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Cirurgia 057 Malformações do Sistema Locomotor
A cirurgia inclui principalmente deformidades congênitas, luxação do desenvolvimento do quadril, pé torto congênito, etc. Espero que ajude a todos.
Editado em 2024-03-29 03:47:09
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Este é um mapa mental sobre Reatividade de metais. O conteúdo principal inclui: Reações de deslocamento de metais, A série de reatividade de metais.
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- Descrição
Cirurgia 057 Malformações do Sistema Locomotor
dificuldade principal
familiar
Causas e alterações patológicas do torcicolo congênito e luxação do desenvolvimento do quadril
Diagnóstico diferencial de torcicolo congênito
Manifestações clínicas e diagnóstico de luxação do desenvolvimento do quadril
Tratamento de torcicolo congênito e luxação de desenvolvimento do quadril
aprender
Manifestações clínicas e tratamento do pé torto congênito
Manifestações clínicas e tratamento do pé chato
Manifestações clínicas e tratamento do hálux valgo
Manifestações clínicas e tratamento da escoliose
Seção 1 Malformações Congênitas
1. Torcicolo muscular congênito
O torcicolo muscular congênito refere-se à contratura fibrosa do músculo esternocleidomastóideo de um lado, fazendo com que o pescoço, a cabeça e o rosto se desviem para o lado afetado.
(1) Causa da doença
A causa ainda não está totalmente clara. Trauma de nascimento ou distocia durante o parto pode ser a causa de isquemia do músculo esternocleidomastóideo, sangramento, organização de hematoma e degeneração das fibras musculares. Alguns bebês com posição fetal normal e parto normal também desenvolvem torcicolo muscular. Portanto, alguns estudiosos acreditam que a fibrose do músculo esternocleidomastóideo já se formou na mãe e é causada por fatores congênitos ou genéticos. Além disso, também existem teorias de mionecrose causada por infecções intrauterinas e externas, genética e embolia arteriovenosa.
(2) Manifestações clínicas
Normalmente, após o nascimento do bebê, haverá uma massa em um lado do músculo esternocleidomastóideo, que é dura, oval ou redonda, e se move para a esquerda e para a direita com o movimento passivo do músculo esternocleidomastóideo.
A superfície da massa não é vermelha, a temperatura está normal e não há maciez. A cabeça inclina-se para o lado afetado, a mandíbula gira para o lado saudável e a rotação ativa ou passiva da mandíbula para o lado afetado é limitada em graus variados. Então a massa encolheu gradualmente até desaparecer, e cordões fibrosos de contratura se formaram cerca de meio ano depois.
À medida que a doença progride, podem ocorrer várias deformidades secundárias. A face do lado afetado é curta e plana, o lado saudável é longo e redondo e os olhos e as orelhas não estão no mesmo plano. pode ocorrer.
(3) Diagnóstico e diagnóstico diferencial
De acordo com as manifestações clínicas, o diagnóstico pode ser confirmado se o músculo esternocleidomastóideo do lado afetado apresentar contratura semelhante a um cordão e a cabeça e a face estiverem inclinadas. No entanto, deve ser diferenciado do torcicolo causado por outras causas:
1. Torcicolo ósseo
Anormalidades congênitas do desenvolvimento da coluna cervical, como subluxação atlantoaxial, hemivértebra cervical, deformidade odontóide e fusão cervical, podem se manifestar como torcicolo em graus variados. O exame de raios X pode confirmar o diagnóstico. O músculo esternocleidomastóideo não está contraído.
2. Torcicolo causado por infecção
Por exemplo, quando ocorre inflamação da garganta, amigdalite, infecção purulenta ou tuberculosa dos gânglios linfáticos cervicais, devido à estimulação inflamatória, o tecido mole local fica congestionado e edemaciado, e os ligamentos cervicais ficam mais relaxados, resultando em deslocamento rotacional do atlas e eixo e ocorrência de torcicolo, músculo esternocleidomastóideo Sem contratura.
3. Torcicolo oftalmogênico, otogênico, neurogênico, habitual
O tumor primário pode ser encontrado nos três primeiros. O torcicolo oftalmogênico também é chamado de torcicolo visual devido à deficiência visual, como erros de refração, paralisia do nervo oftálmico, queda dos olhos e da face e postura do torcicolo ao visualizar objetos, mas não há contratura do músculo esternocleidomastóideo e nem restrição do movimento do pescoço.
