. В месте поражения отмечается болезненность и перкуторная боль.
4. Ограничение движений и деформация, заболевание поясничного отдела позвоночника, из-за мышечного спазма поясница остается жесткой, физиологический лордоз исчезает, может быть положительный пикап-тест.
5. Холодный абсцесс является самым ранним признаком обращения за медицинской помощью у небольшого числа пациентов. Позже у пациентов развивается поясничный абсцесс.
3. Диагностика и дифференциальный диагноз
На основании симптомов, признаков и результатов визуализации несложно диагностировать типичные случаи, но их необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. Анкилозирующий спондилит.
У большинства из них наблюдается воспаление крестцово-подвздошного сустава, а симптомами в основном являются боли в спине.
Рентгенологическое исследование не показывает разрушения кости или мертвой кости. После поражения грудного отдела позвоночника возникают такие клинические проявления, как ограниченное расширение грудной клетки. Большая часть HLA-B27 в сыворотке является положительной.
2. Гнойный спондилит.
Начало острое, с высокой лихорадкой и выраженной болью, быстро прогрессирует. Патогенные бактерии можно обнаружить с помощью раннего посева крови.
3. Грыжа поясничного диска.
Системных симптомов не было, но наблюдались симптомы сдавления нервных корешков нижних конечностей и замедление скорости оседания эритроцитов.
На рентгенограммах деструкции кости нет, но при КТ и МРТ можно обнаружить выпячивание студенистого ядра.
4. Опухоли позвоночника
Чаще встречается у пожилых людей, боль усиливается с каждым днем. На рентгеновских снимках видно разрушение костей, затрагивающее ножки позвонков, высота межпозвоночного пространства нормальная, тени паравертебральных мягких тканей обычно отсутствуют.
5. Эозинофильная гранулема.
Заболевание чаще встречается в грудном отделе позвоночника и чаще встречается у детей до 12 лет. Все тело позвонка равномерно уплощено в форме линии, верхние и нижние межпозвоночные промежутки нормальны, системных симптомов, таких как лихорадка, нет.
6. Дегенеративная спондилоартропатия.
Это заболевание пожилых людей с сужением межпозвонкового пространства, пролиферацией и склерозом прилежащих верхних и нижних суставных отростков, без деструкции кости и системной симптоматики.
4. Диагностика изображений
Рентгеновское исследование
Исчезает физиологическое искривление позвоночника.
Кифоз
Остеолитические изменения позвонков
мертвые кости
изменения межпозвоночного пространства
Межпозвонковое пространство часто сужается и исчезает.
Изменения параспинальных мягких тканей.
паравертебральный холодный абсцесс
Кифозный внутрипозвоночный абсцесс
На рентгенограмме туберкулеза позвоночника отмечается разрушение костей и сужение межпозвонкового пространства.
КТ-исследование позволяет четко показать расположение очага поражения, степень разрушения кости, наличие полостей и мертвых костей.
МРТ может выявить аномальные сигналы во время инфильтрационной стадии туберкулеза и четко выявить остит позвоночника при туберкулезе позвоночника, деструкцию межпозвонкового диска, паравертебральный абсцесс, а также сдавление и дегенерацию спинномозговых нервов.
Результаты КТ: секвестр и поясничный абсцесс.
5. Лечение
1. Системное лечение
(1) Поддерживающее лечение
(2) Противотуберкулезное медикаментозное лечение
2. Местное лечение
(1) Ортопедическое лечение
(2) Пункция или дренирование абсцесса
(3) Смена повязки на пазухи
(4) Хирургическое лечение
Раздел 3 Туберкулез тазобедренного сустава
1. Клинические проявления
Начало медленное, с системными симптомами, такими как субфебрильная температура, утомляемость, утомляемость, анорексия, потеря веса и анемия.
Большинство из них одиночные, и ранними симптомами являются боли.
Боль поначалу не сильная и проходит после отдыха.
У детей это проявляется ночным плачем.
Пациенты детского возраста часто жалуются на боли в коленях, и им легко поставить неверный диагноз.
По мере усиления боли развивается хромота.
