心智圖資源庫 耳鼻喉頭頸外科學--鼻科學001
耳鼻喉頭頸外科學心智圖,主要包含鼻部的解剖結構、症狀、與之相關的各種疾病病因、診斷、治療等。
編輯於2024-03-25 23:24:47Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
耳鼻喉頭頸外科學--鼻科學001
第一章 鼻科學總論
第一節 鼻的應用解剖學
一、外鼻(external nose)
二、鼻腔(nasal cavity)
1.鼻前庭(nasal vestibule):富於粗硬的鼻毛、皮脂腺和汗腺
2.固有鼻腔:前界為鼻內孔(即鼻閾,為鼻前庭最狹窄處),後界為後鼻孔
內側壁/鼻中隔(nasal septum)
組成:骨部(篩骨垂直板 犁骨)、軟骨部
最前下部分粘膜內血管匯集成叢,稱為易出血區/利氏動脈區(Little area),包括鼻腭動脈、篩前動脈、篩後動脈、上唇動脈、腭大動脈的分支
外側壁
組成:上顎骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨、腭骨垂直板、蝶骨翼突
上鼻甲(superior turbinate)和上鼻道(superior meatus):上鼻甲屬於篩骨的一部分,後上方有蝶篩隱窩(蝶竇的開口);後組篩竇也開口於上鼻道
中鼻甲(middle turbinate)和中鼻道(middle meatus):中鼻甲也屬於篩骨的一部分;中鼻甲基板將篩竇分為前組和後組;額竇、前組篩竇、上頷竇開口於中鼻道
下鼻甲(inferior turbinate)和下鼻音道(inferior meatus):下鼻甲是獨立的骨片;鼻淚管開口於下鼻道
臨床意義
中鼻甲是重要的手術解剖標誌,手術操作應嚴格保持在中鼻甲的外側進行(因為其內側是篩板→損傷後引起腦脊髓液鼻漏)
中鼻甲後端有蝶腭孔,內有蝶腭動脈及蝶腭神經通過,局部麻下鼻內視鏡手術時阻斷該處能有效減少出血及緩解疼痛
中鼻甲、中鼻道及其附近的區域解剖結構的異常和病理改變與鼻竇炎的發病最為密切,這一區域被稱為竇口鼻道複合體(OMC);這一區域的解剖發生異常,常會引起鼻竇炎的發生
距離下鼻甲前端 1~2cm 的下鼻甲外側壁骨質較薄,是上顎竇穿刺的最佳進針位置
頂壁:前段為額骨鼻部 鼻骨背側;中段為篩板;後段為蝶竇前壁
底壁:上顎骨腭突 腭骨水平部
3.動脈
眼動脈:篩前動脈(前組篩竇、額竇、鼻腔外側壁、鼻中隔前上部) 篩後動脈(後組篩竇、鼻腔外側壁、鼻中隔後上部)
上顎動脈:發出的蝶腭動脈是鼻腔的主要供血動脈,又可分為外側支(包括鼻後外側動脈→鼻腔外側壁後下部鼻腔底)、內側支(包括鼻後中隔動脈→鼻中隔後下部)
三、鼻竇(nasal sinus)
1.上顎竇(maxillary sinus):
①前壁:中央為尖牙窩,上方有眶下孔;
②後外壁:和翼顎窩、顳下窩毗鄰;嚴重鼻出血時,可經此壁結紮上顎動脈;
③內壁:中鼻道、下鼻道外側壁;
④上壁:眼眶底部;
⑤底壁:上顎齒槽突
2.額竇(frontal sinus)
3.篩竇(ethmoid sinus)
4.蝶竇(sphenoid sinus)
第二節 鼻的症狀學
鼻塞(nasal obstruction)、鼻溢(rhinorrhea)、噴嚏(sneezing)、鼻出血(epistaxis)、鼻源性頭痛(rhinogenic headache)、嗅覺障礙(olfactory dysfunction)(嗅覺減退(hyposmia)、嗅覺喪失(anosmia) 、嗅覺過敏(hyperosmia)、嗅覺倒錯(parosmia)、幻嗅(olfactory hallucination))、共鳴障礙(resonance dysfunction)(閉塞性鼻音(rhinolalia clausa)、開放性鼻音(rhinolalia aperta))
