心智圖資源庫 婦產科護理心智圖
這是一個關於婦產科護理(2)(1)(1)(5)的心智圖,包含女性生殖系統解剖與生理、懷孕婦女的護理、高危險妊娠管理等。
編輯於2023-12-06 14:28:42Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
婦產科護理
女性生殖系統解剖生理
外生殖器
陰阜:為恥骨聯合前面隆起的脂肪
大陰唇:大陰唇皮下為疏鬆結締組織和脂肪組織,含豐富的血管、淋巴和神經,當局部受傷時,易發生出血,形成血腫。
小陰唇
陰蒂
陰道前庭:前庭大腺:又稱巴氏腺,位於大陰唇後部,大小如黃豆。在性的刺激下分泌黏液,起潤滑作用。若腺管口閉塞,形成囊腫,若伴隨感染,形成膿瘍。
內生殖器
陰道:性交器官,月經血液排出和胎兒娩出的通道。
形態:上寬下窄的管道,前壁長為7-9㎝,後壁長為10-12㎝。陰道穹隆分為四個部分,期中後穹窿(異位妊娠的診斷)在臨床上進行穿刺引流。
子宮
子宮韌帶
闊韌帶:維持子宮在骨盆腔的正中位置。
圓韌帶:維持子宮前傾位置。
主韌帶:防止子宮下垂,固定子宮頸的正常位置。
子宮底韌帶:間接保持子宮於前傾位置。
形態:子宮重50-70g,長7-8㎝,寬4-5㎝,厚2-3㎝;容量約5ml。子宮體與子宮頸的比例因年齡和卵巢功能而異,青春期前為1:2生育期2:1停經後1:1。
子宮附件
輸卵管
間質部
峽部(結紮部位)
壺腹部(受精卵結合部位)
傘部
卵巢:表面無腹膜
骨盆:由兩塊髖骨、一塊薦骨和一塊尾骨組成。
骨盆入口平面:前後徑為11㎝
中骨盆平面:骨盆最小的平面,橫徑為10㎝
出口平面:出口橫徑9㎝
卵巢功能及其周期性變化
排卵:一般下次月經來潮之前14天左右。
正常的月經週期28天為例 ,期中5-14天為增值期,15-28天為分泌期。
月經期:每月經期持續時間為月經期,一般為3-7天。經量一般為30-50ml,若大於80ml為貧血。正常的月經血:暗紅色,無臭味,不凝固,偶有血塊。
卵巢激素的作用
雌激素(E)
子宮內膜:增生期
乳房:乳腺管增生
子宮收縮力:增強
子宮頸黏液:增多,稀薄,拉絲長,羊齒植物葉狀結晶。
陰道上皮:增生/角化
輸卵管蠕動:增強
水鈉代謝:水鈉滯留
回饋作用:正/負回饋
基礎體溫
黃體素(P)
子宮內膜:分泌期
乳房:乳腺泡增生
子宮收縮力:降低
子宮頸黏液:較少,質稠,拉絲斷,橢圓形
陰道上皮:脫落加快
輸卵管蠕動:抑制
水鈉代謝:水鈉排出
回饋作用:負回饋
基礎體溫:上升0.3~0.5℃
健康史採集與健康評估
婚育史:生育狀況包括足月產、早產、流產、現存子女。可簡寫為:足-早-流-存。如1-0-1-1。
婦科檢查:取截石位,經期不做檢查,男醫師不能單獨檢查。
雙合診:一般用示指和中指 ,育齡期女性常用。
三合診:一手示指放入陰道,中指插入直腸。適用於生殖器官腫瘤,子宮內膜異位等的檢查。
妊娠期婦女的護理
妊娠生理:是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。懷孕始於成熟卵子受精,終於胎兒及附屬物自母體排出。
受精與受精卵著床:晚期囊胚植入到子宮內膜的過程稱為受精卵著床。
胎兒附屬物的形成與功能
胎盤:由羊膜、葉狀絨毛膜以及底蛻膜構成。
胎盤功能
氣體交換:氧氣是維持胎兒生命最重要的物質。母體和胎兒之間的氧氣及二氧化碳以簡單擴散的方式進行交換,取代胎兒的呼吸系統功能。
營養物質供應:替代胎兒的消化系統功能。葡萄糖是胎兒代謝的主要能源,胎兒體內的葡萄糖皆來自母體,以易化擴散方式經由胎盤。
排出胎兒代謝產物:取代胎兒的泌尿系統功能。胎兒的代謝物,經由胎盤進入母血,有母體排出體外。
防禦:胎盤的屏障功能很有限。病毒易經由胎盤侵襲胎兒,細菌等雖無法經由胎盤,但可在胎盤形成病灶,藉由破壞絨毛結構後進入,感染胚胎和胎兒;對胎兒有害的藥物易透過胎盤導致胎兒畸形甚至死亡。 IgG可以透過胎盤使胎兒得到抗體發揮一定的防禦作用。
合成:胎盤能合成數種激素,酶,神經傳導物質,細胞因子,以維持正常懷孕。
免疫:正常妊娠母體能忍受、不排斥胎兒,可能有早期胚胎組織無抗原性、母胎界面的免疫受耐及妊娠期母體免疫力下降有關。
胎膜:由絨毛膜和羊膜組成。
臍帶:是由胚胎發育過程中的體蒂發展而來,胎胎及胎兒借助於臍帶懸浮於羊水中。
羊水:為充滿羊膜腔內的液體。懷孕早期羊水是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液,中期,胎兒尿液成為羊水的重要來源,晚期約350ml液體從胎兒肺泡分泌至羊膜腔。 妊娠38週達高峰,可達1000ml,此後羊水逐漸減少,正常足月妊娠羊水量約800ml。呈弱鹼性。放羊水不得超過1000ml。
胚胎、胎兒發育及胎兒生理特點,
受精後8週內的人胎,稱胚胎、胎兒發育及胎兒生理特性為胚胎。從受精第9週起稱為胎兒。
胎兒的發育:4週末(胚胎與體蒂)8週末(胚胎初具人形,心臟已形成且有搏動)12週末(部分可辨性別,四肢可活動)16週末(確定性別,部分孕婦自覺胎動) 20週末(聽診儀可聽到胎心音)24週末(各臟器皆已發育) 28週末(肺泡2型細胞中表面活性物質含量低,易患特發性呼吸窘迫,要關注呼吸)32週末(此孕週出生者可存活)36週末(發育全)40週末發育成熟(一盤二形三性四動五音六育七呼八活九全十滿)
臨床上常用胎兒身長作為判斷懷孕月份的依據。妊娠前5個月:胎兒身長㎝=(妊娠月數)²妊娠後5個月,胎兒身長㎝=妊娠月數×5
妊娠期母體變化
生理變化
生殖系統
子宮:是懷孕期及分娩後變化最大的器官。子宮明顯增大變軟,早期妊娠子宮呈球形且不對稱。妊娠12週時,子宮均勻增大,在恥骨聯合上方可觸及,妊娠晚期呈輕度右旋與骨盆腔左側有乙狀結腸佔據有關。陰道黏膜水腫、增厚、皺襞增加。外陰:妊娠期局部充血,皮膚增厚,色素沉著,部分孕婦可有外陰部或下肢靜脈曲張。
子宮:是懷孕期及分娩後變化最大的器官。子宮明顯增大變軟,早期妊娠子宮呈球形且不對稱。妊娠12週時,子宮均勻增大,在恥骨聯合上方可觸及,妊娠晚期呈輕度右旋與骨盆腔左側有乙狀結腸佔據有關。陰道黏膜水腫、增厚、皺襞增加。外陰:妊娠期局部充血,皮膚增厚,色素沉著,部分孕婦可有外陰部或下肢靜脈曲張。
