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Galleria mappe mentale Medicina interna Capitolo 5 Mappa mentale dell'ipertensione
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Medicina interna Capitolo 5 Mappa mentale dell'ipertensione
Questa è una mappa mentale sul Capitolo 5 di Medicina interna: Ipertensione L'ipertensione è una malattia cronica comune e il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. Compresa l'ipertensione essenziale, l'ipertensione secondaria, ecc.
Modificato alle 2023-11-08 16:39:25
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ipertensione
Sezione 1 Ipertensione essenziale
[Classificazione e definizione della pressione sanguigna]
definizione
L’ipertensione è una sindrome cardiovascolare con elevata pressione arteriosa sistemica come principale manifestazione clinica
L’ipertensione è definita come pressione arteriosa sistolica ambulatoriale ≥140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ≥90 mmHg senza l’uso di farmaci antipertensivi.
Classificazione
Può essere divisa in ipertensione essenziale e ipertensione secondaria
【Epidemiologia】
È più elevato nei paesi industrializzati che nei paesi in via di sviluppo. Il numero dei neri negli Stati Uniti è circa il doppio di quello dei bianchi.
La prevalenza, l’incidenza e i livelli di pressione arteriosa dell’ipertensione aumentano con l’età,
L’ipertensione è più comune negli anziani, soprattutto l’ipertensione sistolica semplice.
La parte settentrionale del mio Paese è più alta di quella meridionale, e la Cina settentrionale e la Cina nordorientale sono aree ad alta incidenza; le aree costiere sono più alte rispetto alle aree interne, rispetto alle aree rurali e alle aree minoritarie dell’altopiano; hanno tassi di incidenza più elevati.
La prevalenza complessiva dell’ipertensione nel mio Paese mostra una significativa tendenza al rialzo e i tassi di consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipertensione tra la popolazione cinese sono ancora molto bassi.
[Causa e patogenesi]
(1) Fattori legati all'insorgenza dell'ipertensione
1. Fattori genetici
L'ipertensione ha un'evidente aggregazione familiare
L’ipertensione può essere ereditata in due modi: ereditarietà del gene dominante ed ereditarietà associata ai poligeni.
Ci sono anche fattori ereditari nei livelli di pressione sanguigna, insorgenza di complicanze e altri fattori correlati come l’obesità.
2. Fattori ambientali
(1) Dieta
I livelli di pressione sanguigna e la prevalenza dell’ipertensione tra le persone in diverse regioni sono significativamente correlati positivamente con l’assunzione media di sodio
L’assunzione di potassio è inversamente proporzionale alla pressione sanguigna
Fattore di potenziamento
elevato apporto proteico
Una dieta ricca di acidi grassi saturi o con un rapporto acidi grassi saturi/acidi grassi polinsaturi
La quantità di alcol consumata è linearmente correlata ai livelli di pressione sanguigna, in particolare alla pressione sanguigna sistolica.
(2) Stress mentale
La prevalenza dell’ipertensione tra i lavoratori mentali urbani supera quella tra i lavoratori manuali
Le persone che vivono a lungo in un ambiente rumoroso e hanno una sensibilità uditiva ridotta hanno maggiori probabilità di soffrire di pressione alta.
(3) Fumare
Il fumo può aumentare il rilascio di norepinefrina dalle terminazioni nervose simpatiche e aumentare la pressione sanguigna.
Compromissione della vasodilatazione mediata dall'ossido nitrico (NO) attraverso lo stress ossidativo, causando un aumento della pressione sanguigna
3. Altri fattori
(1) Peso
L’aumento di peso è un importante fattore di rischio per l’aumento della pressione sanguigna e le persone con obesità addominale sono soggette ad ipertensione.
(2) Farmaci
L’incidenza e il grado di pressione sanguigna elevata nelle donne che assumono pillole contraccettive sono correlati al periodo di tempo in cui assumono le pillole
Di solito è lieve e reversibile. La pressione sanguigna spesso ritorna alla normalità da 3 a 6 mesi dopo l'interruzione del farmaco.
Anche l’efedrina, gli ormoni corticosurrenali, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la liquirizia, ecc. possono aumentare la pressione sanguigna
(3) Sindrome dell'apnea-ipopnea notturna (SAHS)
Il 50% soffre di ipertensione e il grado di pressione sanguigna elevata è correlato al decorso e alla gravità della SAHS
(2) Patogenesi dell'ipertensione
1. Meccanismo nervoso
Sistema nervoso simpatico iperattivo, elevata concentrazione plasmatica di catecolamine e maggiore contrazione delle arteriole resistenti, con conseguente aumento della pressione sanguigna
2. Meccanismo renale
Vari motivi causano ritenzione renale di acqua e sodio, aumento della gittata cardiaca e aumento della resistenza vascolare periferica e della pressione sanguigna attraverso l'autoregolazione del flusso sanguigno sistemico.
Attiva il meccanismo pressione-natriuretico per espellere l'acqua trattenuta e il sodio
L’aumento della secrezione e del rilascio di ormoni natriuretici, come le sostanze endogene simili alla digitale, aumentano la resistenza vascolare periferica e la pressione sanguigna mentre espellono acqua e sodio.
3. Meccanismo ormonale
Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).
4. Meccanismo vascolare
I cambiamenti nella struttura e nella funzione delle grandi arterie e delle piccole arterie, cioè il rimodellamento vascolare, svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'ipertensione.
5. Resistenza all'insulina
L’iperinsulinemia secondaria aumenta il riassorbimento renale di acqua e sodio, aumenta l’attività del sistema nervoso simpatico e diminuisce l’elasticità arteriosa, aumentando così la pressione sanguigna.
L'attività ipersimpatica causata dalla resistenza all'insulina aumenta la produzione di calore del corpo, che è una regolazione a feedback negativo dell'obesità. Questa regolazione va a scapito dell'aumento della pressione sanguigna e della dislipidemia.
(3) Caratteristiche dell'ipertensione nella popolazione cinese
Una dieta ricca di sodio e povera di potassio è uno dei principali fattori di rischio per la maggior parte dei pazienti ipertesi nel mio Paese.
Il sovrappeso e l’obesità diventeranno un altro importante fattore di rischio per l’aumento della prevalenza dell’ipertensione nel mio Paese
La generale carenza di acido folico nella popolazione cinese porta ad un aumento dei livelli plasmatici di omocisteina, che è positivamente correlato con l’incidenza dell’ipertensione.