第二章 鼻科急症
第一節 鼻出血(epistaxis/nosebleed)/鼻衄
【病因】
局部原因
外傷:若篩前動脈、頸內動脈、假性動脈瘤破裂出血可危及生命
發炎:非特異性發炎、特異性發炎(如鼻硬結症、結核)
鼻中隔疾病:鼻中隔偏曲、鼻中隔潰瘍、鼻中隔穿孔
腫瘤:包括鼻腔內、鼻竇內、鼻咽部腫瘤;早期出血量一般不多,但可反覆發生;晚期破壞大血管者可有致命性大出血
鼻腔異物
全身原因
心血管疾病:以動脈壓升高/波動常見,發生在易出血區可見搏動性出血,發生在鼻腔後部者出血量多但不易止血
肝腎慢性疾病
血液疾病:以滲血為主,雙側多見,伴隨其它部位出血
內分泌失調:特別是女性在代償性月經、北時、停經期出血
急性發燒性傳染病:多因鼻腔黏膜充血、乾燥而出血,部位多在易出血區
嚴重營養障礙及維生素缺乏:造成血管脆性改變、影響凝血功能所致
化學藥品和藥物中毒:破壞造血系統功能所致
遺傳性出血性微血管擴張症:多見於雙側鼻中隔黏膜下
【病理】出血部位:青少年多在易出血區/Little 區(鼻中隔前下部),中老年人多在鼻腔後部(下鼻甲後端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢、鼻中隔後部的動脈)
【診斷】
①確定鼻出血,排除咯血、嘔血;
②確定出血部位;
③確定出血原因
【治療】
一般處理
鎮靜、詢問病史、判斷出血量/原因
尋找、處理出血點
用 1%麻黃鹼棉片/羥甲唑啉/0.1%腎上腺素棉片暫時止血,配合吸引器在前鼻鏡/內鏡下尋找出血部位並止血
鼻腔止血法
指壓法:適用於出血量少且出血部位在 Little 區者
填塞法:最有效、最常用;適用於出血較劇烈、滲血面較大或出血部位不明者;包括前鼻孔填塞法、後鼻孔填塞法;注意填塞物常在 48~72h 後取出
燒灼法:適用於反覆少量出血並有明確出血點者
鼻內視鏡止血:痛苦少、止血準確且迅速、效果好
血管結紮法:適用於經反覆填塞法&內科止血治療無效、外傷/手術所致大血管出血;常用頸外動脈結紮(甲狀腺上動脈和舌動脈之間)、篩前動脈結紮;但凝血功能障礙所致者禁用
血管栓塞法:適用於頑固性鼻出血透過有效的反覆填塞法/鼻內視鏡治療無效、外傷/手術所致大血管出血兇猛、假性動脈瘤破裂;但不能用來控制由篩前動脈、篩後動脈所致鼻出血
全身性治療
半臥休息、營養支持(包括補充維生素)、補充液體、適當使用止血劑
其它治療
Little 區反覆出血:局部注射硬化劑、鼻中隔黏膜下剝離術/刮痕術
鼻中隔偏曲:矯正術
遺傳性出血性微血管擴張症:鼻中隔植皮成形術
第二節 鼻和顱顏骨外傷
一、鼻骨骨折(fracture of nasal bone)
【病理】多涉及鼻骨下部,左右側鼻骨同時受累;兒童多為不完全性骨折/青枝骨折
【臨床表現】
症狀
鼻出血(最常見)、局部疼痛、鼻中隔血腫、鼻塞;擤鼻時可誘發皮下氣腫
檢查
鼻樑歪斜、鼻背塌陷、鼻中隔明顯偏曲/移位/血腫形成;鼻局部觸痛,觸之可感到鼻骨塌陷、骨擦音,皮下氣腫可有捻發音
影像學檢查
【治療】
手術治療
鼻骨骨折復位術:適合於剛發生的閉合性鼻骨骨折伴隨明顯鼻部畸形(在充分檢查和評估後立即進行);就診時鼻部已經明顯腫脹時,囑患者1w 後腫脹消退時復診手術(但不宜超過2w)
鼻中隔血腫/膿瘍:血腫宜儘早手術清除,切開後可放置負壓引流;膿瘍切開後無需填塞;足量抗生素防治感染