乳房
乳頭增大,變黑,易勃起,乳暈著色,外圍皮脂腺肥大形成散在的小隆起稱為蒙上結節。
血液系統
血漿的增加多於紅血球的增加,血漿增加1000ml,紅血球增加450ml,使血液稀釋,出現生理性貧血。白血球稍增加,中性白血球增加。血小板減少。凝血因子增加,使血液處於高凝血狀態。產後胎盤剝離顏面血管內迅速形成血栓,有利於預防產後出血。
循環系統
心排血量在妊娠32-34週達高峰。若孕婦合併心臟病,特別注意在懷孕32-34週、分娩期及產褥期最初3天,密切觀察病情,防止心臟衰竭。若孕婦長時間仰臥位,子宮壓迫下腔靜脈,可造成回心血量減少,心排血量降低,血壓下降,稱仰臥位低血壓症候群。
泌尿系統
妊娠早期和晚期引起頻尿。右側輸尿管受右旋子宮壓迫,孕婦易發生腎盂腎炎,以右側多見。可用左側臥位預防。
呼吸系統
孕婦有過度通氣的現象。
消化系統
妊娠早期(停經6週左右),約有半數婦女出現不同程度的噁心,或伴惡吐,晨起時更為敏顯稱為早期懷孕反應。一般於妊娠12週左右自行消失。
內分泌系
若發生產後出血性休克,可使腦下垂體缺血、壞死,導致希恩綜合。
皮膚
臉頰呈蝶形分佈的褐色斑點。出現妊娠紋。
新陳代謝
體重:妊娠12週前無明顯變化,此後體重平均每週增加350g,至妊娠足月時,體重平均增加12.5g。
醣類:妊娠期糖代謝的特性與變化可致妊娠期糖尿病的發生。
妊娠診斷 (妊娠13週末及以前稱為早期妊娠。第14-27週稱為中期妊娠。第28週及其後稱為晚期妊娠。
早期妊娠診斷
健康史
停經:一旦月經週期10天以上,應先考慮妊娠。停經是懷孕最早和最主要的症狀。
早期懷孕反應:婦女停經6週左右出現,一般懷孕12週左右自然消失。
尿頻
徵候與檢查
皮膚
乳房:可見蒙氏結節
婦科檢查:子宮隨停經月份逐漸增大變軟,子宮峽部極軟,子宮體與子宮頸似不相連,稱黑加徵。
輔助檢查
妊娠試驗:hCG
超音波檢查:是檢查子宮內妊娠的黃金標準。
中、晚期妊娠診斷
徵候與檢查
子宮增大:不同妊娠週數的子宮底高度及子宮長度(12週末恥骨聯合上2-3橫指,16週末臍恥之間,20週末臍下一橫指,24週末臍上一橫指, 28週末臍上三橫指,32週末臍與劍突之間,36週末劍突下兩橫指,40週末臍與劍突之間或略)
胎動:孕婦於妊娠18-20週開始自覺胎動,經產婦自覺胎動時間早於初產婦。夜間見和下午胎動較活躍,在胎兒睡眠週期(持續20-40min)胎動消失,懷孕28週後,胎動次數大於等於10次每兩小時。
胎心音:正常每分鐘110-160次。
胎體:妊娠24週,運用四部觸診法可以區分胎頭、胎臀、胎背及胎兒四肢,初步判斷胎產式,胎先露及胎方位。
胎產式、胎先露、胎方位
胎產式:胎兒身體縱軸與母親身體縱軸的關係稱為胎產式。分為縱產式和橫產式。
胎先露:最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產式有頭、臀先露 橫產式有肩先露。
胎方位:胎兒先露部位指示點與母體骨盆的關係稱為胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。枕先露最常見,且理想。 肛診-囟門:前囟-◇,後囟-▽
頭先露
枕頭先露
枕左前(LOA) 枕左橫(LOT) 枕左後LOP) 枕右前(ROA) 枕右橫(ROT) 枕右後(ROP)
面先露
頦左前(LMA)頦左橫(LMT)頦左後(LMP) 頦右前(RMA)頦右橫(RMT)頦右後(RMP)
臀先露
骶左前(LSA) 骶左中(LST)骶左後(LSP) 骶右前(RSA)骶右橫(RST)骶右後(RSP)
肩先露
肩左前 (LSCA)肩左後(LSCP) 肩右前(RSCA)肩右後(RSCP)
妊娠期管理
產前檢查
檢查次數:妊娠6-13週14-19週20-24週25-28週29-32週33-36週各週一次,37-41週每週檢查一次。
預產期的推算(EDC):末次月經第一日起,月份減3或加9,日期加7
產科檢查
觸診:四部觸診法:做前三步驟檢查時,檢查者面向孕婦頭部,做第四步檢查時,檢查者面向孕婦足端。
聽診:胎心音聽診最清楚的位置是孕婦腹壁上靠近胎背側上方處。枕先露時,胎心音在臍下方右或左側;臀先露時胎心音在臍上方右或左側; 肩先露時胎心音在臍部下方最清楚。
骨盆測量
骨盆外測量
髂棘間徑:兩次髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26㎝。
髂嵴間徑:兩側髂嵴外緣最寬的距離,正常值為25-28㎝。
骶恥外徑:孕婦取左側臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測量第五腰椎棘突下凹陷處(相當於腰骶部米氏菱形窩的上角) 至恥骨聯合上緣中點的距離,正常值為18-20㎝
坐骨結節間徑:又稱出口橫徑。兩側坐骨結節內側緣之間的距離,正常值為8.5-9.5㎝。
骨盆內測量
對角徑:自恥骨聯合下緣至骶尾岬上緣中點的距離。正常值為12.5-13㎝,此值減去1.5-2.0㎝即為真結合 徑值,代表骨盆入口前後徑長度。
坐骨切跡寬度:為坐骨棘與骶骨下部間的距離,即骶棘韌帶的寬度。 若能容納三指為正常的距離(5.5-6㎝)否則屬於骨盆狹窄。
妊娠期營養及用藥指導
妊娠早期不要額外增加能量和蛋白質,妊娠中期開始增加蛋白質。醣類是能量的最主要的來源。 脂肪攝取過多會容易引起妊娠併發症。維生素是胎兒生長發育所必需的物質。妊娠早期缺乏無機鹽和微量元素易引起胎兒畸形和發育不良。
孕婦體重和胎動的自我檢測
20週左右開始自覺胎動。每天在同一時間計算胎動,每次計算10次胎動並記錄所花的時間若用是超過兩小時建議就診。 孕婦可能覺得胎動略為減少,若兩小時胎動不足十次,可變換體位,如左側臥位後, 再做兩小時的計數,若仍少於十次,應及時就醫。
分娩的準備
辨識先兆臨產:不規則的宮縮 胎兒下降感 見紅
