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內科 01章呼吸系統 01節

自用的考研西綜的心智圖，重點突出，雖然不華麗但絕對實用，整合了其他考研老師如傲視天鷹、天天師兄和老賀的重點，也可以方便使用者自行修改；附帶考研刷題過程中刷到的一些經典或較難的題目，邊看邊做題方便鞏固知識點；也添加了一些從刷題評論區找到記憶技巧和記憶口訣，為使用者降低記憶難度。

Modificato alle 2024-04-03 12:59:56

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內科 01章呼吸系統 01節

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內科 01章呼吸系統 01節

慢性阻塞性肺病(COPD)

概念

以呼氣性呼吸困難為主的“持續性氣流受限”，為小氣道阻力升高，氣道狹窄的表現

早期可通過流速容量曲線，提示有早期小氣道病變存在

病因

①吸煙

吸菸→慢支→肺氣腫→COPD

肺氣腫

终末支气管气腔出现异常扩张，伴有肺泡破坏

肺泡活性物质缺乏会加重肺气肿，但不会引起肺气肿

分类

中央型肺气肿

一般由吸烟引起

周围型肺气肿

全小叶型肺气肿

由抗蛋白酶系统失衡引起，全肺弹性蛋白破坏，所以全小叶都有肺气肿

②感染

最重要的急性惡化因素

兒童期下呼吸道感染也會引起COPD

③蛋白酶與抗蛋白酶系統失衡

氣道管壁彈性蛋白破壞，導致彈性阻力下降，造成呼氣性呼吸困難；且肺順應性上升，會導致桶狀胸

先天性α₁-抗胰蛋白酶缺乏可導致肺組織破壞，引發肺氣腫但多見於北歐血統

病理

慢支與肺氣腫的綜合表現，主要為持續性氣流受限

發病機制

①呼吸性細支氣管狹窄

②氣腔過度膨脹

③氣腔壁破壞

注意，沒有“肺纖維化”

臨床表現[考研重點]

症狀

咳痰喘短

咳痰喘短就是COPD的代名詞

①反覆咳嗽

②咳痰

③喘息

④活動後氣短(標誌性症狀)

體徵

視診

桶狀胸

觸診

雙側語音震顫減弱（因為肺內氣多水多，而且胸膜還厚了）

叩診

肺過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下降

kronig峽增寬

肺氣腫、慢阻肺是Kronig峽增寬而肺結核是Kronig峽變窄

聽診

呼吸音減弱，呼氣相延長可聞及乾囉音、乾濕囉音共存

輔助檢查

①肺功能檢查(黃金標準)

證明有持續性氣流受限

肺功能檢查

考研中有2个病一定要做肺功能检查

COPD和支气管哮喘

检查方式

吸入支气管扩张剂后，FEV₁/FVC<70%，说明有持续性气流受限，正常人是83%

②X線

雙肺頭亮度增加(氣多了)，肋間隙變寬，但早期無明顯變化

③TLC(肺總量)、FRC(功能殘氣量)、RV(殘氣量)增高，而VC/FVC下降

④肺動態順應性下降，靜態順應性上升

肺彈性成分大量破壞→肺彈性阻力下降→肺靜態順應性上升細支氣管阻塞，且胸腔負壓降低→氣道阻力升高→肺動態順應性降低

診斷

首選肺功能檢查

吸入支氣管擴張劑後，一秒鐘率FEV₁/FVC < 70%

臨床表現診斷

吸菸通常無咳血咳痰喘短，很有可能是COPD

COPD併發氣胸時

首選X線

COPD併發心臟病時

首選血氣分析

併發症[三大併發症要記]

①肺源性心臟病

右心功能不全表現，雙下肢水腫等

②Ⅱ型呼衰（PaO₂<60，PCO₂>50）

COPD是導致第2型呼衰最重要的原因，主要是由肺泡通氣量下降導致

③自發性氣胸

原因

肺中氣體太多，如果咳嗽時把胸膜漲破了，就會有氣胸

症狀

患者先突發性胸痛，後出現呼吸困難

氣胸與肺栓塞

气胸与肺栓塞是难兄难弟，考试永远在一块儿，不好区分气胸是先有胸痛，后有呼吸困难，有先有后；肺栓塞的胸痛和呼吸困难没有先后之分

治療

X光和心電圖，以及一般支持治療

如果有大量基礎病合併呼吸困難，則不能使用鎮靜藥物，以免抑制呼吸

如無意識障礙，一般不機械通氣

治療

①抗感染[關鍵治療1]

防止急性加重

②平喘[關鍵治療2]

