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心智圖資源庫 耳鼻喉頭頸外科學--耳科學002
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耳鼻喉頭頸外科學--耳科學002
耳鼻喉頭頸外科學思維導圖，介紹了中耳疾病，包含急性中耳炎、慢性化膿性中耳炎、化膿性中耳乳突炎併發症。
編輯於2024-03-25 23:21:49
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耳鼻喉頭頸外科學--耳科學002
第四章 中耳疾病
第一節 急性中耳炎(acute otitis media, AOM)
【分類】
1.急性非化膿性中耳炎(acute non-suppurative otitis media)：急性分泌性中耳炎、氣壓損傷性中耳炎(barotraumatic otitis media)
2.急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)
一、分泌性中耳炎(secretory otitis media)/滲出性中耳炎(otitis media with effusion, OME)
【定義】是以中耳積水、聽力下降為主要特徵的中耳非化膿性疾病
【病因】
【病理】中耳積液為漏出液、滲出液和黏液的混合液；早期主要是漿液，然後逐漸轉變為漿-黏液、黏液
【臨床表現】
症狀
耳痛：小兒明顯，常夜間發作，次晨減輕，1~2d 後即消失；成人、慢性者不明顯
聽力下降：多感冒後聽力逐漸下降伴隨自聽增強；當頭位變動時可改善
耳內閉塞感：按捺耳屏後可改善
耳鳴：多間歇性；當頭部運動、打哈欠、擤鼻時，耳內可出現氣過水聲
檢查
鼓膜：
①急性期，充血、內陷；
②鼓室積水時，失去正常光澤，甚至可透過鼓膜看到液平（頭部運動時液平和底面平行的關係不變）
聽力測試：傳導性聽力損失；聲導抗圖示平坦型（B 型）曲線
顳骨CT：鼓室內低密度影，乳突部分/全部氣房內積液，有時可見液平
鼓膜穿刺術
【鑑別診斷】
1.鼻咽癌：常規排除（特別是成人出現單側分泌性中耳炎）
2.腦脊髓液耳漏：有頭部外傷史、影像檢查
3.外淋巴瘻管：多繼發於鐙骨手術後或有氣壓損傷史；多為感音性聽力損失
4.膽固醇肉芽腫：可為分泌性中耳炎的晚期併發症
5.沾黏性中耳炎：慢性分泌性中耳炎的後遺症；但一般病程較長、耳咽管吹張治療多無效、聽力損失嚴重
【治療】
原則
清除中耳積水、改善中耳通氣/引流、病因治療
非手術治療
控制感染；急性期可用糖皮質激素
改善耳咽管通氣引流：耳咽管吹張、口服桃金孃油膠囊（稀化黏液）、鼻腔減充血劑（有鼻塞時）
手術治療
鼓膜穿刺術
鼓膜切開術：適用於鼓膜穿刺術無效時
鼓膜切開 置管術：適用於病情遷延不癒、反覆發作
鼓室探查術、單純乳突開放術、鼓室成形術：上述治療無效時選用
相關疾病
積極治療鼻咽或鼻-鼻竇疾病
二、急性化膿性中耳炎
【病因】
致病菌
肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等
感染途徑
耳咽管途徑（最常見）：①急性上感；②不潔水中游泳/跳水；③急性上呼吸道傳染病；④嬰幼兒哺乳位置不當；⑤小兒耳咽管短、寬、平
其它：外耳道-鼓膜途徑、血行感染
【臨床表現】兒童多見
症狀