分娩期婦女的照顧(分娩:是指妊娠達到及超過28週(196天),胎兒及附屬物從臨產開始至全部從母體娩出的全過程。) (妊娠達28週至36週(196-258天)期間分娩稱早產;妊娠達37週至41週(259-293天)期間分娩稱足月產; 妊娠達到及超過42週(大於等於294天)期間分娩者稱為過期產)
影響分娩的因素
產力:產力包括子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力及肛提肌收縮力。
子宮收縮力;產後的主要產力,貫穿分娩的整個過程。
宮縮的特色包括
節律性:是臨產的重要標誌。 臨產開始時,宮縮持續時間30-40秒,間歇期5-6分鐘。隨產程的進展 宮縮持續時間延長,間歇期縮短。當宮口開全後,宮縮持續時間達6秒 間歇期僅1-2分鐘。
對稱性與極性:正常宮縮起自兩側子宮角部,迅速以微波向子宮底中線集中,左右對稱。 宮縮以宮底最強且最持續,向下逐漸減弱,子宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍 此為子宮收縮的極性。
縮復作用:子宮底部平滑肌的收縮特徵與人體其他部位的平滑肌不同,每次宮縮時 子宮體部肌纖維短縮變粗,間歇期肌纖維儘管鬆弛但不能恢復到原來的長度,經反覆收縮,肌纖維越來越短。
產道
骨產道
骨盆入口平面:
入口前後徑:恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離,正常值為11㎝。
入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離,正常值為13㎝。
入口斜徑:一側薦髂關節至對側髂恥隆突間的距離,正常值12.75㎝。
中骨盆平面是骨盆最小的平面。
中骨盆前後徑:恥骨聯合下緣中點經兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離,正常值11.5㎝
中骨盆橫徑:又稱坐骨棘間徑。兩坐坐骨棘間的距離,正常值10㎝。
骨盆出口平面
出口前後徑:恥骨聯合下緣至薦尾關節間的距離,正常值為11.5㎝
出口橫徑:兩坐坐骨結節內側緣的距離,又稱為坐骨結節徑。正常值為9㎝。
出口後矢狀徑:薦尾關節至坐骨結節間徑中點的距離,正常值為8.5㎝。
骨盆軸及骨盆骨傾斜度
連接骨盆各平面中心點的假想曲線,稱為骨盆軸。骨盆前傾度一般為90⁰。
軟產道
子宮下段的形成
子宮下段的形成:未孕時子宮小部長約為1cm,妊娠12週後逐漸伸展成為子宮腔的一部分,隨著妊娠進展逐漸拉長,至妊娠未期形成子宮下段。 產後的規律宮縮是子宮下段進一步拉長達7~10cm,由於子宮底肌纖維的宿復作用,子宮上段肌壁越來越厚,子宮下段肌壁被動牽拉越來越薄,在子宮上下斷交界處形成環形隆起,稱為生理縮。 病理性宿復環-先兆子宮破裂。
子宮頸的變化
臨產後在宮縮作用上,子宮頸發生以下兩個變化:子宮頸管消失和宮口擴張,初產婦通常子宮頸管先縮短、消失,然後宮口擴張;經產婦則子宮頸管縮短消失與宮口擴張同時進行。 當子宮口全開(10㎝)時,足月妊娠的抬頭方能通過。
陰道、骨盆底組織及會陰的變化
胎兒
胎兒大小
胎頭顱骨:但若胎兒過度成熟,顱骨較硬,胎頭不易變形,容易導致難產。
胎頭徑線:胎頭主要有四條徑線。
雙頂徑:兩頂骨隆突間的距離,足月時平均9.3㎝,為胎頭最大橫徑。
枕額徑:鼻根上方至枕骨隆突間的距離,足月時平均11.3㎝,胎兒以此徑線銜接。
枕下前囟徑:有稱小斜徑,前囟中央至枕骨隆突下方的距離,足月時平均9.5㎝,胎頭以此徑通過產道。
枕頦徑:又稱大斜徑,頦骨下方的中央至後囟門頂部的距離,足月時平均13.3㎝。
胎位
矢狀縫和囟門是決定胎方位的重要標誌。其中,枕前位更有利於完成分娩機轉。
正常分娩婦女的護理
枕先露的分娩機轉:包括銜接、下降、俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉、胎肩及胎兒娩出。
臨產:臨盆的標誌為規律且逐漸增加的子宮收縮,持續時間30秒或以上,間歇時間5-6分鐘,同時伴隨進行性子宮頸管消失、子宮頸口擴張及胎先露部進行性下降。
總產程與產程分期:總產程即分娩全過程, 指從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤完全娩出的整個過程。
第一產程:又稱子宮頸擴張期。從臨產開始至子宮口開全(10㎝),分為潛伏期及活躍期。 潛伏期是從規律宮縮至宮口擴張達6㎝,為宮口擴張的緩慢階段。初產婦不超過20小時,經產婦不超過14小時。 活躍期為宮口擴張6㎝至宮口全開,為宮口擴張的加速階段,部分產婦在宮口開至4-5㎝即進入活躍期,此期宮口擴張速度大於等於0.5㎝每小時。
第二產程:又稱胎兒娩出期。從子宮口開全至胎兒娩出。未實施硬脊膜外麻醉者,初產婦不應超過3小時,經產婦不得超過2小時。實施硬脊膜外麻醉者,可在此基礎上延長1小時。
第三產程:又稱胎盤娩出期。叢胎兒娩出後至胎盤胎膜娩出,需5-15分鐘,不得超過30分鐘。
第一產程婦女的護理
護理評估
護理評估:胎心-潛伏期每小時聽診一次,活躍期每30分鐘聽診一次。 子宮口擴張是產程觀察的重要指標。初產婦潛伏期每4小時檢查一次,進入活躍期後每1-2小時檢查一次。 胎膜破裂:位於枕頭先露前方的羊水,稱為前羊水,約100ml。當羊膜內壓力增加到一定程度時,胎膜會自然破裂。 可以PH試紙檢測,PH≥7時破膜的可能性高。
護理診斷
分娩疼痛 與逐漸增強的宮縮有關。 舒適度減弱 與子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂等有關 焦慮 與擔心自己和胎兒的安全有關。
護理措施:
