心智圖資源庫 內科學消化系統-原發性肝癌
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原發性肝癌 primary carcinoma of the liver
1. 概述
:起源於肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，包括肝細胞癌HCC、肝內膽管癌ICC及混合型。
2. 病因
①病毒性肝炎：HBV（我國）、HCV（歐美）。
肝硬化：HBV（我國）、HCV和酒精（歐美）
②黃麴毒素：黃麴毒素 B1致畸胎。
③肝纖維化
④其他
亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥、香菸、河溝水、血吸蟲、華支睪吸蟲感染。
3. 病理
（1）大體
①塊狀型（>70%）：直徑 5~10cm；直徑>10cm 稱巨塊型；中心易壞死、液化、出血。
②結節型：常伴隨肝硬化；<5cm； 單一癌結節直徑<3cm 或相鄰兩個癌結節直徑總和<3cm 者稱為小肝癌
③瀰漫型（少見）：不易和肝硬化區分，常因肝衰竭而死亡。
（2）組織
①肝細胞肝癌(HCC)（ 最多見）：癌細胞來自肝細胞，異型性明顯，胞質豐富，排列成巢狀或索狀；
②膽管細胞肝癌（ICC）；
③混合型
（3）轉移途徑
1）肝內轉移
易侵犯門靜脈及其分支並形成癌栓－脫落後在肝內引起多發性轉移灶
2）肝外轉移
①血行轉移：肺>腦、腎上腺、腎、骨骼等
②淋巴轉移：肝門淋巴結>脾臟、胰、主動脈旁、鎖骨上淋巴結；
③種植轉移：腹膜、橫膈、骨盆→腹腔積水、胸腔積水等；
4. 臨床表現
√多見於中年男性，發病隱匿， 早期缺乏典型症狀；臨床症狀明顯時多進入中晚期。
①肝區疼痛 （ 最常見首發症狀）
右上腹持續性鈍痛/脹痛，與癌症生長、肝包膜受牽拉有關。
②肝大
進行性、質地堅硬、表面凹凸不平、大小不等結節、邊緣鈍而不整齊； √ 如果癌腫位於橫膈面，則主要表現為橫膈膜抬高而肝臟下緣不下移。
③黃疸
④肝硬化徵象
肝硬化→肝癌，有肝硬化失代償期表現：腹腔積水、 EGVB。
⑤全身性表現
進行性疲倦、體重減輕、發燒、營養不良、惡病質。
轉移到其他器官表現相應症狀
⑥伴隨癌症症候群
自發性低血糖、紅血球增多症；【多見】 高血鈣、高血脂、類癌症候群【罕見】
5. 併發症
①肝性腦病變
②上消化道出血
1、EGVB；2、門靜脈高壓性胃病合併凝血功能障礙而有廣泛出血；
③肝癌結節破裂出血
①侷限於肝包膜→局部疼痛； ②包膜下出血快速增多→壓痛性血腫； ③破入腹腔→急性腹痛、腹膜刺激徵、 血性腹腔積液。
④繼發性感染
6. 檢查
（一）腫瘤標記物
①甲胎蛋白
√排除妊娠和生殖腺胚胎瘤基礎上，AFP>400ng/mL，診斷條件之一； √對 AFP>200ng/mL，持續 8 週以上，結合影像及臨床綜合分析。
②其他
血清岩藻糖苷酶（AFu）、r-谷氨酰轉肽酶同功酶II（r-GT）、異常凝血酶原（DCP）、磷脂醯肌醇蛋白多醣-3（GPC3）、高爾基體蛋白73（GP73）
（二）影像學檢查
超音波（肝內直徑>1cm）、增強CT/MRI、DSA、PET-CT
（三）肝穿刺切片
7. 診斷 （3項任意1項）
①具有2種典型肝癌影像學檢查（超音波、增強CT、MRI、DSA）表現，病灶>2cm。
②具有1項典型肝癌影像學檢查表現，病灶>2cm，AFP>400ng/ml。
③肝臟切片陽性。
8. 鑑別診斷
①繼發性肝癌
原發灶病史（尤其是消化道腫瘤）、多發性結節、多不伴隨肝硬化、AFP多陰性、CEA 多↑
②肝硬化結節
肝癌→增強CT 快轉快出；AFP>400ng/ml
③活動性病毒性肝炎
AFP 與 ALT 平行或同步升高
④肝膿腫
發熱、肝區疼痛； WBC和中性粒升高； US發現液性暗區。
⑤肝包蟲病
接觸史
⑥其他肝臟腫瘤或病變：血管瘤、肝腺瘤、肝局部結節性增生。
9. 治療
（一）手術治療
術前→Child-Pugh評分、 ICGR-15評分。 必要條件：Child-PughA-B級、ICGR-15<20-30%。 √ 剩餘肝臟佔>40%[肝硬化病人]；或>30%[無肝硬化]
（二）局部治療
①射頻消融RF； ②微波消融； ③經皮穿刺腫瘤內注射無水乙醇PEI； ④肝動脈栓塞TAE。
（三）肝臟移植
（四）藥物治療
索拉非尼
（五）病人教育
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