4. Torcicolo paroxístico benigno em bebês
É uma doença autolimitada que ocorre na infância. Apresentava torcicolo cíclico e músculo esternocleidomastóideo normal ao exame físico, sem qualquer outra doença orgânica.
(4) Tratamento
A detecção precoce, o tratamento precoce e resultados significativos são a chave para prevenir deformidades secundárias da cabeça, face e coluna cervical. Embora o torcicolo avançado possa ser corrigido cirurgicamente, outras anormalidades teciduais associadas (como deformidade facial e escoliose cervical) são difíceis de retornar ao normal.
1. Tratamento não cirúrgico
Adequado para bebês menores de 1 ano. Inclui compressa quente local, massagem, correção manual e fixação externa de touca ortopédica. À noite, após a criança ir para a cama, utilizar saco de areia para manter a cabeça na posição corrigida, realizar alongamento manual do músculo esternocleidomastóideo e realizar tratamento diário com persistência A maioria dos pacientes consegue resultados satisfatórios.
Fixação externa de touca ortopédica
2. Terapia cirúrgica
É indicado para crianças maiores de 1 ano, sendo que a idade ideal para cirurgia é de 1 a 4 anos.
(1) Para casos leves, apenas a cabeça clavicular ou a cabeça esternal do músculo esternocleidomastóideo é cortada e um colar cervical é usado para mantê-la em uma posição ligeiramente corrigida após a cirurgia.
(2) Para torcicolo grave, 2cm da clavícula e da cabeça esternal do músculo devem ser removidos.
(3) Para pacientes com contratura de tecidos moles, deve ser feita uma incisão na mastóide ao longo do músculo esternocleidomastóideo para remover todos os tecidos moles tensos até que o músculo esteja completamente relaxado. Após a cirurgia, a cabeça foi colocada em posição hipercorrigida e imobilizada com gesso de cabeça e pescoço por 4 semanas. Após o cancelamento da imobilização gessada, o treinamento de alongamento manual dos músculos cervicais deve ser iniciado imediatamente para evitar a recorrência da contratura adesiva.
(4) Para maiores de 12 anos, embora as deformidades faciais e cervicais sejam difíceis de corrigir, o tratamento cirúrgico ainda pode melhorar as deformidades. Tenha cuidado para não danificar o nervo facial, o nervo acessório e os vasos sanguíneos subclávios.
Diagrama esquemático da miotomia do esternocleidomastóideo Corte os músculos da clavícula e do esterno
Luxação do desenvolvimento da articulação do quadril 2
A luxação do desenvolvimento do quadril (DDQ), anteriormente conhecida como luxação congênita do quadril, também é chamada de displasia congênita do quadril. Principalmente, existem defeitos de desenvolvimento no acetábulo, no fêmur proximal e na cápsula articular, que levam à instabilidade articular até o momento. desenvolvimento de luxação da articulação do quadril. A taxa de incidência varia de 0,1% a 0,4%, e a incidência varia muito entre as diferentes raças e regiões. Há mais mulheres do que homens, cerca de 6:1. O lado esquerdo é mais comum que o direito e os casos bilaterais não são incomuns.
(1) Causa da doença
A causa da doença ainda não está clara. Pode estar relacionada a fatores como endócrinos, genética, posição fetal intrauterina e hábitos de vida. Cerca de 20% das crianças doentes têm histórico familiar, indicando que existem certos fatores genéticos. A incidência está relacionada à posição fetal, e as estatísticas clínicas mostram que o nascimento pélvico tem a maior taxa de incidência. Existem também outros fatores, como hábitos de vida e fatores ambientais. Por exemplo, a taxa de incidência é significativamente maior em áreas onde existe o hábito de usar os membros inferiores para amarrar bebês enfaixados em climas frios. Além disso, a displasia acetabular primária e a frouxidão ligamentar articular são causas importantes de luxação do quadril.
As alterações patológicas primárias incluem:
① Acetábulo: As bordas anterior, superior e posterior do acetábulo são subdesenvolvidas e o acetábulo é raso e plano;
② Cabeça femoral: A epífise da cabeça femoral parece lenta e de crescimento pequeno. A cabeça femoral perde gradualmente sua forma esférica e torna-se irregular;
③Colo femoral: torna-se mais espesso e curto, e o ângulo de anteversão aumenta significativamente;
④Cápsula articular: solta, articulação instável, alongada à medida que a cabeça femoral se move para cima e espessada em forma de cabaça;
⑤ Ligamento redondo: as alterações variam, alongadas, espessadas ou desaparecidas;
⑥Labrum: inversão, involução.