Aumenta soprattutto il rischio di ictus causato dalla pressione alta
【Fisiopatologia e Patologia】
Emodinamica
La pressione arteriosa è determinata principalmente dalla gittata cardiaca e dalle resistenze vascolari periferiche sistemiche
Pressione arteriosa media (MBP) = gittata cardiaca (CO) × resistenza vascolare periferica totale (PR)
pazienti ipertesi giovani
I principali cambiamenti emodinamici sono l’aumento della gittata cardiaca e l’irrigidimento aortico
Riflette l'iperattivazione del sistema nervoso simpatico, di solito si verifica negli uomini
Mezza età (30-50 anni)
Si manifesta come un aumento della pressione arteriosa diastolica, con o senza aumento della pressione arteriosa sistolica
L’ipertensione diastolica isolata è comune negli uomini di mezza età ed è associata ad aumento di peso
Le principali caratteristiche emodinamiche sono l’aumento delle resistenze vascolari periferiche e la normale gittata cardiaca.
anziano
L'ipertensione sistolica isolata è il tipo più comune
L’epidemiologia mostra che la pressione arteriosa sistolica aumenta con l’età, mentre la pressione arteriosa diastolica diminuisce gradualmente dopo i 55 anni.
Un aumento della pressione del polso indica una sclerosi arteriosa centrale e un aumento della velocità dell'eco arterioso periferico che porta ad un aumento della pressione arteriosa sistolica.
L’ipertensione sistolica isolata è comune negli anziani e nelle donne ed è uno dei principali fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca diastolica.
organo bersaglio
(1) Cuore
cardiopatia ipertensiva
L’aumento del carico pressorio a lungo termine, le catecolamine e l’ATII possono stimolare l’ipertrofia dei cardiomiociti e la fibrosi interstiziale, causando ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro.
L'ipertrofia ventricolare sinistra può ridurre la riserva di flusso sanguigno coronarico, soprattutto quando aumenta il consumo di ossigeno, portando a ischemia miocardica subendocardica.
La cardiopatia ipertensiva è spesso complicata da aterosclerosi coronarica e malattia microvascolare
(2) Cervello
L'ipertensione a lungo termine provoca ischemia e degenerazione dei vasi sanguigni cerebrali, formando microaneurismi. Una volta rotti, può verificarsi un'emorragia cerebrale.
La pressione arteriosa favorisce l'aterosclerosi cerebrale e la rottura della placca aterosclerotica può essere complicata dalla trombosi cerebrale.
Le lesioni occlusive delle piccole arterie cerebrali, che causano piccoli infarti puntiformi, sono chiamate infarti lacunari
Sito della malattia vascolare cerebrale
Sono comuni l'arteria lenticolostriata dell'arteria cerebrale media, l'arteria paramediana dell'arteria basilare e l'arteria con nucleo dentato cerebellare.
(3) Reni
L'ipertensione sostenuta a lungo termine aumenta la pressione della capsula intraglomerulare, la fibrosi glomerulare, l'atrofia e l'arteriosclerosi renale, portando a ischemia del parenchima renale e riduzione del nefrone.
L’insufficienza renale cronica è una delle gravi conseguenze dell’ipertensione a lungo termine, soprattutto se combinata con il diabete
Nell'ipertensione maligna si verificano endotite proliferativa e necrosi fibrinoide nelle arteriole afferenti e nelle arterie interlobulari, che possono portare a insufficienza renale a breve termine.
(4) Retina
Lo spasmo delle arteriole retiniche avviene precocemente e sviluppa la sclerosi man mano che la malattia progredisce
Classificazione del fondo oculare di Keith-Wagener
Un improvviso aumento della pressione sanguigna può causare essudazione retinica ed emorragia
Vaso sanguigno
Le lesioni sistemiche delle arteriole sono causate principalmente da un aumento del rapporto parete/lume e da una riduzione del diametro del lume.
La disfunzione endoteliale vascolare è attualmente considerata il danno vascolare più precoce e più importante causato dall’ipertensione.
L’ipertensione a lungo termine e i fattori di rischio associati possono favorire la formazione e la progressione dell’aterosclerosi
[Manifestazioni cliniche e complicanze]
(1) Sintomi
La maggior parte ha un esordio lento e non presenta manifestazioni cliniche particolari
Viene scoperto solo quando si misura la pressione sanguigna o quando si verificano complicazioni cardiache, cerebrali, renali e altre.
Sintomi comuni
Vertigini, mal di testa, collo stretto, affaticamento, palpitazioni, ecc.
I tipici mal di testa da ipertensione scompaiono quando la pressione sanguigna diminuisce
Se si verificano improvvisamente forti capogiri o vertigini, tenere presente che potrebbe trattarsi di malattia cerebrovascolare, eccessiva riduzione della pressione sanguigna o ipotensione ortostatica.
Possono verificarsi sintomi gravi come visione offuscata e sangue dal naso
Possono verificarsi sintomi degli organi colpiti
Come oppressione toracica, mancanza di respiro, angina pectoris, poliuria, ecc.
(2) Segni fisici
Pulsazione vascolare periferica, soffi vascolari, soffi cardiaci, ecc. sono elementi chiave dell'ispezione
I soffi vascolari sono più comuni negli angoli costovertebrali su entrambi i lati del collo e della schiena, su entrambi i lati dell'ombelico nella parte superiore dell'addome e nelle aree costovertebrali della vita.
L'auscultazione cardiaca può rivelare un secondo tono cardiaco elevato nell'area della valvola aortica, un soffio sistolico o un clic sistolico precoce.
L'ipertensione secondaria può
Una massa lombare suggerisce una malattia del rene policistico o un feocromocitoma
La comparsa ritardata o l'assenza del polso dell'arteria femorale e la pressione sanguigna degli arti inferiori è significativamente inferiore a quella degli arti superiori, suggerendo una coartazione aortica.
L'obesità centrale, le strie viola e l'irsutismo suggeriscono un ipercortisolismo
【complicazione】
1. Malattia cerebrovascolare
Inclusi emorragia cerebrale, trombosi cerebrale, infarto lacunare e attacco ischemico transitorio
2. Insufficienza cardiaca e malattia coronarica
3. Insufficienza renale cronica
4. Dissezione aortica
【Esame di laboratorio】
1.Articoli di base
Biochimica del sangue (sodio, potassio, glicemia a digiuno, colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo HDL, colesterolo LDL e acido urico, creatinina)
Emocromo completo, ematocrito dell'emoglobina; analisi delle urine (esame microscopico di proteine, zucchero e sedimento urinario);
2. Articoli consigliati
Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM)
intervallo di riferimento normale
La pressione sanguigna media nelle 24 ore è <130/80 mmHg, la pressione sanguigna media diurna è <135/85 mmHg e la pressione sanguigna media notturna è <120/70 mmHg.
significato
Può diagnosticare l'ipertensione da camice bianco e rilevare l'ipertensione mascherata
Se esiste un'ipertensione resistente e valutare il grado di aumento della pressione sanguigna, la variabilità a breve termine, il ritmo circadiano e l'effetto del trattamento, ecc.
Ecocardiografia, ecografia dell'arteria carotide, glicemia postprandiale a 2 ore, omocisteina nel sangue, quantificazione delle proteine urinarie, esame del fondo oculare, velocità di conduzione delle onde del polso e indice di pressione sanguigna caviglia-braccio, ecc.