全身症狀：可畏寒、發燒、嘔吐、腹瀉
局部症狀：劇烈耳痛（搏動性/刺痛，吞嚥/咳嗽時加重，可放射）、聽力下降、耳鳴； 穿孔後全身症狀明顯緩解/消失，耳痛、聽力下降、耳鳴減輕，但出現耳溢（初為血水樣，以後變為黏液膿性）
體徵
耳週：乳突尖和耳竇區可有輕壓痛；小兒乳突區皮膚可見輕度紅腫
耳鏡：早期鼓膜充血；穿孔部位多見於緊張部
聽力檢查：傳導性聽力損失（損失多超過 35dB，VS 分泌性中耳炎）
血液常規：WBC↑、N%↑；穿孔後趨於正常
【治療】
原則
控制感染、通暢引流
一般治療
儘早足量使用抗生素、鼻腔減充血劑（有利於恢復耳咽管功能）、支持性治療
局部治療
鼓膜穿孔前
2%苯酚甘油滴耳：消炎止痛；但穿孔後禁用
鼓膜切開術：①全身及局部症狀較重，鼓膜膨出明顯，經上述治療效果不佳；②鼓膜雖已穿孔但太小，分泌物引流不暢；③疑有併發症，但尚無需立即行乳突開放術者
鼓膜穿孔後：先用 3%雙氧水徹底清洗外耳道後拭乾，然後滴入抗生素滴耳劑；炎症完全消退後穿孔多可自愈，否則可行鼓室成形術
三、急性乳突炎(acute mastoiditis)
【病理】乳突氣房黏-骨膜，特別是乳突骨質（氣化型多見）的急性化膿性炎症，是急性化膿性中耳炎的併發症；2~3 歲小兒稱為鼓竇炎（因乳突尚未發育）；病理分為急性融合性乳突炎(acute coalescent mastoiditis)、出血性乳頭炎(hemorrhagic mastoiditis)、乳突骨髓炎（氣化不良者）、隱性乳突炎(masked mastoiditis )
【臨床表現】
症狀
在急性化膿性中耳炎的恢復期（疾病 3~4w），各種症狀不持續減輕，反而加重
小兒的症狀更為嚴重：①高熱、脈速、嗜睡、驚厥；②消化道症狀；③假性腦膜炎（有腦膜刺激徵但無典型腦脊髓液改變）；④顱內併發症（包括化膿性腦膜炎）
檢查
耳週：乳突皮膚腫脹、潮紅，耳廓後溝消失，鼓竇區/乳突尖區有明顯壓痛
耳鏡：骨性外耳道後上壁紅腫、塌陷；鼓膜充血、穿孔一般較小/穿孔處有膿液搏動顳骨CT：乳突含氣減少，房隔破壞（VS 分泌性中耳炎），出現液平
血常規：WBC↑、N%↑
【鑑別診斷】
【治療】早期、全身、局部治療同急性化膿性中耳炎；必要時行單純乳突開放術
第二節 慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)
一、慢性化膿性中耳炎
【病因】致病菌多為革蘭陰性桿菌；見於：①急性化膿性中耳炎未獲得適當而徹底的治療， 病程遷延>8w；②腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性化膿性鼻竇炎→中耳炎反覆發作、經久不癒；③全身/局部抵抗力↓
【臨床表現】
症狀
耳溢液（最突出）：間斷性或長期持續，上感/外耳道再感染時加重；分泌物為黏液膿性，可有肉芽、息肉、血液
聽力下降：程度不一
耳鳴
檢查
鼓膜穿孔：分中央型、邊緣型；鼓室內壁黏膜充血、水腫、息肉/肉芽，周圍有膿性分泌物
聽力檢查：傳導性或混合性聽力損失
顳骨CT：乳突可為氣化型，也可為板障型/硬化型
【鑑別診斷】
1.慢性鼓膜炎：耳內長期/間斷性流膿，鼓膜上有顆粒狀肉芽，但無穿孔；顳骨CT 正常
2.中耳癌：耳內長期流膿，近期出現出血、耳痛、張口困難；檢查可見鼓室內有新生物；早期即可出現面癱；顳骨 CT 顯示骨質破壞；新生物活檢可確診