На более поздних стадиях могут появиться холодные гнойники на внутренней стороне паха и ягодиц.
После изъязвления он становится хроническим свищевым ходом.
Патологический вывих возникает при значительном повреждении головки бедренной кости, обычно это задний вывих.
После заживления сохраняются различные деформации, наиболее распространенными из которых являются сгибание бедра, приведение, деформация внутренней ротации, анкилоз бедра и неравная длина нижних конечностей.
2. Визуализирующее обследование
1. Обычные рентгеновские снимки имеют большое значение в диагностике туберкулеза тазобедренного сустава и их необходимо сравнивать с обеих сторон.
На ранней стадии можно увидеть локализованный остеопороз и опухшую капсулу сустава.
Ранними рентгенологическими признаками являются прогрессирующее сужение суставной щели и деструкция краевых костей.
Позже постепенно появляются полости и отмершие кости, а в тяжелых случаях головка бедренной кости может практически исчезнуть.
Позднее патологический задний вывих.
Когда край контура кости становится четким, это указывает на то, что после лечения поражение становится статичным.
2. КТ и МРТ могут обеспечить раннюю диагностику.
Он может четко отображать количество жидкости, скопившейся в тазобедренном суставе, и выявлять крошечные очаги разрушения костей, которые невозможно увидеть с помощью обычных рентгеновских снимков.
МРТ может лучше показать раннюю воспалительную инфильтрацию в кости.
Рентгенография туберкулеза тазобедренного сустава и МРТ туберкулеза тазобедренного сустава
3. Дифференциальный диагноз
1. Транзиторный синовит тазобедренного сустава.
Чаще встречается у детей в возрасте до 8 лет. Основными жалобами являются боли в тазобедренных или коленных суставах, хромота или нежелание ходить, а также легкое ограничение движений в тазобедренных суставах. До начала заболевания у детей обычно наблюдаются инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание после нескольких недель постельного режима и натяжения кожи на пораженной конечности немедленно заживает.
2. Остеохондроз головки бедренной кости у детей.
Имеет типичные рентгенологические характеристики: головка бедренной кости плотная и плоская, суставная щель расширена, в дальнейшем может возникнуть фрагментация головки бедренной кости, некроз и кистозное перерождение, шейка бедренной кости толстая и короткая. При клиническом осмотре ограничение движений в тазобедренных суставах было незначительным, скорость оседания эритроцитов была нормальной.
3. Ревматоидный артрит
Детский ревматоидный артрит также характеризуется лихорадкой и увеличением скорости оседания эритроцитов, особенно при моносуставном характере в начальном начале, его трудно различить.
Однако характеристики этого заболевания множественны и симметричны, типичная утренняя скованность и деструкция крестцово-подвздошного сустава можно увидеть на обычных рентгеновских снимках. Их нетрудно различить при кратковременном наблюдении.
4. Септический артрит.
Начало внезапное, с высокой температуры.
В фазе обострения появляются симптомы сепсиса, в крови и суставной жидкости можно обнаружить гнойные патогенные бактерии.
Рентгенография показывает быстрое разрушение и пролиферативные изменения, а на более поздней стадии возникает костный анкилоз.
Дифференциация между хроническим малотоксичным септическим артритом тазобедренного сустава и туберкулезом тазобедренного сустава в сочетании со смешанной инфекцией иногда затруднена, и диагноз должен основываться на бактериальной культуре и биопсии гноя.
5. Анкилозирующий спондилит.
Раннее поражение иногда легко спутать с туберкулезом крестцово-подвздошного сустава, но первый чаще встречается у молодых людей. Пациенты отмечают боль как в крестцово-подвздошных суставах, так и в поясничных позвонках, а также ограничение подвижности, часто с обеих сторон.
4. Лечение
1. Системное поддерживающее лечение
Улучшите общее состояние и повысите сопротивляемость организма.
2. Медикаментозное лечение
Противотуберкулезные препараты следует применять стандартно в активной стадии туберкулезного поражения, до и после хирургического вмешательства.
3. Тяга
Людям с сильной болью в бедре, мышечным спазмом или сгибательной деформацией следует проводить вытяжение кожи или костей для облегчения боли и исправления деформации.
