心智圖資源庫 皮膚性病學004生物原性皮膚病第3節
004生物原性皮膚病第3節生物原性皮膚病思維導圖,概括了病毒性皮膚病、動物性皮膚病--疥瘡(scabies)等。
編輯於2024-03-25 18:59:36第4章 生物原性皮膚病
第三節 病毒性皮膚病
一、單純皰疹(herpes simplex)
【病因】HSV:Ⅰ型(HSV-1)主要是頭面部感染,Ⅱ型(HSV-2)主要是腰以下部位的感染(如外生殖器);原發感染後,病毒潛伏於感覺神經節,復發感染時,病毒複製並沿著神經纖維移行到皮膚黏膜;新生兒和免疫力低下者可出現病毒的血行播散
【臨床表現】
初髮型
可以是亞臨床感染(90%);輕型感染在臨床上無明顯不適,基本損害為群集小水皰, 局部水腫明顯,常伴隨不同程度疼痛及表淺淋巴結腫大
器官損害
皰疹性齦口炎(herpes gingivostomatitis):較為常見,多HSV-1引起,好發於1~5歲兒童;表現為口唇/頰黏膜/上顎出現水皰,齒齦腫脹、出血、糜爛、黃色假膜;患者有流涎、口臭、飲食疼痛;伴隨發燒、不適、局部淋巴結腫大;自然病程1~2w
新生兒單純皰疹:多HSV-2引起、經產道感染;出生後5~7d發病,表現為皮膚/口腔黏膜/結膜出現水皰、糜爛,嚴重時可有全身症狀;分皮膚-眼睛-口腔局限型、中樞神經型、播散型
皰疹性角結膜炎:較為嚴重;表現為角膜潛在潰瘍,伴隨眼瞼皰疹、耳前淋巴結腫大疼痛;嚴重時可發生角膜穿孔而導致失明
皰疹性濕疹(eczema herpeticum)/Kaposi水痘樣疹(varicelliform eruption):是指在原有皮膚病(多為嬰兒濕疹、異位性皮膚炎)的基礎上,感染HSV-1或HSV-2而發生的一種皮膚病;表現為原有皮損上突發成群水皰,很快變為膿皰,頂部有臍凹,周圍有紅
暈;1~2w後乾燥結痂而脫落,部分殘留淺層瘢痕和色素沉著;可伴隨高熱等全身性症狀及局部淋巴結腫大;多數預後良好
接種性皰疹(incubation herpes):皮損侷限於接觸部位,表現為群集性水泡
皰疹性瘭疽(herpetic whitlow):發生於手指者,表現為位置較深的疼痛性水皰
格鬥性皰疹(herpes gladiatorum):發生於摔角運動員時,表現為皮膚接觸感染所致水皰
生殖器皰疹:見後
復發型
口部皰疹中30~50%有復發,生殖器皰疹則復發頻繁
復發前1~2h可有病灶局部搔癢/灼熱感,隨後出現紅斑、簇集狀丘疹和水皰(較小), 可相互融合;數天後水皰破潰形成糜爛、結痂而癒合;全身症狀輕微,病程1~2w
【檢查】檢測病毒抗體可輔助診斷;病毒培養鑑定是診斷金標準
【治療】原則:縮短病程、防止繼發性細菌感染和全身播散、減少復發和傳播機會
系統藥物
初髮型:阿昔洛韋
復發型:採用間歇療法,最好出現前驅症狀或皮損出現24h內開始治療頻繁復發型:採用持續抑制療法
原發性感染症狀嚴重/皮損泛發:阿昔洛韋5~10mg/kg,每8h靜注1次
阿昔洛韋抗藥性者:靜脈注射膦甲酸
外用藥物
收斂、乾燥、防止繼發性感染
二、帶狀皰疹(herpes zoster)
【病因和發病機轉】
1.水痘-帶狀皰疹病毒(VZV):屬人皰疹病毒;僅1种血清型;人是唯一的宿主和傳染源,透過直接接觸和空氣傳播
2.發病機轉:入侵人體後具有親皮膚和神經的特性,在被感染細胞核內形成嗜酸性包涵體, 並和鄰近細胞融合成多核鉅細胞;首次感染多引起水痘(少數為隱性感染),隨後病毒可潛伏於神經元中;在某些刺激作用引起身體免疫力下降時,病毒可再次活動,引起潛伏神經節發炎、壞死(神經痛),再播散到皮膚(帶狀皰疹)
3.本病癒後可獲得較持久免疫力,一般不會再發
(一)水痘
【臨床表現】
基本表現
潛伏期一般14~17d;可有全身症狀;皮疹向心性分佈,初為針尖大小斑疹/丘疹,逐漸變為綠豆大小的水皰,呈橢圓形,中央有臍凹,周圍繞以紅暈;2~4d皮疹陸續分批發生,同時可見紅斑、丘疹、水皰及結痂現象(「四代同堂」);癒後不留疤痕,病程約2w
特殊類型
大皰性水痘:多見於<2歲的兒童,表現為2~7cm的大皰,迅速變成糜爛,不留瘢痕
出血性水痘:多見於營養不良及免疫抑制劑治療的病人