3.結核性中耳炎：全身其它結核病灶；早期發生面癱；鼓膜大穿孔，有蒼白肉芽
【治療】
原則
通暢引流、控制感染、清理病灶、恢復聽力、消除病因
藥物治療
局部用藥：適用於引流通暢者；注意：①用藥前 3%雙氧水徹底清洗並拭乾；②嚴禁耳毒性抗生素；③忌粉劑、腐蝕劑
抗生素溶液：適用於鼓室黏膜充血、水腫、分泌物較多
乙醇/甘油製劑：適用於膿液少、鼓室潮濕
全身性用藥：適用於發炎急性發作
手術治療
乳突開放 鼓室成形術：適用於中耳有肉芽/息肉，或鼓室黏膜明顯肥厚經正規藥物治療無效，CT 顯示乳突內有軟組織影、病變已累及骨質
鼓室成形術：中耳發炎已完全吸收，遺留鼓膜緊張部中央型穿孔
二、中耳膽脂瘤(cholesteatoma)/中耳表皮樣瘤
【分類】
1.先天性膽脂瘤(congenital cholesteatoma)：胚胎期外胚層遺留/迷走於顱骨中發展而成
2.後天性膽脂瘤(acquaired cholesteatoma)：原發性（無化膿性中耳炎病史，但膽脂瘤合併細菌感染後可繼發化膿性發炎）、繼發性（繼發於慢性化膿性中耳炎、分泌性中耳炎）
【發病機轉】後天性膽脂瘤：①袋狀內陷學說（原發性膽脂瘤）：耳咽管通氣不良→中耳長期處於負壓狀態→鼓膜鬆弛部內陷；②上皮移行學說（繼發性膽脂瘤）；③鱗狀上皮化生學說（繼發性膽脂瘤）；④基底細胞增生學說（原發性膽脂瘤）
【病理】其實為一種囊性結構（而非腫瘤）；但可破壞週邊骨質，出現嚴重的顱內外併發症（在各種急慢性中耳乳突炎中最常見）
【臨床表現】
症狀
耳溢液：繼發性可有長期流膿且多有惡臭；原發性早期無耳內流膿，合併感染時才有
聽力下降：繼發性一般均較重；原發性一般較輕微
耳鳴：中晚期出現
檢查
耳鏡：鼓膜穿孔，自穿孔處可見鼓室內灰白色鱗片狀/豆渣樣物質，奇臭；先天性原發性早期可無耳溢液且鼓膜完整
聽力檢查：傳導性/混合性聽力損失
顳骨CT：鼓室、鼓竇、乳突有骨質破壞區，但邊緣濃密整齊
【鑑別診斷】
慢性化膿性中耳炎單純型、骨潰瘍型、膽脂瘤型
【治療】及早手術
目的
①徹底清除病變組織；②重建傳音結構；③預防併發症；④求得一乾耳
術式
清除病變組織：乳突根治術
重建傳音結構：鼓室成形術
第三節 化膿性中耳乳突炎併發症（耳源性併發症）
一、概述
【途徑】①發炎破壞骨壁；②血行；③尚未閉合的骨縫等正常解剖途徑
【分類】
顱外併發症
顳骨內併發症：迷路炎、岩部炎、週邊性顏面神經麻痺
顳骨外併發症：耳後骨膜下膿瘍、顴突根部骨膜下膿瘍、帽狀腱膜下膿瘍、Bezold 膿瘍、Mouret 膿瘍
顱內併發症
硬腦膜外膿瘍(extradural abscess)、硬腦膜下膿瘍(subdural abscess)、乙狀竇血
栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿瘍（ 最嚴重 ）、耳 源性腦積水(otogenic hydrocephalus)、腦疝
【診斷】
①病史：特別是中耳炎患者突然出現頭痛、發燒、流膿停止/增加、神智改變、表情淡漠時；
②耳部檢查；
③顳骨和顱腦影像學檢查；
④眼底檢查；
⑤腦脊髓液和血液的實驗室檢查；
⑥細菌培養
【治療】
①手術徹底清除中耳乳突及相關病灶；
②足量廣譜抗生素；
③對症治療（如顱內高壓）；
④支持療法
二、顱外併發症
（一）迷路炎(labyrinthitis)/內耳炎
（二）岩部炎(petrositis)
