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マインドマップギャラリー 8.1. 脳梗塞
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8.1. 脳梗塞
神経内科 - 脳血管疾患と脳梗塞の知識体系を詳しく解説。虚血性脳卒中としても知られるこれは、さまざまな理由によって引き起こされる脳血液供給障害が局所脳組織の虚血および低酸素性壊死を引き起こし、対応する神経学的欠損が急速に発生する臨床症候群を指します。
2023-11-12 17:29:02 に編集されました
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脳梗塞
虚血性脳卒中としても知られ、さまざまな理由によって引き起こされる脳血液供給障害が局所的な脳組織の虚血、低酸素性壊死、および対応する神経学的欠損を急速に引き起こす臨床症候群を指します。
3 つの主な病態生理学的タイプがあります。
脳血栓症:
局所血管自体の病変による二次血栓症による急性閉塞または重度の狭窄
脳塞栓症:
動脈を塞ぐ塞栓による局所血管の重度の狭窄
血行力学的メカニズム:
近位大血管の重度の狭窄と血圧低下による脳組織の灌流低下
原因
血管壁の病変、心臓病および血行力学的変化、血液成分の変化、およびその他の原因。
トースト分類
大動脈アテローム性動脈硬化症
心塞栓性タイプ
細動脈閉塞の種類
その他の病因
原因不明のタイプ
病理学と病態生理学
内頸動脈系の脳梗塞 > 椎骨脳底動脈系の脳梗塞。
脳梗塞の病理学的変化：凝固壊死－液状化－嚢胞腔
局所脳虚血は、中央の壊死領域と周囲の脳虚血周縁部から構成されます。
虚血性周囲領域の脳組織を効果的に保存する治療時間は、治療時間ウィンドウと呼ばれます。
臨床症状
(1) 一般的な特徴
➢ 中高年に多い
年
➢ 静かな時間や睡眠中に症状が発生する
病状
➢ 突然の病気の発症
病気の発症
➢ TIAの前駆症状を示す症例もある
➢ 局所的な神経障害の症状が発生する
臨床症状
➢臨床症状は梗塞の大きさと位置によって異なります。
(2) さまざまな脳血管閉塞の臨床的特徴
1. 内頚動脈 (ICA) 閉塞の臨床症状
症候性咬合 - 急性咬合、不適切な側副補償
単眼黒内障真性黒内障が発生する可能性があります
中大脳動脈および/または前大脳動脈虚血の症状
対側片麻痺、半麻痺および半盲は、利き半球の関与により失語症を伴う場合があり、非利き半球の関与は身体イメージ障害を引き起こす可能性があります。
後大脳動脈が脳底動脈ではなく内頸動脈に由来する場合、内頸動脈が閉塞すると大脳半球全体の虚血が生じる可能性があります。
血管雑音は、頸動脈が重度に狭窄しているときに聞こえますが、血管が完全に閉塞すると消えます。
無症候性咬合 - 慢性咬合、十分な側副代償
臨床症状や兆候がない場合もあります
片側の内頸動脈閉塞は臨床症状を引き起こしません。
脳の基部にある正常な動脈輪は側副循環を迅速に確立できます
2. 中大脳動脈（MCA）閉塞の症状
主幹閉塞
3つの半球症状を引き起こします:対側性片麻痺、半側感覚障害、半盲、病変の側を注視する、利き半球が関与する場合は完全失語、非優位半球が関与する場合はボディイメージ障害、および意識障害が発生する場合があります。
皮質枝閉塞
上枝閉塞
この病変は片麻痺と半側感覚障害を引き起こし、下肢は麻痺し、上肢は上肢よりも軽くなり、ブローカ失語症（優位半球）と身体イメージ障害（非優位半球）を伴います。半球）。
下枝閉塞
ウェルニッケ失語症（優位半球）を伴う対側等方性上四分の一視野欠損 急性錯乱状態（非優位半球）