新生兒水痘:少見,通常在分娩時由母體傳染
成人水痘:較兒童水痘明顯,皮疹也較重,多伴隨發燒,癢感明顯
併發症
水痘性肺炎、水痘性腦炎、瑞夷症候群、血小板減少性紫斑症、繼發性感染、多形性紅斑
(二)帶狀皰疹
【臨床表現】無季節性,呈散發性,多見於成人(發生率隨年齡增加而增加)
典型表現
前驅症狀:發病前數日常有低熱、疲倦、局部淋巴結腫痛;患處可呈現感覺過敏/疼痛
皮損
局部皮膚潮紅,繼之出現成簇而不融合的粟粒到黃豆大小丘疹/丘皰疹,迅速變成水
皰,皰液澄清、皰壁緊張發亮、周圍有紅暈;皮疹陸續發出、依序沿神經分佈成帶狀,皮疹之間的皮膚正常;病程一般2~3w(老年人為3~4w),數天后水皰乾枯結痂,可殘留暫時性淡紅色斑/色素沉著
皮損多發生於身體一側,沿某一周圍神經分佈區排列,一般不超過中線;部位以胸段(肋間神經)最多見,其次為腰段、頸段、三叉神經(眼支常見)
皮損的表現多種多樣,和患者抵抗力有關;可表現為頓挫型(僅有神經痛而無皮損)、不全型(僅出現紅斑、丘疹而無水皰,隨即消退)、大皰型、出血型、壞疽型、泛髮型(病毒經由血行性播散,產生廣泛水痘樣疹,同時涉及2個以上神經節,產生對側/ 同側多個區域皮損)
伴隨症狀
神經痛-帶狀皰疹相關性疼痛(zoster-associated pain, ZAP):帶狀皰疹在發疹前、發疹時、皮損痊癒後均可伴隨神經痛,呈陣發性、燒灼樣/刀割樣疼痛;皮損消退後
(通常4w後)神經痛持續存在時,稱為帶狀皰疹後神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)
局部淋巴結腫痛
前角運動神經元受累:肌無力、相應部位皮膚麻痺
特殊類型
三叉神經帶狀皰疹
眼支-眼帶狀皰疹:老年人多見,症狀嚴重,疼痛劇烈,可合併角、結膜炎,甚至引起失明
上顎支:懸雍垂及扁桃體區可出現水泡
下顎支:舌前部和頰黏膜可出現水泡
耳帶狀皰疹(herpes zoster oticus):病毒侵犯顏面神經和聽神經;表現為耳道/鼓膜皰疹; 膝狀神經節受累同時侵犯顏面神經的運動和感覺纖維時,可出現Ramsay-Hunt症候群(面癱耳痛外耳道皰疹)
播散性帶狀皰疹:是指在受累的皮節外出現20個以上的皮損,主要見於身體抵抗力嚴重低者
併發於HIV感染:病情較重,或表現為深膿皰瘡樣皮損,易引起眼部及神經系統併發症,可復發
【治療】具有自限性
全身性治療
抗病毒:早期(發疹後48~72h開始)、足量;阿昔洛韋口服或靜脈給藥
止痛:急性疼痛→TCAs;亞急性/慢性疼痛→加巴噴丁/普瑞巴林/NSAIDs
糖皮質激素:多認為儘早合理應用可抑制發炎過程,縮短急性期ZAP病程,但對PHN無肯定預防作用;主要用於病程7d內無禁忌證的老年患者提高免疫力:轉移因子、胸腺肽
局部治療
外用藥:水泡未破→爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏;水泡已破→3%硼酸溶液、0.5% 新黴素軟膏;合併眼部損傷時需請眼科會診
物理治療:如頻譜、音頻、紫外線、氦氖激光
三、疣(verrucae, wart)
【定義】是由HPV感染皮膚黏膜所致一組良性贅生物,包括尋常疣、扁平疣、蹠疣、尖圭濕疣(見後)
【病因】HPV:人是唯一宿主,直接/間接接觸傳播;1型和蹠疣相關,2、4、28型和尋常疣相關,3、10、28、41型和扁平疣相關,65型和色素性扁平疣相關,6、11、12、16、18、32、42型和尖圭濕疣相關
【病理】顆粒層、棘層上部細胞空泡化(凹空細胞);電鏡下見核內病毒顆粒
【臨床表現】
1.尋常疣(verruca vulgaris)/“千日瘡”/“瘊子”
基本表現
好發於手足背和甲週,病程較長但可自然消退;初為大頭針大小丘疹,繼而逐漸增大為綠豆大小半球狀,表面粗糙為角化性的刺狀物,質硬、灰褐色;無自覺症狀, 但自兩側同時向中心擠壓疣體時可有疼痛
特殊類型
甲週疣(periungual wart):發生於甲週者甲下疣(subungual wart):發生在甲床者
