心智圖資源庫 皮膚性病學009自體免疫性大皰病
皮膚性病學,自體免疫性大皰病是指由於表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解、表皮內水皰形成為特徵的自體免疫性皮膚黏膜大皰病。
編輯於2024-03-25 23:00:34Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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第9章 自體免疫性大皰病
第一節 天皰瘡(pemphigus)
【定義】是指由於表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解、表皮內水皰形成為特徵的自體免疫性皮膚黏膜大皰病
【分類和分型】
【病因】
1.自體免疫疾病的證據:
①皮損棘層細胞間有Ig沉積,即天皰瘡抗體存在;
②血清中存在天皰瘡抗體,滴度和臨床活動性平行;
③血液透析去除天皰瘡抗體可獲短期臨床緩解;
④尋常型天皰瘡母親所生嬰兒有天皰瘡皮損,幾週後可緩解,說明天皰瘡抗體可經由胎盤轉移;
⑤高滴度天皰瘡抗體反覆多次注射兔子的皮內,可產生棘層細胞松解;
⑥天皰瘡抗體加入組織培養表皮皮片中,可引起棘層細胞松解,其程度和抗體滴度平行;
⑦使用免疫抑制劑有顯效
2.天皰瘡抗原:本質是表皮棘層細胞間橋粒的結構蛋白(Dsg),包括尋常型天皰瘡抗原(Dsg3)(分子量210000)、落葉型天皰瘡抗原(Dsg1)(分子量260000 )
3.可能的發病機轉:天皰瘡抗體結合棘層細胞,使之分泌蛋白酶,造成細胞鬆解;但不一定需要補體活化
【臨床表現】中年男性多見;多表現為尋常型;患者最主要的死因是繼發性感染
尋常型
較嚴重(預後最差);一般無前驅症狀;幾乎皆有口腔黏膜潰瘍,多為首發表現甚至是唯一表現,較難癒合且易向周圍擴展,尚可涉及咽喉、食道、外陰、肛門
典型表現:全身均可受累;在外觀正常皮膚上出現大小不一的漿液性水皰/大皰,皰壁菲薄、鬆弛易破;由於存在棘層細胞松解,可出現特徵性尼氏(Nikolsky)徵;大皰破裂後遺留糜爛面,表面有污穢/帶油膩狀粘著性痂,滲液較多、癒合緩慢,消退後多有色素沉著;有不同程度瘙癢和表皮剝脫處疼痛;一般無發熱和WBC↑
尼氏徵: 又稱棘層松解徵;是某些皮膚病(如天皰瘡)發生棘層松解時的觸診表現,具有診斷價值,特別是病情活動時;可有以下4 種陽性表現:①手指推壓水泡一側,水皰沿推壓方向移動;②手指輕壓皰頂,皰液向四周移動;③稍用力在外觀正常皮膚上推擦,表皮即剝離;④牽扯已破損的水皰壁時,可見水皰週邊的外觀正常皮膚一同剝離
損害多重持續性發展;表皮剝脫引起組織液喪失 口腔黏膜病變妨礙進食→營養不良、抵抗力下降、易感染
可伴發其它自體免疫疾病(如甲狀腺炎、重症肌無力、紅斑性狼瘡)
增殖型
特徵:是尋常型的一個「亞型」(但抗原成分不一致);主要局限於腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛門週;口腔粘膜潰瘍出現較遲且輕度;抵抗力較強→病程較為緩慢,預後較好
分型
輕量(Hallopeau型):原發損傷是小膿皰(不是水皰),表皮剝脫面是組織增生(不是癒合),以致形成不規則乳頭狀瘤樣增生物;病情較輕、預後較好
重型(Neumann型):原發損傷是水皰或在紅斑基礎上發生水皰,破裂後可有較多漿液膿性分泌物;表皮剝脫面在癒合過程中不是形成正常皮膚而是表皮細胞疣狀增生
落葉型
好發於頭部臉部和胸背上部;通常無口腔黏膜損傷(即使有也很輕微)
典型表現:水皰常發生於紅斑的基礎上,皰壁異常菲薄而脆弱,有時甚至難以形成水皰,即使形成也較小且鬆弛易破;剝脫面滲液不多,其脫屑層粘連成疏鬆、黃褐色、油膩性厚痂(如落葉狀);痂下細菌分解可產生臭味;日光曝曬可使病損加重
巴西(Brazilian)天皰瘡:一種特殊類型;流行於南美的某些地區,以兒童和青少年多見;類似落葉型,但血清中抗體滴度較高且對抗瘧藥治療有一定效果
紅斑型
是落葉型的一個「亞型」(抗原組成一致);主要見於頭皮、臉頰、軀幹上部和上肢(一般不累及下肢和口腔黏膜);有時可發展為落葉型
典型表現:臉部蝶形分佈的鱗屑性紅斑(類似紅斑狼瘡但消退後無皮膚萎縮現象); 頭皮和軀幹上部散在紅斑,上有皰壁鬆弛的水皰;癒後遺留色素沉著或輕度表皮疣狀增生;自覺症狀較輕
特殊類型
副腫瘤性天皰瘡:多為來自淋巴系統的腫瘤,病情嚴重、黏膜損害突出;皮損呈多形性,對糖皮質激素的治療反應差