1一般照顧與支持:提供良好的環境 鼓勵孕婦主動參與分娩 補充液體和熱量:(第一產程不限制飲食,意願攝取易消化的食物,水分。) 活動與休息:(臨產後不限制其活動或體位,不建議長時間仰臥在床上。可鼓勵孕婦離床活動,便利於產程的進展。但有以下情況之一者,應臥床休息:第一胎膜已破 第二合併重度子癇前症第三異常出血第四妊娠合併心臟病。 )排尿與排便:(鼓勵孕婦每2-4小時排尿一次,以免膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。排尿困難者給予導尿。) 保持清潔(:給予會陰沖洗,以防感染。) 2專科護理:促進宮縮:(可改變體位,刺激乳頭。小劑量縮宮素靜脈滴注,注意宮縮過強。)人工破膜:(對產程進展順利者,不建議。一旦胎膜破裂,應立即聽胎心,並觀察羊水性狀,記錄破膜時間。 若破膜超過12小未分娩者,遵醫囑給予抗生素。 )分娩疼痛護理。
第二產程婦女的照護:此產程宮縮達到最強,間隔時間最短,開始出現屏氣用力。 第二產程處理不應只考慮時限長短。初產婦超過1小時應密切注意產程進展,超過2小時應對母胎狀況進行全面評估。
護理評估
子宮收縮與胎心-應每5-10分鐘監測記錄一次,在宮縮間歇進行胎心聽診30-60秒。 破膜及排便感-若宮口開全胎膜仍未破裂,會影響胎頭下降,應情人工破膜。 胎兒下降及娩出-隨著產程的進展,宮縮時胎頭露出陰道口,露出部分不斷增大,宮縮間歇時胎頭又縮回陰道內,稱為胎頭撥露。 當胎頭雙頂徑越過骨盆出口,宮縮間歇時胎頭也不再回縮,稱胎頭著冠。
護理診斷
焦慮 與擔心胎兒能否順利免除有關 知識缺乏 :缺乏正確使用腹壓配合宮縮的知識。 有受傷的危險 與急產、產婦不配合、會陰保護及接生手法不當有關。
護理措施
1一般照顧與支持:第二產程期間,助產士應陪伴咋旁,緩解其緊張與恐懼。不限制飲食,宮縮間歇期鼓勵攝取流質和半流質的食物和液體。 2專科護理:指導分娩體位:(一般不限制分娩體位,提高舒適度。其中,屈膝半臥位是最常見的分娩體位,該體位方便觀察產程的進展,接產時可充分暴露會陰。 但該體位也會壓迫骨盆腔血管,影響胎盤血液供應,也不利於產婦運用腹壓,可能導致產程延長等特性。 )指導產婦屏氣用力:(正確使用腹壓時縮短第二產程的關鍵。 推薦產婦在有向下屏氣用力的感覺後再指導用力,初產婦宮口開全5~30分鐘內,若未出現自主屏氣感,不需要鼓勵產婦屏氣用力。 每次宮縮時,先吸氣後屏氣,然後緊閉雙唇和上聲門向下用力,持續5~7秒反覆3-4次,宮縮間隙產婦自由呼吸,全身放鬆。 )接產準備:(初產婦胎頭撥露3~4cm,經產產婦宮口徑全開,會陰膨隆緊張時,應做好接產準備工作。) 接產:評估是否需行會陰切開術(不建議常規會陰切開,會陰撕裂不可避免或母兒有病的情況急需結束分娩,行會陰切開術,在胎頭著冠時切口,以減少出血。 保護會陰,協助娩出胎頭:(目前不建議正常分娩過程中過早過多的干預。)臍帶繞頸的處理協助娩出胎體:(胎頭娩出後,不要急於娩出胎肩,耐心等待下一次宮縮,不要外力腹部加壓。
第三產程的照護:第三產程是胎盤娩出期,預防產後出血。
護理評估
胎盤剝離徵象:1子宮底變硬呈球形,胎盤剝離後降至子宮下段,下段被動擴張,子宮體呈狹長形被推向上,宮底升高達臍上。 2剝離的胎盤降至子宮下段,陰道口外露的一段臍帶自行延長4陰道少量流血4用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時,宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 Apgar評分:以出生後一分鐘內的心率、呼吸、肌肉張力、喉反射及皮膚顏色5項徵候為依據,每項0-2分,滿分10分。若評分8-10分,屬於正常新生兒;4-7分屬輕度窒息,0-3分屬重度窒息。
徵 0分 1分 2分 每分鐘心率 0 小於100次 大於等於100次 呼吸 0 淺慢 且不規則 佳,哭聲響 肌張力 鬆弛 四肢梢屈曲 四肢屈曲,活動好 喉反射 無反射 有些動作 咳嗽 噁心 皮膚顏色 全身蒼白 身體紅,四肢晴子青紫 全身粉紅
護理診斷
有親子關係無效的危險: 與疲乏,會陰切口疼痛或新生兒性別不理想有點 潛在併發症: 產後出血、新生兒窒息
護理措施
1新生兒照護: 擦乾保暖 清理呼吸道 處理臍帶:(可在新生兒出生後30到60秒或臍帶血管停止搏動後再結紮臍帶。) 新生兒檢查與記錄:(進行身體檢查,擦淨新生兒足底胎脂打足印及拇指印於新生兒病歷上。) 2協助胎盤娩出:(接產者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶,以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶。 當確認胎盤已完全剝離時,於宮縮時以左手握住宮底並按壓,同時又手輕拉臍帶,協助胎盤娩出。胎盤胎膜娩出後,按摩子宮以刺激子宮收縮、減少出血,同時注意觀察並測量出血量。 若胎盤未完全剝離而出血多,或胎兒已娩出30分鐘胎盤扔未排出,應行人工剝離胎盤術。 )3檢查胎盤、胎膜 4檢查軟產道 5產後2小時護理(一般護理:產後測量血壓和脈搏。)(評估陰道出血量並預防產後出血:每30分鐘觀察子宮收縮情況,當出血量超過300ml時,應按照產後出血處理。) (促進親子互動:保持母嬰皮膚接觸至少90分鐘,並協助完成第一次母乳哺育。)
分娩期焦慮與疼痛婦女的護理
分娩期疼痛婦女的護理
護理措施
非藥物性分娩鎮痛:包括呼吸技術、音樂療法、水療法、陪伴分娩、芳香療法、催眠術 穴位按摩、熱敷等方法。
藥物性分娩鎮痛:包括硬膜外阻滯和腰麻,-硬膜外聯合阻滯,是目前最有效且對母嬰影響較小的分娩鎮痛方式。 常用藥物有布比卡因、羅哌卡因等。
產褥期管理:產褥期是指產婦從排盤娩出至全身各器官(除乳腺外)恢復之正常未孕狀態所需要的一段時期,一般為六週。
正常產褥
產褥期婦女的生理與心裡變化
生理變化
生殖系統的變化
子宮 子宮:子宮是變化最大的器官。子宮復舊一般為6週,表現為子宮體肌纖維縮復,子宮內膜再生,子宮血管變化及子宮頸與子宮下段的復原。 子宮體肌纖維縮復:產後1天子宮底平臍,以後每日下降1-2㎝;產後10天,子宮降之骨盆腔內,產後6週子宮恢復至妊娠前正常的大小。 子宮內膜:逐漸變性、壞死,脫落,形成惡露的一部分自陰道排出。胎盤附著部位的子宮內膜修補約6週,其餘部分的子宮內膜需在產後3週左右修復。 子宮血管變化:胎盤娩出後,子宮的胎盤附著面縮小為原來的一半。出血量逐漸減少直到停止,最終被機化吸收。 子宮下段變化及子宮頸復原:初產婦子宮頸外口由產前的圓形變為產後的一字形橫裂。