深い穿通枝閉塞
病変の対側には同等の片麻痺と半筋感覚があり、対側には同名半盲がありました。皮質下失語症は優位半球の病変で発生します
3. 前大脳動脈 (ACA) 閉塞の症状
前交通動脈の前主枝の閉塞
側副血行路は症状を伴わずに代償される場合があります。両側が同じ前大脳動脈幹から始まる場合、両方の大脳半球の前方および内側の梗塞を引き起こし、対麻痺、便失禁、意志の喪失、運動失語症候群、および前頭葉の人格変化を引き起こします。
前交通動脈の分断後の遠位前大脳動脈閉塞
対側の下肢の感覚運動障害、上肢の軽度の麻痺、顔と手の温存。差別の喪失。尿失禁、無関心、無反応、多幸感、および緘黙が発生する場合があります。
皮質枝閉塞
対側中枢下肢麻痺。感覚障害、対側肢の一過性運動失調、強い握力反射、精神症状を伴う場合があります。
深い穿通枝閉塞
対側の中枢性顔面麻痺および舌麻痺および近位上肢麻痺を引き起こす
4. 後大脳動脈（PCA）閉塞の症状
➢ 主幹閉塞
片麻痺を伴わない対側同名半盲および半側感覚障害
➢ 片側性皮質枝閉塞
対側同名半盲。利き半球が関与すると、失語症（失書症の有無にかかわらず）、失語症、失認症などを引き起こす可能性があります。
➢ 両側皮質枝閉塞
完全な皮質失明。時には形のない幻視、記憶障害、相貌失認などを伴う。
➢ 後大脳動脈起始部の脚間枝の閉塞
中枢性中脳症候群および視床下部症候群、ウェーバー症候群、
➢ 後大脳動脈の深部穿孔枝の閉塞
貫通視床動脈の閉塞は赤紅視床症候群を引き起こし、視床膝状動脈の閉塞は視床症候群を引き起こします。
5. 椎骨脳底動脈閉塞の症状
➢ 閉じ込め症候群
脳底動脈の橋枝が閉塞すると、両側の橋基部に梗塞が起こり、意識は鮮明で、言語理解に障害はなく、両側の中枢麻痺が起こります。
➢ 腹外側橋症候群
脳底動脈の短い回旋枝の閉塞。同側の顔面神経と外転神経の麻痺、および対側の片麻痺として現れます。
➢ 腹内側橋症候群
脳底動脈の傍中心枝の閉塞、同側の末梢顔面神経麻痺、対側の片麻痺、および両眼病変と同じ方向の無動
➢脳底先端症候群
脳底動脈の先端は上小脳動脈と後大脳動脈に分かれており、閉塞は眼球運動障害、瞳孔異常、覚醒および行動障害を引き起こし、記憶喪失、対側半盲、または皮質失明を伴う場合があります。
➢ 球背外側症候群
後下小脳動脈や椎骨動脈による延髄外側枝動脈の閉塞により、めまい、嚥下障害、構音障害、病変側の運動失調、ホルネル症候群、交差感覚障害などが生じることがあります。
(3) 脳梗塞の一般的な臨床型
1.大動脈アテローム性脳梗塞（P195）
アテローム性動脈硬化症はこの病気の根本的な原因です。脳アテローム性動脈硬化症は動脈分岐部でより一般的です。
危険因子：加齢、高齢、高血圧、高脂血症、DM、喫煙など。
病因:
1) 原位置血栓症
2) 動脈間塞栓症
3) プラーク内の破裂と出血
4) 低灌流
5) 運搬動脈疾患による穿刺動脈の閉塞
一般的な特徴: 一部の症例には TIA の前駆症状があり、限局性徴候は通常、発症後 10 時間以上または 1 ～ 2 日後にピークに達します。
2. 心原性脳塞栓症（P204）
(1) 原因
➢非弁膜症性心房細動（最も一般的で、心原性脳塞栓症の約50％を占める）
➢リウマチ性心臓弁膜症 （約10～20％）、急性心筋梗塞（約10％）、異常塞栓、感染性心内膜炎（約20％）、非細菌性血栓性心内膜炎など。
(2) 病理
➢心臓由来の塞栓の 80% 以上は脳塞栓症につながり、脳塞栓症は頭蓋内脳血管の分岐点または官腔の狭い部分で止まります。
➢心原性脳塞栓症の 80% 以上は、内頚動脈系、特に中大脳動脈、特に最も罹患しやすい上枝で発生します。
(3) 臨床症状の特徴
