心智圖資源庫 十 牙髓病
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口腔醫學-根尖周病、牙髓疾病的治療
口腔顎面囊腫
口腔局部麻醉基本技術
顳下頜關節（TMJ）
牙體組織
九 齲病
六 涎腺的分佈及組織學特點
五 口腔黏膜
四 牙周組織
十三 口腔黏膜皰性和潰瘍性病變
十牙髓病
臨床分類:
可複性牙髓炎 不可複性牙髓炎 牙髓壞死 牙髓鈣化 牙體吸收
組織病理學分類
牙髓炎 牙髓變性與壞死 牙體吸收
牙髓炎
牙髓充血:生理性、病理性
急性牙髓炎:急性漿液性、急性化膿性
慢性牙髓炎:慢性閉鎖性、慢性開放性
牙髓變性
成牙本質細胞空泡性變 牙髓纖維性變 牙髓網狀萎縮 牙髓鈣化
組織與臨床聯繫:
髓腔:硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴散 根尖孔 急性感染難以痊癒
病因和發病機制
細菌因素(主要) 物理因素 化學因素
(一)細菌因素
種類:混合細菌感染 專性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等) 齲洞利於其繁殖
感染途徑 接近髓腔的深齲洞 牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當的治療 深的牙周袋經根尖孔或側支根管—— 逆行性牙髓炎 血源性感染
機制: 革蘭氏陰性菌細胞壁的內毒素及其代謝產物 (1)直接損害牙髓組織， (2)激發炎症細胞釋放溶酶體 (3)刺激牙髓內細胞釋放炎症性介質和細胞因子 粒細胞到達受損部位，同時進一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷
(二)物理因素
急慢性創傷 醫療意外:超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應用)、金 屬材料的不規範性應用導致電流產生、不適當的激光治療等
(三)化學因素
齲病治療時，使用的刺激性較強的藥物:硝酸銀、磷酸鹽水門汀等
一、牙髓充血(Pulp hyperemia)
(一)概述
牙髓充血是指牙髓以血管擴張、充血為主的病理變化
根據病因可將其分為生理性、病理性
生理性牙髓充血
見於牙發育期或牙根吸收期 某些全身因素如月經期、妊娠期及高空飛行作業氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血
病理性牙髓充血
常為牙髓炎的早期表現，深齲是主要原因 磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等 根尖週牙周膜充血、水腫也可波及牙髓 可複性牙髓炎(reversible pulpitis)
(三)臨床表現
牙本質過敏:對冷熱酸甜刺激敏感 疼痛:範圍局限、無放射痛;
刺激物去除後疼痛隨即消失;無自發痛
(四)病理
肉眼:紅色 光鏡:牙髓血管擴張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎症細胞浸 潤
二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)
(一)病因 主要由牙髓充血發展而來
慢性牙髓炎的急性發作
1.細菌作用:深齲等可導致細菌直接侵入牙髓;也可由血循環逆行到牙髓引起炎症
2.機械作用:牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導致的醫源性損傷及大氣壓改變等
3.溫度損傷:在進行牙體窩洞預備、拋光及牙科材料使用發生化學損傷時產生熱量，導致牙 髓急性損傷
4.化學性刺激:牙酸蝕或在牙體病治療時不恰當的使用酸性牙科材料等
(二)臨床特點
突發劇痛:就診的首發症狀 疼痛特點:自發性痛、陣發性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺 激可誘發或加重疼痛 在炎症被引流後疼痛可緩解 熱痛冷緩解 未及時有效的治療，可導致牙髓壞死
疼痛產生原因 環境因素—— 不能擴張， 壓力↑→神經 化學因素—— 炎性介質↑
(三)病理
急性漿液性→ 牙髓膿腫 → 急性→ 化膿性
1.急性漿液性
局限在受刺激部位相應的牙髓 血管擴張充血，滲透性增加 中性粒細胞遊出，纖維蛋白滲出
2.牙髓膿腫
滲出增加，壓力增大，局部微循環障礙，局部牙髓組織液化壞死 炎症反應加劇，中性粒細胞向炎症中心聚集，小膿腫形成
3.急性化膿性
早期小膿腫未得到及時治療，擴展至整個牙髓，發生廣泛液化壞死
三、慢性牙髓炎
臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來
分類 1.慢性閉鎖性牙髓炎 2.慢性開發性牙髓炎: (1)慢性潰瘍性牙髓炎 (2)慢性增生性牙髓炎
(一)慢性閉鎖性牙髓炎
為齲損或磨損等發展至接近髓腔但尚未穿髓的情況 細菌代謝產物經牙本質小管緩慢地刺激牙髓
臨床表現
常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍持續 一般無明顯自發痛，常表現為陣發性鈍痛 咬合痛和叩痛:波及整個牙髓和根尖週牙周膜
病理