陰道 陰道:陰道黏膜及周圍組織水腫。產後,陰道壁肌張力逐漸恢復,陰道腔逐漸縮小,陰道黏膜皺襞逐漸呈現(產後3週重新呈現)。 外陰輕度水腫,一般產後2-3天消退。
盆地組織 盆地組織:常伴隨骨盆底肌纖維部分撕裂,因此,為了促進盆地組織的恢復,產褥期應避免過早進行較強的體力勞動。 骨盆底組織鬆弛,可導致陰道壁脫垂,子宮脫垂,因此,產褥期應堅持做產後復健鍛煉,有利於骨盆底肌的恢復。
乳房
嬰兒吸吮乳頭時,來自乳頭的感覺訊號經由傳入神經抵達下視丘,使腺垂體催乳素呈現脈衝式釋放,促進乳汁大量分泌。
血液循環
產褥早期血液處於高凝血狀態,有利於胎盤剝離創面形成血栓,減少產後出血量。
消化系統
妊娠期胃腸肌肌張力及蠕動作用均弱,胃液中鹽酸分泌量減少,產後1-2週逐漸恢復。
泌尿系統
因妊娠期體內滯留的大量液體在產褥早期主要由腎臟排出,故產後1週內尿液增加。 妊娠期發生的腎盂及輸尿管生理性擴張,產後2-8週恢復正常。
內分泌系統
月經復潮及排卵恢復時間受哺乳影響:不哺乳產婦一般在產後6-10週月經復潮,產後10週左右恢復排卵 哺乳的產婦月經復潮延長,平均在產後4-6個月恢復排卵。
腹壁的變化
腹壁緊張度需產後6-8週恢復。
產褥期婦女的臨床表現
生命徵象
可在產後24小時內稍高,一般不超過38℃。產後3-4天,因乳房血管,淋巴管極度充盈出現乳房腫大,伴隨體溫升高,稱為泌乳熱。
子宮復舊及惡露
子宮復舊:產後1天略上升至平臍,10天降入骨盆腔。 產後宮縮痛一般在產後1-2天出現,持續2-3天自行緩解。
惡露:產後子宮蛻膜脫落,血液、壞死蛻膜組織等經陰道排出稱為惡露。 惡露有腥味,無臭味,持續4-6週,總量為250-500ml。 正常惡露依顏色、成分、出現與持續時間分為血性惡露、將夜性惡露及白色惡露。
血惡露 產後3-4天內 紅色 多量紅血球,壞死蛻膜及少量胎膜 漿液惡露 產後3-4天出現,持續10天 淡紅色 較多壞死蛻膜組織、子宮腔滲出液、子宮頸黏液,少量紅血球、白血球和細菌 白色惡露 產後14天左右出現,持續3週 白色 大量白血球,壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌
產褥期婦女的護理
產後訪視與護理
產婦飲食、睡眠與心理指導
休息與飲食:舒適安靜的休養環境,保持床單清潔。產後1小時鼓勵產婦進流質飲食或清淡半流質飲食,普通飲食。 食物應富含營養、足夠熱量和水分。哺乳產婦多進蛋白質和湯汁食物,同時適當補充維生素和鐵劑,建議補充鐵劑三個月。
排尿與排便:鼓勵並協助產婦後4小時排尿。排尿引起疼痛的顧慮,協助其排尿,方法如下:1熱水熏洗外陰或溫開水沖洗尿道外口周圍誘導排尿;熱敷下腹部、按摩膀胱刺激膀胱肌收縮。 2針刺關元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位促進排尿。 3肌肉注射甲硫酸新斯的明 促進排尿。 4導尿,留置尿管1-2天。 排便;腸蠕動減弱,鼓勵孕婦多喝水,多吃蔬菜,及早下床活動預防便秘。
保健運動:產後6-12小時下床輕微活動,產後第二天在室內隨意活動。
心裡調整
母乳哺育指引:嬰兒在最初6個月內應給予純母乳餵養,6個月 以後逐漸加入輔食。
母乳哺育的優點
對嬰兒:①提供營養、促進發育:母乳中所含的各種營養素最有利於嬰兒的消化吸收。 ②提高免疫力、預防疾病:母乳中所含有多種免疫活性細胞及豐富的免疫球蛋白。可預防嬰兒腹瀉、呼吸到及皮膚感染。 ③保護牙齒:吸吮時肌肉運動可促進臉部肌肉正常發育。 ④有助於心理健康:母乳哺育增加了嬰兒與母親皮膚接觸的機會,有助於母嬰間的感情連結。
對母親:①預防產後出血:吸吮刺激機體縮宮素的分泌,使子宮收縮,減少產後出血。 ②避孕:哺乳延後月經復潮及排卵,有利於避孕。 ③減少罹癌的微信性:母乳哺育可減少哺乳母親罹患乳癌、卵巢腫瘤的可能性。
母乳哺育技巧:按需哺乳。 哺乳注意事項:每次哺乳應吸空一側乳房再吸吮另一側 哺乳後,將嬰兒抱起輕拍背部1-2分鐘,以後排出胃內空氣,防吐奶。
判斷乳汁分泌量是否足夠的標準:可將乳汁吸出於儲乳袋中儲存。 儲存時間:20~30℃保存不超過4小時,4℃不超過48小時,-15~-5可保存6個月。
腹部及會陰傷口護理
會陰傷口:每日觀察周圍有無滲血、血腫、紅腫及分泌物,並屬產婦健側臥位。 會陰嚴重水腫者,可用50%硫酸銅濕熱敷每日2次,每次20分鐘或產後24小時紅外線照射外陰。 會陰血腫者配合醫師切開處理。
性生活和產後健康檢查的指導
產婦產後42天內禁止性生活,依產後檢查狀況,恢復正常的生活。 哺乳者推薦工具避孕,不宜選擇藥物避孕。 告知產婦42天與嬰兒一起到醫院進行全面檢查。
產褥期常見問題的護理
乳汁不足:多喝營養豐富的肉湯。
乳房脹痛照護:哺乳前濕熱敷3~5分鐘,並按摩乳房,頻繁哺乳,排空乳房。
乳頭皸裂護理:輕者可繼續哺乳,先健側,後患側。 哺乳後,擠出小許乳汁塗在乳頭和乳暈上,能起到修復表皮的作用。 嚴重者停止哺乳,可用手或開乳器吸出乳汁餵給新生兒。
退奶:有母乳哺育禁忌的產婦,應儘早退奶。
高危險妊娠管理
高危險妊娠的評估與監測
高危險妊娠常見的危險因子
基本情況:妊娠年齡大於等於35歲或小於等於18歲,身高154㎝,BMI大於25或小於1.8.5。
異常懷孕及分娩史:生育間隔小於12個月,刨腹產史不孕史、不良孕產史(流產大於等於3次)本次懷孕為雙胎輔助生殖技術助孕等。
婦產科疾病及手術史:生殖道畸形、子宮肌瘤或卵巢囊腫大於等於5㎝,陰道及子宮頸錐狀切除手術史、疤痕子宮,子宮附屬物惡性,各種重要器官疾病史。
家族史:高血壓家族史且孕婦目前血壓大於等於140/90毫米汞柱,直系親屬患有糖尿病、凝血因子缺失、嚴重的遺傳性疾病。
妊娠合併症及併發症:高血壓、多囊性卵巢症候群、糖尿病、腎臟病、自體免疫疾病等疾病及危險因子。
妊娠風險的評估
依嚴重程度以綠(低風險)、黃(一般風險)、橘(較高風險)、紅(高風險)、紫(傳染病),五種顏色進行分級。 綠色:未發現妊娠合併症。 黃色:病情較輕穩定。 橙色:有一定的威脅。 紅色:妊娠風險高。繼續妊娠可能危及孕婦生命。 紫色:孕婦患有傳染疾病。