➢発症は多くの場合、前駆症状がなく活動中に突然起こり、局所的な神経学的徴候は数秒から数分以内にピークに達します（なぜ発症がそれほど早く起こるのでしょうか？ピークはすぐに現れますか？）。
➢リウマチ性心疾患による脳塞栓症は、どの年齢でも発生する可能性があります。若い女性に多く見られます。
➢神経障害の症状は基本的に大動脈アテローム性脳梗塞と同様であり、複数の血管供給領域の脳損傷が同時に起こる場合があります。
➢再発しやすく、出血しやすく、状態の変動が大きい
3. 小動脈閉塞性脳梗塞（P207）
ラクナ虚血性脳卒中
これは、大脳半球または脳幹の深部にある小さな穿孔性動脈の病変を指し、脳組織に供給する動脈の虚血性壊死（梗塞の直径は<1.5〜2.0cm）を引き起こし、急性神経障害症候群を引き起こします。
(1) 原因
➢ 動脈硬化が主な原因です。
➢ 高齢、高血圧、DM、喫煙、家族歴がこの病気の主な危険因子です
(2) 臨床症状の特徴
➢ 中高年の患者に多くみられ、平均初発年齢は約 65 歳であり、年齢が上がるにつれて発生率は徐々に増加します。
➢ 女性よりも男性の方が多い
➢ 中国人の罹患率は白人より高い
➢ 患者の半数以上が高血圧に苦しんでいる
➢ 通常、症状は軽度であり、兆候は単一であり、予後は良好であり、頭痛、頭蓋内圧亢進、意識障害などの症状は一般にありません。
ラクナ症候群
純粋運動性片麻痺 PMH
最も一般的なタイプは、顔の反対側および上肢および下肢にほぼ同程度の片麻痺として現れます。病変は主に内部被膜、放射状コロナまたは橋に位置します。
純粋感覚脳卒中 PSS
これはより一般的で、体の片側の感覚喪失として現れ、感覚異常を伴う場合もあります。病変は主に視床の対側腹後外側核に位置します。
失調性片麻痺
小脳性運動失調を伴う片麻痺、筋力低下では説明できない運動失調。病変は橋の基部、内部被膜、または皮質下の白質に位置します。
構音障害・不器用手症候群 DCHS
構音障害、嚥下障害、顔面および舌の中枢性麻痺、手の動きの不器用。病変は橋の基部、内包の前肢、または膝にあります。
感覚運動性脳卒中 SMS
片麻痺性感覚障害および片麻痺が存在した。病変は視床の腹側後核に位置し、内包の後肢に隣接しています。
補助検査
(1) 初期検査 - 主な目的は、血栓溶解症の兆候について緊急スクリーニングを実施することです。
脳単純CT（最も重要な初回補助検査）
血糖値; 出血傾向がある場合、または抗凝固薬が使用されているかどうかが不明な場合は、定期的な血液検査と凝固指標が必要です。
(2) 定期検査 - 脳卒中やその他の原因を除外し、脳卒中の危険因子を理解することが目的です。
脳単純CTまたはMRI（P199）
血管病変検査（頸動脈二重超音波検査、TCD、CTA、MRA、DSA）
血液検査、血液生化学、凝固指数、心筋酵素スペクトルおよびその他の検査、酸素飽和度、心電図、胸部X線検査
(3) その他の検査
ホルター心電図、心エコー検査、経食道超音波検査、プロテインC、プロテインS、アンチトロンビンIII、糖化ヘモグロビン、ホモシステイン、抗リン脂質抗体など。
DSA ゴールド スタンダード
診断と鑑別診断
1. 大動脈硬化性脳梗塞の診断基準（P200）
(1) 血管画像検査により、頭蓋内または頭蓋外の大動脈狭窄が 50% 以上存在するか、脳梗塞に相当する閉塞があり、血管病変がアテローム性動脈硬化性変化と一致しているか、または頭蓋内または頭蓋外の大動脈狭窄が 50% 以上存在することが確認されます。または、大脳皮質、脳幹、小脳または皮質下の梗塞の直径が1.5cmを超えることを示す画像、皮質損傷の臨床徴候、または脳幹または小脳損傷の徴候など、閉塞の間接的な証拠。
