マインドマップギャラリー 嘔気と嘔吐
これはedrawmindで作られたマインドマップです。この図は嘔気と嘔吐について、病態生理、症状の作用機序、診療セッティング、問診、薬のさまざまな側面から考えて症状、疾患鑑別、治療法などを詳しく紹介しています。
2023-12-14 16:02:56 に編集されました人生会議 ACPCulturally Adapted Consensus Definition and Action Guideline Japan's Advance Care PlanningPMID 36115500に関するマインドマップです, メインコンテンツ:ACPの定義とは?, どの順番で考えていくと伝わりやすいのか?, いずれのフレームワークにも共通することは何か?, REMAP, NURSE, VALUE, Prepare, COMTORT, ABCDEアプローチ, 悪いニュースを伝えるSPIKES.
十二指腸潰瘍の鑑別診断に関するマインドマップです, メインコンテンツ:7. その他 (Others), 6. 腫瘍性病変 (Neoplastic Causes), 5. 全身性疾患 (Systemic Diseases), 4. ストレス関連 (Stress-related), 3. 酸分泌亢進を伴う病態 (Hypersecretory States), 2. 薬剤性 (Drug-induced), 1. 感染症 (Infection).
これは後腹膜線維症の鑑別診断に関するマインドマップです。後腹膜線維症は、後腹膜に異常な線維性組織が形成される病態で、これにより周囲の臓器や血管が圧迫され、様々な症状を引き起こします。マインドマップでは、病因、発症メカニズム、臨床症状、診断法、治療法について詳細に示しています。この疾患の理解を深めることで、早期発見や適切な治療につながることを目的としています。
人生会議 ACPCulturally Adapted Consensus Definition and Action Guideline Japan's Advance Care PlanningPMID 36115500に関するマインドマップです, メインコンテンツ:ACPの定義とは?, どの順番で考えていくと伝わりやすいのか?, いずれのフレームワークにも共通することは何か?, REMAP, NURSE, VALUE, Prepare, COMTORT, ABCDEアプローチ, 悪いニュースを伝えるSPIKES.
十二指腸潰瘍の鑑別診断に関するマインドマップです, メインコンテンツ:7. その他 (Others), 6. 腫瘍性病変 (Neoplastic Causes), 5. 全身性疾患 (Systemic Diseases), 4. ストレス関連 (Stress-related), 3. 酸分泌亢進を伴う病態 (Hypersecretory States), 2. 薬剤性 (Drug-induced), 1. 感染症 (Infection).
これは後腹膜線維症の鑑別診断に関するマインドマップです。後腹膜線維症は、後腹膜に異常な線維性組織が形成される病態で、これにより周囲の臓器や血管が圧迫され、様々な症状を引き起こします。マインドマップでは、病因、発症メカニズム、臨床症状、診断法、治療法について詳細に示しています。この疾患の理解を深めることで、早期発見や適切な治療につながることを目的としています。
嘔気と嘔吐
病態生理から考える。
嘔吐中枢VCへの 入力系統は4つ
大脳皮質からの入力
脳圧亢進
髄膜炎
脳浮腫