開放式鼻骨復位術和鼻中隔手術:適合外傷後數週之後骨痂形成時、明顯鼻中隔偏曲
二、鼻竇骨折
額竇骨折
特徵:多直接暴力所致;以前壁骨折最常見,可僅表現為鼻出血、軟組織脹痛;粉碎性骨折可有眶上區腫脹、皮下積氣、眶上緣後移、眼球下移;後壁骨折常伴隨腦膜撕裂,甚至有顱內併發症
治療:
①前壁線性骨折:一般無需特殊處理;
②前壁凹陷性/粉碎性骨折: 一經確診即應及時手術;
③後壁骨折應明確有無腦膜撕裂、腦脊髓液鼻漏及顱內併發症;
④額竇黏膜大部分完好、鼻額管引流通暢時,額竇可不處理;否則可放置T 形擴張管,甚至需刮除額竇全部黏膜並進行自體脂肪填塞術
篩竇骨折
特徵:可出現腦脊髓液鼻漏、難以控制的鼻出血和眶內出血(損傷篩前動脈)、眼球移位和視力下降;常伴隨鼻骨和眼眶損傷(鼻眶篩骨折)
治療:單純篩骨骨折無需特殊處理;嚴重鼻出血經填塞法無效時可行鼻外篩前動脈結紮術,傷後迅速出現的視力嚴重減退應儘早行視神經管減壓術
上顎竇骨折
特徵:以發生於前壁的凹陷性骨折多見,特別是上顎竇額突和眶下孔周圍; 表現為局部腫脹、塌陷、畸形、左右兩側顎面部不對稱(特別是腫脹消退後) ;常為顎面複合骨折的一部分
治療:前壁凹陷性骨折可經上顎竇根治術進行骨折復位
蝶竇骨折
特徵:常為顱底骨折的一部份(如顳骨縱行骨折);涉及視神經管及頸內動脈時可出現視力低下、失明、致死性大出血
治療:單純蝶竇骨折無合併症時無需治療
三、眼眶骨折
1.擊出性骨折(blow-out fracture):指當眼部受鈍性外傷時,眶內壓力劇增,致使眶下壁/ 內壁薄弱處發生爆裂性骨折,骨折片和眶內容物可陷入上頷竇及篩竇內;多發生於眶下壁, 通常不伴隨眶緣骨折;患者視力、瞳孔反射、眼球運動受損
2.擊入性骨折(blow-in fracture):暴力來自眼眶外側,常伴隨上顎骨和顴骨骨折,眶壁、眶緣均有骨折;患者視力、瞳孔反射、眼球運動、張口、咀嚼功能基本正常
四、腦脊髓液鼻漏(cerebrospinal rhinorrhea)
【定義】腦脊髓液自破裂/缺損的蜘蛛網膜、硬腦膜、顱底骨流入鼻腔/鼻竇,再自前、後鼻孔或鼻咽部流出
【分類】創傷性(篩竇骨折最常見)、非創傷性
【臨床表現】自鼻腔間斷/持續流出清亮水樣液體,多單側;增加顱內壓(如低頭、壓迫雙側頸內靜脈)可使流出液增多;多數可同時出現嗅覺減退;有約20 %患者表現為反覆發生化膿性腦膜炎
【診斷】確診依據:鼻流出液葡萄糖定量>1.65mmol/L(30mg/dl)(但要排除血液、淚液污染)
【治療】
保守治療
如半坐臥床、限制水鈉攝取量、脫水劑降顱壓、避免做增加顱壓的動作
手術治療
適應症:遲發性腦脊髓液漏、手術創傷性腦脊髓液漏、保守治療 4w 無效
術式:顱內法、顱外法
第三節 鼻腔和鼻竇異物(foreign body)
【分類】內生性(如死骨、凝血塊、鼻石、痂皮)、外生性(生物性、非生物性)
【診斷】
症狀
兒童鼻腔異物:多單側鼻腔流黏膿涕、涕中帶血、鼻塞,呼出氣有臭味
臉部外傷性異物:除有外傷外,隨異物大小、性質、滯留時間及所在位置症狀不同
動物性異物:鼻內多有蟲爬感,日久後可有鼻竇炎
醫源性異物:術後仍有較重鼻塞、膿性分泌物、頭痛
檢查
異物留存過久,鼻內有肉芽組織生成時須用探針輔助檢查;對金屬異物行 X 光檢查,必要時可用 CT
【治療】
①兒童鼻腔異物:可用前端為環狀的器械經前鼻孔進入,繞至異物後方向前勾出; 而切勿用鑷子夾取;
②動物性異物:先用 1%丁卡因麻醉後,再用鼻鉗取出;
③外傷性異物:在充分估計傷情和準備後,經準確定位,選擇相應入路和方法,必要時在X 線引導下,實施手術取出;
④無症狀的細小金屬異物且不在危險部位,可不取出,但要定期複查