4. Хирургическое лечение
Для пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение, используются различные хирургические методы в зависимости от стадии развития заболевания.
Раздел 4 Туберкулез коленного сустава
1. Клинические проявления
Начало медленное, с системными симптомами, такими как низкая температура, утомляемость, утомляемость, потеря аппетита, потеря веса и анемия. Увеличение скорости оседания эритроцитов. Дети плачут по ночам.
Коленный сустав расположен поверхностно, поэтому заметен отек и скопление жидкости.
При обследовании установлено, что коленный глаз переполнен, супрапателлярная киста увеличена, проба плавающей надколенника положительна.
На более поздних стадиях туберкулеза коленного сустава синовиальная оболочка может значительно опухнуть и утолщаться.
Из-за боли коленный сустав полусогнут, и со временем возникает сгибательная контрактура.
На более поздних стадиях формируются холодные абсцессы, которые после изъязвления переходят в хронические свищевые ходы, долго не заживающие.
Либо патологический вывих возникает из-за повреждения связок.
В состоянии покоя или после заживления поражение становится фиброзным анкилозом.
Рост костей замедляется, что приводит к неодинаковой длине нижних конечностей.
2. Визуализирующее обследование и артроскопия.
На ранней стадии синовиального туберкулеза на обзорных рентгенограммах выявляются только отек супрапателлярной сумки и локализованный остеопороз.
Прогрессирующее сужение суставной щели и эрозия краевой кости могут наблюдаться у пациентов с более длительным течением заболевания.
На более поздних стадиях деструкция кости ухудшается, суставная щель исчезает, а в тяжелых случаях возникает задний подвывих большеберцовой кости.
Остеопороз очень серьезен, когда нет смешанной инфекции, когда есть образование синусов и смешанная инфекция, возникает остеосклероз;
КТ и МРТ позволяют увидеть поражения, которые не может показать обычный рентген, и МРТ, в частности, имеет ценность для ранней диагностики.
Артроскопия имеет уникальное значение в ранней диагностике синовиального туберкулеза коленного сустава. Ее можно использовать для посева синовиальной жидкости и биопсии тканей, а также для микроскопической резекции синовиальной оболочки.
Обзорная рентгенограмма туберкулеза коленного сустава
МРТ-изображения туберкулеза коленного сустава
3. Лечение
1. Системное лечение
Коленный сустав является поверхностным суставом, и его повреждения легко обнаружить на ранней стадии.
Простой синовиальный туберкулез следует лечить системными противотуберкулезными препаратами. Около 80% случаев можно вылечить и сохранить нормальную или почти нормальную функцию суставов.
Противотуберкулезную медикаментозную терапию следует стандартизировать в активную стадию туберкулезного поражения, до и после операции.
2.Безоперационное лечение.
(1) Пункция и инъекция суставной полости:
Суставной выпот сначала аспирируют, а затем непосредственно в полость сустава вводят противотуберкулезные препараты.
Взрослым можно вводить изониазид по 200 мг каждый раз, детям — половину.
Инъекции делают 1–2 раза в неделю, курс лечения длится 3 месяца.
Поскольку противотуберкулезных препаратов достаточно для контроля заболевания, синовэктомия не рекомендуется в случаях туберкулеза коленного сустава на ранней стадии.
(2) Совместное торможение:
Ограничьте активность больного, уделите внимание покою, используйте вытяжение или гипсовую иммобилизацию нижних конечностей.
(3) Смена повязки на пазухи:
Беспрепятственный дренаж лечит смешанные инфекции.
3. Хирургическое лечение
Если после местного медикаментозного лечения улучшения не наблюдается, а синовиальная оболочка набухла и гипертрофирована, следует рассмотреть возможность синовэктомии.
Артроскопическая синовэктомия имеет преимущества минимальной инвазивности, небольшого количества осложнений, быстрого восстановления, хорошей эффективности и низкой стоимости.
При тотальном туберкулезе суставов, если прогрессирование заболевания явно неконтролируемо или имеется скопление гноя, необходима операция по санации очага поражения.