心智圖資源庫 動脈粥狀硬化和冠狀動脈粥狀硬化性心臟病
這是一個關於動脈粥狀硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的思維導圖，介紹了概述、 發病機轉、 臨床表現、 輔助檢查、 治療等。
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心臟衰竭
脂肪性肝病肝硬化
內科學消化系統-胃食道逆流症
內科學消化系統-食道癌
內科護理泌尿系統
肺部疾病
腎上腺皮質疾病
慢性腎衰竭
內科學消化系統-原發性肝癌
動脈粥狀硬化和冠狀動脈粥狀硬化性心臟病
動脈粥狀硬化
概論
受累動脈從內膜開始
脂質堆積→纖維組織增生→鈣質沉著
動脈中層退化和鈣化→斑塊內出血/破裂/血栓形成
病因
年齡/性別
血脂異常
脂代謝異常(主要)
低密度脂蛋白膽固醇LDL-C增高
高血壓
內皮細胞損傷→LDL-C更易進入動脈壁
刺激平滑肌細胞增生
吸煙
糖尿病
肥胖
冠狀動脈性心臟病(缺血性心臟病)
冠狀動脈發生粥狀硬化引起的管腔狹窄閉塞→心肌缺血缺氧壞死
分型
發病機制
慢性心肌缺血症候群
穩定性勞力性心絞痛
陣發性前胸壓榨性疼痛
位於胸骨後部
多見於勞動後
勞力性心絞痛穩定在1個月以上
冠狀動脈狹窄/閉塞下
休息狀態→血液供應平衡
勞動下→心負荷增加→心肌耗養增加
心絞痛
臨床表現
症狀
誘因
體力勞動
情緒波動
部位
胸骨體後疼痛→可放射到左肩左臂
性質
頻死感
壓迫性疼痛(非針刺銳痛)
時間
較短(不超過半小時)
緩解方式
舌下含服硝酸甘油
休息
體徵
心率增快
血壓增高
第二心音逆分裂
第三第四奔馬律
心尖收縮期雜音(乳頭肌缺血→二尖瓣失調關閉不全)
輔助檢查
實驗室檢查
心電圖檢查
可出現ST段壓低/T波倒置
★不會出現病理性Q波
心電圖負載試驗(首選檢查)
運動負荷試驗→增加心臟負擔→激發心肌缺血
陽性表現
ST段壓低≥0.1mv
禁忌症
心肌梗塞急性期
不穩定性心絞痛
心律不整
侵入性檢查
冠狀動脈造影(黃金標準)
確定冠狀動脈狹窄部位和嚴重程度
診斷
心電圖可見
ST-T段改變(ST壓低≥0.1mv)
未捕捉發作時的心電圖可做心電圖負荷試驗
冠狀動脈造影→確定冠狀動脈狹窄部位和嚴重程度
治療
發作期治療
藥物治療
硝酸甘油舌下含服
機轉(擴張冠狀動脈增加供血)
緩解期治療
改善供血/減輕症狀
β受體拮抗劑
減慢心率
減弱心肌收縮力
降低心肌耗氧量
★不會減少心臟搏出量
鈣通道阻斷劑
抑制心肌收縮
減少心肌耗氧量
擴張冠狀動脈
預防心肌梗塞/改善預後
抗血小板藥物
阿斯匹靈
氯吡格雷
降低低密度脂蛋白膽固醇藥物
他汀類藥物(首選)
血管緊張素轉換酶抑制劑
ACEI/ARB
急性冠狀動脈綜合症
急性心肌缺血引起的綜合徵
不穩定性心絞痛→UA
非st段抬高型心肌梗塞→NSTEMI
st段抬高性心肌梗塞→STEMI
不穩定性勞力性心絞痛(UA)和非st段抬高性心肌梗塞(NSTEMI)
動脈粥狀斑塊破裂糜爛
不同程度表面血栓形成
血管痙攣
不穩定性勞力性心絞痛(UA)
分類
靜止型勞力性心絞痛(變異性勞力性心絞痛)
多發於休息時
夜間多見
持續時間長
硝酸甘油不緩解
初髮型勞力性心絞痛
輕體力可誘發
首發症狀＜1個月
惡化性勞力性心絞痛
勞力性心絞痛基礎上的絞痛程度逐漸增強
同等程度的勞累導致的症狀更嚴重
症狀＞2個月
心臟標記檢查
心臟肌鈣蛋白
穩定型心絞痛
肌鈣蛋白正常
心肌梗塞
肌鈣蛋白上升(判斷心梗金標準)
心電圖
一過性St段抬高/壓低
T波低平/導致
原則
禁止用負荷試驗
抗心肌缺血藥物
鈣離子拮抗劑(首選)
急性心肌梗塞→ (急性ST段上升心肌梗塞)→最常發生在左心室前壁
冠狀動脈病變基礎上→發生繼發血栓→阻塞→發生冠狀動脈血供急劇減少
不穩定粥狀斑塊破碎→促進出血和管腔內）血栓形成
病理生理
主要見於左心室收縮舒張功能障礙
心臟收縮能力↓
順應性↓
左心室舒張末期壓↑
心搏出量↓
血壓↓
急性大面積心肌梗塞
可出現
心因性休克(心肌收縮力↓→每搏輸出量↓→低血壓→心因性休克)
急性肺水腫
疼痛
安靜時多見
硝酸甘油含服無效
全身症狀
胃腸道症狀
前壁心肌梗塞→多見室性心律不整
室性期前收縮(最多見)
心室顫動(主要入院前死因)
下壁心肌梗塞→多見房室傳導阻滯
分級