支氣管擴張劑

③止咳、化痰

用於痰液黏稠的患者

④吸氧

持續低濃度低流量吸氧(30%的氧，1~2L/min)

補充

支氣管擴張劑

分為β受體激動劑和M受體阻斷劑

β受體激動劑

短效的(SABA)：沙丁胺醇

長效的(LABA)：福美特羅

M受體阻斷劑

短效的(SAMA)：異丙托溴銨

長效的(LAMA)：噻托溴銨

COPD缺O₂和CO₂瀦留的機制

①通氣功能障礙肺泡通氣量降低(主要原因)

②換氣功能障礙

V/Q失調（主要導致缺氧，嚴重時導致CO₂瀦留）

彌散障礙（導致缺氧）

③內源性呼吸末正壓PEEP

吸菸導致嗜中性球活化，破壞肺彈性纖維→呼氣困難→呼氣末肺泡殘氣增加→肺內壓大於大氣壓力，導致呼吸肌肉長期用力→呼吸肌肉疲勞

穩定期病情嚴重程度評估[現在新加的考題]

肺功能評估

首先要看是否是COPD，所以首先要看FEV₁/FVC 然後要看FEV₁/預計值的大小，用於嚴重程度分度

注意

分度的时候，是看FEV₁/预计值，而不是FEV₁/FVC

分度

輕度(1級)

FEV₁/預計值≥80%

中度(2級)

FEV₁/預計值在50%~79%之間

重度(3級)

FEV₁/預計值介於30%~49%之間

極重度(4級)

FEV₁/預計值<30%

358分度

mMRC分級

症狀少

0級

劇烈活動時出現呼吸困難

1級

平地快步走或爬牆時出現呼吸困難

【劇烈、快步、爬坡時呼吸困難，但不需要休息】

症狀多

2級

由於呼吸困難，平地走需要停下來休息

3級

平地走100公尺或數分鐘後需要停下來休息

4級

嚴重呼吸困難或無法離家，或穿著脫衣服時呼吸困難

【需要停下來休息】

分組

A組

低風險，前一年急性惡化次數≤1次，MRC分級在≤1之間，使用SAMA或SABA治療

B組

低風險，上一年急性惡化次數≤1次，MRC分級在≥2之間，使用LAMA或LABA治療

C組

高風險，前一年急性加重次數≥2，MRC分級在 0~1之間，使用LAMA，或LAMA LABA，或ICS LABA治療

C組和D組都是合併用藥

D組

高風險，上一年急性加重次數≥2次，MRC分級在 ≥2之間，使用LAMA LABA，或加ICS治療

急性惡化期的治療

急性COPD分級

Ⅰ級

無呼吸衰竭，無意識狀態改變

Ⅱ級

有呼吸衰竭，無意識狀態改變

Ⅲ級

有呼吸衰竭，有意識狀態改變

治療

①治療原發病，如感染

②吸入支氣管擴張劑

③必要時口服或靜注糖皮質激素、祛痰、機械通氣

PaO₂<40或PaCO₂>70時，進行機械通氣無意識障礙用非侵入性機械通氣有意識障礙用侵入性機械通氣

使用前註意： ①帶有「[]」和「【】」這樣框起來的內容，一般都是記憶技巧和記憶口訣 ②我將同一個章節的不同疾病進行了分割，這樣方便使用者看心智圖，所以會有很多張心智圖，可以進我主頁找找看 ③心智圖還在更新當中，為了防止對使用者產生誤導，我還在修改，所以有的章節還沒有發布，以及若有錯誤希望能多多包涵

肺栓塞

概念

各種栓子阻塞肺動脈及其分支的一組疾病

急性肺血栓栓塞症

概念

肺栓塞與肺血栓形成的鑑別

肺栓塞：其他地方形成的栓子遊走到肺動脈，主要來自下肢深部靜脈血栓形成肺血栓形成：在肺的原位形成的栓子

危險因子

①血管內皮損傷(最重要)

創傷/骨折、吸煙、動靜脈穿刺[這3個原因必記，考過很多次了]

②血液瘀滯

長期臥床

③血液高凝血狀態

年齡(獨立的危險因子)

病理生理[非常重要]

通氣/血流比值增加→肺換氣功能障礙→缺氧→Ⅰ型呼衰

臨床表現[非常重要]

“兩大症狀兩大體徵”

兩大症狀

突發胸痛呼吸困難(氣促)