3. Seleziona il progetto
pazienti con ipertensione secondaria
Attività della renina plasmatica, aldosterone ematico e urinario, cortisolo ematico e urinario, adrenalina e norepinefrina ematica, catecolamine ematiche e urinarie
Arteriografia, ecografia renale e surrenale, TC o RM
monitoraggio della respirazione nel sonno
I pazienti ipertesi con complicazioni dovrebbero essere sottoposti ad esami cardiaci, cerebrali e renali corrispondenti
【Diagnosi e diagnosi differenziale】
La diagnosi di ipertensione si basa principalmente sui valori di pressione arteriosa misurati in ambulatorio.
Misurare la pressione sanguigna nell'arteria brachiale nella parte superiore del braccio stando seduti tranquillamente a riposo
L’ipertensione può essere diagnosticata misurando tre valori di pressione arteriosa in giorni diversi, con pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ≥ 90 mmHg.
Ho una storia di ipertensione e sto assumendo farmaci antipertensivi. Sebbene la mia pressione sanguigna sia normale, mi viene ancora diagnosticata l'ipertensione.
La differenza di pressione sanguigna tra la parte superiore del braccio sinistro e quella destra è <1,33~2,66 kPa (10~20 mmHg)
La differenza è grande, è necessario considerare che esiste una malattia ostruttiva nell'arteria succlavia e nella sua estremità distale da un lato.
I pazienti con sospetta ipotensione ortostatica dovrebbero essere sottoposti anche a misurazioni della pressione arteriosa in posizione supina e in piedi
【Valutazione del rischio e prognosi】
La prognosi dei pazienti con ipertensione non è correlata solo ai livelli di pressione arteriosa, ma anche alla presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare e all'entità del danno agli organi bersaglio.
La stratificazione del rischio cardiovascolare dovrebbe essere effettuata per i pazienti con ipertensione e i pazienti con ipertensione dovrebbero essere suddivisi in a basso rischio, a rischio intermedio, ad alto rischio e a rischio molto elevato.
Vedere la Tabella 3-5-2 e la Tabella 3-5-3 a pagina 252 del libro.
【trattare】
(1) Scopo e principi
Scopo
Ridurre l’incidenza e la mortalità delle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari nei pazienti con ipertensione
1. Intervento terapeutico sullo stile di vita
① Perdere peso: controllare il più possibile il BMI a <24 kg/m2
② Ridurre l'apporto di sodio: la quantità giornaliera di sale per persona non deve superare i 6 g.
③Supplemento di sale di potassio: mangia frutta e verdura fresca ogni giorno
④ Ridurre l'assunzione di grassi: ridurre l'assunzione di olio commestibile, mangiare meno o niente carne grassa e frattaglie di animali
⑤Smettere di fumare e limitare il consumo di alcol
⑥ Aumentare l'attività fisica: l'esercizio fisico può aiutare a ridurre il peso e migliorare la resistenza all'insulina, migliorare la regolazione e l'adattabilità cardiovascolare e stabilizzare i livelli di pressione sanguigna.
⑦ Ridurre lo stress mentale e mantenere una mentalità equilibrata
⑧ Integrare preparati di acido folico quando necessario
Adatto a tutti i pazienti con ipertensione
2. Mirare ai pazienti trattati con farmaci antipertensivi
①Pazienti con ipertensione di livello 2 o superiore
②Pazienti con pressione alta associata a diabete o pazienti con danni agli organi bersaglio o complicazioni a cuore, cervello o reni
③Coloro la cui pressione sanguigna continua ad aumentare e la cui pressione sanguigna non è stata controllata efficacemente dopo aver migliorato il proprio stile di vita
I pazienti ad alto e altissimo rischio devono essere trattati in modo intensivo con farmaci antipertensivi
3. Valore target del controllo della pressione arteriosa
In genere si sostiene che il valore target del controllo della pressione sanguigna dovrebbe essere <140/90 mmHg
La velocità di riduzione della pressione arteriosa dovrebbe essere moderata
Per i pazienti con diabete, malattia renale cronica, insufficienza cardiaca o malattia coronarica stabile associata a ipertensione, il valore target di controllo della pressione arteriosa è <130/80 mmHg
Per i pazienti anziani con ipertensione sistolica, la pressione arteriosa sistolica deve essere controllata al di sotto di 150 mmHg. Se tollerata, può essere ridotta al di sotto di 140 mmHg.
4. Controllo collaborativo di molteplici fattori di rischio cardiovascolare
Tenendo conto del controllo di molteplici fattori di rischio come glicemia, lipidi nel sangue, acido urico e omocisteina
(2) Trattamento farmacologico antipertensivo
1. Principi di base per l'applicazione dei farmaci antipertensivi
(1) Piccola dose
Per il trattamento iniziale solitamente deve essere utilizzata una dose terapeutica efficace più piccola e la dose deve essere gradualmente aumentata secondo necessità.
(2) Dare priorità ai preparati ad azione prolungata
Quando possibile, utilizzare farmaci a lunga durata d'azione che abbiano un effetto antipertensivo 24 ore su 24 e vengano somministrati una volta al giorno.
Controllare efficacemente la pressione sanguigna notturna e il picco mattutino della pressione sanguigna e prevenire in modo più efficace le complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari.
Se si utilizzano preparati a media o breve durata d'azione, è necessario somministrarli 2 o 3 volte al giorno per ottenere un controllo stabile della pressione arteriosa.
(3) Farmaci combinati
Può aumentare l’effetto di abbassamento della pressione sanguigna senza aumentare le reazioni avverse
L’ipertensione di grado 2 o superiore spesso richiede un trattamento combinato per raggiungere la pressione sanguigna target.
Per pazienti con pressione arteriosa ≥160/100 mmHg o 20/10 mmHg superiore alla pressione arteriosa target o pazienti ad alto rischio
Fin dall'inizio si può utilizzare una terapia di combinazione a basso dosaggio di due farmaci oppure si può utilizzare una preparazione a composto fisso
L’uso diffuso di preparati composti fissi monopillola è utile per migliorare il tasso di compliance pressoria
(4) Individualizzazione
A seconda della situazione specifica del paziente, dell'efficacia e della tolleranza del farmaco, tenendo conto delle condizioni finanziarie e dei desideri personali del paziente
2. Tipi di farmaci antipertensivi
Cinque categorie principali, vale a dire diuretici, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio (CCB), inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB)
Vedere la Tabella 3-5-4 a pagina 254 del libro
3. Caratteristiche funzionali dei vari tipi di farmaci antipertensivi
(1) Diuretici
Esistono tre categorie: tiazidici, diuretici dell'ansa e diuretici risparmiatori di potassio
Idroclorotiazide comunemente usata
Meccanismo
Principalmente attraverso l'escrezione di sodio, riducendo il volume extracellulare e la resistenza vascolare periferica
Per le persone
Ipertensione lieve e moderata, ha un forte effetto antipertensivo sull'ipertensione sistolica semplice, ipertensione salino-sensibile, obesità o diabete, donne in menopausa, insufficienza cardiaca e ipertensione negli anziani.