懷孕篩檢:妊娠16~13週,14~19週,20~24週,25~28週,29~32週,33~36週,33~36週,37~40週(每週一次)。
高危險妊娠的監測
胎兒子宮內狀態的監測:無壓力試驗NST,以了解胎兒儲備能力。 縮宮素激惹試驗:了解宮縮時胎盤一過性缺氧的負荷變化,評估胎兒的子宮內儲備能力。在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重,將誘導晚期減少。
高危險妊娠婦女的照護與管理
胎心率增快:大於160次每分鐘,胎兒因素包括心臟畸形或傳導異常,臍帶脫垂或受壓,胎盤功能不全等。孕婦因素包括發燒、貧血、甲狀腺亢進、過度緊張焦慮,子宮內感染等。 胎心率減慢:胎兒因素包括臍帶脫垂,胎兒先心病等,孕婦因素包括子宮收縮過強等。 胎動增加:胎兒輕度缺氧如外力撞擊,胎盤早期剝離。 胎動減少:胎兒嚴重或長時間的缺氧如臍帶繞頸、胎盤早期剝離、前置胎盤。 陰道出血:妊娠28週前可見於先兆性流產、難免流產;28~37週可見於早產、先兆早產;37週後為臨產、先兆臨產。
高危險妊娠的預防 確保葉酸的攝取:研究表明,懷孕前三個月和後三個月服用葉酸可以將神經性疾病的風險降低70%。 提醒孕婦適當限制咖啡因的攝入,禁止吸煙、飲酒、毒品的使用等。
妊娠期併發症婦女的護理
自然流產
凡妊娠不足28週、胎兒體重不足1000g而終止者,稱為流產。 流產發生於妊娠12週以前者稱早期流產,發生在妊娠12週至不足28週者稱為 晚期流產。 流產又分為自然流產和人工流產。
病因
胚胎因素:染色體異常是自然流產最常見的原因。
母體因素:全身性疾病 免疫因素 生殖器官異常(子宮頸內口鬆弛易因胎膜早破而引起晚期流產。)其他(血型不合,頻繁性交,過量吸煙 酗酒 吸毒)
胎盤因素:前置胎盤 胎盤早剝
環境因素:過度接觸有害的化學物質和物理因素。
病理
妊娠8週以內發生的流產,妊娠產物多數可以完整地從子宮壁分離而排出,出血不多。 妊娠8~12週時,胎盤絨毛發育茂盛,與底蛻膜聯繫較牢固,此時若發生流產,妊娠產物往往不易完整分離排出。 妊娠12週後,胎盤已完全形成,流產時常先有腹痛,然後排出胎兒胎盤。
臨床表現:停經、腹痛及陰道出血是流產的主要臨床症狀。
①先兆流產:表現為停經後先出現少量陰道出血,量比月經量少,有時伴隨輕微下腹部痛、腰痛、腰墜。 婦科檢查:子宮大小與停經週數相符合,子宮頸口未開。 經休息及治療後,若流血停止或腹痛消失,妊娠可繼續進行;若出血增多或腹痛加劇,則可能發展為難免流產。
②難免流產:由先兆性流產發展而來,流產已不可避免。表現為陰道出血量增多,陣法性腹痛加劇。 婦科檢查:子宮大小與停經週數相符或略小,子宮頸口已擴張。
③不全流產:由難免流產發展而來,妊娠產物部分排出體外,尚有部分殘留於宮內,從而影響子宮的收縮,致使陰道出血持續不止,嚴重時可引起出血性休克,下腹痛減輕。 婦科檢查:一般子宮小於停經週數,子宮頸口已擴張。不斷有血液自子宮頸口內流出,有時尚可見胎盤組織堵塞於子宮頸口或部分妊娠產物已排出陰道內,而部分仍有留在宮腔內,有時子宮頸已關閉。
④完全流產:妊娠產物已完全排出,陰道出血逐漸停止,腹痛隨之消失。 婦科檢查:子宮接近正常大小或略小,子宮頸口已關閉。
⑤稽查流產:又稱過期流產,是指胚胎或胎兒已死亡滯留在子宮內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡後,子宮不再增大反而縮小,早期懷孕反應消失,若已至妊娠中期,孕婦不感腹部增大,胎動消失。 婦科檢查:子宮小於妊娠週數,子宮頸口關閉。聽診不能聞及胎心。
復發性流產:指同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產。
流產合併感染:有可能引起子宮腔內感染。
護理評估
治療要點-先兆性流產的處理原則是臥床休息,禁止性生活;減少刺激;必要時給予對胎兒危害小的鎮靜劑;對於黃體功能不足的孕婦,按醫囑每日肌注黃體酮20㎎,以利於保胎;並注意及時進行超音波檢查,了解胚胎發育情況,避免盲目保胎。 難免流產一旦確診,應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出,以防止出血及感染。 不全流產的處理原則是一經確診,應進行吸宮術或鉗刮術以清除子宮腔內殘留組織。 完全流產的處理原則是若無感染徵象,一般不需特殊處理。 稽核流產的處理原則是及時促使胎兒及胎盤排出,以防死亡胎兒及胎盤組織在子宮腔內稽核日久發生嚴重的凝血功能障礙及DIC。
護理措施
有感染的危險 與陰道出血時間過長、子宮腔內有殘留組織等因素有關。 焦慮 與擔心胎兒健康等因素有關。
護理措施
先兆流產孕婦的照護:先兆流產孕婦需臥床休息,情緒狀態也會影響其保胎效果。 妊娠不能再繼續者的護理:護士應積極採取措施,及時做好終止妊娠的準備。 預防感染:護理師應檢測病人的體溫、血像及陰道出血。指導孕婦使用消毒會陰墊。 健康教育:如黃體功能不足者,依醫囑正確使用黃體素治療以預防流產。例如子宮頸內口鬆弛者應在未妊娠前做子宮頸內口鬆弛修補術,如已妊娠,則可在妊娠12~16週行子宮內口環紮術。
異位妊娠
在異位妊娠中,輸卵管(壺腹部)妊娠最為常見。 輸卵管妊娠是婦科最常見急腹症之一,當輸卵管妊娠流產或破裂,可引起腹腔內嚴重出血。
病因
輸卵管發炎:這是造成輸卵管妊娠的主要原因。
輸卵管發育不良或功能異常:粘膜纖毛缺乏等發育不良,均可成為輸卵管妊娠的原因。
受精卵遊走
輔助生殖技術:近年來由於輔助生育技術的應用。
其他:子宮內膜異位症,放置子宮內避孕器等。
病理
輸卵管妊娠流產:多見於輸卵管壺腹部妊娠,發病多在妊娠8~12週。
輸卵管妊娠破裂:多見於輸卵管峽部,發病多在妊娠6週左右。
陳舊異位妊娠:有時發生輸卵管妊娠流產或破裂後未及時治療或內出血已逐漸停止,病情穩定時間過久,胚胎死亡或被吸收。 但長期反覆內出血形成的骨盆腔血腫可機化變硬,並與周圍組織黏連,臨床上稱為陳舊性子宮外孕。