牙髓未暴露 炎症表現在齲損對應的牙髓處 血管擴張充血，組織水腫，炎細胞浸潤 毛細血管和纖維組織增生---肉芽組織 抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞 病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復性牙本質
(二)慢性潰瘍性牙髓炎
臨床特點:
牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露於口腔 典型:遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞後劇痛，刺激除去後疼痛仍可持續一段時間 炎症累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛
病理:
(1)有較大穿髓孔 (2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋 (3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維 (4)在深部有散在慢性炎症細胞浸潤 (5)有時潰瘍表面有不規則性鈣化物或修復性牙本質形成
(三)慢性增生性牙髓炎
多見於兒童和青少年，且多見於乳磨牙或第一恆磨牙 牙髓血運豐富 → 炎性肉芽組織增生為息肉狀經穿髓孔突出----牙髓息肉 患牙有大而深的齲洞，內有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織 質地較韌，探診不敏感 一般無明顯自發痛，進食時易出血或有輕微疼痛;
根據構成成分不同: 潰瘍型、上皮型
潰瘍型: 肉眼:息肉表面紅或暗紅，探診易出血 光鏡:表面為炎性滲出物和壞死組織;深層為肉芽組織(炎細胞、新生毛細血管和成纖維細 胞的)
上皮型: 肉眼:表面堅實，粉紅色探之不易出血 光鏡:由大量的成纖維細胞和膠原纖維構成含散在炎細胞的肉芽組織組成;表面為複層鱗狀 上皮。來源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來
殘髓炎 因炎症發生在殘留於根管內的牙髓組織的炎症，常有咬合不適或咬合痛
十牙髓變性和壞死
一、牙髓變性
牙髓組織由於供血不足，導致牙髓呈現的結構和功能的退行性變化 為緩慢的漸進性過程，一般不引起臨床症狀
病因
細菌毒素、充填材料等的緩慢刺激 創傷或年長者根尖部牙骨質不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導致牙髓供血不足、代謝障礙
1.成牙本質細胞空泡變性
成牙本質細胞內或胞間液體積聚形成水泡 光鏡:成牙本質細胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴重者細胞減少或消失，僅見空泡。
分類:彌散性鈣化和髓石
彌散性鈣化:彌散於根髓內 光鏡:鈣鹽顆粒沿細長的玻璃樣變的纖維分佈
髓石: 多游離或附著于冠髓內，X 線可見阻射影;多無症狀，少數有與體位有關的自發痛; 光鏡:見大小不等的藍色團塊， 剖面呈同心環狀
2.牙髓鈣化
原因:由於營養不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積
3.牙髓網狀萎縮
光鏡:(1)牙髓中出現大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體; (2)牙髓細胞、成牙本質細胞、血管神經減少，似纖維網狀;老年人多見 4.牙髓纖維性變 光鏡:牙髓細胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的 玻璃樣變;老年人多見。
二、牙髓壞死
病因:
常由未經適當治療的牙髓炎發展而來 創傷、正畸治療時破壞根尖血管 嚴重老年性營養不良、牙髓營養不良
一般無症狀，多因牙冠變色就診 往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史 完全壞死的牙髓活力測試無反應，部分壞死可出現牙髓炎症狀
細胞核固縮、核碎裂和核溶解 壞死的牙髓呈無結構的紅色顆粒狀 牙髓壞疽:伴有腐敗性細菌感染 黑綠色 惡臭味
三、牙體吸收
生理性:乳恆牙交替 病理性:內吸收、外吸收
概述
由牙髓細胞(內吸收)或牙周膜內的細胞(外吸收)作用引起
(一)牙內吸收
從牙髓腔內壁開始向牙表面的吸收
原因:
(1)刺激牙髓形成肉芽組織 → 破壞成牙本質細胞和前期牙本質
(2)肉芽組織釋放炎症介質 → 激活破骨細胞 → 破壞牙本質 → 牙內吸收
臨床表現:
多見於單個牙，症狀輕 嚴重的可致患牙穿孔，破損或折斷 X 線可見圓形或卵圓形透射區
牙髓被肉芽組織代替 成牙本質細胞和前期牙本質消失 牙髓腔面見不規則凹陷，凹陷內見多核破骨細胞 還可見修復性牙本質或骨樣牙本質
(二)牙外吸收
從牙體表面開始的吸收過程。 好發於恆牙根部。
原因:根尖膿腫、根尖囊腫、根部腫瘤 → 激活破骨細胞 → 牙外吸收
光鏡:吸收部位出現蠶食狀小凹陷 活動期-----凹陷內見破骨細胞 靜止期-----無破骨細胞 機體抵抗力較強時-------修復性牙骨質
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