I diuretici dell’ansa sono utilizzati principalmente nei pazienti ipertesi con insufficienza renale
Reazioni avverse
Ipokaliemia ed effetti sui lipidi nel sangue, sullo zucchero nel sangue e sul metabolismo dell'acido urico nel sangue
Spesso si verifica con dosi elevate, quindi si consigliano dosi basse
I diuretici risparmiatori di potassio possono causare iperkaliemia e non devono essere usati in combinazione con ACEI e ARB. I pazienti con insufficienza renale devono usarli con cautela.
L'affaticamento, l'aumento della produzione di urina, ecc. sono controindicati nei pazienti con gotta.
(2) Antagonista del recettore β
Esistono tre categorie: antagonismo selettivo (β1), non selettivo (β1 e β2) e combinato contro i recettori α.
Meccanismo
Esercita effetti antipertensivi inibendo il RAAS centrale e periferico, inibendo la contrattilità miocardica e rallentando la frequenza cardiaca.
Gli antagonisti dei recettori beta non solo riducono la pressione sanguigna a riposo, ma inibiscono anche il forte aumento della pressione sanguigna sotto stress fisico ed esercizio fisico.
Per le persone
Pazienti con vari gradi di ipertensione, in particolare pazienti di mezza età e giovani con frequenza cardiaca rapida o con angina pectoris e insufficienza cardiaca cronica
L’effetto sull’ipertensione negli anziani è relativamente scarso
Per trattare l'ipertensione, è consigliabile utilizzare antagonisti selettivi dei recettori β1 o antagonisti dei recettori β con entrambi gli effetti antagonisti dei recettori α per ottenere una dose più elevata in grado di rallentare efficacemente la frequenza cardiaca.
Reazioni avverse
Bradicardia, affaticamento, arti freddi
La brusca interruzione della terapia a dosi più elevate può portare alla sindrome da astinenza
Aumenta la resistenza all'insulina e può mascherare e prolungare le reazioni ipoglicemiche. Prestare attenzione durante l'uso
Gli antagonisti dei recettori beta hanno effetti inibitori sulla contrattilità miocardica, sulla funzione del nodo senoatriale e del nodo atrioventricolare e possono aumentare la resistenza delle vie aeree.
Controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta, sindrome del seno malato e blocco atrioventricolare
(3) Bloccanti dei canali del calcio
Le diidropiridine si dividono in diidropiridine e non diidropiridine. Le prime sono rappresentate dalla nifedipina, le seconde comprendono verapamil e diltiazem.
Meccanismo
Il blocco dei canali del calcio di tipo L voltaggio-dipendenti riduce l’ingresso degli ioni calcio extracellulari nelle cellule muscolari lisce vascolari, indebolisce l’accoppiamento eccitazione-contrazione e riduce la risposta contrattile dei vasi di resistenza.
Ridurre l’effetto vasocostrittore dei recettori adrenergici ATII e α1 e ridurre il riassorbimento del sodio tubulare renale
Per le persone
I bloccanti dei canali del calcio non hanno effetti significativi sui lipidi nel sangue, sullo zucchero nel sangue, ecc. e l’aderenza al trattamento è buona
Buon effetto antipertensivo sui pazienti anziani
Un elevato apporto di sodio e farmaci antinfiammatori non steroidei non influenzano l’efficacia antipertensiva
Ha anche un significativo effetto antipertensivo sui pazienti alcolisti
Può essere utilizzato per pazienti con diabete, malattia coronarica o malattia vascolare periferica
Il trattamento a lungo termine ha anche effetti anti-aterosclerotici
Reazioni avverse
All'inizio del trattamento, l'attività simpatica riflessa aumenta, causando aumento della frequenza cardiaca, rossore al viso, mal di testa, edema degli arti inferiori, ecc., Soprattutto quando vengono utilizzati preparati ad azione breve.
Le non diidropiridine inibiscono la contrazione miocardica e la funzione di conduzione e non devono essere utilizzate in pazienti con insufficienza cardiaca, disfunzione del nodo senoatriale o blocco cardiaco.
(4) Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina
Meccanismo
Principalmente inibendo l'ACE circolante e tissutale, riduce la produzione di ATⅡ, inibendo la chininasi e riducendo la degradazione della bradichinina.
L'effetto antipertensivo è lento e raggiunge il massimo effetto in 3-4 settimane.
La limitazione dell'assunzione di sodio o l'uso combinato di diuretici possono portare a una rapida insorgenza e ad effetti potenziati
Per le persone
L'ACEI può migliorare la resistenza all'insulina e ridurre le proteine urinarie e ha un buon effetto curativo sui pazienti con obesità, diabete e pazienti ipertesi con organi bersaglio cardiaci e renali danneggiati.
Particolarmente indicato per pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, infarto miocardico, fibrillazione atriale, proteinuria, ridotta tolleranza al glucosio o nefropatia diabetica.
Reazioni avverse
Tosse secca irritante e angioedema
Il tasso di incidenza della tosse secca va dal 10% al 20%, che può essere correlato all'aumento della bradichinina nel corpo e può scomparire dopo l'interruzione dell'uso.
I pazienti la cui creatinina sierica supera i 3 mg/dl devono usarlo con cautela e i livelli di creatinina sierica e di potassio devono essere monitorati regolarmente.
È controindicato nei pazienti con iperkaliemia, donne in gravidanza e pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale.
(5) Antagonista del recettore dell'angiotensina II
Meccanismo
Principalmente bloccando il sottotipo AT1 del recettore ATII tissutale, blocca in modo più completo ed efficace la vasocostrizione, la ritenzione di acqua e sodio e gli effetti di rimodellamento dell'ATII.
L'effetto antipertensivo inizia lentamente, ma è duraturo e graduale
Una dieta povera di sale o l’uso combinato con diuretici possono aumentarne significativamente l’efficacia
Caratteristiche
Ci sono meno reazioni avverse direttamente correlate ai farmaci, generalmente non causano tosse secca irritante e la compliance al trattamento continuo è elevata.