Killip分級
一級
無心衰竭症狀
二級
有心衰竭症狀
肺部濕囉音/單肺受累
三級
嚴重心衰竭症狀
嚴重肺水腫/雙肺受累
四級
心臟休克
心電圖(心梗發生＜6小時首選)
特徵性改變
ST段抬高→弓背向上
深寬的病理性Q波
T波倒置
動態性改變
超急性期改變
異常高大不對稱T波
急性期改變
ST段弓背向上抬高
出現病理性Q波(大於主波4/1的R波)
慢性期
心肌梗塞心臟損傷標記(心梗時間＞6小時首選)→心肌酵素(心肌絞痛〖包括變異型心絞痛〗不會升高)/(心肌梗塞/心肌炎會升高)
肌紅蛋白(最早出現)
心梗後2小時升高
24-48小時恢復正常
肌鈣蛋白CTN(最晚恢復正常) (最有意義)
肌鈣蛋白I
心梗後3-4小時升高
7-10天左右恢復正常
肌鈣蛋白T
10-14天恢復正常
心肌梗塞有診斷意義(決定是不是心肌梗塞)
肌酸激酶CK與肌酸激酶同功酶CK-MB
肌酸激酶同工酶CK-MB
心梗後4小時升高
3-4天恢復正常
肌酸激酶CK
存在心肌/骨骼肌→任一方有損壞可導致CK升高
提示嚴重心肌梗塞(表示心肌梗塞面積大小)
CK↑和CK-MB/CK＞5%
時間記憶
2紅3鈣4ck
鑑別心絞痛/急性心肌梗塞
多有勞累誘因
時限短
發作頻率頻繁
硝酸甘油有效
血壓升高
無壞死物吸收
急性心肌梗塞
無誘因發作
發作不頻繁
硝酸甘油無效
血壓降低
有壞死物吸收
併發症
乳頭肌功能失調≠斷裂(最常見)→喀喇音
二尖瓣乳頭肌因為缺血/壞死
二尖瓣閉鎖不全/脫垂
喀喇音
心臟破裂
多在起病一週出現
多見於遊離壁破裂→心包膜積血→急性心臟壓迫→猝死
並行
室間隔破裂穿孔
胸骨左緣3-4肋間出現收縮期雜音伴隨震顫
栓塞
多為左心室附壁血栓脫落導致
心室壁瘤
表現為ST段持續抬高
心肌梗塞後症候群
數週～數月出現
表現為三大炎症
心包膜炎
胸膜炎
肺炎
發熱胸痛
1.心肌壞死標記物CTnT（定性）/CK-Mb（定量，回顧性診斷）
2.體表心電圖：
典型的心梗三聯症：壞死：病理Q；損傷：ST抬高；缺血：倒置T。
特異的心電圖動態演變
首要治療
盡快恢復心肌血液灌注
原因
防止梗塞擴大
縮小心肌缺血範圍
方法
介入治療
溶栓療法(尿激酶)
適應症
ST段上升性心肌梗塞
再通的判斷標準
✔兩小時內胸痛緩解
✔兩小時內抬高的ST段降低大於50%(ST段下降)
✔心肌再灌注損傷(注意！！！！！室早＋一過性竇緩)
出現室性早搏
竇性心搏過緩
✔CKMB高峰提早(14小時內)
解除疼痛
嗎啡/哌替啶
硝酸酯藥物
★下壁心肌梗塞/低血壓禁用
下壁心肌梗塞→右心室流出疾患→左心室供給↓→硝酸甘油擴血管→回右心血量↓→左心血↓→低血壓↑
抗心臟衰竭治療
用藥補充
ST段抬高型心肌梗塞→用溶栓
非ST抬高型心肌梗塞→以阿斯匹靈（白色血栓－血小板為主），禁止溶栓
變異型心絞痛－CCB(鈣離子拮抗劑)
★禁止用β受體阻斷劑(可加重心衰竭)
穩定型心絞痛－硝酸甘油
周圍血管徵
股動脈槍擊音
主動脈關閉不全
補充
NYNA分級(心衰竭):一無二輕三明顯，四級不動也受限。
Killip分級(心梗):一無二囉(小於1/2)三腫(大於1/2)四休克
位置
✨II、III、avF→下壁
✨I、avL→高側壁
✨I、avL、V5~V7→前側壁
✨V1~V5→廣泛前壁
✨V78→正後壁
多見併發症表現
前壁心梗
室性心律不整
下壁心肌梗
房室傳導阻滯
穩定性心絞痛
首選硝酸甘油
改善預後阿斯匹靈
初發：1～2月初次發生，輕症，能緩解
穩定：1～3月穩定發作，中症，能緩解
惡化：一段時間頻率增加，症狀變重，緩解時間延長
變異：症狀重，不易緩解
首選溶栓治療
右心室心臟梗塞禁用硝酸甘油
非ST段抬高性心肌梗塞
首選抗血小板治療(阿斯匹靈)
禁用溶栓治療
1，若有夜間痛別的不考慮，變異
2，若發病2月內，初發
3，若超過2月，病情穩定，勞力
4，若超過2月，病情由穩定逐漸加重，惡化
ST段補充
壓低(只有心內膜缺血)
＜0.1
非ST段抬高性心絞痛/不穩定性心絞痛
＞0.1
抬高(說明有心肌全層缺血)
一過性抬高
變異型心絞痛
弓背向上抬高
弓背向下抬高
心包膜積液
持續性抬高
室壁瘤
穩定性心絞痛 高血壓
β受體阻斷劑
變異型心絞痛 高血壓
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