嘔吐受容体を 直接もしくは間接的に刺激
腫瘍
血管病変
ショックバイタル
心理的要因
不安
恐怖心
化学受容器引金帯CTZchemoreceptor trigger zoneからの入力
D 2/NK1/5HT3
第四脳室底に最後野 (area psstrema)
AQP4受容体高度発現部位
血液脳関門のない部分で抗体刺激を直接受ける
NMOsd
肝臓からの化学物質伝達
5HT3受容体が関与する迷走神経刺激
前庭からの刺激
前庭器からの入力
Achm(ムスカリン受容体)
H1受容体
末梢からの入力
機械的受容体
迷走神経・交感神経・ 舌咽神経を刺激して嘔吐中枢が刺激される。
咽頭
心臓
心膜にも発現しているし
特に下壁梗塞
下壁には豊富な迷走神経が分布している。迷走神経刺激からの嘔吐。
BJR:低血圧・徐脈・洞停止を起こす。Bezold-Jarisch反射が有名・逆に交感神経緊張状態による影響で発症するもの。
肝臓
消化器
ドパミン刺激→アセチルコリン減少→運動低下→内圧上昇→消化管伸展→機械的受容体刺激→迷走神経刺激→吐き気
腹膜
腹部骨盤内臓器
化学受容体
肝臓
血液を介した化学的刺激をCTZへ伝達
薬物や誘発物質(細菌毒素や腫瘍からの伝達)
消化器
5HT3を介してCTZへ伝達
胃粘膜障害→クロム親和性細胞よりセロトニン分泌→迷走神経刺激→吐き気
それでも気になる他の症状の作用機序
電解質異常と嘔吐
高カルシウム血症
ガストリン分泌増加
平滑筋の緊張低下で便秘や消化管蠕動低下 胃内容物停留
消化管の機械受容体や化学受容体に作用する。
低ナトリウム血症
脳浮腫は自由水の細胞内以降
低張性の血液が出現すると、数分以内に水分の増加により脳が腫れ始める。 脳の浸透圧も低下する。脳の急速適応が起こり電解質を細胞外へシフトする。
大脳皮質からの入力パターン
高ナトリウム血症
脳脊髄液から脳への水移動がある。→脳の容積の大幅な増加が起こり脳浮腫となる。
大脳皮質からの入力パターン
高血糖や低血糖
自律神経と作用するとか水バランスで脳浮腫に作用するなど複数の作用機序で明確に示されていない
妊娠中の嘔気・悪阻の原因
多因子である
ホルモンの変化
エストロゲンとプロゲステロン増加→
消化管蠕動低下
ただしこの理論では破綻する。妊娠後期が性ホルモンレベルの高まりは強い。
hCG受容体の変化?
胃腸の運動障害
妊娠中はLES圧が低下しやすい→
逆流しやすい
遺伝的要因
GDF15およびIGFBP7遺伝子の異常
その他
診療セッティングで考える
救急外来受診
①まずは脱水と電解質補正から
②疾患想定が可能
心臓
心電図 特に下壁梗塞
中枢
内分泌
薬物・毒物
消化管
内臓臓器
③疾患想定が不可能
診療所受診
問診から考える
時間軸の差で考える
急性発症
TROPで考える
Tear/Torsion 裂ける・捻れる
血管
脳
心臓
大動脈
内臓動脈
消化管
絞扼する
内臓
精巣捻転
Rupture 裂ける
血管
脳
脳出血・脳動脈乖離
心臓
冠動脈乖離
血管
大動脈解離
内臓動脈乖離
Obstruction 閉塞する
血管
脳梗塞
心筋梗塞
肺塞栓
内臓臓器動脈塞栓
消化管
食道
腫瘍閉塞
アナフィラキシー
LES圧亢進
憩室閉塞
胃
腫瘍性
消化管
腸閉塞
腫瘍性
内臓臓器
胆嚢炎
膵炎
腎結石
Perforation/Penetration 穴が開く・貫く
慢性経過
消化管
内分泌
交感神経か副交感神経に関わる、もしくは電解質に関わるもの
副腎不全
甲状腺亢進症も低下症も
薬剤性
テオフィリン・ジギタリス・抗がん剤etc
オピオイドの作用はどのようになっているのか?