Alterações patológicas secundárias:
①Pelve: inclinação;
②Coluna: Pode causar escoliose lombar ou lordose excessiva, tensão muscular lombar e osteoartrose espinhal ao longo do tempo;
③Músculos e fáscia: À medida que a cabeça femoral se move para cima, os músculos adutores e iliopsoas ficam tensos, e os músculos glúteos e o tensor da fáscia lata se contraem em graus variados.
(2) Classificação
As luxações do quadril podem ser divididas em dois tipos principais. Um tipo é o tipo simplex, que é o tipo mais comum e é o conteúdo apresentado nesta seção.
Este tipo também pode ser dividido em:
(1) Displasia acetabular
(2) Subluxação do quadril
(3) Luxação do quadril
O outro tipo é a luxação deformada do quadril.
Classificação de luxação do desenvolvimento do quadril (DDH)
(3) Manifestações clínicas e diagnóstico
As manifestações clínicas da luxação congênita do quadril variam muito dependendo da idade da criança. Os sintomas clínicos de recém-nascidos e bebês não são óbvios na fase inicial da postura em pé. Se os seguintes sintomas aparecerem, isso indica a possibilidade de luxação do quadril:
①As dobras cutâneas na parte interna das coxas de ambos os lados são assimétricas e as dobras cutâneas do lado afetado são aprofundadas e aumentadas.
②O períneo da criança está alargado, o que é mais evidente quando ocorre luxação bilateral.
③A articulação do quadril afetada tem movimento menor e limitado. A força de pedalada é mais fraca que a do lado saudável. Freqüentemente em uma posição flexionada e incapaz de endireitar-se.
④O membro afetado está encurtado.
⑤ Há um som de estalo ou sensação de estalo quando o membro inferior afetado é esticado e, às vezes, a criança chora.
Os seguintes testes podem ajudar no diagnóstico:
1. Sinal de Allis ou sinal de Galeazzi: A criança doente deita-se de costas, com os joelhos dobrados a 90° e os dois pés apoiados na mesa de exame. Quando os dois tornozelos estão próximos, a altura dos joelhos é diferente.
2. Teste de Barlow (teste pop-up): O paciente fica em decúbito dorsal. O examinador fica de frente para as nádegas do paciente, dobra o quadril e os joelhos a 90°, coloca o polegar na parte interna da coxa, aplica pressão no trocanter menor, e empurra a cabeça femoral para fora e para cima, sinta o som de estalo da cabeça femoral deslizando para fora do acetábulo. Isso é positivo.
3. Sinal de Ortolani (teste de salto): A criança doente deita-se de costas, dobrando os joelhos e os quadris 90 cada. Quando abduzida em um determinado ângulo e salta repentinamente, é positivo.
4. Teste de abdução do quadril:
Se a flexão do joelho, a flexão do quadril e a abdução forem limitadas (bebês normais de 7 a 9 meses podem flexionar os quadris e os joelhos 90, e a abdução do quadril pode atingir 70～80), é positivo.
(1) O comprimento de ambos os membros inferiores é desigual, as rugas na parte interna da coxa esquerda aumentam e a nádega esquerda parece afundada.
(2) O lado esquerdo do teste de flexão do joelho e flexão e abdução do quadril foi positivo e o lado direito foi normal.
Sinal de Allis: A articulação do joelho esquerdo está mais baixa que o lado saudável (direito)
Além disso, você precisa verificar os seguintes itens:
① Marcha manca: manca quando ocorre luxação unilateral, e a luxação bilateral se manifesta como um "andar de pato" com protrusão óbvia das nádegas;
②Linha de Nelaton: A linha que conecta a espinha ilíaca ântero-superior e a tuberosidade isquiática é chamada de linha de Nelaton. Normalmente, essa linha passa pelo ápice do trocânter maior.
③Teste de Trendelenburg: Instrua a criança a ficar apoiada em uma perna e dobrar o quadril e o joelho da outra perna o máximo possível para manter o pé fora do chão. Normalmente, a pelve contralateral sobe Após a luxação, a cabeça femoral não consegue suportar o acetábulo. Isso é chamado de sinal de Trendelenburg positivo. é um sinal de instabilidade da articulação do quadril.