(2) アテローム性動脈硬化性脳卒中（高齢、高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙など）または全身性アテローム性動脈硬化症（プラーク、冠状動脈性心疾患など）の少なくとも 1 つの危険因子の証拠がある。
(3) 心塞栓症による脳梗塞を除外し、心塞栓性脳卒中に対する高度または中等度の危険因子は存在しない。
2. 心原性脳塞栓症の診断根拠（P207）
初期診断:
突然発症、数秒から数分でピークに達する、局所的な神経障害、塞栓に起因する基礎疾患（心房細動、リウマチ性心疾患など）。脳出血やその他の病変を除外するためのCTまたはMRI検査
サポート診断:
意識障害は病気の発症時に発生するか、主要な神経障害の症状は病気の初期段階で急速に改善します。
確定診断:
梗塞は複数の血管供給領域で同時に発生するか、体の他の器官での塞栓症と組み合わされます。大動脈の動脈硬化性脳梗塞や小動脈閉塞性脳梗塞など、原因が明らかな脳梗塞は除外されています。
3. 小動脈閉塞性脳梗塞の診断根拠（P210）
初期診断:
高血圧や糖尿病などの長期にわたる危険因子を有する中年および高齢者に発生し、急性に発症し、臨床症状はラクナ症候群です。
確定診断:
CTまたはMRIにより、神経学的損失と一致する梗塞の直径が1.5〜2.0cm未満であることが確認されます。梗塞は主に深部白質、大脳基底核、視床および橋に関与しており、これは大脳半球または小動脈穿孔疾患と一致します。深い脳幹。
鑑別診断
1. 脳出血
脳梗塞は小規模な脳出血と同様の臨床症状を示すことがありますが、活動中に発症し、急速に病気が進行し、 このとき血圧が著しく上昇している場合は脳出血を示すことが多く、出血病変が見つかればCT検査で診断を確定できます。
2. 頭蓋内空間占有病変
頭蓋内腫瘍、硬膜下血腫、脳膿瘍は、片麻痺などの限局性徴候を伴う脳卒中様の症状を呈する場合があります。 内圧上昇の兆候が明らかでない場合、脳梗塞と混同されやすいです。
脳梗塞と脳出血を見分けるポイント
扱う
目標: 虚血性周縁部を保存し、一次脳損傷を回避または軽減する - 「時間は脳だ」
最適なルート: ストローク単位
(1) 一般的な処理
1. 酸素と換気のサポート
酸素飽和度 >94% を維持するために、必要に応じて酸素を吸入します。
脳幹卒中や大きな梗塞などの重症患者、または気道障害のある患者の場合は、気道補助と補助換気が必要です
2. 心臓のモニタリングと心臓病変の治療
心電図検査後24時間以内に定期的に検査を受けること
3. 体温調節
4. 血圧管理
急性脳梗塞における血圧の調節は、個別化、慎重、節度の原則に従う必要があります。
(1) 血栓溶解療法の準備をされている方は、最高血圧180mmHg未満、最低血圧100mmHg未満に血圧を管理する必要があります。
(2) 症状発現後72時間以内、収縮期血圧≧200mmHgもしくは拡張期血圧≧110mmHg、または急性冠症候群、急性心不全、大動脈解離、子癇前症/子癇および治療を必要とするその他の併存疾患を伴う場合は治療可能ゆっくりと血圧を下げます。血圧低下の幅は 24 時間以内に 15% を超えてはなりません。
(3) 脳卒中後、状態が安定しており、血圧が140mmHg/90mmHg以上で持続している場合 発症数日後に、発症前の降圧薬を再開するか、降圧治療を開始する。
(4) 脳卒中後の低血圧や血液量減少については、積極的に原因を究明して対処し、必要に応じて増量や血圧対策を講じるべきである。
5.血糖値
低血糖を避け、血糖値を7.7mmol/Lから10mmol/Lの間にコントロールします。
6. 栄養サポート