Gli oggetti del trattamento e le controindicazioni sono gli stessi dell'ACEI
4. Piano di trattamento antipertensivo
La maggior parte dei pazienti senza complicazioni può essere trattata con diuretici tiazidici, beta-bloccanti, CCB, ACE inibitori e ARB da soli o in combinazione e il trattamento deve essere iniziato a basse dosi.
terapia di combinazione
I pazienti con ipertensione di grado 2 possono essere trattati inizialmente con una combinazione di due farmaci antipertensivi
Applicazioni principalmente consigliate per ottimizzare le opzioni di trattamento combinato
ACEI/ARB diidropiridina CCB; diuretico tiazidico ARB/ACEI
Diidropiridina CCB Diuretici tiazidici; antagonista del recettore beta diidropiridinico CCB
Opzioni terapeutiche combinate secondarie raccomandate
Diuretici Antagonista dei recettori β; Antagonista dei recettori α Antagonista dei recettori β diidropiridina Diuretico risparmiatore di potassio;
La terapia di combinazione con tre farmaci antipertensivi deve generalmente includere un diuretico
trattamento a lungo termine
Generalmente, i pazienti possono raggiungere il valore target di controllo della pressione arteriosa entro 3-6 mesi di trattamento.
Dopo che la pressione arteriosa è stata controllata, il trattamento deve essere continuato
I pazienti ipertesi richiedono un trattamento antipertensivo a lungo termine, in particolare i pazienti ad alto e molto alto rischio
Migliorare la compliance al trattamento del paziente
Mantenere una comunicazione regolare e buona tra medici e pazienti; coinvolgere pazienti e familiari nella formulazione di piani di trattamento; incoraggiare i pazienti ad autodiagnosticare la propria pressione sanguigna a casa;
L’intervento sullo stile di vita e il trattamento farmacologico sono trattamenti fondamentali per i pazienti con ipertensione
L’ablazione percutanea del nervo simpatico dell’arteria renale mostra un’efficacia preliminare e promettente
[Tipo speciale di ipertensione]
(1) Ipertensione negli anziani
Le indagini epidemiologiche nel mio paese mostrano che la prevalenza dell’ipertensione tra le persone di età superiore ai 60 anni è del 49%
Caratteristiche dell'ipertensione arteriosa
Aumento della pressione arteriosa sistolica, diminuzione della pressione arteriosa diastolica e aumento della pressione arteriosa
Alta fluttuazione della pressione sanguigna, incline all'ipotensione posturale e all'ipotensione postprandiale
Anomalie del ritmo circadiano della pressione arteriosa, ipertensione da camice bianco e pseudoipertensione sono relativamente comuni
Piano antipertensivo
La pressione sanguigna dei pazienti anziani con ipertensione dovrebbe essere abbassata al di sotto di 150/90 mmHg e, se tollerata, può essere abbassata al di sotto di 140/90 mmHg.
Per gli anziani di età superiore a 80 anni, il valore target per la riduzione della pressione arteriosa è <150/90 mmHg
Il trattamento antipertensivo dell’ipertensione negli anziani dovrebbe puntare al raggiungimento del target di pressione arteriosa sistolica e, allo stesso tempo, dovrebbe essere evitato un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa.
Ridurre gradualmente la pressione arteriosa per raggiungere l’obiettivo presupponendo che il trattamento antipertensivo possa essere tollerato e che si debba evitare una riduzione eccessiva e rapida della pressione arteriosa.
Possono essere presi in considerazione CCB, ACEI, ARB, diuretici o beta-bloccanti
(2) Ipertensione nei bambini e negli adolescenti
Caratteristiche
L’ipertensione nei bambini e negli adolescenti è principalmente ipertensione essenziale, che si manifesta con un aumento lieve o moderato della pressione sanguigna. Di solito non presenta sintomi clinici evidenti ed è strettamente correlata all’obesità.
L’ipertrofia ventricolare sinistra è il coinvolgimento dell’organo bersaglio più comune
I bambini e gli adolescenti con pressione arteriosa significativamente elevata soffrono per lo più di ipertensione secondaria, di cui la causa principale è l'ipertensione renale.
Piano antipertensivo
A livello internazionale, il 90°, 95° e 99° percentile della pressione sanguigna per età e sesso diversi sono utilizzati uniformemente come criteri per diagnosticare "pressione sanguigna normale alta", "ipertensione" e "ipertensione grave".
Nei bambini e negli adolescenti ipertesi senza danni agli organi bersaglio la pressione arteriosa dovrebbe essere abbassata al di sotto del 95° percentile
Se combinato con malattie renali, diabete o danno ipertensivo agli organi bersaglio, la pressione sanguigna dovrebbe essere abbassata al di sotto del 90° percentile.
Se il trattamento basato sullo stile di vita è inefficace, si devono prendere in considerazione i sintomi clinici dell’ipertensione, il danno d’organo bersaglio, combinato con il diabete, l’ipertensione secondaria, ecc., il trattamento farmacologico.
Gli ACE inibitori o gli ARB e i CCB hanno meno probabilità di causare effetti avversi a dosi standard e sono spesso utilizzati come farmaci antipertensivi pediatrici di prima scelta
I diuretici sono spesso usati come farmaci antipertensivi di seconda linea o in combinazione con altri tipi di farmaci
Altri tipi di farmaci, come gli antagonisti dei recettori α e β, sono per lo più utilizzati in combinazione con l’ipertensione grave nei bambini e negli adolescenti a causa delle limitazioni nelle reazioni avverse.
(3) Ipertensione indotta dalla gravidanza
(4) Ipertensione resistente
definizione
L'ipertensione resistente o ipertensione refrattaria si riferisce all'incapacità della pressione sanguigna di raggiungere il livello target nonostante l'uso di più di tre dosi appropriate di farmaci antipertensivi (che generalmente dovrebbero includere diuretici)
Anche l’uso di quattro o più farmaci antipertensivi dovrebbe essere considerato come ipertensione resistente se la pressione arteriosa raggiunge il target.
1. Ipertensione pseudo-refrattaria
A causa di errori nella misurazione della pressione arteriosa, del "fenomeno del camice bianco" o della scarsa compliance al trattamento, ecc.
Può verificarsi negli anziani con aterosclerosi estesa e calcificazione
Quando si misura la pressione sanguigna dell'arteria brachiale, è necessaria la pressione del bracciale nel lume arterioso indurito per bloccare il flusso sanguigno.
La pseudoipertensione deve essere sospettata nelle seguenti situazioni:
Aumento significativo della pressione sanguigna senza danno agli organi bersaglio
Sintomi evidenti di ipotensione come vertigini e affaticamento si verificano dopo il trattamento antipertensivo senza un eccessivo calo della pressione sanguigna.
Evidenza di calcificazione nell'arteria brachiale
La pressione arteriosa dell’arteria brachiale è superiore alla pressione arteriosa degli arti inferiori
grave ipertensione sistolica isolata
2. Lo stile di vita non è stato effettivamente migliorato
Ad esempio, il peso e l’assunzione di sale non sono controllati in modo efficace, il consumo eccessivo di alcol, la mancata cessazione di fumare, ecc. rendono difficile il controllo della pressione sanguigna.
3. Piano di trattamento antipertensivo irragionevole
Adottare un piano di trattamento combinato irragionevole
Utilizzare farmaci antipertensivi che hanno effetti avversi significativi su alcuni pazienti, con conseguente incapacità di aumentare la dose per migliorare l'efficacia e la compliance.