Sinal de Trendelenburg (teste de apoio unilateral)
5.B-exame ultrassonográfico
A luxação congênita do quadril é diagnosticada quando a cabeça femoral é encontrada fora do acetábulo. Este método é mais conveniente e eficaz ao realizar um censo.
6. Exame de raios X
Para crianças com suspeita de luxação congênita do quadril, radiografias pélvicas anteroposteriores de ambas as articulações do quadril devem ser realizadas mais de 3 meses após o nascimento (antes disso, a maior parte do acetábulo ainda é cartilagem). Displasia, subluxação ou luxação acetabular podem ser encontradas nas radiografias. Ao fazer radiografias, deve-se prestar atenção à proteção das gônadas. Geralmente, traçar várias linhas de conexão na radiografia ântero-posterior da pelve é útil para o diagnóstico.
1) Quadrante Perkin
Quando ocorre ossificação do núcleo epifisário da cabeça femoral, pode-se utilizar o quadrante de Perkin, ou seja, uma linha reta que conecta os centros do acetábulo em ambos os lados é chamada de linha Y, e a seguir é traçada uma linha perpendicular (P). da borda externa do acetábulo até a linha Y para dividir a articulação do quadril em Dos quatro quadrantes, a epífise normal da cabeça femoral está localizada nos quadrantes interno e inferior. Se for subluxação no quadrante inferior externo, é luxação total no quadrante superior externo.
2) Índice acetabular
O desenvolvimento da articulação do quadril é comumente medido pelo índice acetabular ou ângulo acetabular. Uma linha reta é conectada através dos pontos centrais da cartilagem acetabular bilateral (também chamada de cartilagem em forma de Y) e estendida, chamada de linha Y. Uma linha traçada do ponto central da cartilagem em forma de Y até a borda superior externa do acetábulo é chamada de linha C. O ângulo entre a linha C e a linha Y é o índice acetabular ou ângulo acetabular.
Recém-nascidos normais têm 30° a 40°, 1 ano têm 23° a 28° e 3 anos têm 20° a 25°. Qualquer coisa acima dessa faixa indica hipoplasia acetabular. Essa proporção diminui ano a ano depois que a criança anda e é basicamente constante por volta dos 15° até os 12 anos de idade.
3) Canto CE
É também chamado de ângulo da borda central, que é o ângulo formado pela linha vertical que liga o ponto central da cabeça femoral e a linha que liga a borda externa do acetábulo e o ponto central do fêmur. Seu significado é detectar a posição relativa do acetábulo e da cabeça femoral, o que é valioso para displasia e subluxação acetabular. Normalmente está acima de 20
4) Linha Shenton
Ou seja, a linha contínua entre a borda interna do colo femoral e a borda superior do forame obturador. Em circunstâncias normais, é uma parábola suave. Em caso de deslocamento, esta linha é interrompida.
Diagrama esquemático do quadrante de Perkin, índice acetabular e linha de Shenton
(4) Diagnóstico diferencial
1. Deformidade congênita da coxa varo: há também claudicação, encurtamento do membro afetado, flexão livre do quadril e abdução limitada. As radiografias mostram um pequeno ângulo colo-diáfise, sinal de Allis ( ), sinal de Trendelenburg ( ) e fragmentos ósseos triangulares podem ser vistos na parte interna inferior da cabeça femoral perto do colo.
2. Luxação patológica do quadril: Muitas vezes há história de infecção do quadril no período neonatal: a epífise da cabeça femoral está ausente, mas o índice acetabular é normal.
3. Paralisia ou luxação espástica: A primeira é principalmente sequela de paralisia infantil, com paralisia parcial dos membros, atrofia muscular óbvia, baixa força muscular e "subluxação" em radiografias, que geralmente é fácil de identificar. Estes últimos são principalmente bebês prematuros ou com asfixia pós-natal e aqueles com histórico de encefalopatia, que apresentam sintomas de danos nos neurônios superiores, como hemiplegia ou paraplegia.
(5) Tratamento
A chave para o prognóstico desta doença está no diagnóstico precoce e no tratamento precoce. Quanto mais cedo o tratamento for administrado, melhores serão os resultados. À medida que a idade aumenta, as alterações patológicas tornam-se mais graves e o efeito do tratamento piora.