藥物性天皰瘡:見於含硫氫基團的藥物(如D-青黴胺、卡托普利、吡羅昔康、利福平);多表現為紅斑型天皰瘡,停藥後可自癒
IgA型天皰瘡:多見於中老年女性的皮膚皺褶部位
皰疹樣天皰瘡:皮損常對稱性分佈於軀幹/四肢近端,呈多形性(但以0.5cm左右的小水皰為主),尼氏徵陰性;搔癢明顯
【診斷】
1.臨床表現:尋常型和落葉型病損廣泛,增殖型和紅斑型則多局限;共同特徵是在正常皮膚上出現鬆弛性水皰,尼氏徵陽性
2.組織病理:伴棘層細胞松解的表皮內水皰;尋常型和增殖型位置較深(棘層下部),前者可表現為基底細胞墓碑狀附著於真皮上部(絨毛狀表現),後者則僅可見裂隙/棘層肥厚、乳頭瘤樣增生;落葉型及紅斑型位置較淺(棘層上部/顆粒層);皰疹樣天皰瘡的病灶位於棘層中部,皰內有嗜酸性粒細胞/嗜中性球
3.免疫學檢查
(1)直接免疫螢光檢查(DIF):水皰周圍和水皰處皮膚棘層細胞間有Ig沉積(特別是IgG),補體C3也常陽性;紅斑型尚可同時見基底膜處IgG和C3沉積
(2)間接免疫螢光檢查(IIF)(血清學檢查):80~90%存在Dsg抗體(主要是IgG型),其滴度和疾病程度和病情活動度平行
4.鑑別診斷:大皰性類天皰瘡、重症多形紅斑、大皰性表皮鬆解型藥疹
【治療】
一般治療
支持性治療:非常重要
補充蛋白質和維生素
注意體液和電解質平衡,必要時輸血
局部照護:減少擦傷;注意口腔和外陰衛生,防治感染
注意併發症和某些加重因素
系統治療
糖皮質激素:首選藥物;一經確診,即應及時、足量使用(標準:1w內無明顯的新水皰出現);緩解後需減量至維持量,然後維持較長時間
免疫抑制劑:輔助治療藥物;一般選用硫唑嘌呤和環磷醯胺
IVIg:對高劑量糖皮質激素、免疫抑制劑療效不佳的病例有效
血漿置換:僅適用於糖皮質激素療效不佳的嚴重病例
氨苯砜(DDS):適用於輕型和小皰型
中草藥:適用於輕型和較少急性滲出者;如雷公藤
局部治療
皮損治療:尋常型、落葉型可使用大量撲粉、抗菌軟膏或糊劑;紅斑型、口腔黏膜病損可使用荷爾蒙軟膏
第二節 大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)
【病因】標靶抗原主要是位於半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1(BPAg1, BP230)、大皰性類天皰瘡抗原2(BPAg2, BP180)
【診斷】注意和天皰瘡的比較
1.臨床表現
(1)多見於老年人;好發於腋下、腹股溝等處;初發口腔黏膜損害少見,即使有也程度輕、癒合快
(2)典型臨床表現:水腫性紅斑/正常皮膚上出現散在分佈的水皰/大皰,皰壁厚、緊張而不易破,皰液可呈血性;尼氏徵陰性;多伴隨不同程度搔癢
(3)病程與發病:發作期和緩解期交替的慢性病程;發病和穀膠飲食無關、無小腸黏膜損害
2.組織病理:表皮下水皰形成,真皮乳頭層內有嗜酸性粒細胞為主的浸潤;無棘層細胞松解
3.免疫學檢查:C3、IgG呈線狀沉積於表皮基底膜帶;血清中抗體滴度及臨床表現不平行
4.鑑別診斷:天皰瘡、濕疹、癢疹、糖尿病性大皰、營養不良性大皰
【相關疾病】內臟惡性腫瘤、乾癬
【治療】
一般治療
支持性治療:如補充蛋白質和維生素
避免有關可能的致敏藥物、發現有關併發症和內臟惡性腫瘤
系統治療
糖皮質激素:首選藥物
免疫抑制劑:輔助治療藥物;一般選用硫唑嘌呤和環磷醯胺
IVIg:對高劑量糖皮質激素、免疫抑制劑療效不佳的病例可能有效血漿置換:僅適用於糖皮質激素療效不佳的嚴重病例
氨苯砜(DDS)
中草藥:如雷公藤
四環素和菸鹼醯胺:對老年人、不耐受糖皮質激素者可有良效
局部治療
皮損治療:無繼發性感染者一般選用乾性粉劑;損害局限者可塗搽激素軟膏
第三節 其它自體免疫性大皰病
1.皰疹樣皮膚炎(dermatitis heretiformis):和遺傳素質個體由於穀膠致敏相關;起病突然,表現為對稱性小紅斑,進一步發展為蕁麻疹樣丘疹,融合後可達10cm以上;水皰多散在分佈, 皰壁較厚,緊張飽滿而有光澤,不易破裂;有劇烈搔癢;呈反覆發作和緩解的慢性病程,均伴有不同程度的小腸黏膜損害(吸收不良症候群);免疫學檢查示IgA顆粒狀沉積於損害周圍和正常皮膚真皮乳頭頂部(而病變處則為陰性);組織病理學顯示表皮下水皰形成,無棘層細胞松解,真皮乳頭頂部有以中性粒細胞為主的膿腫
2.線狀IgA 大皰性皮膚病(linear IgA bullous dermatosis):臨床表現類似皰疹樣皮膚炎或天皰瘡, 分兒童型和成人型;免疫學檢查示IgA 線狀沉積於表皮基底膜帶;對氨苯砜治療反應好