Diuretici (compresi gli antagonisti dell'aldosterone) non inclusi nei regimi multifarmaco
4. Altri farmaci interferiscono con l'effetto antipertensivo
FANS
Provoca ritenzione di acqua e sodio, migliora la risposta vasocostrittrice agli ormoni vasopressori e può compensare gli effetti di vari farmaci antipertensivi ad eccezione dei bloccanti dei canali del calcio
Ammine simpaticomimetiche
Ad esempio, alcune gocce nasali e pillole dimagranti che sopprimono l'appetito
Ha l'effetto di stimolare l'attività α-adrenergica. L'uso a lungo termine può aumentare la pressione sanguigna o interferire con l'effetto dei farmaci antipertensivi.
antidepressivi triciclici
Prevenire l'assorbimento da parte delle terminazioni nervose simpatiche di farmaci antipertensivi come la reserpina e la clonidina
ciclosporina
Stimola il rilascio di endotelina, aumenta la resistenza vascolare renale e riduce l'escrezione di acqua e sodio
Eritropoietina umana ricombinante
Può agire direttamente sui vasi sanguigni e aumentare la resistenza vascolare periferica
Contraccettivi orali e corticosteroidi
Può antagonizzare gli effetti dei farmaci antipertensivi
5. Sovraccarico di capacità
Un’eccessiva assunzione di sodio con la dieta contrasta gli effetti dei farmaci antipertensivi
Il sovraccarico di volume è comune nell’obesità, nel diabete, nell’insufficienza renale e nell’insufficienza renale cronica
Mancato utilizzo di diuretici o selezione e dosaggio inappropriati dei diuretici
Utilizzare una prova di terapia diuretica intensiva a breve termine per determinare
Uso combinato di diuretici tiazidici a lunga durata d'azione e di diuretici dell'ansa a breve durata d'azione per osservare gli effetti terapeutici
6. Resistenza all'insulina
La resistenza all’insulina è la principale causa di ipertensione resistente nei pazienti obesi e diabetici
Uso combinato di sensibilizzatori dell'insulina sulla base della terapia farmacologica antipertensiva
Le persone obese possono abbassare significativamente la pressione sanguigna o ridurre il numero di farmaci antipertensivi perdendo 5 kg di peso
7. Ipertensione secondaria
Le cause più comuni sono la SAHS, la stenosi dell'arteria renale e l'aldosteronismo primario
Sulla base della valutazione delle possibili cause, attuare un intervento efficace sullo stile di vita e formulare un piano antipertensivo ragionevole
(5) Emergenze e sotto-emergenze ipertensive
Panoramica
definizione
emergenza ipertensiva
I pazienti con ipertensione primaria o secondaria presentano un aumento improvviso e significativo della pressione arteriosa (generalmente superiore a 180/120 mmHg) sotto determinati incentivi.
Accompagnato da progressiva disfunzione cardiaca, cerebrale, renale e di altri importanti organi bersaglio
ipertensione maligna
La condizione di alcuni pazienti si sviluppa rapidamente, con pressione arteriosa diastolica che dura ≥ 130 mmHg, mal di testa, visione offuscata, emorragia del fondo oculare, essudazione ed edema del disco ottico.
Danno renale prominente, proteinuria persistente, ematuria e getti di urina
Emergenza ipertensiva
Pressione arteriosa significativamente elevata senza sintomi clinici gravi o danno progressivo agli organi bersaglio
Criteri distintivi
Il grado di aumento della pressione arteriosa non è il criterio per distinguere le emergenze ipertensive dalle sub-emergenze.
I livelli di pressione sanguigna non sono direttamente proporzionali al grado di danno acuto agli organi bersaglio
L'unico criterio per distinguere i due è la presenza o l'assenza di recente danno acuto e progressivo agli organi bersaglio
affrontare
L’urgenza del trattamento antipertensivo differisce tra emergenze ipertensive e sub-emergenze.
Il primo richiede un rapido abbassamento della pressione sanguigna e la somministrazione endovenosa
Quest'ultimo richiede l'abbassamento della pressione sanguigna entro 24-48 ore e possono essere utilizzati farmaci antipertensivi orali ad azione rapida
1. Principi di trattamento
(1) Ridurre tempestivamente la pressione sanguigna
Per le emergenze ipertensive, selezionare farmaci antipertensivi appropriati ed efficaci, somministrarli tramite flebo endovenosa e monitorare contemporaneamente la pressione sanguigna.
Se possibile, iniziare il trattamento antipertensivo orale il prima possibile
(2) Riduzione controllata della pressione sanguigna
Nelle emergenze ipertensive, la pressione sanguigna scende bruscamente in un breve periodo di tempo, il che può ridurre significativamente la perfusione sanguigna di organi importanti. Dovrebbe essere adottata una riduzione graduale e controllata della pressione sanguigna.
L’obiettivo del controllo della pressione arteriosa nel periodo iniziale (da pochi minuti a 1 ora) è ridurre la pressione arteriosa media di non più del 25% dei livelli pre-trattamento.
Ridurre la pressione sanguigna a un livello più sicuro entro le successive 2-6 ore, solitamente intorno a 160/100 mmHg
Se tollerato e la condizione clinica è stabile, diminuirà gradualmente fino a raggiungere livelli normali nelle successive 24-48 ore.
Se dopo la riduzione della pressione arteriosa si riscontrano segni di ischemia in organi importanti, la riduzione della pressione arteriosa dovrebbe essere minore.
Nelle successive 1 o 2 settimane, abbassa gradualmente la pressione sanguigna a livelli normali.
(3) Selezione ragionevole di farmaci antipertensivi
Ha una rapida insorgenza d'azione e raggiunge il massimo effetto in breve tempo, la durata d'azione è breve e l'effetto scompare rapidamente dopo la sospensione del farmaco; le reazioni avverse sono minori;
È meglio non influenzare in modo significativo la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca e il flusso sanguigno cerebrale durante il processo di riduzione della pressione sanguigna.
(4) Farmaci da evitare
L'effetto antipertensivo dell'iniezione intramuscolare di reserpina ha un inizio lento
Iniezioni ripetute in un breve periodo di tempo possono portare a effetti di accumulo imprevedibili, grave ipotensione, evidente sonnolenza e interferenza con la capacità di giudizio della coscienza.
Inoltre non è consigliabile l'uso di forti diuretici all'inizio del trattamento
A meno che non vi sia insufficienza cardiaca o un significativo sovraccarico di volume dei liquidi
Nella maggior parte delle emergenze ipertensive, il sistema nervoso simpatico e il RAAS sono iperattivati, la resistenza vascolare periferica è significativamente aumentata, il volume sanguigno circolante nel corpo è ridotto e una forte diuresi è rischiosa.