オピオイドはマルチにレセプター作用するので嘔吐は複数の機序でシャットダウンする必要がある。
精神疾患
食事と発症タイミングで考える
朝食前の症状
脳圧亢進
アルコール使用障害
尿毒症
脳腫瘍など
妊娠
食事中や食直後
精神的な要因
拒食や過食
食後1時間以降
食道
アカラシア
そもそもあまり入っていかない 結局嘔吐
Zenker憩室
食道腫瘍
胃
胃潰瘍
胃不全麻痺 糖尿病性など
幽門部狭窄
嘔吐物で考える
未消化物
食道が多い
アカラシア食道運動障害・食道病変
一部消化されている
胃不全麻痺・幽門部狭窄
胆汁様
近位小腸閉塞
糞便臭
穿孔
下部に近い小腸腸閉塞
慢性的な大腸閉塞
バウヒン弁が壊れているため逆流
随伴症状で考える
薬で考える
制吐剤は作用機序から考える
Achm
ムスカリン受容体阻害薬
末梢ではブスコパン
中枢性はメクリジン塩酸塩
副作用は眠気や口渇
H1受容体拮抗薬
発現場所
嘔吐中枢と前庭神経核
薬品名と特徴
薬品名
ジフェンヒドラミン(トラベルミン®️)
ジメンヒドリナート(ドラマミン®️)
ヒドロキシジンパモ(アタラックスP®️)
前庭誘発時には効果が期待できる
酔い止めとかで使用
眠気が副作用
ドパミンD 2受容体遮断薬
発現場所
嘔吐中枢とCTZ、消化管に存在
薬剤名
D 2+5HT3
ドンペリドン(ナウゼリン®︎)
作用時間30分と早い、血液脳関門越えない
メトクロプラミド(プリンペラン®︎)
1時間で作用 血液脳関門越える錐体外路症状注意
腸管蠕動改善作用
D 2+H1
プロクロルペラジン(ノバミン®︎)
クロルプロマジン(コントミン®︎)
D 2受容体
ハロペリドール(セレネース®️)
特徴
副作用
錐体外路症状(ジストニア)・起立性低血圧・鎮静
5HT3受容体拮抗薬
通常抗がん剤投与時に 予防投与で併用
発現部位
嘔吐中枢とCTZ、消化管迷走神経に存在
薬剤名と特徴
グラニセトロン(カイトリル®️)
オンダンセトロン(ゾフラン®️)
パロノセトロン(アロキシ®️)
静注薬0.75mを抗がん剤投与前に
シスプラチン使用時に有効
副作用は
便秘・無力症・めまい・頭痛
5HT4受容体拮抗薬
発現部位
消化管
消化管蠕動促進
モサプリド(ガスモチン®️)
コルチコステロイド
発現部位不明
薬剤名と特徴
リンデロン4−8mg
予後が短いがんによる消化管閉塞症例
デカドロン
NK1受容体拮抗薬
通常抗がん剤投与時に 予防投与で併用
発現部位
嘔吐中枢・ CTZに存在するサブスタンスPをリガンドとする受容体・疑核周辺毛様体
薬剤名と特徴
アプレピタント(イメンド®️)
その他
MARTA多作用受容体標的抗精神病薬 (multi-acting-receptor-targeted-antiphychotics)
オランザピン(ジプレキサ®︎)
糖尿病禁忌
クエチアピン(セロクエル®︎)
糖尿病禁忌
作用部位 D 2受容体・H1/5HT 2/M受容体
ソマトスタチンの誘導体
オクトレオチド
腸管閉塞のあるがん患者に対して使用
オクトレオチド200−300μg/day
使用場面で考える
オピオイドによる嘔気に対して
機序
オピオイドはマルチにレセプター作用するので嘔吐は複数の機序でシャットダウンする必要がある。
第一選択
ハロペリドール
+α
ヒスタミン受容体
ジフェンヒドラミン
消化管蠕動促進
メトクロプラミド
ドンペリドン
第一選択無効
オピオイドローテーション検討可能
オピオイドローテーション不可能
第二選択薬
オランザピン2.5mgから隔日増量
もしくはリスペリドン増量
+α
フェノチアジン系
クロルプロマジン
レボメプロマジン
抗セトロン
オンダンセトロン
メトクロプラミド
がん患者で原因が特定しにくもの
まずは原因の治療
脳圧亢進
マンニトール・デカドロン
腹水
利尿薬や除水
便秘
下剤
電解質異常
補正
原因が不明なもの
体動時に吐き気が出てそう
前庭をターゲットにする
H1拮抗薬
消化管運動低下してそう
メトクロプラミド
消化管閉塞
オクレオチド
化学療法はレジメンで対応
https://www.phamnote.com/2018/11/blog-post_5.html
妊婦の悪阻
しょうが250mg寝る前
ビタミンB6
メトクロプラミド
ナウゼリン
身体初見の精度はいかほどでしょうか_?
語呂合わせで覚える
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