絲狀疣:單一細軟的絲狀突起,高度<1cm,頂端角化乾燥;好發於頸、額、眼瞼指狀疣:在同一個柔軟的基礎上發生一簇集的多個指狀突起,頂端角化;好發於頭皮、趾間
2.蹠疣(verruca plantaris):是發生於足底的尋常疣,以足部壓力點(如蹠骨中部)為多,外傷、摩擦、足部多汗是誘因;表現為和皮平行的黃褐色角質增厚斑塊,表面粗糙,邊界清楚, 周圍繞有略增高的角質環;當用指甲剝除表面時,可發現其下為緊密成簇絲狀物的角質軟芯;小刀修削後可見頂端出血,凝固後為黑色小點;當含有多個角質軟芯時稱為鑲嵌疣(mosaic wart);可自覺疼痛,也可無任何症狀
3.扁平疣(verruca plana):好發於兒童青少年顏面/手背/前臂;表現為針頭至綠豆大小的扁平丘疹,表面光滑、質硬、正常膚色/淺褐色;呈多發性,散在/密集分佈,可發現沿抓痕排列成條索狀的典型丘疹(即Koebner現象);一般無自覺症狀或偶有微癢;病程長,可自行消退(在所有臨床型HPV感染中自行消退率最高),少數可復發
4.生殖器疣/尖圭濕疣:見後
【鑑別診斷】蹠疣VS雞眼VS胼胝
【治療】
外用藥物
適用於皮損較大或不宜進行物理治療者;常用藥物如0.05~0.1%維A酸軟膏(扁平疣)、5-氟尿嘧啶軟膏(留色素沉著→面部慎用)、3%酞丁胺霜、平陽黴素(難治性尋常疣/蹠疣)、5%咪喹莫特軟膏(扁平疣/尋常疣)
物理治療
適用於皮損數目較少者;如冷凍、電燒、刮除、雷射
系統藥物
試試免疫調節劑、中草藥
四、傳染性軟疣(molluscum contagiosa)
【病因】傳染性軟疣病毒(MCV):兒童均由MCV-1型所致,免疫力低下者則多為MCV-2型; 透過直接接觸傳播,也可自體接種
【臨床表現】多見於兒童及青年;初為粟粒至綠豆大小半球形丘疹,具有蠟樣光澤,有臍凹, 質地堅硬;隨後逐漸變軟,呈灰白色/珍珠色,中央為白色小點,挑破後可擠出乳酪樣物質(軟疣小體(molluscum bodies));病程緩慢,有自限性,癒後不留瘢痕;一般無自覺症狀, 但常可繼發細菌感染或濕疹樣皮膚炎
【治療】擠出軟疣小體後用 33.3%三氯醋酸液點入疣體內可一次性治愈
五、手足口病(hand-foot-mouth disease)
【病因】柯薩奇病毒 A16 型(最常見)、EV-71 型;主要透過糞口途徑傳播
【臨床表現】多見於2~10 歲;潛伏期3~7d,發疹前可有不同程度前驅症狀,1~3d 後手、足、口部出現皮損;初為紅色斑疹,很快發展為2~4mm 大小的水皰,皰壁薄、皰液清亮, 周圍繞以紅暈,破潰後可形成灰白色糜爛面/淺潰瘍;皮損可同時發生於手、足、口,也可呈不全表現,但以口腔受累最常見;病程1w 左右,癒後極少復發
第四節 動物性皮膚病-疥瘡(scabies)
【病因】疥蟎(Sarcoptes scabiei):主要是人類疥蟎,是表皮內寄生蟲,活動對皮膚有機械性刺激,本身及其分泌物會導致變態反應,主要透過直接密切接觸傳播;也有動物疥蟎,人類感染後症狀較輕,有自限性
【臨床表現】集體傳染,家中常有同病患者
基本表現
好發於皮膚薄嫩處(特別是手指縫和外陰);皮損多對稱
丘疹:小米粒大小,淡紅色/正常膚色,可有發炎性紅暈
丘皰疹:小米粒大小
隧道:灰白色/淺黑色淺紋,彎曲微隆起,末端可有丘疹/小水皰,為雌蟲停留處; 有時可因抓撓/繼發性病灶而變得不典型
奇癢,夜間為甚;搔抓可引起結痂、濕疹樣病灶及繼發性感染
特殊類型
大皰性疥瘡:以大皰為主;見於高度敏感者(如嬰幼兒)
疥瘡結節:男性陰囊和陰莖處、嬰幼兒肛門週/腋下可出現紅褐色綠豆至黃豆大小半球形硬結節,劇癢;是疥蟎死後引起的異物反應
結痂性疥瘡/挪威疥瘡:見於有感覺神經病變/嚴重體殘的患者,因對搔癢不能起反應/ 搔抓所致;表現為紅皮病樣病損,黃色的多層鱗屑和疣狀結痂中含大量疥蟎;傳染性極強
【檢查】疥蟎檢查法:①隧道墨汁試驗;②針挑法:隧道末端和新鮮水皰邊緣可發現疥蟎;③刮片法
【治療】10~20%硫磺軟膏、疥瘡藥水等;疥瘡結節可用糖皮質激素外塗或註射去炎松,必要時採取冷凍療法;伊維菌素(ivermectin)適用於常規外用藥物治療無效的疥瘡、結痂性疥瘡、大範圍流行或重複感染的疥瘡