2. Selezione e applicazione dei farmaci antipertensivi
(1) Nitroprussiato di sodio
meccanismo
Dilata direttamente le vene e le arterie allo stesso tempo, riducendo il pre e il postcarico
Per le persone
Può essere utilizzato per varie emergenze ipertensive
Reazioni avverse
Lieve, con nausea, vomito e tremori muscolari
Il nitroprussiato di sodio viene metabolizzato nei globuli rossi del corpo per produrre cianuro Se usato per un lungo periodo o in dosi elevate, è necessario essere consapevoli che può verificarsi avvelenamento da tiocianato, specialmente nelle persone con insufficienza renale.
(2) Nitroglicerina
meccanismo
Dilata le vene e dilata selettivamente le arterie coronarie e l'aorta ed è meno efficace del nitroprussiato di sodio nel ridurre la pressione arteriosa.
Per le persone
La nitroglicerina viene utilizzata principalmente nelle emergenze ipertensive con insufficienza cardiaca acuta o sindrome coronarica acuta
Reazioni avverse
Tachicardia, rossore al viso, mal di testa e vomito, ecc.
(3) Nicardipina
meccanismo
I bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici, che agiscono rapidamente e durano per un breve periodo, abbassano la pressione sanguigna migliorando al tempo stesso il flusso sanguigno cerebrale.
Per le persone
Utilizzato principalmente per le emergenze ipertensive combinate con malattie cerebrovascolari acute o altre emergenze ipertensive
Reazioni avverse
Tachicardia, rossore al viso, ecc.
(4) Etichettatore
meccanismo
Gli antagonisti dei recettori β che hanno anche antagonismo sui recettori α hanno una rapida insorgenza d'azione (da 5 a 10 minuti) e una durata più lunga (da 3 a 6 ore)
Per le persone
Utilizzato principalmente per i pazienti con emergenza ipertensiva complicata da gravidanza o insufficienza renale
Reazioni avverse
Vertigini, ipotensione ortostatica, blocco cardiaco, ecc.
(6) Ipertensione combinata con altre condizioni cliniche
L’ipertensione può essere complicata da malattie cerebrovascolari, malattie coronariche, insufficienza cardiaca, insufficienza renale cronica e diabete.
Gestione della pressione sanguigna dell’ictus acuto
Per pazienti stabili
L’obiettivo del trattamento antipertensivo è ridurre la recidiva dell’ictus
Per pazienti anziani, pazienti con grave stenosi dell'arteria bilaterale o intracranica e pazienti con grave ipotensione ortostatica
Il trattamento antipertensivo deve essere effettuato con cautela e il processo antipertensivo deve essere lento e costante, preferibilmente senza ridurre il flusso sanguigno cerebrale.
Pazienti con infarto miocardico e insufficienza cardiaca con ipertensione
Innanzitutto considerare la scelta di ACEI o ARB e antagonisti dei recettori β e il valore target di abbassamento della pressione arteriosa è <130/80 mmHg
Insufficienza renale cronica associata ad ipertensione
Lo scopo del trattamento antipertensivo è principalmente quello di ritardare il deterioramento della funzionalità renale e prevenire l’insorgenza di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari.
ACEI o ARB
Può ritardare il deterioramento della funzione renale all’inizio e nel medio termine
Nell'ipovolemia o nello stadio avanzato della malattia (clearance della creatinina < 30 ml/min o creatinina sierica superiore a 265 μml/L, ovvero 3,0 mg/dl), può peggiorare la funzionalità renale.
La maggior parte dei pazienti soffre di diabete e ipertensione
Il diabete di tipo 1 di solito ha una pressione sanguigna normale prima della comparsa della proteinuria o una ridotta funzionalità renale. L'ipertensione è una manifestazione di una malattia renale.
Il diabete di tipo 2 spesso coesiste con l’ipertensione nelle prime fasi della vita
Spesso presentano contemporaneamente obesità, disturbi del metabolismo lipidico e gravi danni agli organi bersaglio e appartengono a un gruppo ad alto rischio di malattie cardiovascolari.
Il trattamento antipertensivo attivo, per raggiungere il livello target, richiede solitamente il trattamento combinato di più di due farmaci antipertensivi sulla base del miglioramento dello stile di vita
Gli ACEI o gli ARB possono ridurre e ritardare efficacemente la progressione della nefropatia diabetica e il valore target della pressione arteriosa è <130/80 mmHg
Sezione 2 Ipertensione secondaria
Panoramica
L’ipertensione secondaria si riferisce ad un aumento della pressione sanguigna causato da alcune malattie o cause identificate, che rappresentano circa il 5% di tutta l’ipertensione
Come l'aldosteronismo primario, il feocromocitoma, l'ipertensione renovascolare, i tumori secernenti renina, ecc.
Può essere curato o migliorato attraverso un intervento chirurgico
Stato dello screening
①Pazienti giovani con pressione sanguigna elevata moderata o grave
② Sintomi, segni o esami di laboratorio danno indizi di sospetto
Ad esempio, l'asimmetria delle pulsazioni degli arti è indebolita o assente e nell'addome si sentono ruvidi soffi vascolari;
③ L'effetto del trattamento farmacologico combinato è scarso, oppure la pressione sanguigna una volta era ben controllata durante il trattamento ma è aumentata significativamente nel prossimo futuro.
④Pazienti con ipertensione maligna
(1) Ipertensione del parenchima renale
Comprese la glomerulonefrite acuta e cronica, la nefropatia diabetica, la nefrite cronica, la malattia renale policistica e l'ipertensione causata dal trapianto di rene.
L'ipertensione secondaria più comune
Dall’80% al 90% della malattia renale allo stadio terminale è complicata dall’ipertensione
meccanismo
Perdita massiccia di nefroni, che porta a ritenzione di acqua e sodio e aumento del volume extracellulare, nonché attivazione renale del RAAS e ridotta escrezione di sodio
L'ipertensione aumenta ulteriormente la pressione della capsula intraglomerulare, formando un circolo vizioso e aggravando la malattia renale.
la differenza
ipertensione essenziale
Raramente si verifica una proteinuria significativa e l'ematuria non è evidente
Il declino della funzione renale inizia inizialmente con la funzione di concentrazione dei tubuli renali. La funzione di filtrazione glomerulare può rimanere normale o aumentata per lungo tempo. Solo nella fase finale la filtrazione glomerulare diminuisce e la creatinina sierica aumenta.
Ipertensione del parenchima renale
Proteinuria, ematuria, anemia, ridotta funzione di filtrazione glomerulare e ridotta clearance della creatinina si riscontrano spesso quando la pressione arteriosa è elevata.