繼發性腹腔妊娠:但偶爾也有存活者,若存活胚胎的絨毛膜組織仍附著與原位後排至腹腔後重新種植後的營養。
持續性異位妊娠:術中未完全清除妊娠物或殘留有存活滋養細胞繼續生長。
臨床表現
停經:多數病人停經6~8週以後出現不規則的陰道出血。
腹痛:是輸卵管妊娠病人就診的主要症狀。輸卵管妊娠流產或破裂時,病人突感一側下腹部撕裂樣疼痛。 。
陰道出血:胚胎死亡後導致血hCG下降,常有不規則陰道出血,色暗紅或深褐,量少呈點滴狀。
暈厥與休克
腹部包塊:可因血液凝固,逐漸機化變硬並與周圍器官發生年粘連而形成包括。
護理評估
診斷重點:①陰道後穹隆穿刺:是一種簡單而可靠的診斷方法,抽出暗紅色不凝血為陽性,如抽出血液較紅,放置十分鐘內凝固,表明誤入血管。 ②妊娠試驗:測血中hCG ③超生檢查:診斷早期異位
治療重點:①手術治療:根據情況行患側輸卵管切除術或保留病人輸卵管及其功能的保守性手術。 ②藥物治療:化學藥物治療主要適用於早期異味懷孕。全身性用藥常用甲胺蝶呤。
護理診斷
有休克的危險 與出血有關 恐懼 與擔心手術失敗有關
護理措施
接受手術治療病人的照護:①積極做好術前準備②提供心理支持 接受非手術治療病人的護理:①嚴密觀察病情:如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等②加強化學藥物治療的護理:化療一般採用全身用藥,也可採用局部用藥。 ③指導病人休息與飲食:病人應臥床休息,指導病人攝取足夠的營養素尤其是富含鐵蛋白的食物,以促進血紅蛋白的增加增強病人的抵抗力。 健康教育
早產
早產是指妊娠滿28週至不滿37足週之間分娩者。 出生體重多在1000~2499g,各器官發育尚不夠成熟。
病因
孕婦因素
胎兒、胎盤因素:胎膜早破、絨毛膜炎最常見。
臨產表現
先兆早產:凡妊娠滿28週且不足37週,出現規則宮縮,伴隨子宮頸管的進行性縮短,但子宮頸口尚未擴張。
早產臨產:凡妊娠28週且不足37週,有規律性子宮收縮,伴隨子宮頸的進行性改變,子宮頸縮短大於等於80%,子宮口擴張,情況與足月妊娠臨產相仿。
護理診斷
有窒息的危險 與早產兒發育不成熟有關。 焦慮 與擔心早產兒預後有關。
護理措施
①預防早產:孕婦良好的身心狀況,指導孕婦加強營養,以避免誘發宮縮的活動。高危險孕婦必須多臥床休息,以左為宜。子宮頸內口鬆弛者應於懷孕12~16週子宮內褲環紮術。 ②藥物治療的護理:常用抑制工作的藥物有:沙丁胺醇,硫酸鎂,該通道阻斷劑,前列腺合成酶抑制劑。 ③預防新生兒併發症的發生:在分娩前依醫囑給孕婦糖皮質激素如地塞米松,倍他米松,可促進胎肺成熟。 ④為分娩做準備⑤為孕婦提供心理支持
妊娠高血壓疾病
妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,包括妊娠高血壓,子癇前症,子癇,慢性高血壓併發直線前期以及運算合併慢性高血壓。 其中妊娠期高血壓子癇前症和子癇以前統稱為妊娠高血壓症候群。
病理生理
本病的基本病理生理變化是全身小動脈痙攣。 由於小動脈痙攣造成管腔狹窄,周圍阻力增加,內皮細胞損傷,通透性增加,體液和蛋白質滲漏,表現為血壓升高,蛋白尿,水腫,血液濃縮等。
臨床表現
妊娠高血壓:妊娠20週後首次高血壓,收縮壓大於等於140mmHg和舒張呀大於等於90mmHg。並於產後12週內恢復正常,尿蛋白(-),病人伴隨上腹不得不適或血小板減少。產後可確診。
子癇前症:①輕度:妊娠20週後出現,血壓大於等於140/90mmHg,尿蛋白大於等於0.3g/24h ②重度:血壓大於等於160/110mmHg,尿蛋白大於等於2.0g/24h
子癇:在子線前期的基礎上出現抽搐發作,後半昏迷稱為子癇。 子癇典型發作過程:先表現為眼球固定,瞳孔擴大,頭扭向一側,牙關緊閉,繼而口角及面部肌肉顫動,數秒後全身及四肢肌肉強直,雙手緊握,雙臂伸直,發生強烈的抽動。 持續一分鐘左右抽搐,強度減弱,然後全身肌肉鬆弛,隨即深長吸氣而恢復呼吸。
慢性高血壓併發子癇前:高血壓孕婦於妊娠20週以前無蛋白尿,若孕20週以後出現尿蛋白大於等於0.3g/24h或隨機尿蛋白( ),或妊娠20週後突然出現尿蛋白增加,血壓進一步升高或血小板減少。
妊娠合併慢性高血壓:妊娠前或妊娠20週前血壓大於等於140/90mmHg,但妊娠期無明顯加重,或妊娠20週後首次診斷高血壓並持續到產後12週以後。
健康評估
身體狀況:典型的病人表現為妊娠20週後出現高血壓、水腫、蛋白尿。重點評估病人的尿蛋白、水腫、自覺症狀、抽搐、昏迷等狀況。 ①留取24小時尿液進行尿蛋白檢查:凡24小時尿蛋白量大於等於0.3g者為異常。
治療重點:基本處理原則是鎮靜、解痙、降血壓、利尿,適時終止懷孕。 鎮靜常用地西泮 解痙首先硫酸鎂 降血壓藥物常用卡托普利。
護理措施
1藥物照護 硫酸鎂為目前治療子癇前症和子癇的首選解痙藥。 用藥方法①肌肉注射:25%硫酸鎂20ml 2%利多卡因2ml深部肌肉注射。 ②靜脈給藥:靜脈用藥負荷劑量為4~6g,溶於25%葡萄糖溶液20ml靜推,或溶於5%葡萄糖100ml(15~20min)快速靜滴,繼而硫酸鎂1~2g/h靜滴維持。 2毒性反應:硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近,因此在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用,並認真控制硫酸鎂的入量。 通常主張硫酸鎂的滴注速率以1g/h為宜,不超過2g/h。每天用量為25~30g。 硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制甚至危及生命。中毒現象首先表現為膝蓋反射減弱或消失,隨著血液酵素濃度的增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制,嚴重者心跳可突然停止。 3注意事項:護理師在用藥前及用藥過程中均應監測孕婦血壓,同時應檢查指標。 ①膝反射必須有②呼吸不少於16次每分鐘③尿量每24小時不少於400ml或每小時不少於17ml。 4解毒:10%的葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在三分鐘以上推完,必要時可每小時重複一次,直到呼吸,排尿和神經抑制恢復正常,但24小時內不超過八次。