兩大體徵

①肺動脈瓣區第二心音(P₂)亢進 → 肺動脈高壓 ②頸靜脈怒張 → 右心房高壓

肺栓塞三聯徵

突發胸痛咳血呼吸困難，但僅見於20%的患者

輔助檢查

①血D-二聚體

D-二聚體升高，代表纖溶亢進，提示有血栓形成 D-二聚體陽性，無法診斷肺栓塞 D-二聚體陰性，可排除肺栓塞

所以主要是用於篩檢有無肺栓塞可能 <500ug/L，可排除肺栓塞

②動脈血氣分析

PaO₂↓、PaCO₂↓(呼吸急促，過度通氣，PaCO₂↓)、pH↑

③CTPA(首選檢查)

即CT肺動脈造影，是無創檢查，是肺動脈栓塞的首選檢查(充盈缺損)

④放射性核種[考試考過]

對肺栓塞的診斷價值大

⑤肺動脈造影DSA

肺動脈栓塞的黃金標準

血管性疾病黃金標準普遍是血管攝影DSA

治療[重點]

①一般治療

臥床休息，鼻導管吸氧

②抗凝血和溶栓治療

分型

總結套路

血压低，我溶栓；血压正常我抗凝

高危險型(大面積)

①超音波心臟檢查顯示右心功能下降 ②血壓低

首選抗凝血治療主要是溶栓治療

中危型(次大面積)

①超音波心臟檢查顯示右心功能下降 ②血壓正常

首選抗凝血治療不確定是否溶栓

低危險型(非大面積)

①超音波心臟檢查顯示右心功能正常 ②血壓正常

首選抗凝血治療不宜做溶栓治療

抗凝血治療

藥物

低分子肝素(首選)、華法林(需及肝素重疊使用5天以上)

療程

①危險因子短期可消除(如手術、服用雌激素或暫時煞車)—→3個月

②栓子來源不明的首發病例—→6個月

③血栓復發、危險因子長期存在—→12個月或終身

溶栓治療

藥物

rt-PA、尿激酶、鏈激酶

時間窗

14天以內

考題

伴有血流动力学紊乱的，大面积肺栓塞的溶栓治疗，其时间窗是≤14天

对，反正就是14天，如有新发的情况可以延长

溶栓絕對禁忌症

顱內出血

但就算有顱內出血病史，對於高風險患者，也必須溶栓

補充

肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙的有

①COPD

②閉塞性細支氣管炎

③瀰漫性泛細支氣管炎

④支氣管擴張症

各種呼吸症狀

急性胸膜炎

抑制性呼吸

酸中毒

kussmaul呼吸

精神緊張

呼吸頻率快而淺

神經性呼吸困難

抽泣樣呼吸

精神性呼吸困難

嘆氣樣呼吸

腦出血

間停呼吸

嗎啡、巴比妥、有機磷中毒

間停呼吸(biots呼吸)

藥物

呼吸系統疾病禁用嗎啡等中樞性鎮咳劑

意識障礙禁用地西泮等鎮靜藥

呼吸系統疾病的酸中毒多不補鹼，只有pH<7.2時才補鹼

常見的3個排除性診斷

BNP

排除心衰竭

D-二聚體

排除肺血栓栓塞

ANA

排除SLE

考題

可用放射性核種診斷的疾病是

肺栓塞

肺栓塞時，對採取溶栓治療意義最大的是

血壓和右心功能狀況

肺栓塞溶栓治療時間窗是

≤14天

慢性支氣管炎的徵兆可出現

水泡音

正確，水泡音由呼吸道內的分泌物水泡破裂而產生，慢性支氣管炎黏液分泌旺盛，所以有水泡音

哮鳴音

正確，哮鳴音氣道狹窄阻塞，氣體藉由形成湍流所產生，支氣管周圍的纖維組織增生，氣道狹窄，所以有哮鳴音

肺氣腫的發生機轉有慢性發炎破壞肺泡間質，使其失去支架作用，促使肺泡膨脹

錯誤第一，阻塞性肺氣腫無明顯的肺纖維化，所以肺間質不會改變第二，損傷的不是肺泡間質，而是肺泡腔擴大破裂，肺泡壁受損

阻塞性肺氣腫的發病機轉中有肺纖維化

錯誤，和肺纖維化無關

COPD患者出現低氧血症，最主要的機轉是通氣-血流比值失調

錯誤，最主要的原因是肺泡通氣量下降

Kronig峽是進行肺上界叩診時，正常肺尖的叩診音為清音，寬度約5cm，稱為Kronig峽，下列疾病Kriong峽變化有

肺氣腫

Kronig峽增寬

肺結核

Kronig變窄

肺炎

無明顯改變

胸腔積水

無明顯改變

內科 01章 呼吸系統 01節

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