Menores de 1 ano, use o método pedal sling. Se for encontrada luxação ou subluxação da articulação do quadril, uma tipoia de pedal pode ser usada por 6 a 9 meses. Apenas a extensão do quadril é limitada e nenhuma outra atividade é restrita. Exceto pelos fatores que dificultam a redução das articulações individuais do quadril, a grande maioria das crianças consegue obter redução sem necrose asséptica da cabeça femoral. Também são úteis o método de usar meias e enfaixar na posição de abdução, que pode ser mantida por mais de 4 meses.
Acima de 3 anos: Neste momento, o grau de luxação piorou e as alterações secundárias nos ossos e tecidos moles tornaram-se mais graves. É difícil obter uma correção manual bem-sucedida, e o tratamento cirúrgico deve ser utilizado. O principal objetivo da cirurgia é mudar a direção do acetábulo anormal para a direção fisiológica, aumentar a tolerância do acetábulo à cabeça femoral e fazer com que o centro da cabeça femoral coincida com o centro do acetábulo, que é chamado de quadril centro de rotação articular. Os métodos cirúrgicos comuns incluem o seguinte:
(1) Osteotomia pélvica de Salter: indicada para pacientes menores de 6 anos, com índice acetabular abaixo de 45 e displasia acetabular dominada pela borda anterior.
(2) Osteotomia de translação medial pélvica de Chiair: adequada para crianças mais velhas com índice acetabular superior a 45. Esta cirurgia envolve principalmente fazer uma osteotomia da pelve desde a borda superior do acetábulo, a espinha ilíaca ântero-inferior, até o topo da cápsula articular, que é alta por dentro e baixa por fora, e então move a extremidade distal para dentro em cerca de 1 a 1,5 cm para aumentar a tolerância. A desvantagem é que pode levar ao estreitamento do canal de parto feminino, e a parte de maior contenção não é coberta por cartilagem.
Tratamento de osteotomia pélvica
(1) Osteotomia pélvica de Salter;
(2) Osteotomia de translação medial pélvica de Chiari
Diagrama esquemático da tipoia Pavlik no tratamento da luxação congênita do quadril
6. Tratamento
Os métodos de tratamento precoce são simples, fáceis de corrigir a deformidade e apresentam bons resultados a longo prazo.
1. Tratamento não cirúrgico
(1) Método ortopédico Ponseti
(2) Métodos para corrigir
2. Terapia cirúrgica
Se o efeito do tratamento não cirúrgico for insatisfatório ou a deformidade recorrer, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.
Geralmente, não é aconselhável realizar cirurgia óssea antes dos 10 anos para evitar danificar a epífise e afetar o desenvolvimento.
Seção 3 Pé torto congênito
1. Causa
A causa desta doença ainda não foi determinada e existem muitas teorias. Ela é causada por anormalidades de desenvolvimento causadas por fatores internos e externos no estágio embrionário inicial. Também pode estar relacionado à posição anormal dos pés do feto no útero. Porém, também há relatos na literatura de que essa malformação é familiar e de herança autossômica dominante com penetrância incompleta.
2. Patologia
A deformidade congênita do pé torto em recém-nascidos consiste em quatro fatores:
(1) Adução da articulação intertarsal;
(2) Flexão plantar da articulação do tornozelo;
(3) Varo do pé;
(4) A rotação interna da tíbia e a contratura do músculo tibial posterior podem ocorrer em idades mais avançadas.
3. Manifestações clínicas
Após o nascimento, um ou ambos os pés apresentam deformidade em equino, ou seja, pés pontiagudos, calcanhares pequenos, inversão do calcâneo e adução do antepé, ou seja, cada dedo do pé é desviado para dentro e a tíbia é combinada com rotação interna. A partir da análise do efeito do tratamento, ele é dividido em duas categorias: tipo macio e tipo rígido.
4. Diagnóstico
Não é difícil diagnosticar pessoas com malformações óbvias após o nascimento. A base principal inclui:
(1) Adução do antepé
(2) Calcâneo varo
(3) Forma de ferradura da articulação do tornozelo
(4) Rotação interna tibial combinada
5. Diagnóstico diferencial
1. A artrogripose múltipla congênita afeta muitas articulações dos membros. A deformidade é relativamente fixa e difícil de corrigir. Existem alterações ósseas na fase inicial.
2. A paralisia cerebral é uma paralisia espástica com aumento do tônus muscular, hiperreflexia, reflexos patológicos e outras manifestações de envolvimento cerebral.
3. A poliomielite causa paralisia e atrofia muscular.