【特徵】多見於中年人繼急性乳突炎而發生；臨床表現為頭痛（三叉神經痛）、耳漏、體溫升高（但極少>39℃）、岩尖綜合徵（Ⅴ/Ⅵ神經受累→眼外直肌癱瘓三叉神經分佈區疼痛局限性腦膜炎）、迷路刺激症狀
（三）耳後骨膜下膿瘍(postauricular subperiosteal abscess)
【病理】發炎穿破鼓竇外側骨壁/乳突尖骨皮質，使乳突腔內蓄積的膿液經乳突外側骨板破潰區流入並聚集在耳後乳突骨膜下方，形成膿腫
【臨床表現】①耳內和耳後疼痛，可伴隨同側頭痛、發熱；②耳後紅腫、壓痛明顯，甚至有明顯波動感；膿腫破潰者可留有瘻管；③外耳道積膿；鼓膜穿孔，可見息肉、肉芽、膽脂瘤；④顳骨CT 表示乳突氣房模糊，有骨質破壞
【治療】①全身抗生素治療；②乳突手術：併發於急性乳突炎→單純乳突切除術；併發於慢性化膿性中耳乳突炎→乳突根治術或改良乳突根治術；幼兒→鼓竇開放術
（四）耳源性頸部膿腫
1.Bezold 膿瘍（二腹肌下膿瘍）：膿從乳突尖（氣化良好）破潰到胸鎖乳突肌內面；表現為高熱、寒顫、頸側疼痛、頸部運動受限
2.Mouret 膿瘍（頸深部膿瘍）：膿從乳突尖破潰到二腹肌溝處向咽側間隙擴散；表現為高熱、頭轉動受限、吞嚥疼痛、張口困難；少數可引起喉水腫/窒息、海綿竇炎、橫膈下膿腫
三、顱內併發症
（一）乙狀竇血栓性靜脈炎(thrombophlebitis of sigmoid sinus)
【臨床表現】
症狀
早期：症狀不典型，可有耳痛、劇烈頭痛
膿毒血症：寒顫、高熱（體溫可>39℃）、脈速、呼吸急促；熱型一般為弛張熱
血栓擴展症狀：顱內壓增高、頸靜脈孔綜合徵
檢查
血常規：WBC 明顯↑、N%↑；RBC/Hb↓
眼底檢查：視乳頭水腫、視網膜靜脈擴張；當壓迫頸內靜脈但眼底靜脈無變化時，提示頸內靜脈有閉塞性血栓形成（Growe 試驗陽性）
Tobey-Ayer 試驗（壓頸試驗）：了解乙狀竇有否栓塞存在
①方法：在腰椎穿刺測量腦脊髓液壓力時，壓迫健側頸內靜脈，此時腦脊髓液壓力迅速上升，超過原有壓力的
【治療】①手術徹底清除病灶、通暢引流；②抗生素
（二）耳源性腦膜炎(otitis meningitis/otogenic meningitis)
【臨床表現】
表現
寒顫、高熱、頭痛（特別是枕後部）、噴射狀嘔吐、脈速，小兒可有腹瀉、痙攣
腦膜刺激徵：頸強直、Kernig 徵/Brudzinski 徵陽性
精神神經症狀：煩躁不安、四肢抽搐、嗜睡、昏迷、腦疝錐體束徵：淺反射減弱、深反射亢進、病理反射陽性
檢查
血常規：WBC↑、N%↑
腰穿：腦脊髓液壓力↑、細胞數↑（多形核細胞為主）、蛋白↑、糖↓、氯化物↓；細菌培養可陽性
1~2 倍；然後壓迫患側頸內靜脈，當乙狀竇內有閉塞性血栓形成時，腦脊髓液壓力不升高或略微升高
【治療】①注意當顱內壓很高時，應在降顱壓的同時進行手術；②足量抗生素治療，酌情使用糖皮質激素；③支持療法
（三）耳源性腦膿瘍(otogenic brain abscess)
【病理】多位於顳葉，其次為小腦
【臨床表現】
分期
發病期：體溫升高、畏寒、頭痛、嘔吐、輕度腦膜刺激徵；提示局部腦膜炎隱伏期：多無明顯症狀；提示化膿階段
顯症期：表現為中毒症狀、顱內高壓、局部定位徵象；提示膿瘍形成階段
終期：經過及時治療者多可治癒；但也有因腦疝而突然死亡
檢查
眼底檢查：可有視乳頭水腫
腰椎穿刺：有利於診斷和治療過程中對疾病預後進行判斷
顱腦影像檢查
【治療】手術治療為主（先降顱壓），抗感染及支持性治療為輔