L'istologia della puntura renale può aiutare a stabilire la diagnosi
trattare
L'assunzione di sodio deve essere rigorosamente limitata a <3 g al giorno
Uso combinato di farmaci antipertensivi per controllare la pressione sanguigna inferiore a 130/80 mmHg
Se non ci sono controindicazioni all’uso, il piano di trattamento combinato dovrebbe generalmente includere ACEI o ARB, che aiuteranno a ridurre le proteine urinarie e a ritardare il deterioramento della funzionalità renale.
(2) Ipertensione renovascolare
L’ipertensione renovascolare è l’ipertensione arteriosa causata dalla stenosi unilaterale o bilaterale del tronco o dei rami principali delle arterie renali
Cause comuni
Arterite di Takayasu, displasia fibromuscolare dell'arteria renale
adolescente
aterosclerosi
anziano
meccanismo
L'ischemia renale dovuta alla stenosi vascolare renale attiva il RAAS
Il sollievo precoce della stenosi può riportare la pressione alla normalità
Stenosi dell'arteria renale dovuta a pressione sanguigna elevata o a lungo termine, la pressione sanguigna generalmente non può tornare completamente alla normalità dopo che la stenosi è stata alleviata
Una stenosi persistente e grave dell’arteria renale può portare a danni al lato interessato e persino alla funzionalità renale complessiva
Ispezione ausiliaria
Durante l'esame obiettivo, è possibile udire un soffio vascolare nell'angolo costovertebrale nella parte superiore dell'addome o nella schiena
L'ecografia a colori dell'arteria renale, il renogramma dei radionuclidi, la TC dell'arteria renale e gli esami MRI sono utili per la diagnosi
L’arteriografia renale può confermare la diagnosi e la localizzazione della stenosi
trattare
Il metodo di trattamento può essere un intervento chirurgico interventistico, un intervento chirurgico o un trattamento farmacologico a seconda della condizione e delle condizioni.
L'angioplastica renale percutanea e l'impianto di stent sono relativamente semplici e hanno un effetto migliore sulla stenosi localizzata non ostiale unilaterale.
I trattamenti chirurgici comprendono la rivascolarizzazione, il trapianto renale e la nefrectomia per i pazienti che non sono candidati all'angioplastica renale percutanea.
Trattamento combinato con farmaci antipertensivi
L'uso di ACEI o ARB è controindicato nei pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale, funzionalità renale compromessa o ridotta funzionalità renale sul lato non stenotico.
(3) Aldosteronismo primario
Causa
Questa malattia è causata dall'iperplasia della corteccia surrenale o dall'eccessiva secrezione di aldosterone da parte dei tumori.
Prestazione
Clinicamente caratterizzato da ipertensione a lungo termine accompagnata da ipokaliemia
Alcuni pazienti hanno un potassio sierico normale
A causa dei disturbi del metabolismo degli elettroliti, questa malattia può presentare sintomi come debolezza muscolare, paralisi periodica, polidipsia e poliuria.
La maggior parte della pressione sanguigna è leggermente o moderatamente elevata e circa 1/3 mostra ipertensione resistente.
Ispezione ausiliaria
Gli esami di laboratorio comprendono ipokaliemia, ipernatriemia, alcalosi metabolica, diminuzione dell'attività della renina plasmatica e aumento dell'aldosterone plasmatico e urinario.
L’aumento del rapporto attività aldosterone plasmatico/renina plasmatica ha una maggiore sensibilità e specificità diagnostica
Ultrasuoni, radionuclidi, TC e RM possono determinare la natura e la posizione della lesione
La misurazione selettiva bilaterale degli ormoni nel sangue nella vena surrenale ha un alto valore diagnostico per coloro che hanno reali difficoltà nella diagnosi.
trattare
Se la malattia è causata da un adenoma o da un cancro della corticosurrenale, la rimozione chirurgica è il trattamento migliore.
Se si tratta di iperplasia della corticale surrenale, è possibile eseguire anche la surrenectomia subtotale
L'effetto è relativamente scarso e generalmente è ancora necessario il trattamento farmacologico antipertensivo.
Scegli un antagonista dell'aldosterone, uno spironolattone o un calcio-antagonista a lunga durata d'azione
(4) Feocromocitoma
Il feocromocitoma origina dal tessuto cromaffine della midollare del surrene, dei gangli simpatici e di altre parti del corpo
I tumori rilasciano in modo intermittente o continuo un eccesso di epinefrina, norepinefrina e dopamina
Prestazione
Gli attacchi tipici includono aumenti parossistici della pressione sanguigna accompagnati da tachicardia, mal di testa, sudorazione e carnagione pallida.
Ispezione ausiliaria
Durante l'attacco è possibile misurare il catecolato nel sangue o nelle urine o il suo metabolita acido 3-metossi-4-idrossimandelico (VMA). Se c'è un aumento significativo, ciò indica un feocromocitoma.
Per la diagnosi di localizzazione possono essere utilizzati ultrasuoni, radionuclidi, TC o RM
trattare
La maggior parte dei feocromocitomi sono benigni, circa il 10% dei feocromocitomi sono maligni e la resezione chirurgica è efficace
Per coloro che non possono sottoporsi ad un intervento chirurgico, scegliere gli antagonisti dei recettori α e β associati al trattamento antipertensivo.
(5) Ipercortisolismo
Causa
È causata principalmente da un'eccessiva secrezione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) che porta all'iperplasia della corteccia surrenale o all'adenoma surrenale, che causa un eccesso di glucocorticoidi.
Prestazione
L'80% dei pazienti presenta pressione alta, obesità centrale, faccia a luna, dorso di bufalo, linee viola sulla pelle, aumento dei peli e livelli elevati di zucchero nel sangue.
Ispezione ausiliaria
Per la diagnosi sono utili l'aumento dei 17-idrossi e dei 17-chetosteroidi urinari nelle 24 ore, il test di soppressione con desametasone e il test di stimolazione dell'ormone surrenale.
L’esame radiografico della sella intracranica, la TC surrenale e la scansione surrenale con radionuclidi possono determinare la posizione della lesione.
trattare
Il trattamento utilizza principalmente la chirurgia, le radiazioni e i farmaci per curare la malattia stessa
Il trattamento antipertensivo può utilizzare diuretici o in combinazione con altri farmaci antipertensivi
(6) Coartazione aortica
Causa
La coartazione aortica è per lo più congenita e una minoranza è causata dall'arterite di Takayasu.
Prestazione
La pressione sanguigna nella parte superiore delle braccia aumenta, mentre la pressione sanguigna negli arti inferiori non è elevata o diminuisce
Sono presenti polsi arteriosi e soffi dei circoli collaterali nell'area interscapolare, nell'area parasternale e ascellare, e sono presenti soffi vascolari all'auscultazione del torace.
Ispezione ausiliaria
L'esame radiografico del torace mostra delle tacche nelle costole causate dall'erosione dell'arteria collaterale.
L'aortografia conferma la diagnosi
trattare
Principalmente utilizzando l'impianto di stent di espansione interventistica o il metodo chirurgico