妊娠肝內膽汁淤積症
ICP
病因
機轉尚未十分明確,與雌激素升高以及遺傳環境因素有關。
臨床表現
皮膚搔癢是先出現的症狀。 黃疸 病人尿色變深V糞便色變淺。
胎兒及其附屬物異常。
雙胎妊娠:一次妊娠子宮腔內同時有兩個以上的胎兒時,稱為多胎妊娠。
分類
雙卵雙胎:兩個卵子分別受精形成的雙胞胎懷孕。
單卵雙胎:有一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠。
臨產表現
雙胎妊娠婦女通常噁心,嘔吐等早期懷孕反應嚴重。妊娠中期後體重增加迅速,子宮增大超過停經週數,下肢水腫,靜脈曲張等壓迫症狀出現早且明顯。 妊娠晚期孕婦常有呼吸困難,活動不便。
護理評估
診斷要點①超音波檢查②電子胎心監護
治療要點:雙胎妊娠應依高危險群生進行管理,增加產前檢查的次數及項目,防止早產及妊娠期併發症。 孕婦應提前住院待產預防產後出血。
護理診斷
營養失調低於機體需要量 與營養攝取不足,無法滿足雙胎妊娠需求有關。 有出血的危險 與子宮過度膨脹致產後宮縮乏力有關。
護理措施
①營養指導:孕婦少量多餐,含高蛋白質,高維生素,必須脂肪酸的食物。注意補充鐵,鈣,葉酸,維生素等。 ②妊娠期照護:評估大生長發育狀況,加強觀察妊娠併發症等異常狀況並協助處理。 ③分娩期護理:嚴密觀察胎心,胎心,胎位,宮縮及產程的進展。若發現臍帶脫垂,胎盤早搏,立即用產鉗助產或臀牽引,迅速娩出胎兒。
胎兒窘迫:是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧,其健康和生命受到危及的綜合症狀。
病因
胎兒急性缺氧:①胎盤因素②臍帶因素③母體因素:孕婦使用麻醉藥及鎮靜劑過多抑制呼吸。 胎兒慢性缺氧:①母體因素②胎兒因素
臨產表現
主要表現為產時胎心率異常,胎動異常,羊水胎糞污染及酸中毒慢性塔爾窘部常發生在妊娠晚期,主要表現為胎動減少或消失,產權電子胎心監護異常,生物物理評分低太多Pro超音波學員禮物異常。
護理評估
身體狀況:羊水呈淺綠色,渾濁的黃綠色,進而呈稠厚的棕黃色,即羊水一度,二度,三度污染。
護理措施
改變體位:指導產婦取左側臥位。 孕婦吸氧 病情觀察:觀察胎動,胎心及產程進展。 協助治療 分娩期護理:應盡快陰道助產娩出胎兒。子宮頸尚未完全擴張,胎兒窘迫情況不嚴重可以給予吸氧。
胎盤早期剝離:妊娠20週後,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。
病因
孕婦血管病變,子宮腔內壓力驟減,機械性因素及其他因素。
病理及病理生理
顯性剝離:剝離面小,出血停止,血液凝固,臨床多無症狀。 隱性玻璃:血液不能向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間。
臨床表現
陰道出血 腹痛 可伴隨子宮張力增高和子宮壓痛,尤其是胎盤剝離處最明顯是典型的臨床表現。
護理評估
治療重點:早期識別,積極糾正休克,及時終止妊娠,控制DlC及減少併發症。
前置胎盤:妊娠28週後,若胎盤附著於子宮下段,其下緣達到或覆蓋子宮頸內口位置低於胎兒先露部。
病因
子宮內膜病變或損傷,胎盤異常,受精卵滋養層發育遲緩,子宮腔形態異常,其他因素。
分類
完全性前置胎盤 局部前置胎盤 邊緣性前置胎盤 低置胎盤。
臨床表現
妊娠晚期或臨產時突發無誘因,無痛性反覆陰道出血是前置胎盤的典型症狀。
護理評估
治療重點:包括抑制宮縮,矯正貧血,預防感染和適時終止懷孕。
羊水量異常
羊水過多:妊娠期間羊水量超過2000毫升。
病因
胎兒疾病,多胎妊娠 妊娠合併症,胎盤臍帶病變 特發性羊水過少
臨床表現
急性羊水過少:較少見。多發生於妊娠20~24週,由於羊水急劇增多,孕婦在數日內子宮明顯增大,膈肌抬高,出現呼吸困難,不能平躺,甚至出現發紺。 慢性羊水過多:較多見。多發生於妊娠晚期,羊水在數週內緩慢增多,多數孕婦能適應,常在產前檢查時發現。
護理評估
診斷要點:超音波檢查是最重要的輔助檢查方法。 治療重點:羊水過多合併嚴重的胎兒結構異常者,確診後應儘早終止懷孕。羊水過多合併正常胎兒者應尋找病因,並積極治療原發疾病。
護理措施
一般護理 病情觀察 增加舒適度 配合治療:放羊水的速度不宜過快,每小時約500ml,一次放羊水量不要超過1500ml。
羊水過少:妊娠晚期羊水量少於300ml。
病因
胎兒結構異常,胎盤功能減退,母體因素,羊膜病變
臨床表現
孕婦於胎動時感覺腹部不適,可伴隨胎動減少。檢查時發現宮高腹圍較同期孕周少,子宮敏感,輕微刺激易引發宮縮。臨產後陣痛劇烈且宮縮多不協調,子宮口擴張緩慢,產生延長。 陰道檢查前膜囊不明顯,人工破膜後羊水量少。
護理評估
診斷要點:超音波檢查是最重要的輔助檢查方法。羊水量測定:破膜時可以測量羊水量,但無法做到早期發現羊水過少。
治療重點:羊水過少合併胎兒嚴重致死性結構異常應儘早終止懷孕。羊水過少合併正常胎兒應積極尋找並移除病因,儘早延長孕週,適時終止懷孕。
胎膜早破:胎膜在產前自然破裂。 分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。後者指在妊娠滿20週到36週末發生的胎膜破裂。
病因
生殖道感染 羊膜腔壓力增高,前羊膜囊受力不均 營養因素 創傷。
臨床表現
孕婦突感有較多液體自陰道流出,不伴隨腹痛,當腹壓增加時,陰道流液增加是典型症狀。
護理評估
治療重點:足月胎膜早破應及時終止懷孕。 對未足月胎膜早破的期待治療包括預防感染,促進胎肺成熟,抑制宮縮,胎兒神經保護等。
護理措施
一般照顧:孕婦絕對臥床,抬高臀部,預防臍帶脫垂。 減少刺激 觀察病情 協助治療 預防感染:破膜時間超過12小時,遵醫囑預防性使用抗生素。
妊娠合併症婦女的護理